中醫(yī)外科

1.體位：取左或右側(cè)臥屈膝位，臀部盡量靠近床緣，臀、腰、頭在一條直線，術(shù)中盡量做排便下蹲動作；2.消毒：臀部、肛周碘伏消毒，開始感覺有點濕涼，在肛門周圍或許刺激脫出痔核、瘺管外口，有觸痛感；3.麻醉：一般選擇局部麻醉，就是在手術(shù)切除部位周緣進(jìn)針，漸進(jìn)漸注藥，開始進(jìn)針時是刺痛、注藥時是脹痛，或許，這是最主要的手術(shù)疼痛點；需要放松，緩解肛周肌肉的反射張力，肌肉痙攣后加重疼痛感；4.肛內(nèi)消毒：碘伏和新潔爾滅棉球反復(fù)肛內(nèi)消毒，有時因殘留大便過多，需要1-2塊棉球留置頂壓糞便，不必?fù)?dān)心，術(shù)后第一次排便時即可帶出；5.手術(shù)：混合痔的內(nèi)扎外剝術(shù)或肛瘺切除或掛線治療術(shù)；6.術(shù)中患者盡量保持原有體位，利于手術(shù)操作；同時自己保持放松，有不適隨時和醫(yī)者溝通；7.要求：肛周常規(guī)手術(shù)方法簡單，但術(shù)后止血需要花費時間，因而患者盡量保持放松，有利于肛周肌肉松弛；8.包扎：術(shù)后局部寬膠帶加壓包扎，從兩側(cè)腹股溝開始，沿大腿根部、過肛門、聚到尾骨尖端皮上；注意包扎時患者配合：盡量抬高一側(cè)肢體，暴漏腹股溝，并用手隔離會陰部體毛，防止粘附在膠帶下，術(shù)后排便時不好去除；也可過腹部兼腹股溝布帶加壓。9.攙扶：術(shù)后患者從門診手術(shù)室走到病房，需要家屬從兩側(cè)肩膀下攙扶；背扶時最好助手雙手收緊患者雙膝部，有利于加壓；10.術(shù)后保持屈膝左右側(cè)臥位 4——6小時，加壓止血和防止肛周側(cè)支循環(huán)阻塞后的外滲；11.術(shù)后30分鐘內(nèi)大劑量喝白開水，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，通過排尿反射的建立來舒緩肛門局部神經(jīng)，減輕肛周的疼痛感；12：關(guān)于排尿：首先大劑量喝溫開水或小茴香(50g 泡茶）；感覺下腹部正中有脹感時如廁，放松腹部，難以排出時，可以繼續(xù)少量喝水，下腹部正中熱毛巾外敷、必要時松解加壓膠帶、如廁后開大水管，聽流水聲誘導(dǎo)式排尿，一般均可；嚴(yán)重的，可以常強穴位、足三里等穴位針灸刺激，必要時下尿管（一般不主張）13：關(guān)于止痛藥：現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束時在手術(shù)區(qū)域復(fù)方美蘭局部封閉，術(shù)后8——12小時的劇痛已不存在，一般通過排尿，可以耐受；必要時口服去痛片，暫時緩解；疼痛敏感患者，可以術(shù)后肛門內(nèi)置雙氯酚酸鈉栓或肛門粘膜外敷復(fù)方利多卡因凝膠；至于止痛的針劑一般不用；14.術(shù)后飲食：48小時內(nèi)進(jìn)低渣飲食，以低渣飲食為主，包括稀飯、豆腐腦、牛奶、油茶、雞蛋等一類為主；48小時后進(jìn)清淡粗纖維飲食，利于排便。15：術(shù)后第一次排便：48小時后正常飲食，進(jìn)食后可以吃一根香蕉，同時自行去掉肛周膠帶和紗布，肛門內(nèi)置開塞露一支，潤滑殘留大便末端，防止刺激傷口的疼痛；16：術(shù)后坐?。?8小時后，每次排便后，用1:1000高錳酸鉀溶液3000ml，臀部坐入，熏洗10——15分鐘，也可便前、便后俊坐浴，目的是便前舒張肛門肌肉，緩解排便時疼痛；便后是舒緩括約肌的痙攣狀態(tài)，同時緩解清洗殘留大便對傷口刺激造成的灼痛感，并通過溫?zé)?