皮膚整形美容科

痤瘡是一種常見的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，與皮脂腺的過度分泌、毛囊皮脂腺導管上皮的過度角化、痤瘡丙酸桿菌的增殖及炎癥等因素有關。好發(fā)于青少年，皮疹主要位于皮脂腺豐富部位，如面部、胸背部等。約90%的人一生中會出現(xiàn)或輕或重的痤瘡，部分患者會因為炎癥較重出現(xiàn)萎縮型瘢痕（通常稱之為痘坑，最為常見）、少數(shù)可能出現(xiàn)更加麻煩的增生性瘢痕（瘢痕疙瘩）。痤瘡萎縮型瘢痕（痘坑）根據(jù)不同的形態(tài)(如大小、深度等)分為冰錐樣瘢痕(icepick scar)、廂車樣瘢痕(box-car scar)和碾壓樣瘢痕(rolled scar)等。對于輕微的痘坑，瘢痕磨削是治療萎縮性瘢痕的有效方法。果酸換膚也有一定的作用。射頻技術(RF)具有較強的穿透力,也是一種較新的嫩膚技術。采用電磁能量,加熱峰值3mm～4 mm真皮深度,由此抑制皮脂腺、促進真皮膠原增生，并用低溫制冷劑探頭保護表皮。還有射頻與IPL結合進行治療的技術（E光）,聯(lián)合使用射頻與IPL兩種能量時,有可能一方面活化細菌卟啉,另一方面可能由于熱刺激而抑制皮脂腺功能、促進真皮膠原增生，對痤瘡也有治療效果。對于輕中度的凹陷性瘢痕，非損傷性激光技術（1320nm和1450nm激光）也是一種理想的選擇，包括NIR紅外光波（精選波譜范圍在900-1600nm的紅外光波。波峰值集中在1300nm）任何類型的痘坑都可以采用點陣激光治療，根據(jù)作用特性不同，點陣激光分為剝脫性激光及非剝脫性激光兩類，二者的區(qū)別在于，剝脫性激光可氣化表皮，再刺激真皮膠原重塑，而非剝脫激光可以選擇性的刺激真皮膠原重塑而不氣化表皮。剝脫性激光的療效通常要優(yōu)于非剝脫激光，但也更容易導致一些不良反應的產生，如色素沉著、治療后長期遺留紅斑，甚至是產生瘢痕。剝脫性點陣激光包括CO2激光及Er：YAG激光，幾乎對所有類型的瘢痕痤瘡均有較好的療效。此類激光脈沖相對較窄，能量高，可將足夠的能量打入目標皮膚組織使之氣化，并通過限制作用時間來控制熱損傷的深度。能刺激真皮內成纖維細胞產生新的膠原蛋白，使真皮內膠原纖維增加并重新排列，從而使瘢痕變淺。與剝脫性激光相比，非剝脫性激光發(fā)生作用時避免了表皮的氣化，通過直接熱刺激真皮來促進膠原的重塑，因此具有較高的安全性。非剝脫性激光可分為可見光激光、紅外激光、強脈沖光、低強度光源。紅外激光包括釹∶釔鋁石榴石激光(Nd∶YAG激光，波長1320mn)、長脈沖釹∶釔鋁石榴石激光(長脈沖Nd∶YAG激光，波長1064mn)、半導體二極管激光(波長1 450 nm)。臨床常見的有光纖鉺∶玻璃激光(Er∶Glass激光，波長1550nm)、M22的光纖激光ResurFX（使用1565nm激光）。非剝脫性點陣激光相比剝脫性點陣激光，副作用小、恢復快，休息1-2天即可正常上班，因而易于接受，1-2個月治療一次，但療效差于剝脫性點陣激光（后者需要7-10天的恢復時間，3個月左右治療一次）。微針(micro needle)治療：皮膚微針通過增強皮膚細胞外基質蛋白(extra-cellular matrix，ECM)來治療瘢痕痤瘡。微針、紋身槍或滾輪多次穿刺瘢痕處皮膚，破壞真皮上層參與瘢痕形成的膠原束，并迅速誘導真皮中新的膠原生成從而起到治療作用。微針的滾筒穿透表皮造成表皮損傷及微血管的少量出血，與剝脫激光不同的是，這種治療并不會將表皮剝脫掉，因此此種治療相對來說更加安全，并且可以重復治療。