銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院

1.體位：取左或右側(cè)臥屈膝位，臀部盡量靠近床緣，臀、腰、頭在一條直線，術(shù)中盡量做排便下蹲動作；2.消毒：臀部、肛周碘伏消毒，開始感覺有點濕涼，在肛門周圍或許刺激脫出痔核、瘺管外口，有觸痛感；3.麻醉：一般選擇局部麻醉，就是在手術(shù)切除部位周緣進針，漸進漸注藥，開始進針時是刺痛、注藥時是脹痛，或許，這是最主要的手術(shù)疼痛點；需要放松，緩解肛周肌肉的反射張力，肌肉痙攣后加重疼痛感；4.肛內(nèi)消毒：碘伏和新潔爾滅棉球反復(fù)肛內(nèi)消毒，有時因殘留大便過多，需要1-2塊棉球留置頂壓糞便，不必?fù)?dān)心，術(shù)后第一次排便時即可帶出；5.手術(shù)：混合痔的內(nèi)扎外剝術(shù)或肛瘺切除或掛線治療術(shù)；6.術(shù)中患者盡量保持原有體位，利于手術(shù)操作；同時自己保持放松，有不適隨時和醫(yī)者溝通；7.要求：肛周常規(guī)手術(shù)方法簡單，但術(shù)后止血需要花費時間，因而患者盡量保持放松，有利于肛周肌肉松弛；8.包扎：術(shù)后局部寬膠帶加壓包扎，從兩側(cè)腹股溝開始，沿大腿根部、過肛門、聚到尾骨尖端皮上；注意包扎時患者配合：盡量抬高一側(cè)肢體，暴漏腹股溝，并用手隔離會陰部體毛，防止粘附在膠帶下，術(shù)后排便時不好去除；也可過腹部兼腹股溝布帶加壓。9.攙扶：術(shù)后患者從門診手術(shù)室走到病房，需要家屬從兩側(cè)肩膀下攙扶；背扶時最好助手雙手收緊患者雙膝部，有利于加壓；10.術(shù)后保持屈膝左右側(cè)臥位 4——6小時，加壓止血和防止肛周側(cè)支循環(huán)阻塞后的外滲；11.術(shù)后30分鐘內(nèi)大劑量喝白開水，促進膀胱功能恢復(fù)，通過排尿反射的建立來舒緩肛門局部神經(jīng)，減輕肛周的疼痛感；12：關(guān)于排尿：首先大劑量喝溫開水或小茴香(50g 泡茶）；感覺下腹部正中有脹感時如廁，放松腹部，難以排出時，可以繼續(xù)少量喝水，下腹部正中熱毛巾外敷、必要時松解加壓膠帶、如廁后開大水管，聽流水聲誘導(dǎo)式排尿，一般均可；嚴(yán)重的，可以常強穴位、足三里等穴位針灸刺激，必要時下尿管（一般不主張）13：關(guān)于止痛藥：現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束時在手術(shù)區(qū)域復(fù)方美蘭局部封閉，術(shù)后8——12小時的劇痛已不存在，一般通過排尿，可以耐受；必要時口服去痛片，暫時緩解；疼痛敏感患者，可以術(shù)后肛門內(nèi)置雙氯酚酸鈉栓或肛門粘膜外敷復(fù)方利多卡因凝膠；至于止痛的針劑一般不用；14.術(shù)后飲食：48小時內(nèi)進低渣飲食，以低渣飲食為主，包括稀飯、豆腐腦、牛奶、油茶、雞蛋等一類為主；48小時后進清淡粗纖維飲食，利于排便。15：術(shù)后第一次排便：48小時后正常飲食，進食后可以吃一根香蕉，同時自行去掉肛周膠帶和紗布，肛門內(nèi)置開塞露一支，潤滑殘留大便末端，防止刺激傷口的疼痛；16：術(shù)后坐浴：48小時后，每次排便后，用1:1000高錳酸鉀溶液3000ml，臀部坐入，熏洗10——15分鐘，也可便前、便后俊坐浴，目的是便前舒張肛門肌肉，緩解排便時疼痛；便后是舒緩括約肌的痙攣狀態(tài)，同時緩解清洗殘留大便對傷口刺激造成的灼痛感，并通過溫?zé)?，促進肛門括約肌功能的恢復(fù)，加快局部血液循環(huán)，利于傷口愈合；17.