普外科

尊敬的廣大病友，你們好！ 在通讀了小胃腸間質(zhì)瘤(小GIST)診療中國專家共識(shí)后（2020年版），今天我們聊一聊小胃腸間質(zhì)瘤。通過前面的科普我們知道胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，根據(jù)發(fā)病部位、大小、核分裂像及有無破損等，GIST的惡性潛能從極低危至高危不等，下面是胃腸道間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度的分級(jí)，對(duì)于極低危和低危的患者，術(shù)后不用口服伊馬替尼。1、小GIST定義及流行病學(xué) 小胃腸道間質(zhì)瘤特指直徑小于2cm的GIST。盡管大多數(shù)小GIST病例在臨床上呈良性或惰性表現(xiàn)，但確有少數(shù)病例顯示出侵襲性行為，尤其是核分裂像計(jì)數(shù)>5/5平方毫米者。 胃是小GIST最好發(fā)的部位，其余依次為小腸、結(jié)腸、直腸。 隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，小GIST的檢出率也越來越高，有報(bào)道稱，在接受全胃切除術(shù)的100例胃癌患者中，高達(dá)35%的患者合并小GIST。2、小GIST的生物學(xué)行為 小GIST有一定的惡性潛能，非胃來源也就是胃以外起源的小GIST生物學(xué)行為更差。位于胃的小GIST生物學(xué)行為多呈惰性，但位于胃體的病灶更易呈現(xiàn)侵襲性；位于其他部位的病灶特別是十二指腸、小腸的病灶常表現(xiàn)為侵襲性，其病灶出血的風(fēng)險(xiǎn)也更大。所以針對(duì)胃體、十二指腸、小腸的小GIST應(yīng)持積極態(tài)度，考慮早期完整切除。目前尚無法通過穿刺等檢查來評(píng)估小GIST的惡性潛能，目前有限的證據(jù)顯示，對(duì)于超聲內(nèi)鏡檢查提示邊緣不規(guī)則，囊性變或存在強(qiáng)回聲灶，以及具有回聲不均勻等表現(xiàn)的病灶應(yīng)高度懷疑其有較大的惡性潛能，建議積極外科干預(yù)。3、小GIST的輔助檢查 超聲內(nèi)鏡是小GIST的首選檢查。增強(qiáng)CT對(duì)于小GIST的定位及隨訪檢查有一定意義。4、小GIST的外科治療4.1 胃 有高危因素（邊緣不規(guī)則，囊性變或存在強(qiáng)回聲灶，以及具有回聲不均勻）的胃小GIST應(yīng)手術(shù)治療，對(duì)于適宜部位（胃前壁，胃 大 彎）可以采用腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)在患者平均住院時(shí)間、術(shù)后疼痛和術(shù)后腸道功能恢復(fù)等方面，較開放手術(shù)有相對(duì)的優(yōu)勢，然而腹腔鏡手術(shù)對(duì)于胃小GIST無法確定部位，徐聯(lián)合術(shù)中胃鏡定位，其次，對(duì)于如食管結(jié)合部、胃后壁小彎側(cè)等小GIST,術(shù)中暴露困難，可能仍需要開腹手術(shù)。內(nèi)鏡治療胃小GIST則需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。4.2 十二指腸、小腸 十二指腸的小GIST在完整切除的基礎(chǔ)上應(yīng)盡量保留器官功能，減少行聯(lián)合臟器切除及消化道重建，由于十二指腸的特殊部位，盡量選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，比如腫瘤剜除術(shù)、十二指腸楔形切除術(shù)、十二指腸部分切除術(shù)、十二指腸節(jié)段切除術(shù)。 小腸小GIST生長比較隱匿，且惡性程度較高，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極切除，不建議常規(guī)性腹腔鏡下切除治療，但可借助腹腔鏡技術(shù)暴露及定位腫瘤。4.3 結(jié)直腸 結(jié)腸小GIST罕見，絕大數(shù)無臨床癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極切除。直腸小GIST已經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極切除，在完整切除的基礎(chǔ)上盡量保留功能。5 小GIST的觀察策略 非胃來源的小GIST不建議觀察。胃小GIST可在患者充分知情同意下選擇觀察。當(dāng)在觀察過程中出現(xiàn)EUS(超聲內(nèi)鏡）或增強(qiáng)CT高風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)時(shí)需要結(jié)束觀察，積極手術(shù)治療。在觀察過程中，需要超聲內(nèi)鏡聯(lián)合增強(qiáng)CT來評(píng)估腫瘤情況。對(duì)于直徑>1cm的胃小GIST在觀察中應(yīng)當(dāng)更加積極，建議每6-12個(gè)月復(fù)查1次。堆笑直徑<1cm的微小GIST應(yīng)至少?zèng)]2年復(fù)查1次。