，促進(jìn)肛門括約肌功能的恢復(fù)，加快局部血液循環(huán)，利于傷口愈合；17.術(shù)后坐?。鹤?8小時后，每天1:1000高錳酸鉀溶液2500——3000ml 臀部坐入，20度左右，10——15分鐘/次，可以用熱水，坐在上面先熏洗，涼后坐??；18.術(shù)后換藥：48小時后開始第一次，一般坐浴后進(jìn)行，換藥前碘伏或雙氧水清洗創(chuàng)面，但直腸內(nèi)創(chuàng)面禁止用雙氧水，導(dǎo)致藥物性直腸炎，后九華膏無菌紗條自傷口的對側(cè)端放置進(jìn)入肛門內(nèi)4cm后轉(zhuǎn)向壓入創(chuàng)面上；外覆蓋無菌紗布，膠布簡單固定；換藥時：醫(yī)者手法輕柔，患者放松，時時轉(zhuǎn)移注意力；換藥一般是1次/日，共需約20天；當(dāng)然，根據(jù)創(chuàng)面情況，可以初期加用甲硝唑栓的粉劑，局部消炎，中期用硝酸甘油乳膏，促進(jìn)血供，加快愈合，末期用冰片和維生素c片，防止膏藥性皮炎形成。 注意：術(shù)后早期觀察有沒有骶尾部脹痛、肛門內(nèi)下墜劇烈、外包紗布的潮濕，目的是觀察有無出血；排便后觀察的是傷口的引流有無通暢、長合有無包埋的畸形情況，后期主要是觀察傷口瘢痕形成有異常情況。術(shù)后注意目的是有效，因而及時的醫(yī)患溝通。

?？茩z查（肛門截石位）：肛門外觀無異常，呈前后縱裂縫狀開口。11點距肛緣外5cm處可見一0.5cm X 1.0cm大小瘢痕疙瘩高出皮膚，中央有一小孔，局部皮色灰白略顯淡紅，質(zhì)硬韌，壓痛（+），擠壓可見有少量淡黃色膿液自1點孔內(nèi)液出；壓之有一條索狀物自11點小孔處向上延伸至11點肛緣下處，環(huán)有半側(cè)肛緣下可觸及一環(huán)狀條索至6點肛緣處，順此向上見6點肛竇處較硬，整個直腸后端粘膜向上距肛緣約6cm處較硬。指診：肛管通暢，括約肌功能無異常，未見無狹窄，未觸及硬性腫塊，11點距肛緣外5cm處一外口，順此有一硬結(jié)直行至11點肛緣皮下，此11點肛緣下硬結(jié)環(huán)右側(cè)肛緣向可觸及一環(huán)形條索6點肛緣皮下，自6點肛緣皮下直行向上至6點肛竇處，此處較硬，有少量膿性分泌物，壓痛（+）；自6點肛竇向上，整個直腸后端粘膜向上距肛緣約6cm均較硬；探針因痛未查。 ——傳統(tǒng)手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄患者劉x x，男，17歲，于今15:30在局麻下行高位復(fù)雜性肛瘺低位切除、高位搔刮引流術(shù)。取右側(cè)屈膝臥位，局部常規(guī)消毒，局部麻醉徹底后，鋪無菌手術(shù)單，取新潔而滅棉球肛內(nèi)消毒三次。充分?jǐn)U肛，待肛管完全松弛后，探針和1：20美蘭溶液瘺管內(nèi)注射探查后瘺管走向同入院前，但后點自6點向上見6點肛竇向上，可見整個直腸后端粘膜向上距肛緣約6cm處較硬。診斷系直腸深后間隙膿腫導(dǎo)致的高位復(fù)雜性肛瘺，，為避免損傷肛尾韌帶導(dǎo)致肛門移位等畸形形成，現(xiàn)局麻下行低位切開、高位搔掛后置管引流術(shù)。提起探針，順瘺管走形、沿肛緣用高頻電刀沿瘺管底部切除瘺管及瘺管內(nèi)外口之間的硬化組織及皮膚，搔刮剔除腐敗組織。