生殖醫(yī)學中心

經(jīng)常會碰到前來門診就診的小姐姐問我：醫(yī)生，我月經(jīng)量少，是不是就不能有效排毒了？那我會不會因為體內(nèi)毒素蓄積，開始長黃褐斑、長痤瘡、長體重、長脾氣……？當然，更多關注的是——月經(jīng)量少了，我會不會提前衰老？要想知道這個問題的答案，首先要搞清楚什么是月經(jīng)？什么是月經(jīng)少？然后才是核心：什么會預示衰老？月經(jīng)，是伴隨卵巢周期性排卵而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。95%的經(jīng)血來自靜脈和動脈血，其余是組織間滲出的液體和細胞碎片、炎性細胞、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞。經(jīng)血的顏色是暗紅色。所以，其實，月經(jīng)就只是血啊。正常月經(jīng)需要具備以下四個元素：月經(jīng)周期為21-35天，平均28天；經(jīng)期持續(xù)2-8天，平均4-6天；周期規(guī)律，每個周期間相差時間應短于7天；最后是大家最關注的，月經(jīng)量：經(jīng)量為一次月經(jīng)的總失血量，正常月經(jīng)多為20-60ml，經(jīng)量多于80ml為月經(jīng)過多，少于5ml為經(jīng)量過少。也就是說，月經(jīng)量范圍很寬：5-80ml。5ml什么概念？打個比方，常見的一次性紙杯容量200-250ml，5ml相當于兩個瓶蓋左右。什么？小姐姐還不明白？讓我再想想，對了，對于小姐姐們這樣的資深護膚達人來說，5ml相當于化妝品專柜送的小樣的容量。那么問題來了，小姐姐們對照下自己的經(jīng)量，是不是就真的少到了這個程度？（懷疑臉）經(jīng)血只要產(chǎn)生，就要排出，除非有堵塞。產(chǎn)生的多，月經(jīng)就多，產(chǎn)生的少，月經(jīng)就少，從來沒有體內(nèi)有什么毒素需要從經(jīng)血排出體外的道理，大多數(shù)情形下，沒有結構性改變（比如宮腔、宮頸粘連、子宮內(nèi)膜受損等）時，排不出來月經(jīng)血會憋在身體里的這種情況不存在！下面為大家列舉常見引起月經(jīng)量減少的原因：1、排出通道堵塞：比如人流手術后造成的宮腔粘連和宮頸粘連，經(jīng)血流出不暢，表現(xiàn)為經(jīng)量少，同時伴有周期性下腹痛，有人流病史。2、產(chǎn)生過少：1）子宮內(nèi)膜受損：多次或過度刮宮導致的內(nèi)膜損傷。這好比以前家家戶戶必備的鐵鍋（暴露年齡貼），天天和鍋鏟“摩擦~摩擦~”，鍋底是不是越來越薄了呢？還有流產(chǎn)感染、結核等某些疾病，也會損傷內(nèi)膜，導致土地貧瘠。所以，我又要在這里振臂疾呼：各位小姐姐，如果沒有生育計劃，千萬要做好避孕措施，不要天真的相信體外射精、安全期避孕等所謂“他們說”。容易受傷的女人，不要等到真的想要為他生猴子的時候卻遲遲懷不上，才來抓試管嬰兒這根救命稻草，盡管現(xiàn)在醫(yī)學已經(jīng)相對發(fā)達，作為生殖醫(yī)學科醫(yī)生，我們也只能拉著你的手，告訴你個事實，那就是：即使做試管，也需要有良好的土壤才能種下健康的寶寶，鹽堿地又怎么能長出梧桐樹？愛自己，做好防護，“愿你出走半生，歸來仍是少年”。2）卵巢功能減退：接下來就是重點啦，敲黑板！當卵巢功能減低時，雌激素水平降低，影響子宮內(nèi)膜的增殖，內(nèi)膜薄，相當于沒人施肥澆水，苗長不起來，所以經(jīng)量減少。請相信醫(yī)生會通過測定性激素等來幫助明確診斷，很多時候還需要配合B超明確排卵功能。只要排卵功能正常，性激素也沒什么問題，如果沒有生育要求，那么基本上可以不治療！對的你沒看錯。如有生育要求，那就另當別論了。合并排卵障礙導致的月經(jīng)減少和/或周期不規(guī)律，就得需要在生殖醫(yī)學科醫(yī)生幫助下積極治療了；同時，有排卵且激素正常，但經(jīng)量少的也需要排除器質(zhì)性疾病的存在。所以，不管誰去看病，醫(yī)生都會一針見血地問：有沒有生育要求？