尊敬的廣大病友，今天我們說說胃腸道間質(zhì)瘤。 首先，隨著胃腸道間質(zhì)瘤診治技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在絕大多數(shù)患者的治療效果都非常好了，所以如果您患了此病，不要緊張。其次，胃腸道間質(zhì)瘤是起源于間葉源性的腫瘤，間葉組織包括纖維、脂肪、平滑肌、骨骼肌、間皮、滑膜、血管，所以胃腸道間質(zhì)瘤不是胃癌或腸癌，胃癌和腸癌是起源于胃腸道粘膜的惡性腫瘤。胃腸道間質(zhì)瘤常見的發(fā)病位置依次為胃、小腸、結(jié)腸、直腸、食管、腸系膜及網(wǎng)膜；其中胃占50%-70%、小腸25%-30%、結(jié)直腸5%-10%、食管<5%。不同位置的胃腸道間質(zhì)瘤的治療方法是不一樣的，其中胃起源的胃腸道間質(zhì)瘤的治療效果最好。 下來說說胃腸道間質(zhì)瘤的發(fā)病原因。目前已知的發(fā)病原因是因?yàn)閮蓚€(gè)基因突變?cè)斐傻?，分別是C-KIT基因和PDGFR基因。我們可以叫它C基因和P基因。基因就向一列火車一樣，有不同的車廂，不同的車廂有不同的位置。在C基因的第9、11、13、17節(jié)車廂上都可能發(fā)生突變，其中最常見的的是在第11節(jié)車廂發(fā)生突變，其次是在第9節(jié)車廂發(fā)生突變。在第11節(jié)車廂發(fā)生突變的患者，對(duì)伊馬替尼治療的效果最好，口服4片就會(huì)有很好的療效。但在第9節(jié)車廂發(fā)生的突變，對(duì)伊馬替尼的治療效果不是很理想，需要增加伊馬替尼600-800mg/天來提高療效。在P基因的12和18節(jié)車廂也是常見的突變位置，其中在第18節(jié)車廂中的第84號(hào)車位發(fā)生的突變對(duì)伊馬替尼是耐藥的，也就是口服伊馬替尼是沒有效果的。目前研究中有一種藥物叫阿泊替尼有一定的治療效果。如果C基因和P基因都沒有發(fā)生突變，并且排除了其他來源的腫瘤，我們叫這種間質(zhì)瘤為野生型間質(zhì)瘤,其臨床特征和靶向治療與C基因和P基因突變的胃腸道間質(zhì)瘤存在較大差異，隨著基因檢測技術(shù)的進(jìn)步，有助于野生型胃腸道間質(zhì)瘤的診斷和治療。 關(guān)于口服伊馬替尼治療的時(shí)間問題，需要明確的一點(diǎn)是，不是所有的胃腸道間質(zhì)瘤都需要口服伊馬替尼治療，對(duì)于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道間質(zhì)瘤不用口服伊馬替尼，只需要定期復(fù)查就可以，每6個(gè)月一次，持續(xù)5年。對(duì)于胃來源的中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，伊馬替尼需要口服1年，對(duì)于非胃來源的中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者需要口服3年。所有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者需要口服伊馬替尼3年。對(duì)于中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行隨訪，持續(xù)3年，然后每6個(gè)月隨訪一次，直至5年；5年后每年隨訪一次。 所以對(duì)于需要口服伊馬替尼治療的患者需要常規(guī)檢測C基因和P基因來了解伊馬替尼治療的計(jì)量和療效。

目前，胃癌的治療仍采用手術(shù)為主的綜合治療方案。對(duì)于進(jìn)展期胃癌，日本學(xué)者提出的胃癌切除加D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是國內(nèi)外公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。什么是胃癌切除加D2淋巴結(jié)清掃術(shù)呢？舉個(gè)例子，胃癌好比一棵樹，要砍掉這棵術(shù)，胃癌切除相當(dāng)于鋸掉了樹干，而D2淋巴結(jié)清掃則是將樹根刨出，進(jìn)而達(dá)到手術(shù)根治的目的。為了便于研究，日本學(xué)者將胃周淋巴結(jié)進(jìn)行了分組和分站，其中第1-7組淋巴結(jié)為第一站淋巴結(jié)，第8-12a組淋巴結(jié)為第二站淋巴結(jié)，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)要求術(shù)者清掃至12a組淋巴結(jié)，當(dāng)然，胃的不同部位的腫瘤，要求清掃的范圍也不一樣。全胃切除加D2淋巴結(jié)清掃術(shù)要求做全胃切除加第1-12a組淋巴結(jié)的清掃，其中第10組根據(jù)具體情況另行選擇清掃。如下圖 遠(yuǎn)端胃切除加D2淋巴結(jié)清掃要求行遠(yuǎn)端胃切除加第1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7,8a, 9, 11p, 12a組淋巴結(jié)清掃。 近端胃切除加D2淋巴結(jié)清掃要求行近端胃切除加第1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 5,7,8a, 9, 11,12a組淋巴結(jié)清掃。 根據(jù)NCCN指南要求，胃癌D2根治術(shù)需獲取淋巴結(jié)數(shù)目應(yīng)大于16枚，目前甚至有學(xué)者提出將胃癌患者淋巴結(jié)獲取數(shù)目擴(kuò)大至30枚。為什么這么要求呢？因?yàn)榱馨徒Y(jié)獲取的越多，對(duì)患者的后期病理分期越有益，也側(cè)面說明胃癌手術(shù)根治性越徹底，更有助于評(píng)估患者的生存期。國內(nèi)梁寒教授的研究也指出，陰性淋巴結(jié)數(shù)目獲取越多，患者預(yù)后越好。早在2015年我們團(tuán)隊(duì)就將納米碳示蹤劑應(yīng)用到胃癌根治術(shù)中，用以指導(dǎo)術(shù)中淋巴結(jié)的清掃，并有助于術(shù)后淋巴結(jié)的分揀，獲得了良好的臨床效果。其中最直觀的感受是，我們團(tuán)隊(duì)淋巴結(jié)的平均獲取數(shù)目達(dá)到了42枚以上，如下圖，遠(yuǎn)高于NCCN指南的要求。我們也將此方法進(jìn)行了擴(kuò)充，逐步開展了腹腔鏡下納米碳注射技術(shù)，內(nèi)鏡下納米碳標(biāo)記腫瘤位置，因此也在國內(nèi)中華系列期刊發(fā)表了多篇研究結(jié)果。 回到題目，如何評(píng)價(jià)一臺(tái)胃癌手術(shù)的好與壞？其中之一的標(biāo)準(zhǔn)就是病理報(bào)告單上的淋巴結(jié)清掃的數(shù)目，理論上越多，對(duì)患者越有益處。