感染科

小三陽一般經(jīng)過大三陽階段轉(zhuǎn)成，病毒復(fù)制活躍程度轉(zhuǎn)弱，檢查病毒數(shù)量時(shí)一般陰性或者低度可測！這是少量病毒變異導(dǎo)致！但是如果沒有癥狀和肝功能以及彩超異常，就是還是病毒攜帶狀態(tài)，一般不需要用藥，定期觀察復(fù)查就好！一般一年全面檢查一次，每三個(gè)月復(fù)查一次肝功能！ 最后要說的是，是否治療，是個(gè)大事！因?yàn)橐坏﹩?dòng)治療，則是長期的，甚至終生！所以請(qǐng)找一個(gè)你信任的醫(yī)生，全面檢查評(píng)估一下。有時(shí)為了這個(gè)決定，要做肝穿刺活檢。

晚上將睡，電話鈴聲響起，老家一個(gè)醫(yī)生要轉(zhuǎn)來一個(gè)重癥的肝病病人。40多歲的男性，乏力沒勁、不想吃飯、眼黃尿黃有十多天了。問初步檢查的結(jié)果，肝功能轉(zhuǎn)氨酶3000多，黃疸200多了，顯示肝臟損害嚴(yán)重。初步查了各種病毒性肝炎的指標(biāo)陰性，排除甲乙丙丁戊等病毒性肝炎；不喝酒，排除酒精性肝炎；又讓詢問服藥情況，說沒有病所以沒吃過藥物；再詢問有沒有吃保健品，特別是有何首烏成分的保健品? 病人說有！因?yàn)橛幸恍┌最^發(fā)，就吃一種號(hào)稱能夠滋陰補(bǔ)血生發(fā)的保健品，斷斷續(xù)續(xù)吃了有三個(gè)多月了。沒錯(cuò)，一定就是它了。 第二天看過病人，已經(jīng)黃的象個(gè)金人一般，精神萎靡不振。各種檢驗(yàn)和檢查的結(jié)果，是典型肝壞死的表現(xiàn)。和主管醫(yī)生討論完病情和治療方案，交待盡最大努力救治。告知病危，立即用護(hù)肝藥物，進(jìn)行各種藥物支持、防止肝臟進(jìn)一步壞死，準(zhǔn)備做人工肝支持治療。如果還不行，就要聯(lián)系做緊急肝移植了。心中默默為病人祈禱，還這么年輕，家里的頂梁柱啊！ 已經(jīng)不是第一次了，遇到多少個(gè)這樣的病人，早已經(jīng)記不清了。少說也有上百個(gè)了，其中還有幾個(gè)沒有救過來。每次遇到這樣的病人，心中就一陣陣刺痛。因?yàn)樗麄冊径际墙】档模蛘咧皇怯幸恍┬∶?，可以有健康快樂的生活。卻因?yàn)殄e(cuò)誤的保健養(yǎng)生觀念，以及對(duì)中草藥的毒性副作用不了解，不規(guī)范地使用中藥材，導(dǎo)致這樣嚴(yán)重的肝臟損害，要額外花費(fèi)幾萬、十幾萬的醫(yī)藥費(fèi)不說，甚至危及生命。 一般群眾大多有這樣的觀念，認(rèn)為西藥是化學(xué)合成的，大多有毒性，副作用大；中藥多是植物和動(dòng)物成分，沒有毒副作用！一般情況下好像是這樣。但是，正因?yàn)檫@樣，西藥非常重視藥物的毒性和副作用問題，每個(gè)藥物的上市應(yīng)用，都要經(jīng)過長達(dá)幾年甚至十幾年的化學(xué)結(jié)構(gòu)篩選和毒性試驗(yàn)，最后進(jìn)行人體上的臨床試驗(yàn)。過程中不放過每一種可能出現(xiàn)的毒副作用，所以說明書也就比較明確。打開一個(gè)西藥的說明書，治療作用很短，副作用一欄常常很長，全世界只要有一例就會(huì)寫上，給人副作用很多的感覺！但是醫(yī)生在使用時(shí)心中有數(shù)，也比較警惕，一般會(huì)告誡患者不要過量，還要定期來復(fù)查；觀察治療效果的同時(shí)，也檢測可能出現(xiàn)的副作用。一旦出現(xiàn)問題及時(shí)處理，也就避免了出現(xiàn)較重的損傷。所以，很多西藥說明書都告誡可能會(huì)有肝臟損害，但醫(yī)生應(yīng)用時(shí)也有防范，真正出現(xiàn)嚴(yán)重問題需要住院的，并不多見。 而中藥則剛好相反。雖然長期應(yīng)用，很多都是經(jīng)驗(yàn)相傳，對(duì)藥理毒理的研究很少或者根本就沒有。即使是傳統(tǒng)組方做成的中成藥，許多副作用和禁忌方面都寫的是不明確。常常就是一句話：“尚不明確”。