疼痛科

經(jīng)阻滯作為臨床比較實(shí)用的一項(xiàng)技術(shù)，很多醫(yī)院和醫(yī)生都在開(kāi)展。但是如何規(guī)范化進(jìn)行開(kāi)展，這個(gè)問(wèn)題還是困擾著很多臨床醫(yī)生，特別是年輕醫(yī)生。本文根據(jù)譚冠先教授主編的《疼痛診療學(xué)》對(duì)疼痛科常用神經(jīng)阻滯進(jìn)行整理，以便于疼痛科醫(yī)生更加熟練、規(guī)范的開(kāi)展神經(jīng)阻滯。另外有一點(diǎn)需要說(shuō)明的是：由于患者胖瘦情況不一，每個(gè)病人的情況也不完全相同，因此治療過(guò)程中旁開(kāi)某一點(diǎn)多少厘米就沒(méi)有實(shí)際意義。但是為了敘述方便和更加直觀，本文仍采用旁開(kāi)某一點(diǎn)多少厘米進(jìn)行敘述，但是實(shí)際工作中應(yīng)做到具體問(wèn)題具體分析。一、神經(jīng)阻滯治療的作用機(jī)制1、 阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路：通過(guò)阻滯感覺(jué)神經(jīng)的交感神經(jīng)，可以阻斷軀體痛和內(nèi)臟血管性疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，達(dá)到直接緩解疼痛的目的2、 阻斷疼痛的惡性循環(huán)：當(dāng)軀體某一部位出現(xiàn)引起疼痛的原因時(shí)，此疼痛通過(guò)末梢感覺(jué)神經(jīng)、后根、脊髓后角、脊髓丘腦路、丘腦，向中央回傳遞刺激感到疼痛。另一方面產(chǎn)生的局部疼痛通過(guò)脊髓反射路徑，引起支配障礙部的傳出神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及交感神經(jīng)）的興奮，因此引起肌肉反射性痙攣和血管收縮，導(dǎo)致局部缺血缺氧、代謝異常，即引起疼痛的惡性循環(huán)。因而有效的神經(jīng)阻滯可以阻斷惡性循環(huán)，改善疼痛癥狀。3、 改善血液循環(huán) 通過(guò)阻斷交感神經(jīng)，可以使支配區(qū)的血管擴(kuò)張，血流增加，水腫減輕，緩解內(nèi)臟和血管疼痛，同時(shí)還可以緩解交感緊張狀態(tài)。4、 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 通過(guò)局部注射一些營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，可以減輕神經(jīng)水腫，使神經(jīng)血供豐富，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，恢復(fù)神經(jīng)正常功能。5、 抗炎作用 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)內(nèi)因性抗生素是白細(xì)胞內(nèi)的微小蛋白，此物質(zhì)不佳時(shí)不能發(fā)揮作用，交感神經(jīng)節(jié)阻滯后區(qū)域血流量增加，因而使內(nèi)因性抗生素增加，而發(fā)揮抗炎作用。二、神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)封閉的區(qū)別傳統(tǒng)意義上的封閉不注意對(duì)肌腱部位的保護(hù)，加之大量應(yīng)用激素，在醫(yī)生和患者心目中留下了很壞的名聲。而神經(jīng)阻滯是要求醫(yī)生根據(jù)科學(xué)的解剖定位、經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)才可以開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，而且臨床效果好，副作用小，特別是B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的開(kāi)展，使這項(xiàng)技術(shù)越來(lái)越受到重視。