泌尿外科

良性前列腺增生1.名稱：良性前列腺增生2.別名：前列腺肥大3.英文名：Benign prostatic hyperplasia，BPH4.發(fā)病部位：前列腺5.科室：泌尿外科6.多發(fā)人群：40歲以后的男性7.傳染方式：（如不傳染可不填）8.圖片：（不建議選用過(guò)于血腥的照片，請(qǐng)以文件形式提交，勿直接加在word文檔內(nèi)）9.概述：前列腺增生（BPH）是男性老年人常見(jiàn)疾病之一，隨全球人口老年化發(fā)病日漸增多。前列腺增生的發(fā)病率隨年齡遞增，但有增生病變時(shí)不一定有臨床癥狀。城鎮(zhèn)高于鄉(xiāng)村發(fā)病，而且人種也影響增生程度。10.病因：有關(guān)前列腺增生的發(fā)病機(jī)制研究頗多，但病因至今仍未能闡明。目前已知前列腺增生必須具備睪丸存在及年齡增長(zhǎng)兩個(gè)條件。近年來(lái)也注意到吸煙、肥胖及酗酒、性功能、家族、人種及地理環(huán)境對(duì)BPH發(fā)生的關(guān)系。11.發(fā)病機(jī)制：前列腺腺體的中間有尿道穿過(guò)，可以這樣說(shuō)，前列腺扼守著尿道，所以，前列腺有病，排尿首先受影響。增生的前列腺使前列腺的體積逐漸增加，壓迫尿道和膀胱頸，使膀胱排空尿液受阻。膀胱為克服頸部阻力而加強(qiáng)收縮使膀胱壁的肌肉發(fā)生代償性肥厚，呈小梁狀突起。膀胱腔內(nèi)壓增高，膀胱粘膜可自肌束間薄弱處向外膨起，形成憩室。膀胱頸部梗阻繼續(xù)加重，每次排尿時(shí)，膀胱都不能將尿液完全排空，排尿后膀胱內(nèi)還殘留一部分尿液，殘余尿的存在是發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染和繼發(fā)結(jié)石的基礎(chǔ)。如果不積極治療，前列腺增生進(jìn)一步發(fā)展，尿道受到的壓迫逐漸加重，膀胱排尿能力進(jìn)一步下降，膀胱內(nèi)殘余尿液的逐漸增多，膀胱內(nèi)的壓力升高，使膀胱內(nèi)尿液便逆流至輸尿管和腎盂，引起兩側(cè)上尿路積水，腎盂內(nèi)壓增高，使腎實(shí)質(zhì)缺血性萎縮，引起腎功能減退。12.臨床表現(xiàn)：前列腺增生的癥狀可以分為兩類，一類是因增生前列腺阻塞尿路產(chǎn)生的梗阻性癥狀；另一類是因尿路梗阻引起的并發(fā)癥。 梗阻癥狀主要是由于前列腺增生阻塞尿路、壓迫膀胱頸所引起，同時(shí)也包括了膀胱本身為克服梗阻產(chǎn)生的反應(yīng)。 ①尿頻是前列腺增生的早期信號(hào)，尤其夜尿次數(shù)增多更有臨床意義。一般來(lái)說(shuō)，夜尿次數(shù)的多少往往與前列腺增生的程度平行。原來(lái)不起夜的老人出現(xiàn)夜間1～2次的排尿，常常反映早期梗阻的來(lái)臨，而從每夜2次發(fā)展至每夜4~5次甚至更多，說(shuō)明了病變的發(fā)展和加重。 ② 排尿無(wú)力、尿線變細(xì)和尿滴瀝。由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿費(fèi)力；增生前列腺將尿道壓癟致尿線變細(xì)；隨著病情的發(fā)展，還可能出現(xiàn)排尿中斷，排尿后滴瀝不盡等癥狀。 ③ 血尿。 ④尿潴留。前列腺增生較重的患者，梗阻嚴(yán)重時(shí)可因受涼、飲酒、憋尿時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或感染等原因?qū)е履蛞簾o(wú)法排出而發(fā)生急性尿潴留。 13.并發(fā)癥：梗阻的并發(fā)癥主要有感染，膀胱結(jié)石、腎盂積水，尿毒癥等。 ①感染 正如不通暢的河流容易污染，膀胱頸部受阻的尿路非常容易合并發(fā)生急性尿路感染，表現(xiàn)出夜尿次數(shù)驟增，尿急、尿痛、血尿以及發(fā)熱等。 ② 腎盂積水 前列腺增生較重、時(shí)間較長(zhǎng)后，由于膀胱和上尿路代償功能不全、可導(dǎo)致輸尿管和腎盂積水，積水嚴(yán)重時(shí)可以在腹部摸到“腫塊”--脹大的腎臟；膀胱充盈時(shí)也可在下腹部摸到“腫塊”--脹大的膀胱。 ③尿毒癥 發(fā)展致腎盂積水的前列腺增生患者，由于腎臟實(shí)質(zhì)受壓，可引起腎功能不全--尿毒癥。表現(xiàn)出食欲減退、惡心、嘔吐、貧血等。由于此類癥狀起初相對(duì)隱蔽，缺乏特異性，容易被忽視或誤診為消化道疾病而延擱，甚至直到出現(xiàn)頭痛、遲鈍、嗜睡、甚至昏迷才被發(fā)現(xiàn)，值得警惕。 ④ 其它：一些前列腺增生患者可出現(xiàn)性欲變化，有的性欲亢進(jìn)，有的性欲低下，少數(shù)患者可有血精。 另外，由于前列腺增生致患者排尿因難，腹壓增高，也可引起或加重痔瘡、疝氣等疾病。14.實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿液分析：前列腺增生病人的尿常規(guī)檢查有時(shí)可以正常，出現(xiàn)現(xiàn)尿路感染時(shí)可見(jiàn)白細(xì)胞尿，還可判斷有無(wú)血尿。 ②血清前列腺特異性抗原（PSA）的測(cè)定： PSA是前列腺器官特異的指標(biāo)，它的升高可以見(jiàn)于前列腺癌，前列腺增生，急性尿潴留，前列腺炎癥，對(duì)前列腺進(jìn)行按摩，尿道插入器械操作，檢查PSA之前曾有射精活動(dòng)等情況。PSA明顯升高主要見(jiàn)于前列腺癌，在前列腺增生患者中，PSA也可以升高，但上升幅度相對(duì)較小。15.其他輔助檢查：①超聲檢查：可以了解雙腎有無(wú)積水，膀胱有無(wú)憩室形成，前列腺的大小及形態(tài)，測(cè)定殘余尿量。前列腺增生患者可出現(xiàn)殘余尿量的增多，測(cè)定殘余尿的多少有助于判斷前列腺增生的程度。超聲檢查是目前測(cè)定殘余尿的主要方法，患者在憋尿進(jìn)行常規(guī)的膀胱、前列腺超聲檢查后，起身去排尿，充分排尿后，再次用超聲觀察膀胱，測(cè)量排尿后膀胱內(nèi)的殘余尿量。 ②靜脈尿路造影和尿道造影：果前列腺增生患者同時(shí)伴有反復(fù)泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿、懷疑腎積水或者輸尿管擴(kuò)張反流、泌尿系結(jié)石時(shí)應(yīng)行靜脈腎盂造影檢查。應(yīng)該注意，當(dāng)患者造影劑過(guò)敏或者腎功能不全時(shí)，禁止行靜脈尿路造影檢查。懷疑尿道狹窄時(shí)建議尿道造影。16.診斷：多見(jiàn)于50歲以上的老年男性。表現(xiàn)為尿頻，尿急，夜尿增多，排尿等待，尿流無(wú)力變細(xì)，尿滴瀝，間斷排尿。 ①直腸指診：前列腺增大，質(zhì)地較韌，表面光滑，中央溝消失。 ②超聲檢查：可顯示增生的前列腺，殘余尿增加。 ③尿流率檢查：尿流率降低。17.鑒別診斷：本病應(yīng)與尿道狹窄、前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱功能障礙相鑒別。18.治療：（常用的治療手段及科室特色治療方式）前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所產(chǎn)生的病理生理改變。其病理個(gè)體差異性很大，而且也不都呈進(jìn)行性發(fā)展。一部分病變至一定程度即不再發(fā)展，所以即便出現(xiàn)輕度梗阻癥狀也并非均需手術(shù)。①等待性觀察 對(duì)癥狀輕微，IPSS評(píng)分7分以下可觀察，無(wú)需治療。②藥物治療 （1）5α-還原酶抑制劑 常用的藥物有非那雄胺、度他雄胺（2）α-受體阻滯劑 常用藥有高特靈、桑塔、哈樂(lè)等。（3）植物類藥物 如普適泰等綜上所述，進(jìn)行藥物治療前對(duì)病情應(yīng)有全面估計(jì)，對(duì)藥物的副作用及長(zhǎng)期用藥的可能性等也應(yīng)充分考慮。觀察藥物療效應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，定期行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。③手術(shù)治療手術(shù)仍為前列腺增生的重要治療方法。