更為亂的是中草藥，可以不加試驗(yàn)地添加在各種保健品中；甚至可以自己到藥店買到，拿回來自己弄成粉面或者泡成藥酒自己服用。既沒有量的限制，也沒有時(shí)間療程的限定。有些雖然說有計(jì)量和療程，也大多是自說自話，或者網(wǎng)上道聽途說，不知對(duì)錯(cuò)，而且也不強(qiáng)調(diào)副作用。服用的也不會(huì)經(jīng)常復(fù)查肝腎功能等，所以肝毒性一旦出現(xiàn)，等到有了明顯的癥狀時(shí)才到醫(yī)院就診，往往已經(jīng)很重了。 中醫(yī)藥是我們中華民族長達(dá)幾千年?duì)N爛文明積蓄而成的寶庫，如果加以現(xiàn)代科技技術(shù)的研究和開發(fā)，可以產(chǎn)生巨大的作用。從中藥中提取青蒿素，治愈了成千上萬的惡性瘧疾，因此獲得諾貝爾獎(jiǎng)；從砒霜中提取的生物堿，治療白血病和腫瘤有明顯效果，等等。本文不反對(duì)中醫(yī)藥，相反，我們在治療肝病時(shí)基本上也是采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，西藥抗病毒，中藥或者中成藥護(hù)肝抗肝纖維化；西藥救命，中藥康復(fù)！ 一些中藥已經(jīng)明確對(duì)肝臟有明顯毒性的，如何首烏、土三七、雷公藤等，要十分小心。因?yàn)檫@些中藥中含有蒽醌類或者吡咯類成分，這些成分適當(dāng)?shù)膭┝靠梢杂兴幬锆熜А５且坏┻^量，就會(huì)導(dǎo)致肝臟損害。有一些人體質(zhì)特殊，即使正常劑量或者小劑量，也會(huì)產(chǎn)生毒性。所以除非用于治病，不要隨便服用這些中藥。如果選擇中醫(yī)藥治療，一定要請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師辯證診治后開方抓藥，按照要求炮制后服用；千萬不能自己給自己下藥。 尤其是，中藥是用來治病的，不是養(yǎng)生的！但是社會(huì)上，含有何首烏的各種膠囊藥酒、三七粉等保健制品還在大肆地叫賣，電視上報(bào)紙上的廣告鋪天蓋地。這些年，每年都有許多例這樣的住院病人，甚至有一些永遠(yuǎn)地離開人世。雖然我們這些肝病醫(yī)生，奔走呼號(hào)，但還是無濟(jì)于事。國家法規(guī)遲遲不出臺(tái)，群眾觀念積習(xí)難改，由此引發(fā)的肝病患者，如飛蛾撲火，不斷而來。而且，隨著現(xiàn)今人民生活水平的提高，吃得起保健品的人多起來了，這種病例反而更多了。每個(gè)病例都讓人痛心，因?yàn)樵究梢圆话l(fā)生的。 最后總結(jié)一下，基本上觀點(diǎn)有四： 中藥不是沒有毒副作用，而是大多不明確；中藥用好可以治病，但是也需要監(jiān)測副作用。 中藥是用來治病的，不是用來保健養(yǎng)生的；養(yǎng)生靠的是良好的飲食起居習(xí)慣和持續(xù)的運(yùn)動(dòng)鍛煉以及良好的心態(tài)。 對(duì)像何首烏、土三七等有毒性報(bào)道的中藥，政府應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管，進(jìn)行藥理和毒理的研究。有一些療效不確切但屢屢有死亡報(bào)告的或可以禁止使用。 最后再次呼吁，不要再吃含有何首烏或者三七粉的保健品了。 本文系張國強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

乙肝抗病毒過程中不可隨意停藥。這個(gè)病例也是本身經(jīng)常遇到的，只是沒有時(shí)間寫出來！是一位肝硬化患者自行停藥釀成的悲劇周智 （重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科副主任，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師） 最近，我的一個(gè)患者病情無法控制，在短短1周內(nèi)就去世了，我?guī)字芏紱]有放下，這在以前沒有發(fā)生過。