因此神經(jīng)阻滯和傳統(tǒng)意義上的封閉存在本質(zhì)上的區(qū)別。三、疼痛診療過(guò)程中常用的神經(jīng)阻滯1、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（1）適應(yīng)證：頭面、胸背部及上肢帶狀皰疹、幻肢痛、灼燒性神經(jīng)痛、偏頭痛等。由于此技術(shù)還可改善頭面、胸和上肢血液循環(huán)，對(duì)治療雷諾病、硬皮病、腦血管痙攣、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙癥也有良好效果。（2）解剖定位：星狀神經(jīng)節(jié)由C3-C7發(fā)出的頸下交感節(jié)與第1腰交感節(jié)組成，又稱頸胸神經(jīng)節(jié)，位于第1肋骨頸突起和第7頸椎橫突根部的前方，并接受T1-T2神經(jīng)。（3）操作步驟：患者取仰臥位，雙肩下墊一薄枕。體表定位：先沿鎖骨上緣向側(cè)觸及氣管外緣，再沿氣管向上2厘米，平行于氣管外緣觸及動(dòng)脈搏動(dòng)。術(shù)者左手中指將胸鎖乳突肌及頸動(dòng)脈鞘拉向外側(cè)，中指指尖觸壓到骨性感覺(jué)，并盡量向內(nèi)抵住氣管外緣后稍向外移動(dòng)中指，暴露穿刺部位。用3.5厘米長(zhǎng)，7號(hào)短針沿術(shù)者中指指尖輕輕垂直進(jìn)針，直至針尖及骨質(zhì)，退針尖1-2厘米，回收無(wú)血，注射消炎鎮(zhèn)痛液6-8ml。觀察2-3分鐘，出現(xiàn)同側(cè)霍納（Horner）征，表示阻滯成功，但是為了減輕患者不適，也可以不將霍納征作為阻滯成功標(biāo)準(zhǔn)（4）并發(fā)癥及防治：向下穿刺過(guò)深誤將局麻藥注入椎動(dòng)脈引起患者意識(shí)喪失；局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙，引起呼吸心跳停止；進(jìn)針淺且局麻藥量大，阻斷喉返神經(jīng)引起聲音嘶?。淮┐滩课贿^(guò)高或藥量過(guò)大，阻斷膈神經(jīng)出現(xiàn)腹式呼吸減弱；針尖過(guò)于向尾側(cè)，可能穿刺胸膜頂或肺尖，引起氣胸。嚴(yán)禁同時(shí)行雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。2、頸椎旁神經(jīng)阻滯（1）適應(yīng)證：治療頸源性疼痛、偏頭痛、叢集性頭痛、頸椎根性神經(jīng)痛、頸部帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛等。（2）解剖定位：頸椎旁神經(jīng)阻滯只在C2-C7之間進(jìn)行。（3）操作步驟：頸椎旁神經(jīng)阻滯有2種入路，一種為后外側(cè)入路法，另一種為側(cè)入路法。后外側(cè)入路法：取患側(cè)向上臥位。體表定位：確定阻滯脊神經(jīng)上一棘突，旁開(kāi)6-8厘米。局麻下以10厘米的7號(hào)針穿刺，針稍偏向中線（5°-10°）進(jìn)針，觸及椎小關(guān)節(jié)后外側(cè)，將針體稍退1厘米左右，再沿小關(guān)節(jié)外緣緩慢進(jìn)針，注氣阻力消失，提示針尖進(jìn)入椎旁間隙。每個(gè)階段注入鎮(zhèn)痛消炎藥3-4ml。后入路法應(yīng)保持沿椎板外側(cè)垂直穿刺，這樣不會(huì)損失椎動(dòng)脈。禁止進(jìn)針旁開(kāi)距離過(guò)大，進(jìn)針后針尖偏向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，這樣很容易損傷椎動(dòng)脈。3、胸椎椎旁神經(jīng)阻滯（1）適應(yīng)證：用于肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、胸壁癌痛和術(shù)后疼痛。（2）應(yīng)用解剖：胸段脊神經(jīng)出椎間孔后立即進(jìn)入椎旁間隙，各椎旁間隙之間無(wú)直接相通，。