點陣微針聯(lián)合射頻(fractional microneedling radiofrequency，F(xiàn)MR)是治療痤瘡及痤瘡瘢痕的一種方式，既能克服微針穿刺皮膚深度受限的缺點，又汲取了微針表皮損傷小的優(yōu)點，微針聯(lián)合射頻治療對于萎縮型痤瘡瘢痕、尤其是冰錐型及箱車型瘢痕，療效均優(yōu)于單純射頻治療。射頻聯(lián)合CO2激光治療：射頻聯(lián)合CO2激光方法相結合，既能通過射頻的加熱作用促進膠原蛋白收縮而緊致皮膚又可以通過CO2激光刺激成纖維細胞的活化來維持長期的效果，CO2點陣聯(lián)合射頻治療更為安全有效，不良反應更少。離子束：中重度的痘坑也可以考慮采用離子束治療，也有比較好的效果，但是疼痛明顯，也需要7-10天的恢復期。Fotona歐洲之星、最新的皮秒激光都帶有點陣模式，特別是皮秒激光，由于速度快、脈寬非常窄，通過聲震作用的原理、爆破誘導產生一種“空泡”（LIOB，激光誘導光擊穿效應），LIOB光擊穿效應在皮膚內部形成二維結構的機械損傷，損傷后啟動組織的創(chuàng)傷愈合機制，刺激纖維母細胞，促進膠原蛋白、彈力纖維和黏蛋白的新生，從而緊致肌膚、縮小毛孔、淡化細紋，達到嫩膚、祛皺的抗衰老效果。對于痘坑也有很好的治療作用。當然，部分比較深在的萎縮性瘢痕（如冰錐樣瘢痕），可能需要局部微小手術予以切除。對于增生性瘢痕（瘢痕疙瘩），早期可以采用點陣激光（剝脫性、非剝脫性）進行干預治療。也可采用局部注射（如皮質類固醇激素、5-Fu等）治療，單純采用皮質類固醇激素局部封閉治療容易復發(fā)。瘢痕疙瘩也可采用脈沖染料激光(pulsed dye laser,PDL，585 nm、595 nm）治療，或聯(lián)合局部注射皮質類固醇激素、5-Fu等治療。脈沖染料激光(pulsed dye laser,PDL)能夠封閉局部血管，可能還有促進局部膠原重排等作用。也有采用光子（如DPL、BBL）聯(lián)合鉺激光治療瘢痕疙瘩并取得一定效果。本文系劉永生醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

白癜風是一種獲得性色素脫失的皮膚病，發(fā)病機制目前尚不清楚，有遺傳學說，自身免疫學說，黑素細胞破壞學說，神經化學因子學說等，均未定論 。白癜風可發(fā)生于任何年齡，在兒童中常見。治療白癜風方法繁多，但對兒童白癜風，安全有效的方法較少。1 流行病學和臨床特征白癜風全世界患病率估計為0.5%-4%。世界各種族均可罹患，而我國患病率在0.1%-2.7%。流行病學調查證實白癜風與遺傳有一定的關系，白癜風患者家族成員發(fā)病的情況報道不一。國外資料統(tǒng)計，患者家屬中發(fā)病率在18.75%-40%不等，國內資料僅在3%-17.2%之間，較國外低。一級親屬是白癜風發(fā)病的高危人群，患者家屬患病危險率是一般人的18倍，同卵雙生的雙胞胎共患率是23%。近年來流行病學資料顯示 兒童白癜風發(fā)病呈上升趨勢。Halder 統(tǒng)計，50%的患者的發(fā)病年齡在20歲以內，兒童主要發(fā)病年齡在4.6-4.8歲，所有研究中女孩發(fā)病高于男孩。刑寰統(tǒng)計153例兒童白癜風患者，女孩發(fā)病多，平均發(fā)病年齡>7.1歲，而男童則6.4歲，女孩發(fā)病年齡較晚，有別于成人，中青年患者發(fā)病高峰女性較男性提前。兒童白癜風是一種特殊的亞型，按分布范圍，部位，形態(tài)分& 型：局限型、散發(fā)型、泛發(fā)型、肢端型、節(jié)段型。兒童白癜風患者泛發(fā)型發(fā)病率最高（33%-42%），與成人患者較一致，兒童節(jié)段型白癜風發(fā)病率（17%-29%），高于成人組（5%），其余類型與成人相似。