術(shù)后坐?。鹤?8小時后，每天1:1000高錳酸鉀溶液2500——3000ml 臀部坐入，20度左右，10——15分鐘/次，可以用熱水，坐在上面先熏洗，涼后坐浴；18.術(shù)后換藥：48小時后開始第一次，一般坐浴后進行，換藥前碘伏或雙氧水清洗創(chuàng)面，但直腸內(nèi)創(chuàng)面禁止用雙氧水，導(dǎo)致藥物性直腸炎，后九華膏無菌紗條自傷口的對側(cè)端放置進入肛門內(nèi)4cm后轉(zhuǎn)向壓入創(chuàng)面上；外覆蓋無菌紗布，膠布簡單固定；換藥時：醫(yī)者手法輕柔，患者放松，時時轉(zhuǎn)移注意力；換藥一般是1次/日，共需約20天；當(dāng)然，根據(jù)創(chuàng)面情況，可以初期加用甲硝唑栓的粉劑，局部消炎，中期用硝酸甘油乳膏，促進血供，加快愈合，末期用冰片和維生素c片，防止膏藥性皮炎形成。 注意：術(shù)后早期觀察有沒有骶尾部脹痛、肛門內(nèi)下墜劇烈、外包紗布的潮濕，目的是觀察有無出血；排便后觀察的是傷口的引流有無通暢、長合有無包埋的畸形情況，后期主要是觀察傷口瘢痕形成有異常情況。術(shù)后注意目的是有效，因而及時的醫(yī)患溝通。

1.概述 良性前列腺增生癥是一種老年男性的常見病，60～70歲男性的發(fā)病率高達(dá)60﹪，年齡每增長10歲，發(fā)病率提高10﹪. 前列腺增生病因不明，可能與雄激素水平有關(guān)。增生腺體多起源于前列腺移行區(qū)和尿道周圍區(qū)。 2.診斷要點 （一）臨床表現(xiàn)：前列腺增生癥的癥狀是隨著病理改變而逐漸出現(xiàn)。早期因膀胱代償而癥狀不明顯，因而患者常不能準(zhǔn)確地回憶起病程的長短，隨著病情加重而出現(xiàn)各種癥狀。 1．尿頻、尿急：早期最常見的癥狀是尿頻，且逐漸加重，尤其是夜尿次數(shù)增多。引起尿頻的原因早期是由于膀胱頸部充血導(dǎo)致膀胱逼尿肌反射亢進，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱內(nèi)殘余尿增多而膀胱的有效容量減少所致。 2．進行性排尿困難：主要表現(xiàn)為起尿緩慢、排尿費力，射尿無力，尿線細(xì)小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。 3．尿失禁：晚期前列腺增生癥常致膀胱代償功能衰竭而擴大，膀胱殘余尿量不斷增加。當(dāng)膀胱內(nèi)積存大量殘余尿時，由于膀胱過度膨脹，膀胱內(nèi)壓力增高至超過尿道阻力后尿液可隨時自行溢出，稱充盈性尿失禁、夜間熟睡時，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而發(fā)生遺尿。 4．急性尿潴留：在排尿困難的基礎(chǔ)上，如有受涼、飲酒、勞累等誘因而引起腺體及膀胱頸部充血水腫時，即可發(fā)生急性尿潴留。患者膀胱極度膨脹，疼痛，尿意頻繁，輾轉(zhuǎn)不安、難以入眠。 5．血尿：前列腺增生組織表面常有靜脈血管擴張充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多為間歇性，偶有大量出血，血塊充滿膀胱，須緊急處理。血尿發(fā)生時，應(yīng)與膀胱內(nèi)炎癥、結(jié)石及腫瘤等鑒別。 6．腎功能不全癥狀：晚期由于長期尿路梗阻而導(dǎo)致兩腎功能減退而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐及貧血等。 7．