在接近中間部分沿椎間隙三角形底部疏松組織注射藥物，有可能沿此間隙向上或下擴(kuò)散。（3）操作步驟：此操作最好在B超引導(dǎo)下操作，以防止發(fā)生氣胸?；颊呷』紓?cè)向上臥位，因相鄰肋間神經(jīng)相互交通，需上下各擴(kuò)展一阻滯間隙。體表定位：在胸椎棘突最高點(diǎn)旁開(kāi)2-3厘米，以后操作同頸椎旁神經(jīng)阻滯。注意穿刺針勿穿破胸膜引起氣胸。4、腰椎椎旁神經(jīng)阻滯（1）適應(yīng)證：腰椎間盤(pán)突出癥或腰椎根性神經(jīng)痛。注射神經(jīng)毀損藥物對(duì)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛、外周性癌痛具有良好效果。（2）（3）（4）步驟省略。5、眶上神經(jīng)阻滯（1）適應(yīng)證：適用于眶上神經(jīng)痛、額部帶狀皰疹痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛以及該范圍的癌痛。（2）應(yīng)用解剖：眶上神經(jīng)由三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)支發(fā)出，前行于上眼提肌和眶頂壁之間，經(jīng)眶上切跡或眶上孔分布于眼瞼和前額部，其額支纖維可以延伸至顱頂與枕大神經(jīng)交通。（3）操作步驟：患者平臥位，于患側(cè)框上緣內(nèi)1/3處或在眉中間可觸及眶上切跡。用手指尖可誘發(fā)出扳機(jī)點(diǎn)，常規(guī)消毒后，用3.5厘米長(zhǎng)、7號(hào)短針沿眶下孔或切跡刺入0.5厘米，回抽無(wú)血即可注入消炎鎮(zhèn)痛液0.5-1ml。也可以做眶內(nèi)神經(jīng)阻滯，針尖沿眶頂部骨質(zhì)進(jìn)針1.5-50px，回抽無(wú)血即可注入1%利多卡因1ml+復(fù)方倍他米松0.5ml。（4）并發(fā)癥及其防治：避免消毒液造成結(jié)膜或者角膜損傷；穿刺時(shí)術(shù)者左手示指始終保護(hù)患者眼球；穿刺不得超過(guò)50px，進(jìn)針37.5px即可注藥；眶內(nèi)阻滯不可注射神經(jīng)損毀藥物；如出現(xiàn)局部腫脹可用冰袋冷敷。6、眶下神經(jīng)阻滯（1）適應(yīng)證：用于該神經(jīng)區(qū)域的帶狀皰疹、帶狀皰疹后神經(jīng)痛和癌痛治療。（2）應(yīng)用解剖：眶下神經(jīng)為三叉神經(jīng)發(fā)出的上頜神經(jīng)直接延續(xù)的最大終支，經(jīng)眶下裂入眶后稱為眶下神經(jīng)，其分支有瞼支、鼻支、上唇支和頰支。穿刺點(diǎn)體表定位是從直視瞳孔至同側(cè)口外角做一垂直線，再?gòu)难弁鈧?cè)聯(lián)合（眼外眥）至上唇中點(diǎn)連線，兩線交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。或直接用手指于眶下嵴下偏內(nèi)方可觸及一凹陷處，即為眶下孔。（3）操作步驟：患者取仰臥位，常規(guī)消毒，用3.5厘米長(zhǎng)、7號(hào)針，經(jīng)眶下孔進(jìn)針，刺入2-2.5厘米即可注射消炎鎮(zhèn)痛液1.5ml。拔針后輕壓穿刺處5分鐘，用創(chuàng)可貼貼敷。7、上頜神經(jīng)阻滯（1）適應(yīng)證：上頜神經(jīng)痛、急性帶狀皰疹痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、術(shù)后疼痛、癌性疼痛、放療后疼痛。（2）應(yīng)用解剖：上頜神經(jīng)為三叉神經(jīng)第二支，由三叉神經(jīng)節(jié)前部經(jīng)海綿竇外側(cè)壁下部穿圓孔出顱。在翼腭窩內(nèi)分出分支，包括神經(jīng)節(jié)支（又稱翼腭神經(jīng)支）、顴神經(jīng)支、眶下神經(jīng)支、上牙槽后支。在眶下溝的分支包括：上牙槽中支和上牙槽前支。（3）操作步驟：取患側(cè)向上臥位。