中醫(yī)內(nèi)科

清朝醫(yī)家周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》有篇專門論嚏，對(duì)認(rèn)識(shí)噴嚏很有啟發(fā)。其論述曰：《金匱》痰飲篇曰∶水在肝，脅下支滿，嚏而痛。徐注曰∶肝與少陽膽為表里，所以主半表半里者，水氣乘之，陰寒內(nèi)束，故少陽氣上出，沖擊而嚏，如傷風(fēng)然。喻注曰∶火氣沖鼻，故嚏也。按《內(nèi)經(jīng)》腎主嚏，故凡太陽傷寒，寒氣深入，隨督入腦，為熱所擊，則嚏矣。太陽與督，即少陰之部也，其脈皆與腦通。嚏者，寒熱相激，逐于脈中，致脈內(nèi)作癢，癢即突出。徐曰寒束，喻曰火沖，其義一也，惟不言肝腎相通，而牽說少陽，殊屬無稽。夫肝水見嚏者，肝寒感于腎也。且嚏之來路有二∶因寒束肺竅，熱氣撩于肺中而上沖者，其氣發(fā)于胸中，上過上腭之內(nèi)，而下出于鼻也；因寒束督脈，熱氣激于脊膂而上沖者，其氣起于腰俞，循脊上出腦頂之巔，而下出于鼻也。一縷寒邪，孤行氣脈，而不為正氣所容，故沖擊而出也。本屬微邪，不足為病，然見有早起，必嚏數(shù)十次，無間寒暑，而寒天較甚，婦人妊娠尤為有礙，此不得為微邪矣。治法宜仿肝水例，宣達(dá)肝與膀胱之陽，與肺氣相接，使水邪下伏，宿寒外攘，即止。上述的“徐”當(dāng)為徐靈胎，“喻”當(dāng)為喻嘉言，均為明末清初著名醫(yī)家。

古來著本草者，皆逐論其氣味性情，未嘗總論夫形體之大綱，生長(zhǎng)化收藏之運(yùn)用，茲特補(bǔ)之。蓋蘆主生，干與枝葉主長(zhǎng)，花主化，子主收，根主藏，木也；草則收藏皆在子。凡干皆升，蘆勝于干；凡葉皆散，花勝于葉；凡枝皆走絡(luò)，須勝于枝；凡根皆降，子勝于根；由蘆之升而長(zhǎng)而化而收，子則復(fù)降而升而化而收矣。此草木各得一太極之理也。吳鞠通老人家在“草木各得一太極論”這篇里，對(duì)于中醫(yī)升降沉浮的理解思考的很深刻！

以痰飲、痰血為綱，則哮喘證治了如指掌，今簡(jiǎn)述于下： (一)以痰飲為主因的哮喘證治 外邪內(nèi)飲，為常見的一種證。即是說，其人素有水飲、痰濁潛伏于體內(nèi)，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動(dòng)里飲，壅逆于肺，則發(fā)為哮喘。即如《傷寒論》所述“傷寒表不解，心下有水氣”之證。治宜發(fā)汗解表，溫化水飲。其中具體證治又分以下幾種： 1、射干麻黃湯方證 主癥見：惡寒，身痛，痰多，喉中痰鳴，射干麻黃湯主之。口干、舌燥、心煩者，宜更加生石膏。 2．小青龍湯方證 主癥見：惡寒，身痛，無汗，咳逆倚息不得臥，咳唾白泡沫痰，小青龍湯主之。若見咽干、煩躁者，宜更加生石膏。 3．葛根合小陷胸湯方證 主癥見：項(xiàng)背拘急，胸滿悶或痛，發(fā)熱惡寒而喘，葛根湯合小陷胸湯主之。若心煩明顯者，亦宜加生石膏。 4．苓甘五味姜辛夏杏湯方證 主癥見：咳逆，喘滿，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏湯主之。 5．麻黃附子細(xì)辛湯方證 主癥見：惡寒，無汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛湯主之。 (二)以瘀血為主因的哮喘證治 原有瘀血潛伏于體內(nèi)，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發(fā)哮喘。若不驅(qū)淤，則哮喘經(jīng)久不愈，故凡哮喘不論寒暑經(jīng)年不已者，多屬瘀血為患。具體常見方證如下： 1．大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證 主癥見：胸脅苦滿，呼吸困難，心下急，口苦咽干，大便干燥。 2．大柴胡湯合桃核承氣湯方證 主癥見：上證又見腹脹滿，大便難通者。 以上二方證，若見口干舌燥或煩渴者，均宜加生石膏；若上證復(fù)有外感，發(fā)熱惡寒而無汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之，見咽干煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證選用大柴胡場(chǎng)合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之。 (三)痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治 既有外邪內(nèi)飲，復(fù)有瘀血在里的哮喘也屢有所見。