手術(shù)適應(yīng)證為：反復(fù)尿潴留（至少再一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留；反復(fù)血尿，藥物治療無(wú)效；反復(fù)泌尿系感染；膀胱結(jié)石；繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴上尿路損害）。對(duì)有長(zhǎng)期尿路梗阻，腎功能已有明顯損害，嚴(yán)重尿路感染或已發(fā)生急性尿潴留的患者，應(yīng)先留置導(dǎo)尿管解除梗阻，待感染得到控制，腎功能恢復(fù)后再行手術(shù)。如插入導(dǎo)尿管困難或插管時(shí)間長(zhǎng)已引起尿道炎時(shí)，可改行恥骨上膀胱穿刺造瘺。應(yīng)嚴(yán)格掌握急診前列腺切除手術(shù)的適應(yīng)證。BPH的手術(shù)治療包括經(jīng)典的外科手術(shù)治療、激光治療以及其他治療方式。目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）仍是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然近年激光、冷凍、微波、射頻等治療方式有所發(fā)展，但仍以基于TURP的各種經(jīng)尿道電切以及電汽化術(shù)為主。我院自上世紀(jì)90年代開(kāi)始開(kāi)展TURP，迄今為止已完成上千例手術(shù)，手術(shù)效果良好，并發(fā)癥少，病人痛苦少，恢復(fù)快。近年又開(kāi)展了經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)，為廣大患者帶來(lái)了福音。19.預(yù)防：適量飲水：飲水過(guò)少不但會(huì)引起脫水，也不利排尿?qū)δ蚵返臎_洗作用，還容易導(dǎo)致尿液濃縮而形成不溶石。故除夜間適當(dāng)減少飲水，以免睡后膀胱過(guò)度充盈，白天應(yīng)多飲水。少食辛辣：辛辣刺激性食品，既可導(dǎo)致性器官充血，又會(huì)使痔瘡、便秘癥狀加重，壓迫前列腺，加重排尿困難。20.預(yù)后：BPH 的預(yù)后取決于患者的病情是否發(fā)生臨床進(jìn)展。其預(yù)后主要包括:病情穩(wěn)定(未進(jìn)展)、病情進(jìn)展需要手術(shù)、腎功能損害而預(yù)后不良。

患者：2008年4月4日孩子（15歲）說(shuō)右下腹痛，到醫(yī)院說(shuō)是闌尾炎，當(dāng)日做了手術(shù)。4月7日早8點(diǎn)發(fā)現(xiàn)右睪丸紅腫，做彩超沒(méi)有血供，確診右睪丸扭轉(zhuǎn)，當(dāng)日10點(diǎn)多做了手術(shù)。手術(shù)中用熱鹽水敷半個(gè)多小時(shí)，顏色由黑紫變紅了，就縫合上了。 化驗(yàn)、 4月25日、5月7日又做了彩超。超聲描述：右睪丸體積略小，形態(tài)略欠規(guī)整，長(zhǎng)軸向內(nèi)偏轉(zhuǎn)，回聲減低，欠均勻，內(nèi)未見(jiàn)彩色血流。右睪丸上方可見(jiàn)混合性回聲，似呈漩渦狀，沿精索走行，可見(jiàn)豐富彩色血流。 現(xiàn)在已經(jīng)快3個(gè)月了，變小、變硬了，已經(jīng)萎縮了。 有的大夫說(shuō)二次手術(shù)摘除，有的說(shuō)不用，放著沒(méi)事。我想請(qǐng)教你應(yīng)該不應(yīng)該摘除？我在網(wǎng)上看到： 壞死的睪丸可以通過(guò)體內(nèi)的血睪屏障，形成抗精子抗體，容易影響另外一側(cè)睪丸的功能 。這句話是什么意思？是不是就得摘除啊!拜托了航空工業(yè)中心醫(yī)院泌尿外科李文華：1.如睪丸已明確萎縮，功能喪失，應(yīng)該考慮手術(shù)切除。因萎縮睪丸會(huì)引起對(duì)側(cè)睪丸 交感性睪丸炎，產(chǎn)生抗精子抗體及一些異常物質(zhì)，容易影響另外一側(cè)睪丸的功能。2.單側(cè)睪丸一般不會(huì)影響性功能，但可能會(huì)對(duì)生精功能產(chǎn)生影響，應(yīng)密切隨訪。 3.注意的是不知上次手術(shù)是否行健側(cè)睪丸固定術(shù)，如果沒(méi)有在行睪丸切除時(shí)應(yīng)同時(shí)行健測(cè)睪丸固定術(shù)，防止健側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)。因?yàn)椴G丸扭轉(zhuǎn)的解剖缺陷常為雙側(cè)性。