修剪內(nèi)口組織，呈"V"型，利于引流，并結(jié)扎相鄰緣出血點。并讓探針從內(nèi)口處探入，向后上直至下段直腸粘膜下處，可探及一個約1.0cm x 0.8cm的深腔，向上無出口，即刮勺搔掛腔內(nèi)炎性組織，后留置一"T"型引流管，管的外端在肛緣皮下縫扎固定。后修剪外口至內(nèi)口處的創(chuàng)面，以利引流，并結(jié)扎相應(yīng)的出血點；雙氧水、生理鹽水分別沖洗創(chuàng)面和通過"T"管沖洗上段高位盲腔。修剪皮緣，以利于引流；結(jié)扎所有出血點。觀察創(chuàng)面無滲出，清點器械及紗布準(zhǔn)確無誤后，外敷油紗條及無菌敷料，寬膠帶加壓包扎后安全返回病房。整個術(shù)程順利，麻醉效果滿意，者術(shù)中患出血量約10ml，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后安返病房?，F(xiàn)術(shù)后給予：抗炎消炎，防止創(chuàng)面感染；囑患者近期以半流食為主，防止早排便刺激傷口出現(xiàn)活動性出血；屈膝側(cè)臥床加壓休息4-6小時和術(shù)后半天內(nèi)禁止下床活動，防止創(chuàng)面出血；大劑量喝水，排尿以緩解肛周痙攣性疼痛；術(shù)后每天開始雙氧水、甲硝唑注射液通過"T"管反復(fù)沖洗，并在7-15天內(nèi)逐步間斷抽出引流管?，F(xiàn)術(shù)后觀察：有無肛周重度和包扎敷料滲血；創(chuàng)面疼痛的自我耐受；小便的通暢；有無發(fā)熱及其它不適感。

術(shù)中術(shù)后注意事項及預(yù)防辦法：肛裂術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施:1).肛周皮下淤血及創(chuàng)面出血：皮下淤血是局部小血管損傷所致，術(shù)中注意麻醉、操作準(zhǔn)確、輕柔，術(shù)后經(jīng)坐浴、熱敷可恢復(fù)；大量出血，術(shù)中手術(shù)區(qū)嚴(yán)密止血。 2）.外痔樣水腫：是由術(shù)中反復(fù)牽拉或縫合不當(dāng)所致，術(shù)中避免過度牽拉，術(shù)后采用抗炎、消腫的藥物全身治療和局部九華膏外敷。 3）.肛周膿腫和肛瘺的形成：多是由愈合期皮膚過快生長形成橋型愈合所致，及側(cè)切術(shù)后創(chuàng)面出血、感染也可發(fā)生。手術(shù)創(chuàng)面引流要通暢，術(shù)后加強局部換藥。 4）.肛門鎖眼畸形、肛門溢液及大便失禁：是由創(chuàng)面過大，未成外大、內(nèi)小型和肛管粘膜損傷過多致粘膜外翻及內(nèi)括約肌括約肌切除過多所致；術(shù)中作括約切斷松解術(shù)時，遠(yuǎn)端創(chuàng)面要大，利于引流；肛裂松解，損傷括約肌致其功能減弱，術(shù)中配合指診，內(nèi)括約肌切斷大小合適；且完整切除瘢痕，防止術(shù)后引流不暢而見局部感染。 5）.肛門狹窄：術(shù)中肛管皮膚損傷過多所致，術(shù)中肛裂切除過程中，平齊肛管粘膜，作扇形或梭行切除陳舊性瘢痕，勿損傷正常肛管粘膜以防術(shù)后瘢痕形成過厚致肛管狹窄。 6）.創(chuàng)面延遲愈合及復(fù)發(fā)：是由術(shù)中引流不暢、括約肌痙攣緩解不到位所致。術(shù)中創(chuàng)面引流要通暢，術(shù)后加強局部換藥，配合指診來側(cè)切內(nèi)括約肌，必要時可給予擴(kuò)肛。