如常見有小青龍湯方證，復(fù)見大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方證者。(證見前)，即以小青龍湯、大柴胡場(chǎng)、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現(xiàn)射干麻黃湯方證者，即以射干麻黃湯為主，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。 以上各方證，若見口舌干燥或煩躁者，均宜加生石膏。 病例1 康某，男，36歲，中學(xué)教師，病案號(hào)143153。 初診日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒而引發(fā)哮喘，始終末離西藥治療迄今未愈，冬夏無休，每次發(fā)作，常因偶爾咳嗽或噴嚏引發(fā)。自覺消化不好，大便干燥即為將發(fā)之預(yù)兆。發(fā)作時(shí)喘滿胸悶，倚息不得臥。曾在長(zhǎng)春、沈陽、哈爾濱等各大醫(yī)院治療均不見效而來北京治療。來京亦多處求醫(yī)，曾用割治療法，兩側(cè)頸動(dòng)脈體手術(shù)等療法，皆毫無效果。又多處找名中醫(yī)診治，一名中醫(yī)以宣肺定喘、補(bǔ)腎納氣等方藥治療7個(gè)多月，證有增無減，并告之：“傷色太甚，虛不受補(bǔ)?！鳖H感精神痛苦，以至絕望。計(jì)返故里等死，后聽別人介紹，到胡老這里最后一試。現(xiàn)在癥狀：喘悶，胸腹脹滿，晝輕夜重，晚上哮喘發(fā)作，倚息不得臥，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸煩，眠差易醒，舌苔薄白，脈沉緩。據(jù)證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯： 柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，枳實(shí)三錢，炙甘草二錢，白芍三錢，大棗四枚，大黃二錢，桂枝三錢，桃仁三錢，茯苓三錢，丹皮三錢，生石膏一兩半。 二診5月3日：上藥服第二劑后，癥狀減輕，服第三劑時(shí)，大便通暢，哮喘已，胸脅滿、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用西藥氨茶堿等，上方繼服三劑。 三診：1966年9月25日：出差來京，告知病情，兩年來曾數(shù)次感冒咳嗽，但未出現(xiàn)哮喘。 按：本患者為支氣管哮喘，三年來用中西藥及手術(shù)治療無效，關(guān)鍵是辨證不確，實(shí)用補(bǔ)治，方不對(duì)證，致使病長(zhǎng)久不愈。初診時(shí)證的特點(diǎn)：胞脅滿悶，心中悸煩，汗出口干，大便秘結(jié)等，為少陽陽明合病證。發(fā)病既不為外感所誘發(fā)，又無痰飲證候，尤其晝輕夜重，多屬瘀血為害。綜合以上分析，為大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯方證，故予兩解二陽合病，兼以驅(qū)瘀活血，因方藥對(duì)證，故服之而收捷效。徐靈胎說： “用藥如用兵，實(shí)邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之?！北净颊邽樘笛獙?shí)邪所致的哮喘，治療應(yīng)急速攻逐瘀血里實(shí)之邪，故用大黃、枳實(shí)、桃仁等峻厲之藥，而以大棗、甘草、茯苓、生姜等常藥和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯治瘀血里實(shí)證屬少陽陽明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不傷正。臨床屢用此方藥皆不用麻黃，而治療哮喘屢見顯效。 病例2 王某，女，62歲，病案號(hào)18161。 初診日期1979年5月4日：肺炎后患咳喘已10余年，每秋冬發(fā)作，春夏緩解，但本次自去年冬發(fā)至今未緩解，上月底感冒后，哮喘加重?，F(xiàn)在癥狀：哮喘甚，夜不得平臥，喉中痰鳴，伴咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細(xì)，兩肺滿哮鳴音，左肺散在濕羅音。據(jù)證與射于麻黃湯加減： 射干三錢，麻黃三錢，桑白皮三錢，生姜三錢，桂枝二錢，炙甘草二錢，五味子三錢，款冬花三錢，紫菇三錢，半夏三錢，杏仁三錢。 