兒童最常見的皮損好發(fā)部位依次為頭頸（50%）、下肢（28%）、軀干（18%）、會陰（6%）。臨床表現(xiàn)為色素減退斑或色素脫失斑，進展期邊緣不清，穩(wěn)定期邊緣清楚伴有色素加深暈。患兒尤其在進展期常出現(xiàn)同形反應，約為11.3%，由于兒童在玩耍中手臂、指背、肘膝關節(jié)經常受到摩擦刺激，因此摩擦部位出現(xiàn)同樣皮損 2 促發(fā)和加重因素白癜風的發(fā)病病因和機制在尚未闡明情況下，外界因素顯然在發(fā)病過程中有著相當重要的作用，如精神、外傷、飲食、藥物等因素均可促發(fā)與加重白癜風因此正確估計各種致病因素的存在并采取相應的對策對兒童白癜風的防治有著重要的作用。2.1 精神神經因素 多個學者 發(fā)現(xiàn)白癜風患者存在精神 問 題，白癜風患者其心理發(fā)病率16.22%-37.63%。白癜風在美容學中被稱為損容性疾病，尤其發(fā)于頭面部、頸部等暴露部位的皮損與正常膚色形成強烈的反差，破壞了皮膚色澤的協(xié)調，因此患者產生很大的心理壓力，認為自己受到他人的歧視，繼而處于人際關系敏感、抑郁、恐懼、焦慮狀態(tài)中。不同年齡段白癜風患兒受其影響程度不同，6 歲以下兒童影響相對較小，因為這個時期社交范圍小，僅局限在家庭中。6歲以上學齡期兒童，隨著審美意識的增強，接觸的人愈多，對周圍人群中的自我評價更敏感，尤其外表直接影響到患兒的自尊心和自信心。這種心理狀態(tài)下，人體神經、免疫功能會直接受到影響，可能與中樞 5 - 羥色胺和多巴胺遞質及代謝有關。隨著神經免疫調節(jié)的研究及神經免疫內分泌學科的深入發(fā)展，進一步研究引起黑色素脫失的確切神經化學因子，將有助于加深神經因素與白癜風的認識。2.2外傷各種物理、化學和生物因素的損傷均可使白癜風患者皮膚誘發(fā)同形反應，同形反應是促進白癜風發(fā)展的因素，尤其處于早期進展期的白癜風患兒易發(fā)生同形反應。對于一些患兒，外傷是直接誘發(fā)因素，外傷后皮膚神經結構功能發(fā)生改變，從而神經介質增多，酪氨酸酶消耗增多，黑素合成減少，白癜風可能因此發(fā)生。也可能外傷時，使一些黑素細胞破壞后，具有抗原性，產生黑素細胞自身抗體，再攻擊附近的黑素細胞，使局部形成白癜風。以上均為推測，還需要大量實驗室研究進一步證實。國內靳培英的資料認為節(jié)段型白癜風的誘因以外傷最為突出，白斑的出現(xiàn)，均在外傷（如砸傷、摔傷）部位神經支配區(qū)域附近。而且均在外傷后留有疤痕處發(fā)生白癜風，兒童發(fā)生外傷的幾率明顯高于成人，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)兒童節(jié)段型白癜風的發(fā)病率明顯高于成人2.3 飲食兒童常見于飲食欠佳、偏食、發(fā)育不良的孩子。合理化食物中包括各種營養(yǎng)以外而且含有較多的微量元素與維生素，合理化的均衡飲食與兒童的身體健康有著密切的關系。各種微量元素和維生素是機體代謝的重要的輔酶，如銅、鋅、硒等微量元素在黑素合成的過程中具有相當重要的作用。微量元素和維生素缺乏可導致黑素合成過程中的各種氧化酶的功能和結構的改變，繼而影響黑素的合成。不均衡飲食可誘發(fā)或加重白癜風。2.4 藥物維生素c是臨床常用的藥物，主要是用來補充維生素C 的缺乏，預防感冒，作為抗氧化劑以及治療其它疾病的輔助藥物，目前應用較為廣泛。近年來多種保健品中添加維生素C作為銷售的賣點，用量愈來愈大，療程愈來愈長，導致部分患者出現(xiàn)白癜風。