體表定位：患者微張口，確定顴弓中點(diǎn)和下頜切跡中點(diǎn)，在兩中點(diǎn)之間做一條連線，連線前側(cè)0.5厘米作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后，局麻下用帶有標(biāo)記的10厘米長(zhǎng)、7號(hào)針垂直進(jìn)針3.5-4.4厘米到翼突外板，將針退出1厘米，調(diào)整穿刺針角度，對(duì)準(zhǔn)瞳孔方向進(jìn)針。重新進(jìn)針不得超過(guò)設(shè)定的深度標(biāo)記，如患者未出現(xiàn)電擊樣反應(yīng)，可用針尖做扇形掃描，直至上牙或上唇出現(xiàn)電擊樣反應(yīng)，表明針尖到達(dá)上頜神經(jīng)根。回抽無(wú)血注入1%利多卡因1-2ml。觀察3-5分鐘，患者疼痛減輕，無(wú)其他不適，注入治療藥物。為避免反復(fù)穿刺，用神經(jīng)定位刺激儀可以更準(zhǔn)確的確定穿刺針到達(dá)神經(jīng)干的部位。（4）并發(fā)癥及其防治：不建議反復(fù)注射神經(jīng)損毀藥，避免局部組織萎縮；8、下頜神經(jīng)阻滯（1）適應(yīng)證：下頜神經(jīng)各支分布區(qū)域疼痛、癌性疼痛、帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛。（2）應(yīng)用解剖：下頜神經(jīng)是三叉神經(jīng)的最大分支，由大部分感覺(jué)神經(jīng)纖維和一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根融合而成，自卵圓孔出顱后入顳下窩，在翼外肌深面分為前、后兩干。主要分支有耳顳神經(jīng)（分布于顳區(qū)皮膚，并支配腮腺）、頰神經(jīng)（分布于皮膚及口腔側(cè)壁粘膜）、舌神經(jīng)（分布于口腔底及舌前2/3粘膜）、下牙槽神經(jīng)（分布于下頜牙及牙齦，其終支自頦孔穿出，稱頦神經(jīng)，分布于頦部及下唇的皮膚和粘膜。下牙槽神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支支配下頜舌骨肌及二腹肌前腹）、咀嚼肌神經(jīng)（屬運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，分支有咬肌神經(jīng)、顳深神經(jīng)、翼內(nèi)肌神經(jīng)、翼外肌神經(jīng)，分別支配4塊咀嚼?。?）操作技術(shù)：取患者向上臥位。體表定位：同上頜神經(jīng)。當(dāng)針退至皮下，改向外耳道方向或外后方重新進(jìn)針至標(biāo)記處，使針尖抵達(dá)翼突外側(cè)板后側(cè)的卵圓孔的外口，患者出現(xiàn)下頜點(diǎn)擊樣感覺(jué)，提示針尖已觸及下頜神經(jīng)干。（4）并發(fā)癥及其防治：穿刺出血：多見(jiàn)于經(jīng)卵圓孔出顱的蝶導(dǎo)靜脈損傷，也見(jiàn)于卵圓孔后外側(cè)出棘孔的腦膜中動(dòng)脈損傷。9、舌咽神經(jīng)阻滯（1）適應(yīng)證：舌咽神經(jīng)痛、腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛。（2）應(yīng)用解剖：舌咽神經(jīng)起源于延髓外側(cè)面，經(jīng)頸靜脈孔，同迷走神經(jīng)和副神經(jīng)出顱，形成舌咽神經(jīng)干神經(jīng)節(jié)。出顱后分出交通支與交感神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)節(jié)耳支、迷走神經(jīng)和面神經(jīng)聯(lián)系。其主要分支包括竇神經(jīng)（分布于頸動(dòng)脈竇內(nèi)的壓力感受器和頸動(dòng)脈體小球內(nèi)的化學(xué)感受器）、咽神經(jīng)（支配咽粘膜感覺(jué)）、扁桃體神經(jīng)（分布于扁桃體上部和軟腭鄰近部位粘膜扁桃體神經(jīng)舌支（分布于舌體后1/3和粘膜及會(huì)厭前粘膜的舌支）（3）操作技術(shù)：患者取患側(cè)向上側(cè)臥。