腦病科

冰桶挑戰(zhàn)網(wǎng)紅以來，“漸凍人”逐漸被大眾所熟知，但是人們還是聞“漸凍人”色變。然而，自偉大物理學家霍金去世的病因被大眾所知以后，人們對“漸凍人”經(jīng)典的預后判斷（3-5年病程）提出了質(zhì)疑。近來越來越多的研究也提示，“漸凍人”的預后也不都是人們認為3-5年生存期，預后的好壞與疾病的臨床表型、是否恰當治療等有密切的關(guān)系。今天我們來認識一種預后較好的“漸凍人”臨床表型：連枷臂綜合征。連枷臂綜合征（flail arm syndrome，F(xiàn)AS）是肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）的良性臨床變異型，占運動神經(jīng)元病的5％-10％，主要表現(xiàn)為緩慢進展的雙上肢近端為主的肌無力及萎縮，以雙側(cè)不對稱起病多見，病程相對緩慢，癥狀局限在雙上肢時間長，早期球部及雙下肢不受累或輕度受累，預后相對較經(jīng)典的ALS好。臨床上正確識別，及時到位的與患者溝通病情及預后，減輕患者心理負擔，贏得戰(zhàn)勝疾病的信心。我們還是先看一個病例：患者男性，73歲，主訴“雙上肢無力1年余”。1年前無誘因出現(xiàn)左手指無力，持物時陣發(fā)性痙攣，持續(xù)時間3-5秒，勞累、遇冷加重，未予治療。8個月前左手無力癥狀，精細動作受到影響。6個月前右手亦出現(xiàn)無力，端碗受到影響，拿筷子尚可，癥狀呈進行性加重，服用甲鈷胺、維生素B1及中藥治療，癥狀仍呈進行性加重。3月前左側(cè)上肢近端也感到無力，肩膀上抬費力。病程中無肉跳，無肢體麻木，無大小便障礙。查肌電圖示（2019-04-11）：四肢感覺運動神經(jīng)傳導速度正常，雙上肢及胸段椎旁肌活動性失神經(jīng)損害，不除外前角病變（見圖1）。為進一步明確病因，腰穿行腦脊液查神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜：抗-Sulfatide抗體IgG陽性，血副腫瘤綜合征抗體、甲狀腺激素及抗體、自身免疫抗體均正常。給以營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。1個月前癥狀較前加重，雙側(cè)上肢近端均感無力，脫衣服受限，上肢力量吃飯時不能將食物正常送到口中，左手指仍偶有痙攣。復查肌電圖示（2019-08-07）：右側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)運動傳導波幅降低，左側(cè)正中神經(jīng)出現(xiàn)重復性F波，右側(cè)正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率下降，左側(cè)第一骨間肌、雙側(cè)伸指總肌、左脛前肌、胸椎旁肌可見異常自發(fā)點位（見圖2）。既往有高血壓病史10余年，服藥降壓藥后血壓控制在140-145/80-85mHg左右。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，言語流利，高級智能活動正常。顱神經(jīng)無異常。無舌肌萎縮和纖顫，唇反射、下頜反射陰性，胸鎖乳突肌肌力正常，雙上肢岡上肌、岡下肌、三角肌肌力4級，肱二頭肌、肱三頭肌肌力3+級，前臂肌、手部肌力均為3級，可見手部小肌肉、肱二頭肌、三頭肌肌肉萎縮。雙上肢腱反射（++），胸肌反射（+），雙側(cè)霍夫曼征陽性，腹壁反射（-），雙下肢腱反射（+++），雙側(cè)巴氏征陰性。深淺感覺無異常，共濟運動無異常。結(jié)合患者老年男性，進行性加重病程，同時累及上、下運動神經(jīng)元，而且感覺系統(tǒng)無受累，肌電圖廣泛神經(jīng)元性損害，符合運動神經(jīng)元病診斷。根據(jù)1998年修訂的El-Escorial診斷標準，頸、胸、腰骶3段同時出現(xiàn)上、下運動神經(jīng)元損害的證據(jù)，符合確診的運動神經(jīng)元病，同時相關(guān)輔助檢查也排除了ALS-mimic。該患者以雙上肢受累為主，沒有下肢和球部癥狀，支持FAS。