結(jié)果：上藥服三劑，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞干羅音，未聞濕羅音。上方繼服。7月17日隨診，僅有胸悶、吐少量白痰。 按：本例為喘息性支氣管炎，哮喘癥久，但來診時(shí)外邪明顯，主癥為喉中痰鳴，咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，證屬外邪內(nèi)飲無疑，法宜發(fā)汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鳴，為射干麻黃湯方證，加減與之，故用之則驗(yàn)。 病例3 田某，女，20歲，本院學(xué)生，住院病案號(hào)129。 初診日期1959年1月15日：哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受風(fēng)寒后，常發(fā)作哮喘、咳嗽，本次發(fā)作重而住院治療，診斷為支氣管哮喘。已服中藥三劑未見效而請(qǐng)會(huì)診。現(xiàn)在癥狀：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平臥，喉中痰鳴，住病房樓三層，在一層即能聞其聲，哮喘多由一陣咳嗽后加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，噴嚏，胃口不好，厭食油膩，大便干少，肘關(guān)節(jié)痛，舌苔薄黃，脈紉數(shù)，兩肺滿哮鳴音。證屬太陽陽明合病，與大柴胡湯、葛根湯、大青龍湯三方合方治之： 柴胡四錢，枳實(shí)三錢，白芍三錢，黃芩三錢，酒軍三錢，生姜三錢，大棗四枚，半夏三錢，麻黃三錢，葛根三錢，杏仁三錢，桂枝三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。 二診1月16日：上藥服一劑，哮喘平，聲嘶啞也減，仍感胸悶氣憋，咳吐白痰。易醫(yī)開方：旋覆花三錢，蘇子三錢，半夏二錢，橘紅一錢，杏仁三錢，紫苑二錢，桑白皮三錢，炙甘草一錢。 三診1月17日：哮喘又作，喉中痰鳴，咳嗽吐白泡沫痰，聲音嘶啞，自覺胸脅痛疼，喉中發(fā)緊，舌苔薄黃，脈小數(shù)。證仍屬太陽陽明合病未解，與大柴胡合大青龍湯加減：柴胡四錢，枳實(shí)三錢，白芍三錢，半夏三錢，生姜三錢，大棗四枚，麻黃三錢，桂枝三錢，杏仁三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半，梔子三錢，厚樸三錢。 四診1月21日：上藥服三劑，喘平。昨天感受風(fēng)寒，今早又感喉部發(fā)緊，輕度作喘，咳嗽吐白痰，兩下肢起蕁麻疹作癢，小便短赤，大使干，納差，舌苔薄黃膩，脈紉數(shù)?？滔峦庑笆ⅲ餆彷p，故重在解表化飲，佐清里熱，與小青龍湯加生石膏：麻黃三錢，白芍三錢，桂枝二錢，半夏三錢，細(xì)辛二錢，炮姜二錢，五味子三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。 五診1月22日：上藥服一劑，咳喘皆平。改專方治蕁麻疹，調(diào)理胃口，兩日出院。 按：此患者始終有里實(shí)證，治療只宣其肺，必引里邪上犯于肺加重喘逆。即使注意到瀉里實(shí)，但用何種方藥合適，還要進(jìn)一步分辨。同時(shí)因不同的時(shí)期出現(xiàn)不同的變證、兼 證，對(duì)此也必須選用相對(duì)應(yīng)的方藥，才能使藥到病除，克期不衍。分析本例，證見哮喘、胸滿、不能平臥、大便干少等，此為里實(shí)熱證。鼻塞聲嘶、關(guān)節(jié)痛疼等為外寒在表，屬太陽陽明合病，為大柴胡湯、大青龍湯、葛根湯三方合方的適應(yīng)證，故用一劑，哮即平。二診時(shí)，他醫(yī)開方，雖用宣肺 化痰乎喘之劑，因未治其里實(shí)，故哮喘發(fā)作又重。三診時(shí)，雖仍有外寒，但因關(guān)節(jié)痛疼等癥已不明顯，而以咳喘吐痰等痰飲證及里實(shí)證明顯，為大柴胡合大青龍湯的適應(yīng)證，故加減服用三劑又使喘平。四診時(shí)，因新受風(fēng)寒，尚挾里熱，為小青龍湯加生石膏的適應(yīng)證，故進(jìn)一劑哮即平。從其治療兼證來看，三次處方都有兼治表證的方藥，但有關(guān)節(jié)痛者，合用葛根湯；無關(guān)節(jié)痛而痰飲盛者合用大青龍湯加厚樸；有小便不利者，用小青龍湯?？傊?，治療哮喘，表現(xiàn)的證不同，所用方藥也就不同，方證對(duì)應(yīng)，是見效的關(guān)鍵。由此也說明：進(jìn)行辨證論治時(shí)，如能繼承、掌握前人對(duì)方證的研究經(jīng)驗(yàn)，再根據(jù)病人證的特點(diǎn)，選一相對(duì)應(yīng)的方藥。