核醫(yī)學科

2017年4月22~23日，中國規(guī)模最大的甲狀腺及糖尿病多學科交流平臺——默克中國論壇迎來十年盛典。本次論壇非常有幸邀請到美國華盛頓醫(yī)學中心健康研究所核醫(yī)學研究主任Douglas Van Nostrand教授。他的演講主要介紹了放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（RAIR-DTC）的界定、爭議及管理。RAIR-DTC的界定爭議依據(jù)2015年美國甲狀腺學會（ATA）指南，患者一旦被診斷為RAIR-DTC，則無繼續(xù)治療指征。但究竟如何定義RAIR-DTC，Nostrand教授有自己獨到的觀點。RAIR-DTC可分為4種情形，分條陳述如下。第一種：惡變/轉(zhuǎn)移組織無碘濃集Nostrand教授認為，首次治療性全身掃描（WBS）顯示惡變或轉(zhuǎn)移組織無碘濃集原因可能與檢測的時間點有關，Salvatore等發(fā)現(xiàn)，在治療性WBS后早期掃描（3~5天）或晚期掃描（6~7天）時，分別會遺失12%和7.5%的病灶，因此僅做一次掃描并不能說明患者病灶不攝碘。其次，對于微小的轉(zhuǎn)移灶，在首次治療性WBS可能無法顯示。反過來，如selumetinib（司美替尼）、dabrafenibi（達拉非尼）等MAPK或類MAPK的抑制劑可以增加轉(zhuǎn)移灶的攝碘率，對WBS的判定造成影響。因此，所謂“轉(zhuǎn)移灶無碘濃集”可能需要加更多的限定條件加以明確。第二種：原先有攝碘能力的腫瘤組織喪失了濃集碘的能力（排除穩(wěn)定的碘污染）Nostrand教授談到，2015 ATA指南的這一表述未指出是診斷性還是治療性掃描。即便是治療性掃描，與第一種一致，還是會受到MAPK抑制劑的干擾。第三種：WBS示部分病灶有碘濃集功能，部分病灶無碘濃集功能Nostrand教授指出，2015 ATA指南的這一描述比較籠統(tǒng)，如果某患者肺內(nèi)有4個轉(zhuǎn)移灶攝碘，但是骨轉(zhuǎn)移灶有1個無攝碘功能，是否該定義為RAIR-DTC？第四種：轉(zhuǎn)移灶有攝碘功能，但經(jīng)131I治療后疾病進展此處2015 ATA指南未界定131I治療的累積劑量。假設患者在100 mCi劑量131I治療后疾病進展，應考慮劑量不足，而不是判定為RAIR-DTC。目前，比較常見的RAIR-DTC診斷標準是“給予累積劑量600 mCi131I后疾病進展”。但是，這并不意味著臨床上131I必須要用到600 mCi累積劑量131I，Nostrand教授個人認為，如果患者131I治療后顯著緩解，可以繼續(xù)治療。但是，如果患者在應用合適劑量131I治療后仍未顯著緩解，應停止治療，即便患者沒有達到600 mCi的累積劑量。因此ATA對于碘難治性DTC的定義是合理的初始判斷條件，但仍需進一步改進細化。Tg陽性/ WBS陰性患者的管理對于放射性碘難治性DTC，需首先想到甲狀腺球蛋白（Tg）陽性但放射性核素顯像陰性的DTC患者。依據(jù)2015 ATA指南，如果患者T4撤除后血清Tg<10 ng/mL或重組人促甲狀腺激素（rhTSH）刺激后血清Tg<5 ng/mL，且無明顯的器質(zhì)性疾病，則無需進行經(jīng)驗性放射性碘治療，需要隨訪患者（推薦級別弱，證據(jù)質(zhì)量低）。但是，Nostrand教授認為，只依據(jù)Tg水平和影像學證據(jù)來做出治療決策遠遠不夠。對于Tg陽性/WBS陰性患者的管理，需要從另一個角度分別討論：1.低危復發(fā)風險、Tg陽性但是抑制性Tg<10ng/mL、WBS陰性。2.Tg上升倍增很快、WBS陰性、彌漫性肺轉(zhuǎn)移、CT上進展、考慮使用索拉非尼。他提出通過4個步驟來管理這些患者：第一步，首先排除是否有Tg假陽性和WBS假陰性。第二步，依據(jù)患者年齡、血清Tg水平、Tg動態(tài)變化（是否逐漸升高）、Tg倍增時間等指標，對患者進行風險分層。第三步，對高風險患者進行放射性碘掃描以外的影像學檢查，比如超聲、CT、18F FDG PET-CT等。第四步，影像學檢查陽性者根據(jù)局部還是全身轉(zhuǎn)移制定個體化治療方案，局部轉(zhuǎn)移者予以手術切除、外放射治療、射頻消融等治療。全身轉(zhuǎn)移者可考慮131I、酪氨酸激酶抑制劑（TKI）甚至化療。131I盲治與TKI、化療一樣，131I盲治屬于Tg陽性/WBS陰性的系統(tǒng)治療之一，指在WBS陰性的情況下進行131I治療。在經(jīng)歷盲治后，有20~60%的患者會重新攝碘，因此如果僅僅以診斷性WBS陰性來定義碘難治性DTC患者，那么將使得許多患者失去131I救治機會，而這些患者本身選擇就比較局限。關于131I的盲治的劑量，可以采用經(jīng)典劑量，即150-250mCi，甚至有人達到300mCi；也可以采用特定的計算公式來計算；亦可采用30mCi試驗性掃描。小結(jié)在此次演講中，Nostrand教授提出了RAIR-DTC的定義的爭議以及因定義的不同所導致的治療方案的偏差，同時對于Tg陽性/ WBS陰性的患者提出了更為新穎的臨床診療路徑，對131I盲治的用法做了更為細致的介紹。轉(zhuǎn)自http://btabogados.com/zhuanjiaguandian/wps1982_5189613871.htm