其機制是維生素 C 能夠使多巴醌還原成多巴，從而阻斷黑素合成；同時減少銅離子的吸收，降低血清銅氧化酶的活性，從而誘發(fā)白癜風，并且在白癜風的治療過程中可加重白癜風。3 兒童白癜風的治療白癜風的治療方法繁多，但兒童白癜風的治療要根據(jù)患兒的年齡、性格、發(fā)病部位、皮損的特點選擇不同的治療方法，因為兒童皮膚嬌嫩，并且處于生長發(fā)育階段，藥物療效和不良反應是首要考慮的問題。首先尋找并清除各種可能存在的促發(fā)或加重因素，治療方案力求簡單易行，安全有效，無論采用單一或聯(lián)合治療方案，盡可能減少不良反應的發(fā)生。3.1 糖皮質激素（以下簡稱激素）對于兒童白癜風臨床常采用局部外用和系統(tǒng)應用兩種方法。3.11局部外用 局部外用激素是兒童白癜風一線首選療法。該方法簡單易行，價格低廉，對于皮損局限者（<10%體表面積）效果良好并且對控制皮損的發(fā)展有一定的幫助?？梢愿鶕?jù)發(fā)病的部位及年齡的大小選用不同強度的激素外用制劑，面部、間擦部位及黏膜部位可選用弱效激素（如氫化可的松），幼小患兒可選用弱效至中效激素（如丁酸氫化可的松），較大患兒推薦強效或超強激素（如哈西奈德、鹵米松等）。用于眼部治療時應特別小心，因為外用激素在嬰兒有誘發(fā)眼內壓增高和青光眼的報道 ) 。常見不良反應有毛細血管擴張、皮膚萎縮、多毛、痤瘡。一般用法一日2次外涂患處，連用3-4個月可以獲得滿意療效，局部應用激素的有效率約 50%左右。治療期間每月檢查評定 1次，如皮損區(qū)出現(xiàn)不良反應，應適當調整外用激素的用量及更換不同強度的制劑，如3個月無效，可考慮更換外用制劑。3.1.2系統(tǒng)應用 適用于進展期及泛發(fā)性的兒童白癜風，尤其對應激狀態(tài)下迅速發(fā)展及伴有自身免疫性疾病患者療效較好。Kim采用潑尼松0.3mg/(kgd)治療81例進展期白癜風患者連用 2個月，下 1 月減半，以后每月在上月基礎上減半，總共 5個月，阻止病情進展率和復色率分別為87.7%和70.4%，男性年齡小于15歲，病程小于2 年的復色率較高。長期應用可出現(xiàn)滿月臉、痤瘡、感染、應激性潰瘍等副作用，但小劑量應用副作用出現(xiàn)相對較少。3.2卡泊三醇 卡泊三醇是維生素 D3活性代謝產物，1.25（OH）2D3的類似物。外用卡泊三醇可提高皮膚維生素D3受體表達與受體結合Ca2+平衡而發(fā)揮作用。體外實驗顯示，維生素D3可加強酪氨酸酶的活性和黑素的產生。parsad 等在21例5-17歲患者中應用50ug/g的卡泊三醇軟膏，晚上外用后次日曬太陽10-15Min，大部分患者6-12周開始復色，10例完全復色，副作用少，有輕微刺激。外用卡泊三醇是治療兒童白癜風比較安全有效的方法。3.3 他克莫司 又名 FK506，是一種免疫活性的大環(huán)內酯類抗生素，有很強的免疫抑制作用。其作用機制主要是抑制IL-2的合成，作用于輔助性T 細胞，抑制 T細胞的活化基因的產生，同時還抑制IL-2受體的表達，但不影響抑制性T細胞的活化。治療作用和毒副作用是通過抑制細胞的增殖的信號傳導通道，抑制T 細胞的免疫活性。Lepe將 20例白癜風兒童進行隨機雙盲自身對照實驗，一側外用他克莫司，一側用 0.05%丙酸氯倍他索，療程 2個月，結果示前者平均復色率為41.3%，2例出現(xiàn)輕微燒灼感，后者平均復色率為49.3%，但3 例出現(xiàn)皮膚萎縮，2例出現(xiàn)毛細血管擴張，兩者療效無顯著性差異，但不良反應差異大。這項實驗說明他克莫司不良反應少，是治療兒童白癜風相對安全有效的方法。