外三科（甲乳血管外科）

對于膽囊息肉，大部分患者是體檢時B超發(fā)現(xiàn)，并無癥狀。少數(shù)患者會出現(xiàn)右上腹疼痛、惡心嘔吐及食欲減退等不適。由于少數(shù)膽囊息肉可能為早期膽囊癌或病程中可發(fā)生癌變，因此，對于膽囊息肉，要給予適當(dāng)?shù)闹匾?。對于以下情況，應(yīng)視為可能發(fā)生癌變的危險因素：直徑達(dá)到1cm；年齡超過50歲；　單個息肉病變；短期息肉逐漸增大；合并膽囊結(jié)石，合并膽囊炎等。對于出現(xiàn)上述癥狀的宜行手術(shù)切除，現(xiàn)在一般行微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡下處理，恢復(fù)很快，術(shù)后2-3天就康復(fù)。不過未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者也不可以輕視。許多年輕無癥狀的膽囊息肉者，可不做任何處理，但定期的B超檢查十分必要。

乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展與雌激素的關(guān)系早已被人們所關(guān)注。乳腺癌內(nèi)分泌療法經(jīng)歷了100余年的演變，已成為為乳腺癌綜合治療的重要環(huán)節(jié)。目前的乳腺癌內(nèi)分泌治療主要是指藥物治療，本文將對近年來乳腺癌內(nèi)分泌治療的進(jìn)展作一綜述。1 乳腺癌內(nèi)分泌治療的原理乳腺的正常發(fā)育生長有賴于多種激素的協(xié)調(diào)作用。正常乳腺上皮細(xì)胞含有多種激素受體，如雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、雄激素受體等。乳腺發(fā)生癌變后,部分乳腺癌組織可以保留全部或部分激素受體，并具功能，其生長與發(fā)育受激素環(huán)境的影響，即為激素依賴性腫瘤。相反，乳腺組織在癌變過程中，受體保留很少或完全喪失，其生長不再受激素的控制與調(diào)節(jié)，則屬非激素依賴性腫瘤。促進(jìn)激素依賴性乳腺癌生長的主要激素是雌二醇(E2)，其次為雌酮(E1)。雌激素主要通過由ER介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄促使癌細(xì)胞增殖，并通過影響垂體和其他內(nèi)分泌器官分泌多肽激素或其他因子而間接影響乳腺癌生長。此外，雌激素尚可通過癌細(xì)胞的自分泌和旁分泌機(jī)理，促進(jìn)多種生長因子分泌如胰島素樣生長因子(IGF)、表皮生長因子(EGF)等，進(jìn)一步促進(jìn)癌細(xì)胞(包括非激素依賴性癌細(xì)胞)增殖，并對乳腺癌惡性表型的維持起重要作用。乳腺癌內(nèi)分泌治療的機(jī)理是改變激素依賴性腫瘤生長所需要的內(nèi)分泌微環(huán)境，使腫瘤細(xì)胞增殖停止于G0/ G1 期，從而得到腫瘤的緩解?，F(xiàn)有的內(nèi)分泌治療手段的目的都是為了抑制、去除或干擾雌激素的作用，從而延長患者緩解時間并保持較好的生活質(zhì)量。2 絕經(jīng)前乳腺癌內(nèi)分泌治療我國的絕經(jīng)前乳腺癌患者較多，這類患者由于卵巢功能尚存，雌激素主要來自卵巢，對ER或PR陽性的患者，消除雌激素來源對于乳腺癌的治療至關(guān)重要。2.1 常用藥物2.1.1 抗雌激素類藥物以三苯氧胺(TAM)為代表的抗雌激素藥物是目前最常用的乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物。TAM與雌二醇競爭細(xì)胞表面的雌激素受體，使乳腺癌細(xì)胞停滯于G1期，抑制腫瘤生長，但是還具有雌激素樣作用。2.1.2 促性腺激素釋放激素(LHRH)類似物絕經(jīng)前婦女下丘腦分泌促黃體激素釋放激素(LHRH)與垂體細(xì)胞膜上相應(yīng)的受體結(jié)合，使垂體釋放促性腺激素，從而作用于卵巢并釋放雌激素和孕激素。LHRH類似物與下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素結(jié)構(gòu)相似，與后者競爭性結(jié)合垂體細(xì)胞膜上相應(yīng)受體，因與受體的親和力及其抗降解能力都要強(qiáng)于內(nèi)源性LHRH，故使垂體釋放促性腺激素黃體生成素和卵泡刺激素減少，從而使體內(nèi)雌激素分泌減少。絕經(jīng)前患者應(yīng)用LHRH類似物可使雌激素水平降低到絕經(jīng)后水平，但此過程是可逆性的，停藥即可恢復(fù)。常用的LHRH類似物有戈舍瑞林(Goserelin)等。臨床試驗(yàn)顯示，對絕經(jīng)前、ER陽性乳腺癌，不論腫瘤期別早晚，戈舍瑞林的客觀有效率、生存時間均不低于卵巢切除或化療[1]。