關于甲狀腺癌病人的定期復查，一般情況是返回碘131治療的科室，這樣便于經(jīng)治醫(yī)生進行對照，盡早發(fā)現(xiàn)是否復發(fā)轉(zhuǎn)移，達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。若在外地復查，至少選定當?shù)氐囊患胰揍t(yī)院進行，復查結(jié)果請該醫(yī)院核醫(yī)學科專家進行評估，切不可隨便找其它科室醫(yī)生進行指導，避免不規(guī)范而影響對病人的指導；當發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移可能時，請立即返回碘131治療的核醫(yī)學科獲取指導意見。1、治療后5年內(nèi)每半年復查一次，超過5年1年復查一次。2、基本復查項目：①化驗項目包括TSH、FT3、FT4、Tg和TgAb，血鈣、血磷、血脂、血糖；②頸部彩超；③肺部有結(jié)節(jié)時每年復查一次胸部CT。

一、碘131治療住院期間的輻射防護1、服藥后前兩天，患者盡量靜臥，不聚堆，充分利用病房的屏蔽進行輻射防護。不隨地吐痰，有痰吐到洗手池中，并沖洗干凈。2、服藥兩天后，碘131絕大部分已經(jīng)排出人體，病友之間保持2-3米距離不會被輻射，可以到病房外的封閉空間活動。3、碘131通過尿液排泄，小便后盡量用紙擦干。4、月經(jīng)期的女性，請勤換衛(wèi)生用品，保持清潔。5、出院前不允許外出活動。二、碘131治療出院后的輻射防護 符合國家出院標準才能出院，此時，可以短時間與所有的人接觸，但是長期親密接觸需要避免，特別是嬰幼兒和孕婦。 為了讓健康人群盡量避免不必要的輻射，只要達到以下要求即可達到輻射防護的目的。1、嬰幼兒和孕婦 碘131治療后一個月內(nèi)，長時間接觸時保持1.5米距離，一個月后一切活動正常。2、嬰幼兒、孕婦之外的人 出院首日，親密接觸時間不能大于5個小時，除了不睡在一個房間，一切活動正常（包括為健康人做家務）。 如果自己一間辦公室，身體無不適時出院即可上班； 如果上班期間，與同事的間距大于1.5米者，碘131治療2周后可以上班（確保1.5米距離內(nèi)無嬰幼兒、孕婦）。3、關于住院期間的衣物 被分泌液、尿液或服碘131時污染污染后，作為放射性廢物處理，不得帶離病區(qū)。 未被分泌液、尿液或服碘131時污染污染時，食物自己使用，其它物品密封放置80天后不會有射線。4、出院后的衣物 碘131治療后一個月內(nèi)，內(nèi)衣單獨洗。外衣可以與家人的混洗。本文系楊輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。