不但能確保療效，而且能加深對(duì)方證的認(rèn)識(shí)及對(duì)中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)。 病例4 許萊，女，30歲。。 初診日期1964年6月29日：咳喘氣短已10余年，每至冬季病劇。近兩年來因愛人病故，心情不好，發(fā)病加重，曾兩次吐血。今年春節(jié)后病情逐漸加重，至今未曾緩解，于今年5月26日住院治療，診斷為哮喘性支氣管炎合并肺氣腫。經(jīng)治療一個(gè)多月，前后用蘇子降氣湯合定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等加減治療皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚧一對(duì)、西洋參60多克，病情越來越重，因要求 請(qǐng)胡老會(huì)診?，F(xiàn)在癥狀：喘息拾肩，心悸氣短，汗出淋漓，因咳喘而不能平臥，吐白泡沫痰，時(shí)夾有黃痰，面部潮紅，形體疲憊．難以行動(dòng)，語言無力，飲食減少，二便尚調(diào)，時(shí)腰背痛疼，心情抑郁，時(shí)常泣下，舌苔白膩，脈細(xì)微數(shù)。此屬二陽合病，為大柴胡合桃核承氣湯方證，與： 柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實(shí)三錢，大黃二錢，生姜三錢，大棗三枚，桃仁三錢，桂枝二錢，丹皮三錢，炙甘草二錢，冬瓜子三錢，生石膏一兩半。 二會(huì)診7月1日：上藥服一劑，喘小平，汗大減，已能平臥。昨夜微冒風(fēng)寒，晨起頭痛，仍宗上方加減：上方去冬瓜子，加瓜蔞八錢。 三會(huì)診7月2日：精神轉(zhuǎn)佳，能慢步行走，自理生活，面部潮紅之象略減，昨晚月經(jīng)來潮，本次提前15日，量多色淡，無瘀血塊，大便微溏，仍宗前法加減：柴胡四錢，白芍三錢，枳實(shí)三錢，半夏三錢，黃芩三錢，生姜三錢，大棗三枚，大黃二錢，炙甘草二錢，生地五錢，麥冬三錢，瓜簍一兩，生石膏二兩。 四會(huì)診7月4日：病情漸平穩(wěn)，納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時(shí)痛熱，舌苔薄黃膩根厚，脈細(xì)滑，仍宗前法加減：柴胡四錢，白芍四錢，半夏三錢，黃芩三錢，生姜三錢，大棗三枚，枳實(shí)三錢，麥冬四錢，瓜蔞一兩，大黃二錢，炙甘草二錢，竹茹二錢，茯苓三錢，桂枝三錢，生牡蠣八錢，生石膏二兩。 五會(huì)診7月11日：病情穩(wěn)定，夜得安眠，納食亦增，唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調(diào)養(yǎng)e 按：此哮喘病人，正氣虛確實(shí)存在，但因同時(shí)有里實(shí)和外感表證，前醫(yī)未先解表和治里實(shí)，而反用人參、蛤蚧先補(bǔ)其虛，故使哮喘越來越重，以至大汗淋漓，臥床不起。表里皆實(shí)反補(bǔ)其里，猶如開門揖寇，正如徐靈胎所說：“雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也?！背鯐?huì)診時(shí)，表證已漸消，而以里有痰熱挾痰血為主，為大柴胡合桃核承氣湯的適應(yīng)證，故進(jìn)一劑而喘小平，大汗亦減。三會(huì)診時(shí)，里實(shí)去其大半，因大汗傷律、傷血，致使月經(jīng)前期色淡，故加入生地、麥冬養(yǎng)血清熱。此時(shí)扶正也不能忘祛邪。由此可知，哮喘有邪實(shí)者，務(wù)必先予驅(qū)邪為要。 病例5 王某，53歲，中學(xué)教師。 初診日期1978年11月24日：哮喘3年。1976年夏天因聞敵敵畏后患哮喘，伴咳嗽吐白痰，經(jīng)治療兩個(gè)多月緩解。今年8月地上撒了大量敵敵畏又引發(fā)哮喘。曾兩次住院治療，用抗生素、激素等，癥狀暫時(shí)緩解，但出院后不久又發(fā)如初。常服西藥撲爾敏、氨茶堿等，效果不理想。又服中藥湯劑及胎盤、黃芩、紫花杜鵑片等，效果也不明顯?，F(xiàn)在癥狀：哮喘不能平臥，喉中痰鳴，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽則遺尿，口苦咽干，思飲，心下滿悶，每天服紫花杜鵑九片、三片氨茶堿，晚上可以平臥，大便如常，舌苔白根厚膩，脈沉細(xì)弦，右寸浮。