經(jīng)典FAS上肢近端受累嚴重，但是臨床上部分患者上肢遠端受累較重，波及近端較輕，但是較長時間（12個月）不累及下肢和球部，往往也歸屬FAS的診斷范疇。我們復習一下FAS的臨床特點和診斷標準，以提高對該病的認識。FAS于1998年Hu等正式提出。認為FAS與Vulpian在1886年和Gower在1888 年書中所提的Vulpian-Bernhart型或者肩肱型極為類似。其臨床特征為顯著性對稱性雙上肢近端為主的萎縮積無力，特別是以岡上肌、岡下肌、三角肌等上肢近端肌肉萎縮為主。在疾病早期相對長的時間內(nèi)球部和下肢肌肉受累輕微。FAS診斷標準：（1）臨床上具有顯著的進行性發(fā)展的上肢下運動神經(jīng)元體征；（2）在病程中可出現(xiàn)上肢的病理反射活躍，但不能伴有上肢的肌張力增高或者肌陣攣；（3）在上肢下運動神經(jīng)元體征出現(xiàn)12個月以內(nèi)不能出現(xiàn)臨床上明顯的下肢或者球部的下運動神經(jīng)元體征；（4）僅有上肢遠端的無力或肌萎縮而不具備上肢近端受累的病例不能診斷為FAS。FAS鑒別診斷：在臨床上，F(xiàn)AS首先要與脊髓型頸椎病相鑒別，F(xiàn)AS的患者一般均同時合并有頸椎退行性改變，容易造成誤診?？赏ㄟ^是否有球部、胸、腰骶區(qū)域臨床或臨床下（神經(jīng)電生理）下運動神經(jīng)元癥狀和體征，是否合并有感覺障礙和括約肌障礙相鑒別。而FAS的上運動神經(jīng)元的癥狀和體征可與以下運動神經(jīng)元損害為主的疾病如脊肌萎縮（spinal muscular atrophy，SMA）、多灶性運動神經(jīng)?。╩ultifocal motor neuropathy，MMN）、Kennedy病、單克隆丙種球蛋白血癥等相鑒別，同時需進一步行SMN基因、雄激素受體CAG、節(jié)段性運動傳導速度、血免疫球蛋白等檢測明確診斷。另外，根據(jù)FAS特殊的肌肉萎縮部位和神經(jīng)肌肉活檢的病理檢查結(jié)果與線粒體肌病、包涵體肌炎（inclusion body myositis，IBM）等特殊肌病相鑒別。上述疾病均為可治性疾病，因此診斷 FAS時需仔細鑒別。根據(jù)各研究報道總結(jié)FAS臨床特征如下：①FAS好發(fā)于50-60歲中老年男性，男女性比例約4-10：1，明顯高于ALS的1.5：1。②主要臨床表現(xiàn)為進行性對稱性雙上肢的肌無力及萎縮，以岡上肌、岡下肌、三角肌等上肢近端肌肉為主，疾病早期相當長的時間內(nèi)球部和下肢肌肉不受累或輕度受累；由于三角肌、岡上肌、岡下肌、胸鎖乳突肌和小圓肌明顯萎縮無力而出現(xiàn)肩部下垂，雙上肢呈旋前位，松弛垂放于軀干的兩側(cè)，這種特殊姿勢命名為“桶人綜合征”?！斑B枷臂”也是一個形象的稱謂。③FAS患者首發(fā)癥狀多樣，早期易被誤診。有研究提示76％患者以不對稱的雙上肢遠端或遠端及近端均受累起病，24％患者以近端肌無力起病（3％患者以雙側(cè)對稱起?。Ｓ醒芯勘砻饕杂疑现鸩《嘁?，原因可能與大多數(shù)人為右利手對無力癥狀相對敏感有關(guān)。 ④FAS臨床癥狀個體差異較大，上肢的下運動神經(jīng)元體征多明顯，下肢也可出現(xiàn)上運動神經(jīng)元損害體征，但與經(jīng)典肢體起病ALS同一節(jié)段上下運動神經(jīng)元均受累的特點不同。⑤FAS臨床進展相對緩慢，臨床表現(xiàn)局限在頸部的時間較長，從發(fā)病至第2個脊髓節(jié)段受累的平均時間（34.3個月）較ALS（12.3個月）長；從第2至第3個脊髓節(jié)段受累的平均時間為13.9個月，與ALS（10.6個月）比較差異無顯著性；從發(fā)病至需要呼吸機輔助通氣的時間，F(xiàn)AS患者（61.6個月）較以肢體 起病ALS（26.7個月）明顯延長，早期診斷困難。