3.4 光療 包括光化學療法、窄波UVB和308準分子激光治療。3.41光化學療法局限性光化學療法適合皮損局限（20%體表面積），2 歲以上患兒，它可以避免口服補骨脂素帶來的不良反應 , 。對皮損泛發(fā)(20%-30%體表面積）患兒采用系統(tǒng)光化學療法（PUVA），但考慮系統(tǒng)應用光敏劑的毒性反應存在潛在的危害，12歲以下兒童不推薦使用。3.42窄波 UVB（NB-UVB）Njoo等研究nb-uvb治療51例泛發(fā)性兒童白癜風，每周2次應用NB-UVB照射，最長治療時間1年，75%的患兒有效，53%的患兒全部復色，80%的患兒病情穩(wěn)定得到控制，不良反應發(fā)生少。窄波 UVB 是治療白癜風安全有效的方法，并可以提高患兒的生活質量 。該療法明顯優(yōu)于以往的PUVA 療法。一般 UVA 對黑素細胞的影響是直接對黑素細胞起作用，而窄波uvb 是通過刺激角質形成細胞合成IL-1、IL-6、TNF- α和 bFGF，bFGF 位于表皮基底層，可以引起外毛根鞘未分化的黑素細胞分裂、移行、成熟，從而治療白癜風。3.43 308nm準分子激光治療308nm Xe -CL準分子激光其波長與 NB-UVB相近，可能具有相似的光生物學和臨床效能，在白癜風的治療中具體的作用機制目前還不清楚。但由于光較純凈，是相干性單頻光源，治療時只有皮損區(qū)接受照射，實際上是靶光治療 ，且能量較NB-UVB強，見效快，療效好，副作用少，為兒童白癜風的治療提供更新更好的方法，但遠期療效有待于進一步觀察。3.5免疫調節(jié)劑 有學者用ELISA.法篩選白癜風患者血清，獲得抗黑素細胞抗體強陽性 IgG血清，體外培養(yǎng)正常黑素細胞，裂解黑素細胞并做免疫印跡，研究發(fā)現(xiàn)，75000膜抗原與白癜風發(fā)生反應，更進一步證實白癜風與體液免疫的相關性 ，這一實驗也為免疫調節(jié)劑的使用提供了理論依據(jù)。目前臨床常用的藥物有胸腺肽、左旋咪唑、轉移因子等，但有一定的局限性，其臨床效果遠未達到理想水平，其主要原因可能在于免疫調節(jié)網絡的復雜性和免疫調節(jié)的非特異性。3.6微量元素和維生素療法 根據(jù)白癜風患兒飲食及發(fā)育狀況適當補充微量元素和維生素對控制病情和促進白斑復色有一定的幫助。雖然多種研究證實 36 患者體內和皮損內多種微量元素和維生素含量下降，但臨床對部分患者補充多種微量元素和維生素后，多數(shù)未取得療效，研究分析微量元素和維生素缺乏可能是白癜風伴發(fā)或繼發(fā)的結果?？紤]其機制復雜性，補充多種微量元素和維生素可作為復色的輔助治療。3.7中醫(yī)藥治療 中醫(yī)認為白癜風多有情志內傷，肝氣郁結，氣機不暢，復感風邪，博結于肌膚，以致局部氣血失和引起。桂金萍等 從中醫(yī)“疏肝解郁，活血祛風”著手與調節(jié)免疫相結合，以調和氣血，滋補肝腎，活血化瘀為目的，旨在激活酪氨酸酶的活性治療 1-15歲兒童白癜風644例，中藥白一丸，主要中藥有當歸、赤芍、白蒺藜等，隨訪4 年，內服中藥，無毒副作用，兒童用藥安全，并適合各型患兒，中藥口服和外用氮芥總有效率78.75%。另外還有許多學者 進行單味中藥和復方中藥對黑素細胞的酪氨酸酶基因C-Kit蛋白表達的激活作用的研究，發(fā)現(xiàn)補骨脂、白芷、夏枯草、川芎、墨旱蓮等對黑色素的合成和酪氨酸酶的活性有促進作用。另有大量研究表明，有些中藥具有調節(jié)免疫，活血化瘀，促進黑素形成，增加光敏等多種功能。臨床除用純中草藥外還常用中成藥，如白癜風丸、白駁丸，白靈片等，亦有較好的療效。