主要原因是他的病情原本不該這樣，是他自己的固執(zhí)導(dǎo)致了他的死亡，下面給大家說說，希望有類似情況的朋友能夠引以為戒。 患者周某，40歲，體操教練。5年前診斷為肝硬化，但一般情況很好，沒有肝掌、沒有肝病面容，綜合分析應(yīng)該是肝硬化的早期。當(dāng)時(shí)按照病情需要給予了抗病毒治療，以后每3個(gè)月定期到醫(yī)院檢查，和我溝通非常好，節(jié)假日經(jīng)常收到他發(fā)來的祝賀短信?？筛杏X近1年來他沒有來門診看病，當(dāng)時(shí)想患者可能另外找醫(yī)師了，就沒有太在意。3周前，患者突然來住院，說是肝炎發(fā)了，皮膚、鞏膜黃染來住院了。一問病史，患者告訴我抗病毒的藥已經(jīng)停了1年，了解病情后我?guī)缀醣┨缋?，?yán)詞告訴患者可能的后果，患者本人好像根本沒有感覺，同科的醫(yī)師也說我怎么反應(yīng)如此強(qiáng)烈。結(jié)果患者病情進(jìn)展非?？?，雖經(jīng)全力搶救，但入院還不到10天就因醫(yī)治無效死亡。最后追問家屬，患者自行停用抗病毒藥物，家屬要求他問問醫(yī)師，他堅(jiān)持自己狀況很好，沒有問題，停藥后又沒有及時(shí)監(jiān)測。 這本是不該發(fā)生的死亡事件，可是作為?？漆t(yī)師，幾乎每年都可以看見停藥后病毒反跳導(dǎo)致病情惡化或死亡的病例，為何這些患者就聽不進(jìn)醫(yī)師的意見呢？目前抗乙型肝炎病毒的藥物只能抑制病毒復(fù)制，而不能殺滅病毒，需要長期服藥，如果貿(mào)然停藥，病情會(huì)明顯加重，尤其是有基礎(chǔ)肝病的患者更是如此。如果經(jīng)濟(jì)狀況差，寧愿剛開始就不抗病毒，以避免不能堅(jiān)持治療，中途停藥。 乙肝抗病毒治療的目的是為了抑制病毒改善肝功能，盡量減少或延緩肝硬化及肝癌的發(fā)生，從而提高生活質(zhì)量延長生存期。目前口服抗病毒藥物的作用機(jī)理是抑制病毒復(fù)制，不是殺滅病毒。從這個(gè)意義上講要控制病毒復(fù)制，這類藥物需要長期服用并且服藥期間需要定期監(jiān)測，對(duì)于高耐藥的品種如拉米夫定、替比夫定需要3個(gè)月復(fù)查1次，對(duì)于低耐藥的恩替卡韋、替諾福韋，5～6個(gè)月復(fù)查1次，這樣可以密切監(jiān)測病毒復(fù)制情況、病情變化等。口服抗病毒藥物療程一般較長，至少3年以上，有些患者只聽到3年，到了3年就自行停藥。更有甚者在治療過程中監(jiān)測到肝功能正常，乙肝病毒陰性就停藥，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，個(gè)別患者無法控制病情，最終死亡，帶來慘痛教訓(xùn)?？共《局委熅哂泻軓?qiáng)的專科特性，患者需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范化治療和監(jiān)測方能取得滿意效果。 這類藥物不是說一定要終身服藥，不能停藥，只是要在嚴(yán)密監(jiān)測情況下停用，最好有?？漆t(yī)生參與，比如停藥后前6個(gè)月內(nèi)病毒容易反跳，每1～2個(gè)月檢測1次，發(fā)現(xiàn)病毒從陰性轉(zhuǎn)為陽性，需要立即重新治療。如果監(jiān)測1年以上，病毒均未反跳，再反跳的機(jī)會(huì)很小，這樣停藥就比較安全。如果服藥之前肝功能很差或者有肝硬化基礎(chǔ)，停藥要特別謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@樣的患者肝臟代償能力差，一但病毒反跳易導(dǎo)致肝衰竭，甚至危及生命。本例患者幾年前即是肝硬化，肝臟潛在的代償功能差，停藥后又未及時(shí)就醫(yī)，最終導(dǎo)致了死亡的結(jié)果。 僅以此例告誡所有抗病毒治療的乙肝患者，用核苷類似物抗病毒治療時(shí)用藥、停藥一定要謹(jǐn)慎，最好在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下用藥。