體表定位：確定如乳突前緣，緊靠外耳道下部為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后，用87.5px長(zhǎng)，7號(hào)短針垂直刺入約2-62.5px，注氣無(wú)阻力、回抽無(wú)血，注射消炎鎮(zhèn)痛液。治療癌性疼痛，注入神經(jīng)毀損藥0.5-1ml。在CT三維成像引導(dǎo)下操作更為安全有效。（4）并發(fā)癥及防治：注射藥物可能同時(shí)阻滯副神經(jīng)或迷走神經(jīng)，偶有患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，注射局麻藥劑量不宜過(guò)多；穿刺過(guò)深可能誤傷頸內(nèi)靜脈。10、半月神經(jīng)節(jié)阻滯（1）適應(yīng)證：三叉神經(jīng)痛、該區(qū)域癌性疼痛、面部帶狀皰疹、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、放療后疼痛、伽馬刀治療或顱內(nèi)血管減壓術(shù)后頑固性疼痛。（2）應(yīng)用解剖：三叉神經(jīng)節(jié)含感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)兩種神經(jīng)元，由腦橋發(fā)出，含部分感覺(jué)神經(jīng)纖維為軀體傳入纖維，傳導(dǎo)一側(cè)顏面部疼痛覺(jué)、位置覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)和痛覺(jué)，是三叉神經(jīng)痛主要神經(jīng)纖維。小部分運(yùn)動(dòng)纖維源自腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，主要支配一側(cè)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)和傳導(dǎo)咀嚼肌本體感覺(jué)。三叉神經(jīng)發(fā)出的眼神經(jīng)支配眶上裂、上頜支經(jīng)圓孔、下頜支經(jīng)卵圓孔出顱。（3）一般在CT引導(dǎo)下進(jìn)行操作?；颊呷⊙雠P位，頭稍后仰。體表定位：經(jīng)眶外緣的垂直線與口裂的水平線的交點(diǎn)，于同側(cè)口角外側(cè)3-4厘米處的上頜臼齒與下頜骨之間，術(shù)者用手指深壓的間隙即為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒，局麻下用7號(hào)250px長(zhǎng)穿刺針。進(jìn)針到4-125px時(shí)，針尖觸及骨性感覺(jué)，提示針尖抵達(dá)卵圓孔周?chē)敲?，此時(shí)在影像引導(dǎo)下調(diào)整針尖進(jìn)針?lè)较颍敝脸霈F(xiàn)電擊樣或下頜肌肉收縮，說(shuō)明針尖抵達(dá)卵圓孔附近的下頜神經(jīng)。經(jīng)CT提示針尖進(jìn)入卵圓孔內(nèi)緣，回抽無(wú)血或腦脊液，注入1%利多卡因1ml，（用于排除穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或其他組織）數(shù)分鐘后患者出現(xiàn)一側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)減退。再次檢查患者視覺(jué)、眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，即可注射藥物0.5-1ml。對(duì)于三叉神經(jīng)痛患者可以采取背根神經(jīng)節(jié)射頻治療，一般可以取得較好效果，操作穿刺同上。11、腰交感神經(jīng)阻滯（1）適應(yīng)證：用于治療下肢灼性神經(jīng)痛、幻肢痛和糖尿病末梢神經(jīng)痛。治療下肢雷諾病、血管閉塞性脈管炎、缺血性病變和凍傷的等早期血管性疾病。（2）應(yīng)用解剖：腰交感神經(jīng)位于腰椎椎體前外側(cè)，一般兩側(cè)各有4個(gè)神經(jīng)節(jié)，借節(jié)間支連成腰交感神經(jīng)干，上接胸交感神經(jīng)干，下行于腰椎椎體前外側(cè)和腰大肌之間，經(jīng)髂總血管的后方入骨盆，與盆交感神經(jīng)干相連。