隨著中國對中藥的深入研究和中藥劑型的改進，相信中醫(yī)在兒童白癜風疾病控制和治療方面有廣闊的前景。3.8 外科治療3.8 1 自體表皮移植 適合穩(wěn)定期局限型的白癜風患者，Cupta對10例白癜風兒童進行負壓吸皰自體表皮移植的療效觀察，有效率為80%，并提出對能夠配合的穩(wěn)定期白癜風兒童，自體表皮移植是很好的治療方法。但臨床上低齡患兒的依從性差，嬰幼兒不適合采用。3.8.2黑素細胞移植 近年來黑素細胞移植治療穩(wěn)定期的白癜風，尤其對節(jié)段型白癜風有很好的效果，有效率達84%。但由于黑素細胞的實驗室培養(yǎng)技術要求較高，未能廣泛推廣，其遠期療效及安全性有待于進一步研究。3.9心理治療 按照新的醫(yī)學模式，白癜風的治療應從生物、心理、社會多層次考慮。白癜風對患兒的生活、學習和人際關系等方面帶來許多負面的影響，其心理影響遠大于皮損本身 7( 。我們應該在積極治療皮損的同時對不同年齡階段的患兒的心理影響采取積極的措施，包括認知教育、心理疏導或適當?shù)乃幬镏委煛? 結語白癜風對兒童影響根據(jù)年齡、性格、病情發(fā)展程度和藥物不良反應而異，父母和周圍人群的態(tài)度，認知行為對疾病的過程與嚴重程度密切相關。由于發(fā)病因素復雜，外用藥物治療安全有效但不能更好控制疾病的進展。系統(tǒng)用藥有一定的不良反應，限制了在兒童中的應用，渴望中藥為之帶來更安全有效的方法。新型光療也越來越多應用于兒童，其遠期療效和安全性還有待于進一步研究。表皮移植方法較好，低齡兒和進展期泛發(fā)的白癜風不適合。心理治療在兒童中仍然不可忽視。因此，對兒童白癜風更應綜合分析致病因素，并結合患者年齡、性格、皮損的特點、病情程度、臨床療效與不良反應權衡利弊，力求選出最佳的個性化治療方案，力求做到安全有效。

皮膚血管異常性疾病，包括血管瘤、蜘蛛樣血管瘤、鮮紅斑痣、血管痣、毛細血管擴張、血管角皮瘤、增生性瘢痕等，其中血管瘤是嬰幼兒最常見的皮膚良性腫瘤。血管瘤通常出生時即有或出生后不久發(fā)生，生長迅速，增殖期持續(xù)6～12個月，1歲左右增至最大。傳統(tǒng)上將血管瘤分為鮮紅斑痣（目前歸為血管畸形）、草莓狀血管瘤、海綿狀血管瘤和混合性血管瘤，也可根據(jù)瘤體累及部位深淺的不同分為淺表血管瘤、深部血管瘤以及混合血管瘤。60%的血管瘤發(fā)生于頭頸部，不僅影響美觀，還可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如潰瘍、出血、感染等。特殊部位的血管瘤（如眼瞼、氣管等處）能壓迫周圍器官，甚至危及生命。大部分草莓狀血管瘤可緩慢的自行消退，消退速度和程度因人而異，在3歲時大約30%可以消退，5歲時大約50%消退，7歲時大約70%可以消退。眼瞼、腮腺、鼻尖等部位的血管瘤可能持續(xù)不退或只能部分消退，即使自行消退的血管瘤仍有40%在消退后留有瘢痕、萎縮、色素改變、毛細血管擴張等并發(fā)癥。因此，對于增殖期的血管瘤應該早期治療，以控制它的生長，促進消退。 隨著激光醫(yī)學的快速發(fā)展，出現(xiàn)了各種可用于治療血管異常性疾病的激光，由于療效顯著，不良反應小，已經成為治療皮膚血管異常性疾病的首選方法。目前用于治療皮膚血管異常性疾病的激光有脈沖染料激光、532nm倍頻Nd：YAG（摻欽釔鋁石榴石）激光、1064nmNd：YAG激光以及光動力療法等。 激光治療原理 根據(jù)激光的選擇性光熱效應，激光治療血管異常性疾病的靶色基為血液中的氧合血紅蛋白，氧合血紅蛋白有3個吸收峰：418nm、542nm、577nm。