婦科

HPV的中文名稱叫“人乳頭瘤病毒”，它是一組病毒，目前發(fā)現(xiàn)有200多種型別，一些型別的HPV感染會引起生殖道疣、皮膚疣，高危型的HPV持續(xù)感染是導致 女性宮頸癌和癌前病變 的主要病因，還會導致女性陰道、男性陰莖以及男女外陰、肛門、口咽部位的惡性腫瘤。 在我國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率都高居第一位。宮頸癌主要是由高危型HPV持續(xù)感染所致，可以通過接種HPV疫苗、定期宮頸癌篩查、規(guī)范治療宮頸癌前病變來預防，是目前世界上唯一病因基本明確，可以早預防、早發(fā)現(xiàn)的癌癥。 HPV是如何感染的？ 這是大家非常關注的話題，HPV感染是不是代表了 不忠 ？ 研究表明：HPV通過親密的皮膚、黏膜接觸傳染。雖然多數(shù)通過性行為傳染，但也可通過手、衣物等的密切接觸傳染。所以HPV感染并 不代表不忠 。 HPV感染非常普遍，研究表明超過 七成 的女性一生中有一次HPV感染，但70%～90%的HPV感染在2年內(nèi)可以被自身免疫自然清除，大約10%～30%的HPV感染會成為持續(xù)感染，約 1%～4% 的HPV感染者才會逐漸發(fā)展為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌。 雖然HPV16型或18型感染女性發(fā)生宮頸癌的風險是未感染HPV女性的250～400倍，但是HPV感染并不直接等于宮頸癌。 宮頸HPV感染就像是宮頸的一場“感冒”，而宮頸癌是其中的少見現(xiàn)象。 如果發(fā)現(xiàn)感染了HPV，既不能掉以輕心，又不能過于擔心，及時到宮頸專科就診，通過醫(yī)生的科學診治，我們一起共同抵御疾病的進展。 如何預防HPV感染？ 1.固定性伴侶，減少交叉感染 性伴侶數(shù)增加、性伴侶不固定 都會顯著增加HPV感染的幾率，增加宮頸癌發(fā)生的風險。 2.注意性生活衛(wèi)生 性生活前 洗手 ，配偶的包皮垢需要 清洗 ，全程正確使用 安全套 可以減少70%的HPV感染。 3.防止過早性行為 少女的宮頸尚未發(fā)育成熟，抵抗能力弱，容易發(fā)生HPV感染。 研究表明，初次性生活在16歲之前的女性發(fā)生宮頸癌的風險是21歲以后的2.31倍，初次性生活在17 ～ 20歲的女性發(fā)生宮頸癌的風險是21歲以后的1.80倍。 4.做好避孕，減少流產(chǎn) 流產(chǎn)會對宮頸造成損傷而易發(fā)生感染。 5.強調(diào)手衛(wèi)生 在手可能接觸外陰部的任何情況下，特別是： 上廁所前； 性生活前； 洗澡前取清潔衣物前； 使用手機、錢幣后。 都要 用洗手液和流水 徹底洗手，并使用 個人專用清潔毛巾或一次性紙巾 擦干。 6.健康生活方式，增強免疫力 （1）合理膳食 ：營養(yǎng)均衡，主食、葷菜、素菜、水果搭配，吃動平衡。不能為了瘦身過度節(jié)食。日常飲食中富含各種維生素的女性發(fā)生宮頸癌前病變的幾率減少。 （2）規(guī)律作息：不要經(jīng)常熬夜，熬夜會降低人體免疫力。 （3）適當運動： WHO推薦成年人每周至少 150分鐘 中等強度有氧運動：如快走、慢跑、游泳、各種球類等。 2018國家體育總 局頒布的《全民健身指南》，提倡個性化、安全、科學運動，循序漸進、持之以恒。 （4） 戒煙戒酒：吸煙飲酒與多種癌癥、慢病密切相關，要避而遠之。 吸煙與女性HPV感染顯著相關，吸煙女性清除HPV的能力降低，隨著煙草的暴露時間增加，患宮頸癌的風險顯著增加。 （5）保持積極樂觀的心態(tài)和愉悅的心情： 如果感染了HPV，除了及時專科就診，也要積極面對，調(diào)整心態(tài)。積極的心態(tài)、健康的生活方式能提高自身清除HPV的能力。如果通過一段時間自我調(diào)整，仍然心存擔憂、焦慮、煩惱，可以到心理門診、減壓門診就診，通過醫(yī)生的疏導、放松治療來幫助進一步調(diào)整。 7.