外科

傳承中藥經(jīng)方，療效肯定，但是療程非常漫長，基質(zhì)油脂試用不便，選擇其藥食同源中藥有效成分和天然牛黃酸分子單體進(jìn)行載體絡(luò)合配制成純天然藥食同源微納米中藥，發(fā)揮天然牛黃酸透皮吸收載體絡(luò)合物功能和天然牛黃酸中藥9大療效功能，制備成微納米中藥水溶性外噴制備，進(jìn)行投皮皮膚主動5分鐘內(nèi)快速吸收，進(jìn)行臨床嘗試:一，急慢皮膚損傷86歲男性，慢性下肢潰瘍13個月，住院治療，患肢無法保留，需要截肢治療，但經(jīng)術(shù)前評估，手術(shù)風(fēng)險大，患者放棄手術(shù)，岀院在家，自愿接受治療，每天4~6次噴藥治療，21天患肢缺血和創(chuàng)面愈合情況為:二)糖尿病疤痕壓瘡患者62歲女性，糖尿病20年，臀部手術(shù)疤痕壓瘡，中西藥治療5個月余，潰瘍不愈，接受維膚治療，每日外噴2~3次4天愈合，療效圖:三，皮炎患者男性皮膚濕疹，治療4個月不愈，采用微納米局部皮膚每日2一3次，療效見圖:四，耳后皮脂腺囊腫合并感染本人右耳后皮脂腺囊(粉瘤)五，帶狀皰疹家屬

患者王某某（化名），女性，36歲，4年前因一側(cè)乳房腫物在某院行乳房腫物切除術(shù)，術(shù)后病理為乳腺癌，后至外省某院進(jìn)行了乳房皮下腺體切除+腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)+即刻假體乳房重建術(shù)，術(shù)后病理為乳腺浸潤性癌，伴大量導(dǎo)管原位癌，前哨及腋窩淋巴結(jié)（0/19）未見癌轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤免疫組化結(jié)果：ER(85%,+++)PR(60%,+++)Ki-67（10%）Her-2（1+）。術(shù)后給予AC方案化療4周期，后口服他莫昔芬10mg，每日2次內(nèi)分泌治療。2月前因發(fā)現(xiàn)患側(cè)腋窩結(jié)節(jié)在某院就診，查乳腺超聲提示腫大淋巴結(jié)，并給予更換他莫昔芬為來曲唑內(nèi)分泌治療。1月前因腫大淋巴結(jié)無縮小就診于我院乳腺科門診，患者入院后由張永輝副主任醫(yī)師、陳明溪醫(yī)師主管，進(jìn)行全身評估未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，鎖骨上下區(qū)以及縱隔未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患側(cè)腋窩超聲提示原前哨淋巴結(jié)活檢區(qū)以及中央?yún)^(qū)分別見兩枚可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。經(jīng)甲乳專業(yè)組討論，根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)診療指南，為患者實施了補充腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理提示腋窩淋巴結(jié)補充清掃（2/9）癌轉(zhuǎn)移，并對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)重復(fù)免疫組化檢查，結(jié)果與首次原發(fā)灶一致，為LuminalA型，遂為患者制定進(jìn)一步治療方案：紫杉類方案化療，后續(xù)鎖骨上下區(qū)+縱隔區(qū)放射治療，強化內(nèi)分泌治療方案為卵巢功能抑制+芳香化酶抑制劑。患者已順利實施TC方案化療1周期。?【案例解讀】該患者首診時小于35歲絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌，根治術(shù)后以及綜合治療后出現(xiàn)腋窩區(qū)域復(fù)發(fā)，縱觀首診治療雖無原則性錯誤，但仍有需要加強的方面：1.雖腋窩清掃達(dá)到了最低標(biāo)準(zhǔn)10枚以上的最低要求，但可能存在前哨淋巴結(jié)漏檢，從腋窩補充清掃發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置來看，其中一枚淋巴結(jié)位于前哨淋巴結(jié)最常見的位置，且為腋中線腔鏡戳卡刺入位置旁，可能為腔鏡下漏檢；2.對于小于35歲絕經(jīng)前受體陽性乳腺癌的內(nèi)分泌方案，TEXT+SOFTIII期臨床試驗顯示隨訪12年卵巢功能抑制+芳香化酶抑制劑較他莫昔芬的無病變生存率提高4.6%（80.5%比75.9%），所以患者的首診內(nèi)分泌治療方案強度略顯不足；3.2月前在某院的內(nèi)分泌治療方案選擇為原則性錯誤，Big19-8等系列臨床研究顯示絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌使用芳香化酶抑制劑（來曲唑為該類藥物）較他莫昔芬具有更佳的療效，但該患者為絕經(jīng)前患者，使用該藥物是無效的，絕經(jīng)前女性只有在卵巢功能抑制下才可使用。綜上，該患者雖為預(yù)后非常好的乳腺癌類型，但出現(xiàn)腋窩區(qū)域復(fù)發(fā)，可能與前哨轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)漏檢、他莫昔芬耐藥或強度不足有關(guān)。