2.1.3 孕激素類似物孕酮類藥物主要通過負(fù)反饋?zhàn)饔靡种坡雅荽碳に睾忘S體激素的分泌，減少卵巢雌激素的產(chǎn)生；通過抑制促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌,減少腎上腺皮質(zhì)中雌激素的產(chǎn)生；與孕激素受體(PR)結(jié)合后競爭性抑制雌二醇與ER的結(jié)合，阻斷了雌激素對乳腺癌細(xì)胞的作用。常用的藥物有甲孕酮和甲地孕酮。2.2 治療策略目前，絕經(jīng)前患者治療的選擇有[2]: ①用三苯氧胺2~3年，如進(jìn)入絕經(jīng)期后可以改用芳香化酶抑制劑；②如果三苯氧胺2~3年后依然未絕經(jīng)，可以繼續(xù)使用三苯氧胺至5年，如5年后進(jìn)入絕經(jīng)期后，再用5年芳香化酶抑制劑作為后續(xù)強(qiáng)化治療；③對部分不適合用三苯氧胺治療，或有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的絕經(jīng)前患者，可以考慮在卵巢去勢后使用芳香化酶抑制劑作為輔助治療。3 絕經(jīng)后乳腺癌內(nèi)分泌治療3.1 常用藥物3.1.1 三苯氧胺1986年以來，三苯氧胺已經(jīng)成為早期乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療的首選。資料顯示[3]，三苯氧胺輔助治療絕經(jīng)后乳腺癌患者連續(xù)5年,腫瘤復(fù)發(fā)率和患者死亡率都明顯減少，在50～59歲、60～69歲和70歲以上3個年齡組，其相對應(yīng)的復(fù)發(fā)風(fēng)險率分別減少34%、44%和51%，相對應(yīng)的死亡風(fēng)險率分別減少24%、35%和37%。連續(xù)5年接受三苯氧胺治療的患者，療效明顯高于短期治療的患者，但連續(xù)三苯氧胺治療超過5年以上對DFS的影響并不顯著。長期連續(xù)的治療顯示，三苯氧胺在5年正規(guī)治療結(jié)束以后具有較低的腫瘤復(fù)發(fā)率和死亡率，但它的副作用也已經(jīng)被證實(shí)，有發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、子宮息肉、深靜脈血栓形成和血栓栓塞的風(fēng)險。3.1.2 芳香化酶抑制劑絕經(jīng)后婦女的雌激素主要來源于腎上腺分泌的膽固醇的轉(zhuǎn)化，芳香化酶是這種轉(zhuǎn)化過程的限速酶。芳香化酶抑制劑通過抑制芳香化酶的作用而減少雌激素的合成，還通過抑制腫瘤細(xì)胞內(nèi)芳香化酶活性抑制腫瘤細(xì)胞的生長。第1代芳香化酶抑制劑是非選擇性的，代表藥物是非甾體類的氨魯米特；第2代芳香化酶抑制劑包括非甾體類的Fadrozole和甾體類的福美司坦；第3代高選擇性芳香化酶抑制劑包括非甾體類的阿那曲唑、來曲唑以及甾體類的芳香化酶滅活劑依西美坦等。其中阿那曲唑和來曲唑?qū)佗蛐头晴摅w類芳香化酶抑制劑，而依西美坦則屬Ⅰ型甾體類芳香化酶抑制劑。這些藥物主要適用于ER陽性、絕經(jīng)后或絕經(jīng)前卵巢去勢治療后的乳腺癌患者。近年來AIs已經(jīng)成為絕經(jīng)后雌激素受體陽性、轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者治療的首選。與三苯氧胺治療相比，AIs在延長治療時間上顯然更具有優(yōu)勢，盡管目前還沒有實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示AIs對生存率有顯著的提高，但其與三苯氧胺相比具有很多優(yōu)勢，如可反轉(zhuǎn)三苯氧胺治療時引起的子宮內(nèi)膜增生等，雖然體外試驗(yàn)和進(jìn)展期乳腺癌的臨床試驗(yàn)已證實(shí)3種AI在降低雌激素水平上存在不同，但三者在臨床獲益或總生存方面并無顯著差異，且不良反應(yīng)也基本相同。3.1.2.1 來曲唑來曲唑是第三代芳香化酶抑制劑，在體內(nèi)活性比氨基導(dǎo)眠能強(qiáng)150～250倍，在體外活性要強(qiáng)10000倍。目前已有來曲唑作為絕經(jīng)后、ER陽性乳腺癌TAM治療失敗后二線用藥有效性和安全性的報道，與甲地孕酮比較，來曲唑在臨床有效率、疾病緩解時間及生存期方面均優(yōu)于前者，且體液儲留、體重增加等副作用的發(fā)生率也較前者低。美國圣安東尼奧乳腺癌會議上，國際乳腺組織發(fā)布一項(xiàng)最新的多中心研究結(jié)果[4]：早期乳腺癌患者術(shù)后使用阻斷雌激素合成的第三代芳香化酶抑制劑來曲唑，與以往使用雌激素受體拮抗劑三苯氧胺相比，明顯降低乳腺癌死亡風(fēng)險19％，降低乳腺癌總的復(fù)發(fā)風(fēng)險19%，降低乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險19%。