適齡接種預防性HPV疫苗 目前世界范圍內(nèi)的預防性HPV疫苗有四種，英國的二價HPV疫苗，美國的四價、九價HPV疫苗和國產(chǎn)的二價疫苗。 HPV疫苗用于年輕、無HPV暴露史（無性行為）者更為有效，因此2017年的《中國子宮頸癌綜合防控指南》指出，疫苗的主要目標人群為13～15歲女孩，次要目標人群為16～26歲女性，可接種人群為9～45歲女性。適用接種年齡如下： 女性同胞們可以根據(jù)自身年齡、經(jīng)濟狀況和醫(yī)療機構現(xiàn)有的疫苗種類，選擇其中一種疫苗進行接種。 定期健康體檢，定期宮頸癌篩查 除了預防HPV感染，我們還必須定期婦科體檢，定期宮頸癌篩查，即便是接種了HPV疫苗的女性也不能例外，因為HPV疫苗沒有涵蓋所有的HPV型別， 少部分宮頸癌的發(fā)生與HPV感染無關。 如果宮頸癌篩查異常，HPV陽性，除了上述的注意事項，還需要行陰道鏡檢查，酌情活檢來進一步檢查有無宮頸、陰道、外陰病變，并作相應的規(guī)范處理。 廣大女性朋友需要注意的是：即便篩查正常，如果出現(xiàn)性交后陰道流血，白帶增多、性狀改變、帶血、異味，異常陰道流血等情況需要及時就醫(yī)，進一步查治。 注意生活中的細節(jié)，預防HPV感染， 牢守 病因預防 和 定期 宮頸癌 篩查 這兩道防線，檢查異常、規(guī)范診治，才能防宮頸癌這個大病于未然！

在正常月經(jīng)周期內(nèi)六項性激素有各自不同的分泌曲線，不同的檢測時間，會出現(xiàn)不同的檢測結果，對每一項指標需要結合與其它激素的水平綜合分析。 常常有患者拿著報告單詢問醫(yī)生：“醫(yī)生，我的性激素六項都在正常范圍內(nèi)，為何備孕失敗或月經(jīng)不調(diào)呢？”也有不孕者說：“醫(yī)生，你弄錯了吧，我反復核對過，各項性激素指標都在正常范圍內(nèi)，你為何考慮我有多囊卵巢綜合征？”更有不孕者不解地問：“我月經(jīng)正常，除了備孕失敗，憑什么說我卵巢儲備功能下降？”當局者迷，旁觀者清，這也正是性激素的神秘之處。 性激素檢查時間 對于女性不孕者或者月經(jīng)不調(diào)者，通常醫(yī)生會開出的月經(jīng)來潮第2-5天的性激素六項檢查，包括垂體分泌的促性腺激素——卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、催乳激素（PRL），卵巢分泌的性激素——雌激素（E）、孕激素（P）、雄激素（T）。通過檢測這些血清的激素水平，可了解女性的卵巢基礎功能，并對生殖內(nèi)分泌疾病進行診斷。 檢查內(nèi)分泌最好在月經(jīng)來潮的第2-3天，這一段時間屬于卵泡早期，可以反應卵巢的功能狀態(tài)。但對于月經(jīng)長期不來潮而且又急于了解檢查結果者，則隨時可以檢查。 查基礎性激素前至少一個月不能用性激素類藥物，包括黃體酮、雌激素類及避孕藥類，否則結果不靠譜，當然治療后需要復查性激素者除外。 確定是來月經(jīng)第3-5天，檢查性激素5項即可，可以不查孕酮，孕酮應該在黃體期檢查（月經(jīng)21天或排卵后7天）；但不能肯定陰道流血是否月經(jīng)，應該檢查6項，根據(jù)孕酮P數(shù)據(jù)可以大概判斷月經(jīng)周期時段。月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)者，如尿妊娠試驗陰性、陰道B超檢查雙側卵巢無≥10mm，EM厚度﹤5mm，也可做為基礎狀態(tài)。 卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH） 1.卵巢功能衰竭：基礎FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，為高促性腺激素（Gn）閉經(jīng)，即卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，稱為卵巢早衰（POF）。 ?2.基礎FSH和LH均﹤5IU/L 為低 Gn 閉經(jīng)，提示下丘腦或垂體功能減退，（1）下丘腦-垂體功能低下；（2）用GnRH-a垂體抑制性藥物注射后；（3）妊娠期、哺乳期、雌孕激素（避孕藥）治療期間。而二者的區(qū)別需借助促性腺激素釋放激素（GnRH）試驗。 ?3.卵巢儲備功能不良（DOR）：基礎FSH/LH﹥2-3.6提示DOR（FSH可以在正常范圍），是卵巢功能 不良的早期表現(xiàn)， ?4.基礎FSH﹥12IU/L，下周期復查，連續(xù)﹥12IU/L提示DOR。 ?5.多囊卵巢綜合征（PCOS）：基礎LH/FSH﹥2-3，可作為診斷PCOS的主要指標（基礎LH水平﹥10IU/L即為升高，或LH維持正常水平，而基礎FSH相對低水平，就形成了LH與FSH比值升高）。 6.檢查2次基礎FSH＞20IU/L，可認為是卵巢早衰隱匿期，提示1年后可能閉經(jīng)。 雌二醇（E2） 雌二醇：由卵巢的卵泡分泌，主要功能是促使子宮內(nèi)膜增殖，促進女性生理活動。 1、基礎雌二醇E2＞165.2-293.6pmol/L(45-80pg/mL)，無論年齡與FSH如何，均提示生育力下降?；AE2≥367pmol/L(100pg/mL)時，卵巢反應更差，即使FSH﹤15IU/L，也基本無妊娠可能。 2、基礎雌二醇E2水平＜73.2 pmol/L，提示卵巢早衰(POF)。 3、監(jiān)測卵泡成熟和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的指標 （1）促卵泡排出：促超排卵治療時，當卵泡≥18mm，血E2達1100pmol/L (300pg/mL)時，停用 HMG，當日或于末次注射HMG后24-36小時注射HCG10000IU。 （2）E2﹤3670pmol/L(1000pg/mL)，一般不會發(fā)生 OHSS。 （3）E2﹥9175pmol/L(2500pg/mL)，為發(fā)生OHSS的高危因素，及時停用或減少HMG用量，并禁用 HCG 支持黃體功能，可避免或減少OHSS的發(fā)生。 （4）E2﹥14800pmol/L(4000pg/mL) 時，近100% 發(fā)生OHSS，并可迅速發(fā)展為重度OHSS。 4.診斷有無排卵：無排卵時激素無周期性變化，常見于無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征、某些絕經(jīng)后出血。 5.診斷女性性早熟：臨床多以 8 歲之前出現(xiàn)第二性征發(fā)育診斷性早熟，血 E2水平升高＞275pmol/L 為診斷性早熟的激素指標之一。 催乳激素（PRL） 催乳素是由垂體前葉的泌乳滋養(yǎng)細胞分泌的蛋白質(zhì)激素。在非哺乳期，血PRL正常值為女性:5.18-26.53ng/ml。 PRL水平隨月經(jīng)周期波動較小，但具有與睡眠相關的節(jié)律性，入睡短期內(nèi)分泌增加，醒后PRL下降，下午較上午升高，餐后較餐前升高。 因此，根據(jù)這種節(jié)律分泌特點，大約上午9-10點是其分泌的低谷，應在此時空腹抽血。PRL的分泌受多種因素的影響，例如飽食、寒冷、性交、情緒波動、刺激乳房等均會導致PRL升高。 故一次檢測值偏高不足以診斷為高催乳素血癥，需排除以上影響因素后重復測1-2次，連續(xù)兩次高于正常范圍方可診斷。 PRL≥25ng/ml或高于實驗室設的正常值為高催乳素血征，但須需排除懷孕、藥物及甲狀腺機能減退的影響。PRL﹥50ng/ml者，約20%有垂體泌乳素瘤；PRL﹥100ng/ml者，約50%有泌乳素瘤，可行垂體CT或磁共振檢查；PRL降低見于席漢綜合征、使用抗PRL藥物。 過高的催乳素可抑制FSH及LH的分泌，間接抑制卵巢功能，影響排卵。存在閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕時的高泌乳素血癥方需治療。 