然后再結合檢查結果，制定下一步個體化的治療方案，讓該生的生，該養(yǎng)的養(yǎng)。3）其他：某些疾病和藥物使用，比如高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常均會造成經(jīng)量得讓減少，甚至閉經(jīng)。也請交給醫(yī)生來排除和處理。此外，治療性使用避孕藥以及治療精神病藥物也可導致經(jīng)量減少，所以就診時為了幫助醫(yī)生全面分析原因，請詳盡提供用藥情況和基礎疾病病史?？偠灾?，月經(jīng)只是一個現(xiàn)象，多與少并不如想象的那么重要。導致月經(jīng)減少的原因和患者需求的綜合評估才至關重要。有生育要求而月經(jīng)量減少或者周期、規(guī)律等異常的小姐姐們，你們要做的也不是簡單的調(diào)理月經(jīng)，而是在醫(yī)生的幫助下分析問題的本質(zhì)，針對需要制定合理的方案，首先盡可能先幫助你完成做母親的愿望。那些其他沒有生育要求的小姐姐們，比如宮腔嚴重粘連所指的月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)，只要卵巢功能正常，排除其他器質(zhì)性疾病，是不需要治療的。而那些已經(jīng)出現(xiàn)卵巢功能減退的，鄭重地告訴你們：任何試圖返老還童、糾正卵巢功能的治療均是無益的（請票圈宣傳卵巢保養(yǎng)和滋補圣品的微商們輕拍），出現(xiàn)不適，比如低雌激素癥狀以及有生活質(zhì)量下降或其他困擾的也需要及時與醫(yī)生溝通，選擇性采取激素補充或替代治療等。

經(jīng)歷了史上最長春節(jié)假期，全國人民上下一心、一致抗疫，疫情得到了有效控制并逐漸好轉(zhuǎn)。與此同時，有些人的體重也默默地飆升了——“不長胖個五斤八斤的，搞得好像咱家條件不行似的”。好久沒見的PCOS親們，怕不會又要重現(xiàn)我大唐風范了？多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是我國育齡女性的常見疾病，具有發(fā)病率高、高雄激素血癥患者比例高、繼發(fā)代謝綜合征比率高和重視程度低的“三高一低”特征。臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、無排卵或稀發(fā)排卵，以及高雄激素相關臨床表現(xiàn)，比如多毛、痤瘡、脫發(fā)、皮脂溢及卵巢多囊樣改變、肥胖、不孕、抑郁等。生活方式干預是PCOS患者首選的基礎治療，但傳統(tǒng)的膳食干預和運動強化方式減肥效果并不理想。上個世紀20年代，美國就將生酮飲食作為治療癲癇的手段應用于臨床。這是由于飲食結構的徹底改變，使腦部功能系統(tǒng)發(fā)生了改變，從而刺激神經(jīng)系統(tǒng)，減少了癲癇的發(fā)作。到20世紀末，生酮飲食不光被引入了糖尿病、帕金森綜合癥等疾病的治療研究中，還有人創(chuàng)建了名噪一時的減肥方法，近年來仍保持很高的熱度。生酮飲食的原理：血糖是人體能量供給的主要來源。正常飲食狀態(tài)下，人體可以將進入體內(nèi)的碳水化合物轉(zhuǎn)化為血糖?？崭箷r，肝臟儲藏的糖原會幫助維持血糖平衡。而當人體處于長期饑餓狀態(tài)時，肝臟的糖原將被消耗殆盡，又缺乏外來糖分補充，于是身體會迫使體內(nèi)的其他組分，比如甘油（脂肪的重要組成）燃燒，以保障日常生活所需能量。當使用生酮飲食療法的時候，由于碳水化合物的攝入量被壓低，血糖來源減少，人體會被迫進入一種模擬的饑餓狀態(tài)。此時體內(nèi)的脂肪大量分解以提供能量，并產(chǎn)生大量酮體。聽上去很美的“生酮飲食”，我們超重的PCOS親們也能來一波嗎？回答是審慎的。嚴格意義上生酮飲食用于臨床治療時對飲食要求很苛刻，要求每日所需能量的70%以上來源于脂肪，要求脂肪和蛋白質(zhì)比例控制在4:1或3:1，碳水化合物來源的熱量需嚴格控制在5%以下或是攝入量小于20克，這就意味著一個蘋果可能就導致全天的碳水化合物超標。