3.1.2.2 依西美坦依西美坦不可逆地與芳香化酶的底物結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，引起芳香化酶失活，屬于甾體類芳香化酶滅活劑。依西美坦可使血漿雌二醇水平降低52%～72%。依西美坦與非甾體類芳香化酶抑制劑無交叉耐藥。國際依西美坦(Exemestane)研究組[5] (IES)對3224例絕經(jīng)后、ER陽性、已經(jīng)口服2～3年TAM的女性乳腺癌患者隨機(jī)分組，為一組繼續(xù)輔助TAM治療，直至5年，另一組則改為依西美坦繼續(xù)2～3年；中位隨訪36個月后發(fā)現(xiàn)，依西美坦組復(fù)發(fā)危險降低32%，絕對值降低4.7%(P=0.00005)；血栓發(fā)生在TAM組較常見(P=0.007)，骨折發(fā)生在依西美坦組較多。隨訪≥3年發(fā)現(xiàn)依西美坦組DFS較好(HR=0.76,P=0.0001)，并且生存效益有統(tǒng)計學(xué)差異(HR=0.83,P=0.05) [6]。3.1.2.3 阿那曲唑阿那曲唑?yàn)橐粡?qiáng)效的選擇性的三唑類芳香酶抑制劑，它能抑制細(xì)胞色素P-450所依賴的芳香酶，從而阻斷雌激素的生物合成，而雌激素為刺激乳腺癌細(xì)胞生長的主要因素。ATAC[7]研究共入組9366例絕經(jīng)后、受體陽性或不明的患者。該研究對所有手術(shù)后的乳腺癌患者入組，隨機(jī)比較阿那曲唑與TAM的輔助治療效果。中位隨訪68個月的6241例結(jié)果顯示，阿那曲唑在PFS方面優(yōu)于TAM，PFS兩組分別為85%和81.7%；腫瘤相關(guān)死亡減少了3.3%；HR=0.87（P=0.001）。3.1.3 抗雌激素類新藥氟維司群(Fulvestrant)是第一個完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)的單純抗雌激素類藥物，它是一種新型的甾體類雌激素受體拮抗劑，具有選擇性下調(diào)雌激素受體水平的作用。氟維司群具有與天然型雌激素相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，與ER有高度的親和力，其親和力較TAM強(qiáng)100倍。依維莫司（RAD001）在2008一些早期試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)在克服耐藥方面以及增強(qiáng)療效方面有可能提供了一種嶄新的治療策略 在270位絕經(jīng)后婦女參加的隨機(jī) 雙盲 安慰劑對照的II期試驗(yàn)中[8]，試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示RAD 001能顯著提高新診斷的雌激素受體陽性的乳腺癌患者在使用來曲唑治療時的臨床效果。RAD001和來曲唑聯(lián)合使用的全部臨床反應(yīng)率明顯高于單獨(dú)使用來曲唑(68%對59% P=0.062)。3.2 治療策略AI總體評價組(AIOG)對幾組比較AI與TAM療效的大規(guī)模臨床研究結(jié)果進(jìn)行了薈萃分析[9]。結(jié)果顯示，與TAM相比，AI均能顯著降低復(fù)發(fā)率。TEAM研究[10]主要比較依西美坦與TAM初始輔助內(nèi)分泌治療的效果，中位隨訪2.75年時，依西美坦療效略優(yōu)于TAM，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低于TAM組(P70歲、耐受手術(shù)能力有限的患者可考慮應(yīng)用，而且可優(yōu)先應(yīng)用第三代芳香化酶抑制劑。術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療，可以是絕經(jīng)后激素受體陽性患者術(shù)前治療的另一選擇，尤其是那些不適合化療的老年患者，可以通過新輔助內(nèi)分泌治療縮小腫瘤后，再考慮手術(shù)切除。術(shù)前內(nèi)分泌治療有效的患者，手術(shù)后可以采用同樣的藥物作為術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療[13]。有關(guān)來曲唑的P024臨床研究結(jié)果表明，第三代芳香化酶抑制劑來曲唑?qū)^經(jīng)后患者新輔助治療療效優(yōu)于TAM，可提高有效率，增加保乳機(jī)會[15]。