PRL水平升高還見于性早熟、原發(fā)性甲狀腺功能減低、卵巢早衰、黃體功能欠佳、長期哺乳、神經(jīng)精神刺激（如氯丙嗪、避孕藥、大量雌激素、利血平等）。10%-15%多囊卵巢綜合征患者表現(xiàn)為輕度的高泌乳素血癥，其可能為雌激素持續(xù)刺激所致。 PRL降低：垂體功能減退、單純性催乳素分娩缺乏，使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。 睪酮（T） 雄激素由卵巢及腎上腺皮質(zhì)分泌。雄激素分為睪酮和雄烯二酮。絕經(jīng)前，血清睪酮是卵巢雄激素來源的主要標志，絕經(jīng)后腎上腺皮質(zhì)是產(chǎn)生雄激素的主要部位。99%以上的睪酮T在血循環(huán)中與肝臟分泌的性激素結合球蛋白（SHBG）結合，呈無活性狀態(tài)。只有1%的游離T有生物活性。在胰島素抵抗的代謝紊亂者，SHBG水平下降，游離T升高，在總T并不升高的情況下，出現(xiàn)高雄激素血癥的表現(xiàn)。 1.卵巢男性化腫瘤：女性短期內(nèi)出現(xiàn)進行性加重的雄激素過多癥狀及血清雄激素升高往往提示卵巢男性化腫瘤。 2.多囊卵巢綜合征：睪酮水平通常不超過正常范圍上限2倍，雄烯二酮常升高，脫氫表雄酮正?；蜉p度升高。若治療前雄激素水平升高，治療后應下降，故血清雄激素水平可作為評價療效指標之一。多囊卵巢綜合征患者，血T值呈輕度到中度升高，這既是長期不排卵的結果，又是進一步影響排卵的原因。 3.腎上腺皮質(zhì)增生腫瘤?血清雄激素異常升高，睪酮水平升高超過正常值上界2倍以上者，應首先排除卵巢或腎上腺有分泌雄激素的腫瘤。 4.兩性畸形：男性假兩性畸形及真兩性畸形，睪酮水平在男性正常值范圍內(nèi)；女性假兩性畸形在女性正常值范圍內(nèi)。 5.女性多毛癥：測血清睪酮水平正常時，多系毛囊對雄激素敏感所致。 6.應用雄激素制劑或具有雄激素作用的內(nèi)分泌藥物如達那唑，用藥期間需監(jiān)測雄激素水平。 7.高催乳素血癥：女性有雄激素過多癥狀和體征，但雄激素水平在正常范圍者，應測定血清催乳素水平。 孕酮（P） 1.判斷排卵：黃體中期（月經(jīng)周期28日的婦女為月經(jīng)第21日）P＞15.9nmol/L 提示排卵。使用促排卵藥物時，可用血孕酮水平觀察促排卵效果。 2.診斷黃體功能不全（LPD）：黃體期血孕酮水平低于生理值，提示黃體功能不足、排卵型子宮功能失調(diào)性出血。 黃體功能不全又稱黃體期缺陷(luteal phase defect，LPD)是指排卵后卵泡形成的黃體功能不全，分泌孕酮不足，或黃體過早退化，以致子宮內(nèi)膜分泌反應性降低。臨床上以分泌期子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲，內(nèi)膜發(fā)育與孕卵發(fā)育不同步為主要特征，與不孕或流產(chǎn)密切相關。黃體中期P水平的測定超聲、BBT和尿LH水平等監(jiān)測排卵后5、7、9天的血清孕酮平均值＜15μg/L為黃體功能不全的標準。 月經(jīng)前5-9天行血孕酮水平檢查＞5.0ng/ml(15.6nmol/ml)確定為有排卵周期。 月經(jīng)來潮4-5日血孕酮值仍高于生理水平，提示黃體萎縮不全。 3.判斷體外受精-胚胎移植（IVF-ET）預后：排卵前P水平可以估計IVF-ET預后。肌注hCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/mL) 應視為升高，種植率及臨床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/mL)提示過早黃素化。 在 IVF-ET 長方案促排卵中，肌注 HCG 日即使并無 LH 濃度的升高，若 P(ng/mL)×1000/E2(pg/mL)＞1，提示卵泡過早黃素化，且該類患者臨床妊娠率明顯降低。過早黃素化也是 DOR 的表現(xiàn)。 4.