其他癥狀：由于長期排尿困難而依賴增加腹壓排尿，可引起或加重痔，脫肛及疝等。 （二）直腸指診：直腸指診是診斷前列腺增生癥的重要步聚，可粗略估計前列腺大小，檢出部分前列腺癌。（三）膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查能直接觀察前列腺各葉的增生情況，并可了解膀胱內(nèi)有無其他病變，如腫瘤、結(jié)石、憩室等，從而決定手術(shù)治療的方式。（四）殘余尿的側(cè)定：膀胱殘余尿的多少反映膀胱代償衰竭的嚴(yán)重程度，因而這是重要的診斷步驟之一，也是決定手術(shù)治療的因素之一。 （五）膀胱造影：對不能進行膀胱鏡檢查的病例可行膀胱造影，除觀察膀胱頸部充盈缺損外，還可觀察有無膀胱結(jié)石，腫瘤、憩室及輸尿管返流等。 （六）B型超聲檢查：可測定前列腺的大小、無創(chuàng)傷，簡便。 （七）尿流動力學(xué)檢查：前列腺增生而引起下尿路梗阻時，最大尿流率降低（＜15ml/s），殘余尿﹥60ml。就應(yīng)該積極治療。 3.治療 很多人認(rèn)為出現(xiàn)良性前列腺增生癥的癥狀是一種生理老化的現(xiàn)象，而不是疾病。據(jù)調(diào)查，只有約1/3的病人會去求診，而其中通過正規(guī)渠道得到治療的病人更是屈指可數(shù)。許多中老年男性往往到了疾病晚期，甚至出現(xiàn)急性尿潴留時才去醫(yī)院求診，錯過了合理治療的良機，不得不通過手術(shù)進行治療。 我們所說的合理治療良性前列腺增生癥是指在病情發(fā)展的初、中期，以藥物治療針對病源，達(dá)到治“本”，縮小前列腺體積，從而減低急性尿潴留及手術(shù)的發(fā)生率。這是目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的治療良性前列腺增生癥的首選方法。 根據(jù)良性前列腺增生患者的不同癥狀，一般有以下幾種主要的治療方法： 良性前列腺增生應(yīng)注意“警惕性觀察”。輕度的良性前列腺增生癥，無癥狀或癥狀很輕，需定期接受檢查，密切觀察。一旦病情發(fā)展，則需積極治療。 良性前列腺增生的藥物治療。近年來，隨著控制前列腺增生、改善尿路梗阻藥物的出現(xiàn)，普遍認(rèn)為藥物治療應(yīng)作為第一線的治療方法，從而減少手術(shù)需求。其中以5a還原酶抑制劑（如非那雄胺）減低急性尿潴留及手術(shù)的發(fā)生率是目前唯一被大量臨床研究證實可以有效達(dá)到治“本”的良性前列腺增生癥治療方案。a阻滯劑對改善癥狀效果良好，但不能縮小前列腺體積，是對癥治療的有效藥物。目前經(jīng)大量的研究證實，以上兩類藥物聯(lián)合使用，效果最佳，可達(dá)到“標(biāo)本兼治”之功效。植物類藥物也普遍用于前列腺炎和前列腺增生，可緩解癥狀。但藥物機理尚不十分清楚。 良性前列腺增生的手術(shù)治療。對部分良性前列腺增生病人來講，尤其對重度的前列腺增生癥引起并發(fā)癥的病人，建議手術(shù)治療。目前手術(shù)以腔鏡手術(shù)為主，手術(shù)優(yōu)點，無傷口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦小。 4.總結(jié) 我們建議50歲以上的男性，應(yīng)定期檢查。一旦發(fā)現(xiàn)有良性前列腺增生癥，要及早就醫(yī)，并根據(jù)病情采用適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。前列腺增生病人對疾病及前列腺增生治療方法存在盲點，延誤就診時機，是目前在各類常見和高危疾病中普遍存在的現(xiàn)象。