其中418nm是最大的吸收峰，但處于這個波長的激光穿透力很差，難以到達真皮的血管，同時表皮的黑素顆粒對它有很強的吸收，容易造成表皮的損傷。因此，臨床上使用的治療血管異常性疾病的激光通常都靠近后兩個吸收峰（542nm和577nm），氧合血紅蛋白可特異性吸收這些特定波長激光。激光照射血管異常性疾病組織時，激光能量被特異性吸收，血紅蛋白凝固，紅細胞被破壞形成血栓，從而堵塞毛細血管，導致局部缺氧，毛細血管被破壞而達到治療目的。更重要的是形成的血栓溫度升高并將熱量蔓延到血管內皮細胞，造成后者的不可逆的損傷，這是現(xiàn)代激光治療血管性皮膚疾病更重要的機制。激光的脈寬短于中小血管的熱弛豫時間，對周圍組織損傷小，有研究發(fā)現(xiàn)，在血紅蛋白吸收激光能量形成血栓的同時，存在著血管的損傷。這種損傷既有激光對真皮毛細血管的直接損傷，也有紅細胞吸收激光能量后升溫而對血管內皮細胞的間接損傷，而且激光能量越大，其對血管損傷的直接作用越明顯。激光機配的動力冷卻系統(tǒng)可降低了激光對正常組織的熱損傷作用，減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生。 激光類型 1、閃光燈泵脈沖染料激光（flashlamp pumped pulsed dye laser，PDL）PDL是基于選擇性光熱作用理論設計出來的最早的血管類激光，臨床使用療效顯著，不良反應小，已成為治療血管性疾病的首選激光。早期使用的PDL波長為585nm，脈寬為0.45ms，短于中小血管的熱弛豫時間，對周圍組織損傷小。但進一步研究發(fā)現(xiàn)，光能集中在0.45ms的時間段發(fā)射會形成較高的能量峰值，治療過程中容易造成血管的破裂。因此，所有經過PDL治療的患者都會出現(xiàn)紫癜。另外，破裂處的血管壁可以被周圍增生的血管內皮細胞修復，使血管再通。適當延長激光的脈寬則可以緩和加熱不同管徑的血管，使血管凝固萎縮。脈沖染料585nm激光在治療匍型性血管瘤、血管角皮瘤、充血性增生性瘢痕和血管痣有優(yōu)勢，對Ⅰ～Ⅲ型鮮紅斑痣及血管擴張有一定療療效。585nm激光因其微秒級脈寬，故對草莓狀血管瘤的治療不如VPW 532激光效果佳，且因機械牽拉作用易出血，但對草莓狀血管瘤的早期或綜合治療的后期有明顯的輔助治療效果。該激光由于熱損傷較532nm激光輕，故出現(xiàn)色素改變及瘢痕較少。缺陷是治療時疼痛感明顯。因此，到20紀90年代后期，PDL的脈寬到1.5ms以上，使激光治療后紫癥的發(fā)生率大為減少，現(xiàn)在更長脈寬的FPDL已經投入臨床使用。另一方面，由于激光的穿透力與波長直接相關，波長越長，穿透力越深。因此，為了獲得較強的穿透力，F(xiàn)PDL的波長也由原來的585nm增加至590nm甚至595nm。如Vbeam染料激光，波長為595nm，脈寬為0.45ms～40ms可調。與以往的激光相比，這些長脈寬和長波長的FPDL既保持了對血管的特異性損傷，又具有良好的穿透力，對于較深部位的血管瘤能發(fā)揮作用，同時較長的脈寬能緩和熱凝固各種管徑的血管，減少不良反應的發(fā)生。FPDL常見的不良反應包括紫癜和暫時性色素改變，水皰、結痂、皮膚質地改變和瘢痕偶有發(fā)生。 2、強脈沖光（IPL） IPL（包括DPL）對于部分毛細血管擴張、鮮紅斑痣有一定療效。 3、光動力 光動力療法20世紀70年代進入臨床研究以來，在治療各種惡性和良性腫瘤方面已經取得很大的成就。光動力治療血管瘤的基本原理如下，光敏劑進入體內后富集于瘤體內血管內皮細胞中，在合適光源的照射下，光敏劑被激活，產生活性氧?；钚匝跖c細胞內生物大分子作用，產生毒性光化學反應，破壞細胞結構和功能，引起細胞的死亡或凋亡。