中風的特點之一就是容易復發(fā)。據(jù)報道，約有1／3的腦血管患者在5年內(nèi)可能復發(fā)。而不同的腦血管病復發(fā)率也不相同，出血性腦血管病高于缺血性腦血管病。腦血管病復發(fā)率最高者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，有人統(tǒng)計80％的患者6周內(nèi)復發(fā)，2周內(nèi)復發(fā)者更多見。腦血管病一旦復發(fā)，治療更加困難。所以對腦血管病來說，應(yīng)預防復發(fā)。中風第1次發(fā)病后，經(jīng)過治療臨床癥狀得到了控制，但病因卻沒有完全消除。引起腦血管病的常見病因是高血壓、腦動脈硬化、心臟病、糖尿病、高脂血癥等，這些多屬慢性疾病。只有堅持長期治療，控制病情進展，才有可能減少中風復發(fā)風險。 總之，腦血管病的復發(fā)問題應(yīng)予高度重視。在恢復期除應(yīng)積極采取各種康復措施外，還應(yīng)注意治療原發(fā)病，預防腦血管病的復發(fā)。

臨床工作中，經(jīng)常有患者主訴“坐著不暈走著暈”，反復就診未明確診斷，影響生活和工作，給患者造成嚴重心理負擔和精神壓力。其中雙側(cè)前庭?。╞ilateral vestibulopathy，BVP）是導致該癥狀的主要疾病之一，而且很容易漏診。BVP為一種以行走或站立時出現(xiàn)姿勢步態(tài)不穩(wěn)，平衡失調(diào)和振動幻視為特征性表現(xiàn)的一組疾病，雙側(cè)前庭功能低下甚至喪失，它由不同的原發(fā)疾病導致，包括外周性及中樞性疾病。其發(fā)病隱匿，進展緩慢，易漏診或誤診。BVP患病率為28/10萬，占眩暈或頭暈病例的6.7%，以男性居多。BVP是跌倒的常見原因之一，帶來較大的疾病負擔及社會經(jīng)濟負擔。 我們還先介紹一個病例?；颊?，男性，47歲，主訴“頭暈2個月”入院。2月前感冒后出現(xiàn)頭暈，主要為頭重腳輕感，站立及行走時頭暈加重，夜間行走時加重尤為明顯，坐位和臥位時頭暈消失，伴左側(cè)耳鳴、視物不清，坐車時偶有視物晃動感，無頭痛、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無聽力減退，無肢體麻木及無力。在鄭州某醫(yī)院行頭顱MRI、MRA檢查未見異常，行雙溫試驗檢查示左側(cè)水平半規(guī)管功能低下，給以對癥藥物治療，效果不佳。既往體健。此次頭暈前有注射乙肝疫苗病史。入院查體：生命體征平穩(wěn)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，言語流利，高級智能活動正常。顱神經(jīng)無異常，四肢肌力、肌張力、腱反射均正常。深淺感覺無異常。腦膜刺激征陰性。閉目難立征陽性。眩暈查體：自發(fā)眼震陰性，搖頭眼震陽性，雙側(cè)甩頭試驗陽性，F(xiàn)ukuda試驗陽性，Dix-hallpike試驗和Roll試驗均陰性。前庭功能檢查：雙溫試驗：雙側(cè)水平半規(guī)管低頻功能減低，vHIT示雙側(cè)水平半規(guī)管、雙側(cè)后半規(guī)管低增益伴掃視陽性，VEMP可見異常改變。見下圖。根據(jù)患者病史體征及輔助檢查定位：雙側(cè)前庭周圍損害；定性：病毒感染或免疫損害可能性大（病前感冒及注射乙肝疫苗病史）。臨床診斷考慮：雙側(cè)前庭病。什么是雙側(cè)前庭病，如何診斷和治療，我們共同來學習一下BVP。一、臨床表現(xiàn)BVP的主要特征性癥狀是行走或站立時出現(xiàn)姿勢和步態(tài)不穩(wěn)，而在靜態(tài)條件下坐、臥時通常不表現(xiàn)有癥狀。許多患者稱在黑暗環(huán)境中和不平坦地面上站立和行走時其姿勢和步態(tài)不穩(wěn)癥狀會加重。BVP的另一常見特征性癥狀是振動幻視。當患者頭部和身體在主動運動（如行走）或被動運動（如坐車）時會出現(xiàn)振動幻視癥狀。表現(xiàn)為視物模糊，常無法閱讀街上的標牌或辨認對面行人的面孔。在左右快速扭頭時也可出現(xiàn)振動幻視癥狀。有些患者甚至在靜坐時也可出現(xiàn)振動幻視癥狀，如隨著心跳或咀嚼動作而出現(xiàn)癥狀。除姿勢和步態(tài)不穩(wěn)、振動幻視外，BVP患者還常表現(xiàn)有其他癥狀，如慢性頭暈、反復發(fā)作性眩暈、耳聾、耳鳴等。二、床旁檢查和實驗室檢查Romberg試驗：BVP患者可呈陽性。頭脈沖試驗（head impulse test，HIT）：典型的BVP可表現(xiàn)雙側(cè)HIT陽性。