?？茩z查（肛門截石位）：肛門外觀無異常，呈前后縱裂縫狀開口。11點距肛緣外5cm處可見一0.5cm X 1.0cm大小瘢痕疙瘩高出皮膚，中央有一小孔，局部皮色灰白略顯淡紅，質(zhì)硬韌，壓痛（+），擠壓可見有少量淡黃色膿液自1點孔內(nèi)液出；壓之有一條索狀物自11點小孔處向上延伸至11點肛緣下處，環(huán)有半側(cè)肛緣下可觸及一環(huán)狀條索至6點肛緣處，順此向上見6點肛竇處較硬，整個直腸后端粘膜向上距肛緣約6cm處較硬。指診：肛管通暢，括約肌功能無異常，未見無狹窄，未觸及硬性腫塊，11點距肛緣外5cm處一外口，順此有一硬結(jié)直行至11點肛緣皮下，此11點肛緣下硬結(jié)環(huán)右側(cè)肛緣向可觸及一環(huán)形條索6點肛緣皮下，自6點肛緣皮下直行向上至6點肛竇處，此處較硬，有少量膿性分泌物，壓痛（+）；自6點肛竇向上，整個直腸后端粘膜向上距肛緣約6cm均較硬；探針因痛未查。 ——傳統(tǒng)手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄患者劉x x，男，17歲，于今15:30在局麻下行高位復(fù)雜性肛瘺低位切除、高位搔刮引流術(shù)。取右側(cè)屈膝臥位，局部常規(guī)消毒，局部麻醉徹底后，鋪無菌手術(shù)單，取新潔而滅棉球肛內(nèi)消毒三次。充分?jǐn)U肛，待肛管完全松弛后，探針和1：20美蘭溶液瘺管內(nèi)注射探查后瘺管走向同入院前，但后點自6點向上見6點肛竇向上，可見整個直腸后端粘膜向上距肛緣約6cm處較硬。診斷系直腸深后間隙膿腫導(dǎo)致的高位復(fù)雜性肛瘺，，為避免損傷肛尾韌帶導(dǎo)致肛門移位等畸形形成，現(xiàn)局麻下行低位切開、高位搔掛后置管引流術(shù)。提起探針，順瘺管走形、沿肛緣用高頻電刀沿瘺管底部切除瘺管及瘺管內(nèi)外口之間的硬化組織及皮膚，搔刮剔除腐敗組織。修剪內(nèi)口組織，呈"V"型，利于引流，并結(jié)扎相鄰緣出血點。并讓探針從內(nèi)口處探入，向后上直至下段直腸粘膜下處，可探及一個約1.0cm x 0.8cm的深腔，向上無出口，即刮勺搔掛腔內(nèi)炎性組織，后留置一"T"型引流管，管的外端在肛緣皮下縫扎固定。后修剪外口至內(nèi)口處的創(chuàng)面，以利引流，并結(jié)扎相應(yīng)的出血點；雙氧水、生理鹽水分別沖洗創(chuàng)面和通過"T"管沖洗上段高位盲腔。修剪皮緣，以利于引流；結(jié)扎所有出血點。觀察創(chuàng)面無滲出，清點器械及紗布準(zhǔn)確無誤后，外敷油紗條及無菌敷料，寬膠帶加壓包扎后安全返回病房。整個術(shù)程順利，麻醉效果滿意，者術(shù)中患出血量約10ml，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后安返病房。現(xiàn)術(shù)后給予：抗炎消炎，防止創(chuàng)面感染；囑患者近期以半流食為主，防止早排便刺激傷口出現(xiàn)活動性出血；屈膝側(cè)臥床加壓休息4-6小時和術(shù)后半天內(nèi)禁止下床活動，防止創(chuàng)面出血；大劑量喝水，排尿以緩解肛周痙攣性疼痛；術(shù)后每天開始雙氧水、甲硝唑注射液通過"T"管反復(fù)沖洗，并在7-15天內(nèi)逐步間斷抽出引流管?，F(xiàn)術(shù)后觀察：有無肛周重度和包扎敷料滲血；創(chuàng)面疼痛的自我耐受；小便的通暢；有無發(fā)熱及其它不適感。