甲狀腺頭頸外科

分化型甲狀腺癌術(shù)后，需行內(nèi)分泌抑制治療。根據(jù)疾病的分期，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，副作用風(fēng)險(xiǎn)等，經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，需要將促甲狀腺素（TSH）控制在不同的范圍，以達(dá)到控制疾病、同時(shí)降低抑制治療所帶來(lái)的副作用的目的。分為初治期（即術(shù)后1年內(nèi)）和隨訪期（即術(shù)后1年以上）。?1）初治期TSH抑制治療目標(biāo)2）隨訪期TSH抑制治療目標(biāo)參考文獻(xiàn)：2022CACA甲狀腺癌指南

腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)黑 虎 近些年，腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，各種手術(shù)入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)在國(guó)內(nèi)迅速推廣并開(kāi)展，無(wú)充氣腋窩入路甲狀腺手術(shù)就是其中之一。腋窩入路甲狀腺手術(shù)，切口選擇在腋窩皮膚皺褶，比較隱蔽，借助于特制的懸吊拉鉤，經(jīng)過(guò)直視下和腔鏡下建腔后，暴露甲狀腺區(qū)，然后在腔鏡下完成患側(cè)甲狀腺葉切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。與傳統(tǒng)頸部開(kāi)放手術(shù)相比，該術(shù)式的最大優(yōu)點(diǎn)在于頸部無(wú)疤痕，切口在腋窩，一般不易被發(fā)現(xiàn)。該術(shù)式對(duì)頸部外形干擾很小，術(shù)后患者咽喉部不適癥狀輕，也不會(huì)出現(xiàn)頸部吞咽聯(lián)動(dòng)現(xiàn)象。腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)比較常見(jiàn)的并發(fā)癥是胸前區(qū)的皮膚麻痹，這與鎖骨上皮神經(jīng)的功能受干擾有關(guān)。一般情況下，這種麻木癥狀會(huì)隨著時(shí)間推移而減輕和好轉(zhuǎn)。任何一種腔鏡甲狀腺手術(shù)，都有一定的適應(yīng)人群的，腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)也是如此。該術(shù)式的最佳適應(yīng)癥包括：?jiǎn)蝹?cè)病變、瘤體較小、臨床評(píng)估無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者，或者甲狀腺良性腫瘤患者。當(dāng)然，手術(shù)適應(yīng)癥也是相對(duì)的，隨著技術(shù)的成熟和不斷改進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)癥也會(huì)改變。腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，為部分愛(ài)美的女性患者提供一個(gè)新的選擇。下面是在我中心行該術(shù)式的部分患者的術(shù)后照片。

甲狀腺癌是常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤，可分為分化型甲狀腺癌、髓樣癌、和未分化癌。其中分化型甲狀腺癌又分為乳頭狀癌和濾泡癌。乳頭狀癌和濾泡癌來(lái)源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，而髓樣癌來(lái)源于濾泡旁細(xì)胞。由于組織起源不同，導(dǎo)致不同類(lèi)型的甲狀腺癌在治療方式、術(shù)后用藥和隨訪等方面存在差異。甲狀腺乳頭狀癌是最常見(jiàn)甲狀腺癌，約占85%，大部分甲狀腺乳頭狀癌生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后較好，但也有一小部分甲狀腺乳頭狀癌會(huì)較快進(jìn)展。甲狀腺乳頭狀癌容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，其次為側(cè)頸部淋巴結(jié)。對(duì)于瘤體直徑較大的甲狀腺癌，有可能局部侵犯，累及喉返神經(jīng)、氣管、食管、頸前肌等，從而出現(xiàn)不同的臨床癥狀，如聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等。部分晚期的甲狀腺癌還會(huì)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)）、骨轉(zhuǎn)移、或腦轉(zhuǎn)移等。甲狀腺乳頭狀癌的治療手段包括手術(shù)、術(shù)后內(nèi)分泌抑制治療、核素（碘131）治療等。手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌的首選，根據(jù)病變情況，分為單側(cè)腺葉+峽部切除，或者甲狀腺全切，同時(shí)行淋巴結(jié)清掃。術(shù)后內(nèi)分泌抑制治療是通過(guò)抑制促甲狀腺激素的水平，達(dá)到控制腫瘤復(fù)發(fā)或延緩腫瘤生長(zhǎng)目的。根據(jù)病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（高危、中危、低危），將促甲狀腺激素控制在不同水平。核素治療是通過(guò)口服放射性碘131來(lái)達(dá)到清甲、清灶目的。核素治療前，需行甲狀腺全切除術(shù)，以避免或減少正常甲狀腺組織對(duì)碘131的攝取。核素治療主要用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、或原發(fā)灶局部外侵明顯的患者，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛的患者，也可以考慮核素治療。另外，對(duì)于部分特別晚期的甲狀腺乳頭狀癌（如手術(shù)無(wú)法徹底切除，有明顯腫瘤殘存），放射治療也是可以考慮的。甲狀腺濾泡癌屬于分化型甲狀腺癌的一種，發(fā)生率2~5%。濾泡癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)少見(jiàn)，但容易侵犯血管，導(dǎo)致血行轉(zhuǎn)移至肺、骨、或腦等。對(duì)濾泡癌的治療手段與甲狀腺乳頭狀癌類(lèi)似，包括手術(shù)治療、術(shù)后內(nèi)分泌抑制治療、和核素治療。甲狀腺髓樣癌是來(lái)源于濾泡旁細(xì)胞的甲狀腺癌，相對(duì)少見(jiàn)，約3-5%。其中約75%的髓樣癌為散發(fā)性，但有25%為家族性，表現(xiàn)為家族中多人發(fā)病。甲狀腺髓樣癌的預(yù)后相對(duì)較差，且容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以對(duì)髓樣癌的處理相對(duì)比較激進(jìn)。治療手段主要依靠手術(shù)，需將甲狀腺全切，同時(shí)行廣泛的淋巴結(jié)清掃。由于行甲狀腺全切，術(shù)后需要口服甲狀腺激素替代治療，但無(wú)需將促甲狀腺激素抑制過(guò)低，維持在正常水平即可。髓樣癌患者也無(wú)需核素治療。對(duì)于部分晚期、無(wú)法手術(shù)徹底切除的髓樣癌患者，也可以考慮放射治療。另外，髓樣癌還可以出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等，目前無(wú)非常有效的治療手段，這部分患者可以考慮靶向藥物治療。未分化癌是預(yù)后最差的甲狀腺癌，患者的中位生存時(shí)間為半年。未分化癌表現(xiàn)為腫瘤的快速生長(zhǎng)、局部侵犯，和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于惡性程度高，患者較早表現(xiàn)為聲嘶、呼吸困難、和吞咽困難等癥狀。對(duì)未分化癌的治療手段包括手術(shù)治療，放射治療、和化療等。如果有手術(shù)機(jī)會(huì)，可以考慮手術(shù)治療，但一部分患者術(shù)后可能很快復(fù)發(fā)。放射治療和化療也是治療未分化癌的主要治療手段，但治療效果也比較有限。目前尚無(wú)有效的靶向藥物用于未分化癌。