心律齊，心率96次份，血壓150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球10400垃方毫米，嗜酸細(xì)胞U22垃方毫米，兩肺滿哮鳴音，西醫(yī)診斷：支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。中醫(yī)辨證：痰熱挾瘀，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減： 柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，枳實(shí)三錢，石韋五錢，白芍三錢，大黃一錢半，生姜三錢，桂枝二錢，桃仁三錢，大棗四枚，茯苓四錢，丹皮三錢。 二診月28日：服第一劑咳嗽減輕，服第二劑痰消盡，遺尿已，喘已不明顯，上二層樓亦不感喘，但每天仍服氨茶堿三片。心下滿稍，仍口苦咽干，思飲，身冷，納差，便日2—4行，舌苔白，脈弦細(xì)，右寸浮。坐位聽診：兩肺未聞哮鳴音，臥位可聞哮鳴音。血150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球7800立方毫米，嗜酸性白血球440立方毫米。上方加焦三仙各三錢。 三診12月8日：喘平，大便日3—4行，上四層樓不感喘，但昨天又感胸悶，早起口苦，舌苔白膩根厚，脈弦細(xì)。臥位聽診兩肺散在哮鳴音。血壓150／100毫米汞柱。上方去大黃，加熟軍二錢。 四診1979年4月12日：追訪患者，自覺良好，與學(xué)生一起跑步也不喘，兩肺聽診(—)，臥位也未聞干濕性羅音及哮鳴音。血壓140／100毫米汞柱，血象檢查：白血球770垃方毫米，嗜酸性白血球154垃方毫米。 按：一般認(rèn)為，支氣管哮喘患者，約半數(shù)有輕度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人體的過敏狀態(tài)，本患者是過敏性支氣管哮喘，前醫(yī)試圖從中西醫(yī)結(jié)合抗過敏(用樸爾敏、黃芩、胎盤等)治療未見效，而胡老用大柴胡場(chǎng)合桂枝茯苓丸加減收捷效，不但喘平，且見嗜酸性白血球恢復(fù)正常。因此，可以說該方藥有抗過敏作用。但應(yīng)說明的是，這一療效的取得，是建立在辨證施治的基礎(chǔ)上的，是方證對(duì)應(yīng)的結(jié)果。據(jù)此，可以認(rèn)為，在治療哮喘上，中醫(yī)的辨證施治，方證對(duì)應(yīng)，目前確比西醫(yī)的脫敏療法及其他療法有優(yōu)越之處。因此，在中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘時(shí)，有必要重視辨方證，以利于療效的提高和中西醫(yī)理論的闡明及發(fā)展。 病例6 唐某，女，40歲，病案號(hào)81486。 初診日期1980年3月H日：自去年3月出現(xiàn)哮喘，經(jīng)服中西藥治療不緩解，前醫(yī)曾按三陽合病與服大柴胡湯合葛根湯加生石膏38劑不效。近期癥狀：白天無咳喘，但有鼻幾十年、幾百年乃至幾千年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，學(xué)習(xí)和繼承前人的經(jīng)驗(yàn)是非常重要的。胡老正是“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，終生不掇。從以上六個(gè)病例可看出，治療哮喘所用方藥都是經(jīng)方，用古方治今病療效卓著。這里說明，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)上，胡老的功夫深，在臨床實(shí)踐上胡老的功夫更深。從病例6還可以看到，臨床辨證必須仔細(xì)，稍有疏漏，則功潰在即。本是少陰病，判為三陽病，治療時(shí)不可能收效，服38劑藥不見效，服50劑藥也不會(huì)見效，所謂差之毫厘，謬之千里是也。而辨證、辯方證正確后，服三劑即見顯效。這里也說明，哮喘癥狀復(fù)雜多變，因之治療不易，但仍是有方藥可醫(yī)的，只是治療時(shí)不能用一方一藥，其治療有效與否，取決于辨證準(zhǔn)確與否，更取決于辨方證的準(zhǔn)確與否。也可知，胡老認(rèn)為中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵，就在于方證是否辨得正確。胡老首先在中醫(yī)界提出“辨方證是辨證的尖端”，決非虛言，而是一生心血的總結(jié)。 本文為轉(zhuǎn)載文章，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。