定義 按照國(guó)際尿控制學(xué)會(huì)(ＩＣＳ)1990年的標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)咳嗽、噴嚏、大笑、運(yùn)動(dòng)或體位改變時(shí)發(fā)生的不自主漏尿?yàn)閴毫π阅蚴Ыǎ樱眨桑?。由于各種原因引起盆底肌肉筋膜組織松弛,膀胱和尿道解剖位置改變及尿道阻力降低,致使排尿自禁功能障礙。其特點(diǎn)是在正常狀態(tài)下無(wú)遺尿,而在腹壓突然增高時(shí)則尿液自動(dòng)流出。流行病學(xué) 壓力性尿失禁的患病率各國(guó)報(bào)道不一致。美國(guó)15～64歲婦女中尿失禁的患病率為2%～46%,職業(yè)女性中約29%至少每月發(fā)生一次。英國(guó)某社區(qū)15904名≥40歲婦女的問(wèn)卷調(diào)查顯示尿失禁患病率為34%,患病率和嚴(yán)重程度隨年齡增加而增加,60歲以上患病率為69%,但只有30%造成了社會(huì)和衛(wèi)生問(wèn)題,1/4的患者就診,癥狀十分嚴(yán)重者僅2%。挪威流行病學(xué)調(diào)查,是目前國(guó)際上范圍最廣的調(diào)查,患病率8%～48%,老年人患病率高;壓力性、急迫性和混合性分別為50%、10%和40%?？偠灾?，壓力性尿失禁是一種常見(jiàn)排尿功能障礙性疾病，嚴(yán)重的影響人們的生活質(zhì)量。病因及危險(xiǎn)因素 壓力性尿失禁的病因可為多方面,一個(gè)或多個(gè)病因可同時(shí)存在。其病因可為:(1)分娩及分娩損傷,尤以難產(chǎn)、產(chǎn)鉗操作為甚;(2)尿道及尿道周圍組織改變,如絕經(jīng)后性激素減退致盆底組織萎縮;(3)陰道及尿道曾施行手術(shù);(4)會(huì)陰部及尿道損傷;(5)盆腔內(nèi)腫物致腹壓增高,膀胱頸位置降低。 尿失禁發(fā)病危險(xiǎn)因素與年齡、性別、分娩、睡眠、肥胖、獨(dú)居、缺乏幫助有關(guān)。年齡大、分娩次數(shù)多、新生兒體重>4000ｇ、行動(dòng)障礙、入睡困難、寡居及肥胖、高體重指數(shù)者患病率明顯高,女性比男性更易患尿失禁。便秘、慢性呼吸道阻塞性疾病、中風(fēng)、帕金森氏病、骨折、糖尿病與尿失禁發(fā)病相關(guān),提示上述指標(biāo)可用于尿失禁高危人群的篩查,有利于發(fā)現(xiàn)新病例及制定相關(guān)預(yù)防策略。飲食、吸煙與尿失禁的發(fā)病似無(wú)明顯關(guān)系。隨著年齡的增加尿失禁發(fā)病率呈上升趨勢(shì),但50歲以后ＳＵＩ反而微微下降,從45～59歲,每增加1歲,ＳＵＩ的發(fā)病率降低0 55%至0 43%;而在相同年齡段,每增加1歲,急迫性尿失禁增加0.08%至0.2%。尿失禁與分娩有較大關(guān)系。發(fā)病機(jī)制 正常尿道可以對(duì)抗任何腹壓增加而不發(fā)生尿失禁。USI的發(fā)生機(jī)理是大多數(shù)學(xué)者接受的Green提出的USI發(fā)生機(jī)理,即:(1)正常婦女腹內(nèi)壓突然增高時(shí), 壓力可均勻傳遞至膀胱和尿道近端2/3處,膀胱內(nèi)壓和尿道內(nèi)壓成比例增加, 膀胱和尿道近端2/3處承受的壓力互相抵銷，膀胱內(nèi)壓始終低于尿道內(nèi)壓,膀胱頸和尿道呈關(guān)閉狀態(tài)。當(dāng)盆底松弛,膀胱底部和近端尿道向下移位,腹壓增加可使膀胱內(nèi)壓相應(yīng)增加,但尿道內(nèi)壓增加較少或不增加,膀胱內(nèi)壓暫時(shí)高于尿道內(nèi)壓,出現(xiàn)尿失禁。腹壓消失,失禁即停止,此為典型的ＳＵＩ或稱解剖性尿失禁。 (2)正常尿道-膀胱后角為90～100度,USI患者的膀胱底部向下向后移位,使其尿道-膀胱后角消失,尿道縮短,這種改變似排尿動(dòng)作的初期,一旦腹內(nèi)壓增加,即可誘發(fā)不自主排尿。(3)重度USI患者,除尿道-膀胱后角消失外,尿道軸也發(fā)生旋轉(zhuǎn),使其傾斜角從正常的10～30度增至≥90度。（4）內(nèi)在尿道擴(kuò)約肌缺陷。壓力性尿失禁分度 ＳＵＩ的程度分為輕、中、重度。輕度為僅發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時(shí);中度為發(fā)生在日?；顒?dòng)(如走路、從椅子上站起來(lái))時(shí);重度為站立時(shí)即發(fā)生尿失禁。Mario等根據(jù)發(fā)生尿失禁的狀態(tài)、頻率、數(shù)量的臨床評(píng)分,確定ＳＵＩ的程度。在尿失禁的狀態(tài)上,如發(fā)生在咳嗽、打噴嚏、舉重物、跑步時(shí),評(píng)1分;如發(fā)生在上樓梯、行走、大笑、性交時(shí),評(píng)2分。在尿失禁的頻率上,如每周發(fā)生,評(píng)1分;如每日發(fā)生,評(píng)2分。在尿失禁的數(shù)量上,如每天少于一張衛(wèi)生巾,評(píng)1分;如每天多于兩張衛(wèi)生巾,評(píng)2分。累計(jì)總分1～3分為輕度,4～7分為中度,≥8分為重度。壓力性尿失禁的診斷SUI的診斷是以患者的癥狀為主要依據(jù)。病史中的分娩史情況很重要。危險(xiǎn)因素常常提示SUI.SUI診斷除常規(guī)檢查及婦科檢查外,可進(jìn)行如下試驗(yàn)和檢查。1.誘發(fā)試驗(yàn)2.膀胱頸抬高試驗(yàn)3.膀胱尿道造影4.棉簽傾斜試驗(yàn)5.尿道壓力測(cè)定6.超聲波檢查治療(一)非手術(shù)治療 輕、中度SUI可考慮非手術(shù)治療,非手術(shù)治療也可作為手術(shù)治療前后的輔助治療。1．盆底肌肉鍛煉盆底肌肉鍛煉 又稱為Ｋｅｇｅｌ運(yùn)動(dòng)。方法為做縮緊肛門(mén)的動(dòng)作,每次收緊不少于3ｓ,然后放松。連續(xù)做15～30ｍｉｎ,每日做2～3次;或每日做150～200次,6～8周為1個(gè)療程。收縮提肛肌是否有效,可以通過(guò)在收縮時(shí)兩指尖在陰道中的感受來(lái)評(píng)價(jià),指尖受到側(cè)方壓力說(shuō)明肌肉收縮。報(bào)道ＰＦＭＥ為46 7%治愈,另30%～40%的患者有不同程度改善,患者的生活質(zhì)量均有不同程度的提高。2.盆底電磁刺激3.膀胱訓(xùn)練膀胱訓(xùn)練為指導(dǎo)患者記錄每日的飲水和排尿情況,填寫(xiě)膀胱功能訓(xùn)練表,有意識(shí)地延長(zhǎng)排尿間隔,最后達(dá)到每2 5～3 0ｈ排尿1次,使患者學(xué)會(huì)通過(guò)抑制尿急而延遲排尿。此方法要求患者無(wú)精神障礙,對(duì)有ＵＳＩ和逼尿肌不穩(wěn)定的混合性尿失禁有一定療效。4.藥物治療: α腎上腺素能激動(dòng)劑; 雌激素5.佩帶止尿器(二)手術(shù)治療適應(yīng)證:(1)由于尿道括約肌障礙而引起的USI,患者要求手術(shù)者;(2)非手術(shù)治療無(wú)效者。以上均不伴有尿排空困難,不伴有逼尿肌的不穩(wěn)定,心理健康,無(wú)較重的心、肝、肺、腎等疾患。 手術(shù)的種類: 傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)1尿道周圍填充物2腹腔鏡膀胱頸懸吊術(shù)3女性中段尿道無(wú)張力懸吊術(shù)4恥骨鉚釘固定的袖套式吊帶術(shù)壓力性尿失禁的治療原則影響壓力性尿失禁各種手術(shù)成功的主要因素有：尿道的活動(dòng)性，尿道擴(kuò)約肌的功能，合并盆腔生殖器脫垂的嚴(yán)重程度和年齡。所以在選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)該綜合以上因素。1．合并急迫性尿失禁時(shí)，應(yīng)該先治療急迫性尿失禁2．根據(jù)分型選擇相應(yīng)的手術(shù)方式