實驗室檢查包括：視頻HIT（vHIT）、冷熱試驗、旋轉(zhuǎn)試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位和動態(tài)視力檢查等。三、診斷標準巴拉尼（Barany）協(xié)會新近制定發(fā)布了BVP的診斷標準，依據(jù)診斷確定性將之分為BVP和可能性BVP。1．BVP診斷標準（1）為一種慢性前庭綜合征，伴有下列癥狀：①行走或站立時出現(xiàn)不穩(wěn)癥狀，并至少伴有下述癥狀②和（或）癥狀③；②行走時或頭／身體快速運動時出現(xiàn)運動誘發(fā)性視物模糊或振動幻視癥狀；③和（或）在黑暗環(huán)境中和（或）在不平坦的地面上不穩(wěn)癥狀加重。（2）在靜態(tài)下坐、臥時無癥狀。（3）雙側(cè)aVOR功能減弱或缺失，并通過以下方法得到證實：①vHIT或眼動圖：雙側(cè)病理性水平aVOR增益降低<0.6；②和（或）冷熱試驗反應(yīng)減弱（每側(cè)冷熱水刺激最大SPV之和<6。/s）；③和(或)轉(zhuǎn)椅試驗（0.1Hz，Vmax=500。/s）水平aVOR增益降低<0.1和位相超前>68。（時間常數(shù)<5 s）。（4）無法更好地以其他疾病來解釋。2．可能性BVP診斷標準（1）為一種慢性前庭綜合征，伴有下列癥狀：①行走或站立時出現(xiàn)不穩(wěn)癥狀，并至少伴有下述癥狀②和（或）癥狀③；②行走時或頭／身體快速運動時出現(xiàn)運動誘發(fā)性視物模糊或振動幻視癥狀；③和（或）在黑暗環(huán)境中和（或）在不平坦的地面上其不穩(wěn)癥狀加重。（2）在靜態(tài)下坐、臥時無癥狀。（3）床旁水平HIT雙側(cè)異常。（4）無法更好地以其他疾病來解釋。四、鑒別診斷BVP需與其他表現(xiàn)有姿勢和步態(tài)不穩(wěn)和/或振動幻視癥狀的前庭性和非前庭性疾病相鑒別，包括：①不伴BVP之小腦共濟失調(diào)；②下跳性眼震綜合征；③功能性頭暈：持續(xù)性姿勢一感知性頭暈、驚恐性姿勢性頭暈、視誘發(fā)性頭暈；④單側(cè)前庭功能低下；⑤中毒或前庭抑制劑；；⑥直立性震顫；⑦以振動幻視癥狀為主的視覺疾患；⑧周圍神經(jīng)?。虎徇\動性疾?。号两鹕　⒉坏湫团两鹕C合征、多系統(tǒng)萎縮；⑩正常顱壓腦積水所致中樞性步態(tài)異常疾病、前沖步態(tài)性疾患、下半身帕金森病、皮質(zhì)下血管性腦病或多發(fā)性硬化。一些中樞性疾病因影響到雙側(cè)半規(guī)管和耳石器功能使其臨床表現(xiàn)酷似BVP。因此，在鑒別診斷過程中，應(yīng)積極尋找BVP癥狀的發(fā)生原因和病因，這對治療結(jié)果也具有重要的影響。五、治療BVP的治療有以下4方面：①對患者的宣教十分必要，應(yīng)向患者詳細地解釋其病因、疾病類型、發(fā)病機制、癥狀發(fā)生原因、疾病過程及結(jié)果等，常僅通過將相關(guān)情況告知患者即可減輕患者的一些主觀癥狀。②患者可通過前庭康復鍛煉促進中樞代償和視覺與本體覺的替代作用而加快對前庭功能喪失的適應(yīng)。③應(yīng)盡可能地促使前庭功能的康復。如存在有自身免疫病的臨床表現(xiàn)或內(nèi)耳組織抗體檢測陽性，可嘗試免疫治療。此外，針對病因治療亦很重要。④盡可能地防止前庭功能障礙的進一步加重。六、本病例的啟示該患者就診鄭州多家醫(yī)院，均未明確診斷。造成病程延長，增加痛苦。詳細的病史詢問、可靠的眩暈相關(guān)體格檢查和規(guī)范的前庭功能評價對正確診斷該病非常重要。病毒導致的雙側(cè)前庭功能低下報告很少，診斷主要依據(jù)患者眩暈或頭暈發(fā)作的近期有過諸如感冒等病毒感染史，同時前庭功能檢查提示前庭功能改變，并可除外免疫性內(nèi)耳病所致的雙側(cè)病變。本文1 例該類型患者是在上呼吸道感染后5天發(fā)病，而且感冒后注射乙肝疫苗。表現(xiàn)出典型的雙側(cè)前庭性疾病的表現(xiàn)：行走不穩(wěn)和振動幻視。因此，臨床上對頭暈或眩暈患者應(yīng)該注意詳細查體，尤其是眩暈相關(guān)體格檢查，盡量避免BVP的漏診和誤診。