（3）操作步驟：一般在CT引導(dǎo)下進(jìn)行。體表定位：患者取俯臥位，確定L2棘突，在CT引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)及穿刺入路。局麻下用300px長(zhǎng)，7號(hào)穿刺針，沿CT引導(dǎo)確定路線進(jìn)針，如觸及椎體外緣，再調(diào)節(jié)針尖到達(dá)椎體前外側(cè)的交感神經(jīng)附近。注射造影劑，顯示造影劑位于椎體前外側(cè)，注氣阻力消失,回抽無(wú)血，注射局麻藥15-20ml，數(shù)分鐘后患者自覺(jué)下肢有發(fā)熱感。注射同容積的無(wú)水乙醇。保持原體位4-6h。（4）并發(fā)癥及其防治：穿刺過(guò)深可能誤傷腹腔臟器或者大血管，穿刺前以及穿刺過(guò)程中應(yīng)在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，盡量避免穿刺損傷。12、肩胛上神經(jīng)阻滯（1）適應(yīng)證：治療肩關(guān)節(jié)周?chē)弁?，配合手法治療凍結(jié)肩。（2）應(yīng)用解剖：肩胛上神經(jīng)主要由C5-C6神經(jīng)纖維前支的鎖骨上部組成，起自臂叢上干，經(jīng)斜方肌及肩胛舌骨肌深側(cè)至肩胛切跡處，再經(jīng)肩胛橫韌帶下側(cè)至岡上窩，繞過(guò)肩胛頸切跡至岡下窩。沿途發(fā)出分支至岡上肌、肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和岡下肌。（3）操作技術(shù)：患者取坐位，背朝術(shù)者，雙肩放松。體表定位：先確定肩胛骨，從脊柱緣至肩峰做一條連線，均分為二等分和三等分，其中點(diǎn)與外1/3連線中點(diǎn)前緣，即為肩胛上神經(jīng)穿刺點(diǎn)。局麻下用250px長(zhǎng)，帶有標(biāo)記的7號(hào)穿刺針，垂直進(jìn)針至岡上窩。將針退出25px，再將針尖向前傾斜5°-10°進(jìn)針，做扇形移動(dòng)，直至出現(xiàn)向肘部放射異感?；爻闊o(wú)血，緩慢注射消炎鎮(zhèn)痛液5-8ml。（4）并發(fā)癥及其防治：進(jìn)針不能過(guò)深，以免將針刺入胸膜。使用B超引導(dǎo)可以減少此并發(fā)癥。培恩疼痛論壇網(wǎng)站：（http://www.painchina.com）。

椎間孔鏡技術(shù)簡(jiǎn)介單純椎間盤(pán)突出和部分脫垂型病例，采用Out-in技術(shù)，通過(guò)安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤(pán)，摘除病變髓核后退至椎間孔外，清除脫出的碎片；中央型突出，壓迫椎管超過(guò)上關(guān)節(jié)突連線的病例，采用遠(yuǎn)外側(cè)水平入路，直接摘除突出組織；游離型、黃韌帶肥厚、鈣化、椎管狹窄、神經(jīng)孔狹窄等病例，采用椎間孔內(nèi)入路，可摘除各種病變軟組織、清理骨質(zhì)；脊柱外科大夫熟悉后路手術(shù)，所以部分病例也可采用椎板間入路，其手術(shù)方式與MED類(lèi)似，但開(kāi)口更小，對(duì)椎管和神經(jīng)干擾更輕。椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)總結(jié)：1、微創(chuàng) 通過(guò)側(cè)方入路到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎管和神經(jīng)的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無(wú)影響。