上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院

公立三級(jí)綜合醫(yī)院

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疾?。? 腎病
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談?wù)勈裁词悄I臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥（MGRS）有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥（MGRS），是由國(guó)際腎臟與單克隆免疫球蛋白研究組（IKMG）在2012年提出的一個(gè)概念，指的是一部分血中有單克隆免疫球蛋白的患者，其血液學(xué)表現(xiàn)未達(dá)到多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥、淋巴瘤等惡性血液系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)明顯的腎臟損害。這個(gè)概念經(jīng)過(guò)近10年的發(fā)展，目前包括了所有單克隆的B細(xì)胞或漿細(xì)胞增生性病變，如冒煙型多發(fā)性骨髓瘤、小B細(xì)胞淋巴瘤等過(guò)去認(rèn)為暫時(shí)不需要針對(duì)性化療的疾病。異常免疫球蛋白可通過(guò)直接沉積，或間接途徑造成腎臟損害。根據(jù)病理類型的不同，包括：免疫球蛋白相關(guān)淀粉樣變性、單克隆纖維樣腎小球病、I型或II型冷球蛋白血癥腎損害、單克隆免疫球蛋白沉積病、近端腎小管病、C3腎小球病、TMA等等。MGRS臨床表現(xiàn)并不特異，可以表現(xiàn)為急性或亞急性腎損傷、慢性腎臟病、蛋白尿和/或腎病綜合征，或者電解質(zhì)紊亂。最常見的主訴癥狀為腎功能損害和蛋白尿，伴或不伴血尿。對(duì)于MGRS患者，腎活檢對(duì)于確定病理類型、指導(dǎo)治療、預(yù)后判斷至關(guān)重要。此外，骨髓檢查、淋巴結(jié)活檢對(duì)于排除惡性血液系統(tǒng)疾病很有必要。因此，對(duì)于血尿IFE陽(yáng)性，血游離輕鏈定量或比值異常，且腎臟病理符合MGRS范疇的患者，均有必要行骨穿檢查，完善涂片、流式、活檢、FISH檢查，必要時(shí)還需完善淋巴結(jié)活檢、全身MRI、PET-CT等評(píng)估。雖然MGRS患者的血液學(xué)表現(xiàn)未達(dá)到惡性疾病的標(biāo)準(zhǔn)，但其腎臟損害并非良性，MGRS患者常常發(fā)生進(jìn)展性腎臟病和終末期腎病，因此也需要臨床積極干預(yù)。目前針對(duì)MGRS的治療方案主要參考多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病的治療方案，根據(jù)異常單克隆的來(lái)源，針對(duì)異常漿細(xì)胞或B細(xì)胞進(jìn)行化療，以期減少異常細(xì)胞和單克隆免疫球蛋白的數(shù)量，最大可能地保存或逆轉(zhuǎn)腎功能。此類藥物包括蛋白酶體抑制劑(如硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米)、單抗(如，利妥昔單抗、達(dá)雷妥尤單抗)、烷化劑(如環(huán)磷酰胺、苯達(dá)莫司汀、美法侖)、免疫調(diào)節(jié)藥物(如沙利度胺、來(lái)那度胺、泊馬度胺)，以及糖皮質(zhì)激素(如，潑尼松、地塞米松)。一些患者(如淀粉樣變性或單克隆免疫球蛋白沉積癥的患者)可能還需要自體造血干細(xì)胞移植。因?yàn)镸GRS繼發(fā)于血液異常，通常需要腎內(nèi)科大夫和血液科大夫攜手制定治療方案。在治療期間，我們還需要檢測(cè)患者的血清游離輕鏈、血尿免疫固定電泳、尿蛋白定量和血肌酐水平，評(píng)估患者血液學(xué)和腎臟應(yīng)答情況。經(jīng)過(guò)積極化療后，目前MGRS患者的總體預(yù)后和腎臟預(yù)后較過(guò)去有了很大的改善，但腎臟的長(zhǎng)期生存率仍不僅如人意。由于此類疾病臨床相對(duì)罕見，起病又隱匿，確診依賴腎臟病理活檢，導(dǎo)致患者確診時(shí)往往已出現(xiàn)明顯的腎臟損害。因此，對(duì)于尿蛋白1.5g/d以上、伴有血尿和異常游離輕鏈比值的患者，需要格外警惕MGRS的可能，需要腎內(nèi)科、血液科和病理科大夫們緊密合作，盡早完善腎活檢明確診斷，并制定后續(xù)治療方案。?本文參考文獻(xiàn)：[1].Leung,N.,etal.,Monoclonalgammopathyofrenalsignificance:whenMGUSisnolongerundeterminedorinsignificant.Blood,2012.120(22):p.4292-4295.[2].Leung,N.,etal.,Theevaluationofmonoclonalgammopathyofrenalsignificance:aconsensusreportoftheInternationalKidneyandMonoclonalGammopathyResearchGroup.NatRevNephrol,2019.15(1):p.45-59.[3].Klomjit,N.,etal.,RateandPredictorsofFindingMonoclonalGammopathyofRenalSignificance(MGRS)LesionsonKidneyBiopsyinPatientswithMonoclonalGammopathy.JAmSocNephrol,2020.31(10):p.2400-2411.[4].Uptodate:Diagnosisandtreatmentofmonoclonalgammopathyofrenalsignificance.
如何早期發(fā)現(xiàn)腎病?早期發(fā)現(xiàn)腎病，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行觀察與檢查?：?一、觀察身體癥狀??尿量與尿色?：注意尿量是否異常，如少尿、多尿或夜尿增多；觀察尿色，正常尿液呈淡黃色，若出現(xiàn)紅色、茶色、醬油色等，可能提示腎臟問(wèn)題。??水腫?：檢查眼瞼、面部及下肢是否有水腫，尤其是晨起時(shí)。??高血壓?：定期監(jiān)測(cè)血壓，高血壓可能與腎臟疾病相互關(guān)聯(lián)。??二、注意全身癥狀??乏力與貧血?：腎臟疾病可能導(dǎo)致貧血和乏力，表現(xiàn)為皮膚蒼白、身體虛弱。??腰痛?：部分腎臟疾病患者可能出現(xiàn)腰痛癥狀。??消化系統(tǒng)癥狀?：如厭食、納差等，也可能是腎臟疾病的早期表現(xiàn)。??三、進(jìn)行簡(jiǎn)單檢查??尿常規(guī)檢查?：通過(guò)尿常規(guī)測(cè)試紙或醫(yī)院尿常規(guī)檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿等異常。??腎功能檢查?：如血清肌酐濃度檢測(cè)，有助于評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能。??四、定期體檢?對(duì)于有腎臟疾病家族史或患有糖尿病、高血壓等可能損害腎臟的疾病的人群，應(yīng)定期進(jìn)行腎臟相關(guān)的體檢，包括影像學(xué)檢查等，以早期發(fā)現(xiàn)腎臟問(wèn)題。?通過(guò)上述觀察與檢查，可以及早發(fā)現(xiàn)腎臟疾病的蛛絲馬跡，從而及時(shí)就醫(yī)，提高治療效果。