鑒別異位妊娠：異位妊娠血P水平偏低，多數(shù)患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/mL)。僅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/mL)。正常宮內(nèi)妊娠者的P 90%﹥78nmol/L。血P水平在宮內(nèi)與宮外孕的鑒別診斷中，可以作為參考依據(jù)。 5.輔助診斷先兆流產(chǎn)：孕12周內(nèi)，孕酮水平低，早期流產(chǎn)風險高。先兆流產(chǎn)時，孕酮值若有下降趨勢有可能流產(chǎn)。 6.觀察胎盤功能：妊娠期胎盤功能減退時，血中孕酮水平下降。單次血清孕酮水平P≤15.6nmol/L（5ng/mL），提示為死胎。 除上述經(jīng)典的性激素六項之外，血清抗苗勒管激素AMH是近年來認為評價卵巢衰老的較佳的內(nèi)分泌學指標，AMH水平與獲卵數(shù)及卵巢反應性呈正相關，可以作為預測卵巢儲備功能及促排卵過程中卵巢反應性的血清學標記物。 抗苗勒管激素AMH AMH抗苗勒管激素又稱為苗勒管抑制物質(zhì)MIS，不受下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)控，在月經(jīng)周期中無周期性變化，水平恒定，可在月經(jīng)周期中任一天抽血檢測(0.5-1.1ng/ml)。AMH由卵巢早期生長卵泡的顆粒細胞分泌，隨著年齡增長，即使FSH、InhB和竇狀卵泡數(shù)無變化的正常排卵婦女，AMH水平下降也較明顯，而FSH、雌二醇和InhB在卵巢衰老末期才有變化。AMH可較FSH、雌二醇、LH、InhB等更早地反映原始卵泡池中的卵泡數(shù)量，更早期、準確地反映卵巢功能狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征PCOS患者血清和卵泡液AMH水平升高,高水平AMH可能造成了PCOS卵泡生長和排卵異常。 卵巢儲備功能正常者1.0-1.4mg/L＜抗苗勒管激素(AMH)＜3.5-4.0mg/L。 對于婦科和生殖?？漆t(yī)生來說，掌握性激素在正常月經(jīng)周期的分泌規(guī)律，時間節(jié)律特征，才能更好地解讀性激素檢查報告。生殖內(nèi)分泌疾病的診斷須參考幾項激素水平，并結合病史和輔助檢查綜合分析。原則上除了疑似卵巢功能減退外，對于大多不孕者來說無需反復檢測血清激素水平，在用藥前的那次基礎檢測最為重要。可以帶齊化驗報告及病歷資料，請生殖中心的醫(yī)生幫助分析激素檢測結果。

昨天急診會診一位39歲下腹痛15小時的病人，患者以為自己得了胃腸炎看了外科，急診CT提示盆腔巨大包塊1211cm，考慮卵巢惡性腫瘤。腹腔內(nèi)大量積液考慮出血可能。外科緊急請我會診，當我看到這個病人時，患者臉上除了疼痛很多得就是擔憂，家屬也是亂了陣腳?？吹竭@種情況我陪同他們做急診超聲，根據(jù)病史考慮卵巢囊腫破裂，盆腹腔大量積血，于是趕緊聯(lián)系入院核酸，做入院前的相關檢查，打了無數(shù)電話聯(lián)系相關部門，全程陪護綠色通道辦理了急診入院。患者血紅蛋白從119降到了68，心率120多次每分鐘，抽血檢查好幾項報了危急值。建議患者急診手術，和患者及家屬溝通后，決定急診手術，術中見盆腹腔大量積血，卵巢有個囊腫見破口，而且在活動性出血。立即剝除囊腫縫合卵巢止血，血終于止住了。有驚無險患者轉危為安。出了手術室告訴患者家屬病情時，一個大男人喜極而泣，一直的在感謝。晚上去看了患者各項指標平穩(wěn)，今晨去看患者露著微笑的對我說：＇戰(zhàn)醫(yī)生謝謝你救了我?。АＮ铱粗匀汇俱驳哪?，告訴她這些都是我應該做的，讓她好好康復。這個病例告訴廣大女性朋友們，如果有什么不舒服應及時就診，不要延誤病情，造成不可挽回的遺憾。作為醫(yī)者，能夠救治每一次病痛，讓病人轉危為安，疾病得到康復，是我的使命。能夠得到患者的肯定和認可是對我最大的鼓勵。我將繼續(xù)不忘初心，牢記使命。解除人類之病痛，祝人類健康之完美！