目前國內有使用癌卟啉（HPD）、血卟啉單甲醚（HMME）、5-氨基酮戊酸（ALA）等治療鮮紅斑痣。 常用的光源有波長為418nm的氪離子激光、532nm的倍頻Nd：YAG激光和577nm銅蒸氣激光、氪激光，這類激光均為低能量密度的連續(xù)激光，因此也有人稱之為弱激光（相對于脈沖激光的強的激光能量而言）。在利用銅蒸氣激光光動力治療（PDT）時，應充分暴露紅斑區(qū)，將邊緣正常皮膚用氧化鋅紗布蒙貼并用黑布保護好，先行光敏劑皮試，陰性者在遮光條件下靜脈推注光敏劑3.5～5.Omg/kg，注射后5分鐘內開始激光照射，照射功率密度80～lOOmW/cm2，照射時間一個光斑20～40分鐘，照射能量密度140～240J/cm2，光斑直徑8～10cm。 也有采用染料激光（DPL）等光源照射治療。 光動力療法治療鮮紅斑痣，是治療次數(shù)少、療效最好、并發(fā)癥最少的方法，是一種前景較好的治療方法。但治療相對繁瑣，治療時間相對較長，對患者的配合度要求較高。光敏劑要在肝腎代謝，治療后避光期長，受一定限制。PDT的雙重選擇性，不留永久性并發(fā)癥，各型鮮紅斑痣均可治療，平均治療次數(shù)少，激光照射均勻，其不足是治療時間稍長，治療后需避光1個月；再者是光敏劑在體內代謝，加重肝腎負擔，對肝腎功能不良者治療會有影響，PDT治療后期，病變變薄、散在，可用532nm激光或585nm激光補充治療，以減少治療次數(shù)，對于鮮紅斑痣的治療采取以PDT為主的綜合療法為最佳，尤其是大面積Ⅳ～Ⅵ型鮮紅斑痣更顯優(yōu)越性。 激光術后護理 術后冰敷0.5～1小時，減輕腫脹緩解疼痛降低術后反應。眼周外涂眼藥膏，其余部位可涂抗生素軟膏或濕潤燒傷膏，無菌敷料包扎，48小時后及時換藥，因此類病變術后24～48小時內滲出較多，防感染非常必要。此外，對一些患者還需做心理護理，如鮮紅斑痣患者因長期面部紅斑、紫斑，精神壓抑，易形成孤僻自卑心理，且求醫(yī)心切，對治療的期望值很高，希望一次治療即可恢復正常容貌，否則更加悲觀，醫(yī)務人員應耐心講解疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及治療過程和愈后情況，講清分次治療的原因，使患者對治療有正確的認識，增強信心，積極配合治療，爭取早康復。 并發(fā)癥及其防治1、色素沉著發(fā)生機制還不完全清楚，多數(shù)認為這一現(xiàn)象屬于炎癥后繼發(fā)性色素沉著，與治療后日光照射過多、膚色過深等因素有關，因此囑患者盡可能避免陽光照曬，面部色斑明顯者先治療色斑，改善后再接受激光治療，術后可口服維生素C，外用氫醌類藥物治療，一般在半年后逐漸消退。2、淺表性瘢痕可能是治療劑量過大或治療區(qū)重復照射，冷卻頭溫度過高皮膚降溫不夠，及術后護理不當所致。因而，先將冷卻頭溫度控制在4°C左右方可治療。無論是初次治療還是重復治療，均應從小劑量開始逐漸增加，調到最佳能量后，再進行大面積治療，術中不能重復照射治療，結痂后不能強行剝離，待其自然脫落，即可控制并發(fā)癥出現(xiàn)。 治療效果 其中以毛細血管擴張療效最好，大部分病例一次治療即可治愈，個別病例需要進行第二次補充治療。特別是鼻部或面頰部的毛細血管擴張，在治療當時即可看到擴張的毛細血管閉鎖、消失，但肢體特別是下肢的毛細血管擴張較難治療，尤其是較粗的細微靜脈常需要補充治療。血管痣、草莓樣血管瘤和蜘蛛樣血管瘤也較易治愈，但要注意不要遺漏其周圍的細小血管分支，以免復發(fā)。目前而言，染料激光仍是鮮紅斑痣非常有效的治療方法。對于痤瘡、酒糟鼻也有很好的治療效果。還可以用于瘢痕疙瘩治療。