2、目的直接 手術(shù)效果與椎間盤(pán)手術(shù)的黃金標(biāo)準(zhǔn)---顯微鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)相一致；3、適應(yīng)癥廣 能處理幾乎所有類(lèi)型椎間盤(pán)突出，部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。窺鏡下使在后方重要結(jié)構(gòu)處留下瘢痕，造成椎管和神經(jīng)的粘連。5、安全性高 局麻麻醉，術(shù)中能與病人互動(dòng)，不傷及神經(jīng)和血管；基本不出血，手術(shù)視野清晰，大大降低誤操作的風(fēng)險(xiǎn)；6、康復(fù)快 術(shù)后次日可下地活動(dòng)，平均3—6周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉。7、病人滿意度高 立即緩解疼痛，大小便自理，護(hù)理簡(jiǎn)單，口服抗生素即可，可行門(mén)診手術(shù)；皮膚切口僅7mm，符合美學(xué)觀點(diǎn)。8、擴(kuò)展范圍廣 結(jié)合經(jīng)皮固定技術(shù)，可微創(chuàng)方式完成脊柱滑脫與不穩(wěn)的融合及固定；此基礎(chǔ)平臺(tái)易于擴(kuò)展至頸椎椎間盤(pán)內(nèi)窺鏡手術(shù)。

肩痛是中風(fēng)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不同報(bào)道的發(fā)生率在20%-80%之間。典型的臨床表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛，伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。疼痛多發(fā)生在上肢活動(dòng)時(shí)，如穿衣和肩上舉，會(huì)影響康復(fù)訓(xùn)練、日常生活和護(hù)理。疼痛有時(shí)也發(fā)生在休息時(shí)，甚至影響睡眠。有時(shí)疼痛范圍已不局限在肩部，而可影響至手腕和手指，引起更大的痛苦。肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的三維運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，也是最不穩(wěn)定和容易損傷的結(jié)構(gòu)。目前的研究表明，偏癱肩痛的原因是由多種因素造成的。肩峰下撞擊綜合征，肩袖損傷，復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征，肌痙攣，粘連性關(guān)節(jié)囊炎，肩關(guān)節(jié)半脫位，和牽拉性臂叢神經(jīng)傷等均和肩痛有關(guān)。每一種因素可能單獨(dú)導(dǎo)致肩痛，也可以由于多種因素混雜，而共同導(dǎo)致肩痛。偏癱肩痛不僅會(huì)影響患者上肢護(hù)理和功能的恢復(fù)，也會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，精神抑郁，并使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。因此需對(duì)偏癱肩痛進(jìn)行積極的康復(fù)治療及管理。正確的體位擺放與肩部吊帶卒中患者發(fā)病后初期，肌張力低下，正確的體位擺放對(duì)預(yù)防肩損傷、預(yù)防痙攣和攣縮及防止肩痛有重要的臨床意義。一般仰臥時(shí)，可在肩后放置靠墊，并使肩處于適當(dāng)?shù)耐庹埂⑼庑?。要避免長(zhǎng)時(shí)間患側(cè)臥位，因?yàn)檫@容易造成壓迫性損傷。有的醫(yī)生喜歡使用肩部吊帶來(lái)保護(hù)患者軟癱的肩部，但由于這使肩部處于易造成畸形的內(nèi)收內(nèi)旋位，并限制了上肢運(yùn)動(dòng)，因此并不是理想的保護(hù)方式。目前流行使用各種軟式肩靠來(lái)糾正肩的下方半脫位，但它們是否能切實(shí)起到矯正作用，還存在疑問(wèn)。肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)和正確練習(xí)肩關(guān)節(jié)是容易粘連的關(guān)節(jié)。