5 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌(MBC)的治療較為困難，治療的主要目的是緩解癥狀，延長高質(zhì)量的生存期。由于內(nèi)分泌藥使用方便、療效確切且毒性小，故特別適合于MBC的治療。內(nèi)分泌治療的療效還受腫瘤轉(zhuǎn)移部位和絕經(jīng)時間長短等因素的影響。必須根據(jù)患者的月經(jīng)狀況選擇合適的內(nèi)分泌治療藥物。絕經(jīng)前患者可選用戈舍瑞林和亮丙瑞林；絕經(jīng)后患者選用芳香化酶抑制劑；而對各種年齡的患者均可選用TAM和孕激素。目前認(rèn)為，患者年齡>35歲、術(shù)后無病生存期>2年、骨和軟組織轉(zhuǎn)移而無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、雌激素受體或孕激素受體陽性，首選內(nèi)分泌藥物治療，選藥順序依次為三苯氧胺、孕激素、芳香化酶抑制劑[15]。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌內(nèi)分泌治療的基本原則[16]：①治療原則是控制疾病發(fā)展和改善患者的生活質(zhì)量，所以盡量避免不必要的強(qiáng)烈化療。②激素受體陽性進(jìn)展緩慢的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，絕經(jīng)后患者可以首選內(nèi)分泌治療；絕經(jīng)前患者可以選擇化療，或也可以考慮采用卵巢功能抑制聯(lián)合其他內(nèi)分泌藥物治療。③激素受體陽性患者，在化療無效腫瘤未控的治療間隙，或病人任何原因不能耐受繼續(xù)化療時，應(yīng)及時給予內(nèi)分泌治療。激素受體不明或既往檢測陰性的患者，也應(yīng)該通過測定新近出現(xiàn)的復(fù)發(fā)病灶，或重新測定以往病灶受體結(jié)果，爭取內(nèi)分泌治療機(jī)會。④在治療階段，嚴(yán)格療效評價標(biāo)準(zhǔn)，本著“效不更方，無效必改”的原則。在某一治療手段失敗后，提倡化療和內(nèi)分泌治療合理的序貫使用。疾病發(fā)展相對緩慢階段可以序貫應(yīng)用不同類別的內(nèi)分泌藥物治療。⑤晚期患者治療后疾病長期保持穩(wěn)定視為臨床獲益，因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)表明，治療后病情持續(xù)穩(wěn)定6月以上病人的總生存期，與獲得臨床緩解（CR+PR），即病灶縮小的患者相同?；趦?nèi)分泌治療更適合長期用藥，所以內(nèi)分泌治療應(yīng)該盡量保持連續(xù)治療用藥時間，延長疾病控制時間，以期延長總生存期。6 乳腺癌內(nèi)分泌治療研究的未來方向目前乳腺癌內(nèi)分泌研究的熱點(diǎn)集中在以下幾方面[17]:(1)繼續(xù)開發(fā)新的內(nèi)分泌治療藥物，如開發(fā)選擇性雌激素受體拮抗劑(SERM)、高選擇性芳香化酶抑制劑、生長激素釋放因子類似物等。(2)研究內(nèi)分泌藥物之間或內(nèi)分泌藥物與其他抗癌藥物的聯(lián)合使用。(3)探討內(nèi)分泌治療與生物治療的聯(lián)合使用。(4)擴(kuò)大現(xiàn)有使用范圍,如乳腺癌的化學(xué)預(yù)防、新輔助內(nèi)分泌治療、新的內(nèi)分泌藥物用于輔助治療。(5)深入研究內(nèi)分泌藥物的作用機(jī)制并預(yù)防和逆轉(zhuǎn)耐藥。(6)通過對新的分子序列、危險因素分層及預(yù)后模型的研究，進(jìn)一步明確在激素受體陽性患者中，哪些對內(nèi)分泌治療有效，哪些無效。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，將進(jìn)一步明確先天性或獲得性對內(nèi)分泌治療抵抗，為患者提供個體化最佳內(nèi)分泌治療方案。

治療前 發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年余，氣管受壓逐年加重，甲狀腺腫大逐年增大。 治療中 術(shù)前診斷考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，因?yàn)闅夤苁軌好黠@而且逐年加重，盡管考慮良性病變，還是有手術(shù)指征需要解決氣管受壓問題。為保留甲狀腺功能，決定僅行受壓嚴(yán)重的右側(cè)胸骨后甲狀腺切除。 治療后 治療后3天 手術(shù)切除右側(cè)甲狀腺組織，自胸骨后切除，大小達(dá)8*6*6CM，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)非常順利，術(shù)后3天出院。