臨床上的生酮飲食需要在醫(yī)生和營養(yǎng)師的共同監(jiān)督下執(zhí)行，一方面需要通過監(jiān)督使患者機體處于“生酮”狀態(tài)，并監(jiān)測可能的風險以便及時處理（除可能發(fā)生的營養(yǎng)不良、便秘以外，低血糖嚴重時也可能誘發(fā)腦損傷），另一方面也是因為如此極端的飲食模式實在很難長期堅持。因此，2019年1月發(fā)布的《生酮飲食干預多囊卵巢綜合征中國專家共識（2018年版）》專門指出應嚴格掌握適應癥，排除禁忌，并在營養(yǎng)師的有效監(jiān)護和指導下，對于診斷PCOS并且BMI≥24kg/m2，或體脂率≥28%的患者，方可考慮生酮飲食干預。在近期美國新聞網(wǎng)頒布的2020年最佳飲食排名中，吶喊著“燃燒我的卡路里”的生酮飲食僅位列倒數(shù)第二，地中海飲食仍穩(wěn)居榜首。總結一下，體重的增加不是單純因為一種食物造成，排除病理因素，只是因為消耗的能量不及吃下去的多。不管通過什么方式調(diào)控飲食結構，管住嘴，還必須得邁開腿！畢竟，體重管理是一輩子的事。我們真正的敵人，從來不是糖也不是油，而是我們自己。

子宮腺肌病是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中，伴隨周圍肌層細胞的代償性肥大和增生；臨床常見進行性加重的痛經(jīng)和月經(jīng)量過多。約20%子宮腺肌病患者的年齡在40歲以下，80%為40～50歲之間，且高齡女性更容易伴有較嚴重的自覺癥狀。 子宮內(nèi)膜異位癥降低女性生育力已得到公認，但子宮腺肌病與不孕的關聯(lián)認識上仍有較大差距。由于以往對腺肌病的診斷主要基于臨床癥狀、查體和手術中所見，甚至病理診斷，而需切除子宮或者腺肌瘤病灶的患者大多是完成生育的30~40歲甚至以上年齡的女性，使人們誤認為子宮腺肌病多發(fā)生在生育后婦女，從而忽略了該病所導致的生育力下降問題。 隨著磁共振成像和高分辨率經(jīng)陰道超聲、3D超聲等技術的發(fā)展，根據(jù)MRI表現(xiàn)，在有痛經(jīng)和（或）月經(jīng)過多的年輕不孕患者中，約53%罹患腺肌病，另內(nèi)異癥不孕患者也常合并腺肌?。s27%～70%）。與此同時，越來越多的證據(jù)表明，子宮腺肌病顯著降低IVF助孕的妊娠率、胚胎種植率及繼續(xù)妊娠率，流產(chǎn)率升高。其對生育功能的影響可能涉及：基底層-肌層結合帶異常致內(nèi)膜容受性下降；子宮內(nèi)膜血流不足，子宮蠕動障礙，影響胚胎著床；子宮正常肌層結構被破壞，影響精子在宮腔內(nèi)的運行；細胞和體液免疫功能失調(diào)，子宮內(nèi)膜表面大量吞噬細胞聚集，分泌細胞因子和氧自由基，降低子宮內(nèi)膜容受性等。此外，部分子宮腺肌病患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，使得不孕機制更為復雜。 子宮腺肌病治療是多元化的。對較大的局限或彌漫型子宮腺肌病病灶，或反復IVF失敗者，或反復流產(chǎn)者，在卵巢功能良好的前提下，輔助生殖技術前進行藥物（主要為GnRHa）或手術治療，待宮體大小接近正常后，再實施輔助生殖技術，以達到提高妊娠率、改善妊娠結局的目的。然而，手術治療（保留子宮的手術方式分為局限型腺肌病的腺肌瘤切除術和彌漫型腺肌病的減容術）不可避免的增加了妊娠子宮破裂的風險（文獻報道，在剖宮產(chǎn)后和子宮肌瘤剔除術后子宮破裂發(fā)生率分別是0.27%和1.0%，子宮腺肌病病灶切除術后發(fā)生率約3.6%）。對于卵巢儲備功能不佳或者年齡大的女性，應先促排獲胚凍存，然后通過手術或藥物治療子宮腺肌病，待病灶控制滿意后再移植解凍胚胎，以增加妊娠和活產(chǎn)機會。促排卵方案也不應一味強調(diào)降調(diào)方案，應結合年齡、卵巢儲備等綜合制定。 綜上所述，在子宮腺肌病合并不孕的患者治療策略方面，藥物、手術及輔助生殖技術三者之間應結合年齡、不孕病程、病情進展程度等綜合考慮，由生殖科和婦產(chǎn)科醫(yī)生共同決策，制定更加個體化治療方案。