我國泌尿系結(jié)石的平均發(fā)病率為1-5%，南方由于外界濕度大，人們對喝水的自然刺激引起對水的需量求少，導(dǎo)致飲水量較北方減少1/3左右，因此，南方泌尿系結(jié)石發(fā)病率在5-10%，明顯高于北方，60%結(jié)石發(fā)病年齡27-40歲，男性占60-70%，外環(huán)境工作者高于室內(nèi)環(huán)境，大約高出30%中左右，總之誘發(fā)引起泌尿系結(jié)石的原因： 1、水質(zhì)：飲用水的質(zhì)量會導(dǎo)致結(jié)石區(qū)域性和家族性分布； 2、飲水習(xí)慣：喝水少容易發(fā)病，每人每天需飲水2000-3500ML； 3、飲料：飲料成分復(fù)雜易引起結(jié)石； 4、運動：運動有助于代謝產(chǎn)物排除,可防止結(jié)石形成； 5、環(huán)境: 長江以南空氣濕度大，導(dǎo)致人體對水的需求量減少，已形成結(jié)石； 6、疾病：代謝性疾病導(dǎo)致尿液鈣濃度相對高，已形成結(jié)石； 7、其它 結(jié)石的化學(xué)成分及結(jié)石百分率： 草酸鈣成分結(jié)石60%; 碳酸磷灰成分結(jié)石15%; 尿酸成分結(jié)石14%； 磷酸鈣成分結(jié)石3%； 磷酸鎂銨成分結(jié)石3%； 胱氨酸成分結(jié)石0.5%； 尿酸銨成分結(jié)石0.4%; 其它鹽類成分結(jié)石0.1%。 其中單一成分的結(jié)石為30%；含兩種成分的結(jié)石為40%；含三種成分的結(jié)石為30%；含四種成分的結(jié)石為2%；四種以上少見，約為0.5%。 泌尿系結(jié)石的臨床表現(xiàn)： 1、 疼痛：大約84%的病人因為腎臟區(qū)、輸尿管移行區(qū)和尿道疼痛，疼痛以攪疼為主，其次隱脹疼和刺激疼，疼痛來的快去的快； 2、 血尿：表現(xiàn)為肉眼血尿和鏡下血尿； 3、 輸尿管結(jié)石85%伴有嘔心嘔吐； 4、 尿頻； 5、 腰部脹疼； 6、 其它。 泌尿系結(jié)石的治療三部曲： 1、 飲水加活動：飲水后站立窗臺或扶梯，不要離地，腳根抬高落下，人體全部重力在腳根，反復(fù)跳動，重力促進(jìn)結(jié)石排出,口服中西藥， 2、 體外碎石治療：主要適應(yīng)于輸尿管結(jié)石，過去0.5cm以下的結(jié)石不需要碎石，采用保守治療?，F(xiàn)在只要碎石機上顯示結(jié)石，基本上采用體外碎石治療，以防止結(jié)石進(jìn)一步復(fù)雜化。對于腎盂結(jié)石，采用小劑量多次碎石和藥物，每次間隔不小于3周，且需密切了解動態(tài)腎功能。 3、 碎石的腔鏡手術(shù)微創(chuàng)治療，用于很少，占泌尿系結(jié)石病人約0.05%左右，其中40%左右的病人，由于患者治療不及時或者治療不當(dāng)造成治療難度增大。 泌尿系結(jié)石預(yù)防，分為發(fā)病前預(yù)防、碎石治療后和腔鏡手術(shù)后預(yù)防，且預(yù)防非常重要，但臨床上被60%患者忽視了，導(dǎo)致結(jié)石反復(fù)發(fā)生。預(yù)防分為非藥物預(yù)防和藥物性干預(yù)，對于患有碎石病史、碎石治療后的病人、飲用水質(zhì)有問題、環(huán)境因素造成飲水不能保證、有家族性碎石病史以及患有代謝性疾病的人群，主張非藥物性預(yù)防和藥物干預(yù)預(yù)防同時進(jìn)行，才可減少再次發(fā)生結(jié)石的可能。 非藥物預(yù)防：養(yǎng)成良好飲水習(xí)慣，減少碳酸性飲料，適當(dāng)活動。 藥物性預(yù)防：中藥目前首選排石顆粒，和鎂離子結(jié)合，增強輸尿管和平滑肌蠕動、利尿消炎止痛消腫，排石可靠、服用方便、安全，預(yù)防量采用減半服用，服用時間1-1.5個月為佳。 枸櫞酸氫鉀鈉顆粒，西藥目前首選。其優(yōu)點為：有效溶解已經(jīng)形成的結(jié)石；藕合尿液中游離鈣離子，從尿液中排出；有效降低鈣離子在泌尿系管壁沉積和結(jié)晶。該藥物分為治療量和預(yù)防用量，可以有效防止碎石和手術(shù)后結(jié)石的反復(fù)，手術(shù)后預(yù)防藥物一般在12個月左右較為理想可靠。 抗生素原則不使用，但是對于泌尿系感染、糖尿病、體質(zhì)差、輸尿管反流、腎盂積水等病人原則使用3-4天頭孢或者左氧氟沙星，配合使用1-2周中成藥西黃丸其效果為最佳，該中成藥主要成分?；撬幔渥饔每咕?、消除水腫、活血止痛化瘀、促進(jìn)軟組織損傷快速修復(fù)等功能，尤其對碎石和腔鏡手術(shù)病人尤為重要，另外碎石或者手術(shù)治療使用一天抗生素，可以有效避免和防止泌尿系粘膜損傷造成感染或者感染性休克出現(xiàn)。 我院在碎石治療方面，除采用上述方法外，還采用中藥外敷，有效促進(jìn)體外碎石治療時沖擊波對患者局部軟組織造成損傷性刺激的愈合，一般外敷三天，每天一貼，以及中西藥物綜合性治療，顯著性提高一次性治愈率和降低結(jié)石再次復(fù)發(fā)率，明顯優(yōu)于結(jié)石單純性碎石治療。 泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防技術(shù)基本成熟可靠，患者治療時應(yīng)選擇成熟規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)，接受綜合性泌尿系結(jié)石治療，易得到良好的效果。