卒中后，偏癱患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍經(jīng)常會(huì)縮小，并呈現(xiàn)內(nèi)旋、內(nèi)收的畸形狀態(tài)。因此應(yīng)盡早開(kāi)始預(yù)防治療。早期適度活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，尤其是進(jìn)行肩的外展、外旋和上舉活動(dòng)，可以防止因制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)粘連性病變，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。但過(guò)大范圍的活動(dòng)，可能在不經(jīng)意間造成損傷，這在有感覺(jué)障礙的患者中尤其容易發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，最普及的用高滑輪練習(xí)肩活動(dòng)，導(dǎo)致了最多的偏癱肩痛發(fā)生。局部理療常用于治療偏癱肩痛的物理療法包括冷療法、熱療法及電療等。研究認(rèn)為，冰水浸泡法、冷熱水交替浸泡法和壓迫性向心性纏繞法具有改善血管舒縮功能、促進(jìn)靜脈回流、消腫、止痛等作用，對(duì)復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征具有很好的療效。中、高頻電療、低功率激光及超聲波等，對(duì)損傷有一定療效，可用于偏癱肩痛的治療。藥物療法口服非甾體抗炎藥可以起到一定的鎮(zhèn)痛作用，是可以優(yōu)先考慮的鎮(zhèn)痛方法。但此類(lèi)藥物對(duì)循環(huán)、消化等系統(tǒng)有一定副作用，須擇人使用。皮質(zhì)激素的局部和系統(tǒng)使用，是治療撞擊綜合征和復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征的可靠方法。但患者往往因內(nèi)科問(wèn)題和思想顧慮，不能接受激素治療。解痙藥物可放松痙攣的肌肉，同時(shí)有助于物理治療師進(jìn)行手法治療，緩解疼痛。解痙藥物的明星是肉毒毒素，多個(gè)小樣本的研究顯示它能使偏癱肩痛減輕，肩關(guān)節(jié)外展、外旋活動(dòng)范圍增大。由于肉毒毒素具有降低肌張力和鎮(zhèn)痛等雙重作用，它在偏癱肩痛的治療領(lǐng)域會(huì)有良好的發(fā)展前途。肉毒毒素使用的問(wèn)題是，價(jià)格不菲，而且需要良好的注射技術(shù)。神經(jīng)肌肉電刺激神經(jīng)肌肉電刺激通過(guò)刺激特定的肌肉，通常是斜方肌上束、岡上肌和三角肌中后束，可以提高被刺激肌肉的張力，牽拉肱骨頭回到正常解剖位置，改善卒中患者上肢的運(yùn)動(dòng)控制能力，肩痛的減輕也可能與此有關(guān)。已有研究表明神經(jīng)肌肉電刺激能夠有效地預(yù)防半脫位，緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和上肢功能。英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)指南已將其列入偏癱肩痛的優(yōu)先治療方法。手術(shù)隨著康復(fù)技術(shù)的改進(jìn)，偏癱肩痛極少進(jìn)行手術(shù)。但如果是肩峰下撞擊綜合征或肩袖撕裂非常嚴(yán)重，這仍是可考慮的選擇之一。手術(shù)面臨的問(wèn)題是，病人不再是普通的骨科問(wèn)題，而是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨科的雙重問(wèn)題。即使是成功的手術(shù)，仍可造成不良的結(jié)果?；颊呒捌浼覍僬J(rèn)識(shí)偏癱肩痛，可以促進(jìn)醫(yī)患雙方溝通，使病人得到最妥善的治療。置偏癱肩痛于不顧，一味強(qiáng)調(diào)忍痛訓(xùn)練的，將嚴(yán)重影響患肢的預(yù)后。