兒童青少年精神科

1、我們知道精神科較為特殊，沒有很多的檢查手段可以使用，那么對于初診的患者和家屬提供的患者病史資料需要哪些內(nèi)容？從最早發(fā)現(xiàn)異樣情況至就診時的主要表現(xiàn)，發(fā)病以后的精神狀態(tài)，睡眠情況，進食情況，大小便情況，體重變化情況，既往身體有無重大疾?。ㄈ缡奉^顱外傷史），個人史（一般發(fā)育情況，母孕期情況，喂養(yǎng)情況，生產(chǎn)情況，學(xué)習(xí)生活工作情況，與人相處情況，病前性格），家族史（兩系三代精神疾病情況）。2、初診多長時間可以確診？不同的病種需要不同的時間，并且經(jīng)過不同時間段的精神檢查，輔助檢查排除器質(zhì)性疾病。如果癥狀比較典型的話，2周時間即可確診。多數(shù)精神分裂癥發(fā)病病程為1個月后至門診可以考慮該診斷，根據(jù)患者不同的臨床癥狀表現(xiàn)可以確定。初診患者經(jīng)過家屬提供現(xiàn)病史，個人史，家族史，輔助檢查等結(jié)果，再由門診醫(yī)生經(jīng)過系統(tǒng)的精神檢查予以確定患者是否患有精神疾病。3、首次前來就診的患者的就醫(yī)流程是什么？可以直接到科室就診嗎？患者需要在門診就診，不可以直接到科室就診。就醫(yī)流程4、復(fù)診的患者需要提供哪些情況資料？·患者復(fù)診時應(yīng)注意在醫(yī)生的門診時間內(nèi)到門診部就診?！?患者的復(fù)診時間一般為上次就診時醫(yī)囑時間，但如果懷疑出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時就診；如果確實路途遙遠，不方便的話，可以在當?shù)鼐徒鼜?fù)診。· 患者復(fù)診時需要帶自己的病歷檢索卡、之前就診的病歷（包括住院病歷、出院小結(jié)）、檢查單（包括心理測試報告）等?！?fù)診時，醫(yī)生需要了解患者目前的精神情況、藥物使用情況心理治療情況以及飲食、睡眠等相關(guān)情況?！?fù)診時根據(jù)患者的實際情況，可能需要進行相關(guān)檢查?！と绻⒆右磺腥绯?，沒有其他異常，并且醫(yī)生已經(jīng)告知此次復(fù)診不做相關(guān)檢查時，復(fù)診可以不帶孩子?！?復(fù)診需要掛號。以上僅供家長參考，具體還是應(yīng)該遵醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行。

1、如果用錯藥物會不會使病情惡化？如果沒有療效是否要立即停藥或減藥？如果用錯藥物會不會使病情惡化？如果是精神分裂癥的治療，不論是選擇一代還是二代抗精神病藥，對該病都是有效的，當然各個藥物有各自的特點，有的適合急性期治療，有的可能更適合維持期的治療，但不會出現(xiàn)選擇了某種藥物會使病情惡化的現(xiàn)象。有種可能是使用抗精神病藥時錯誤的使用了其它藥物，比如使用利培酮藥物的同時，又錯誤的使用了卡馬西平，由于藥物之間的相互作用，影響到抗精神病藥的血藥濃度，導(dǎo)致利培酮的血藥濃度明顯降低，在臨床上，可導(dǎo)致精神癥狀的加重。對于沒有療效是否要立即停藥或減藥的問題，要從幾個方面考慮：（1）抗精神病藥的使用原則是足量足療程治療，如按治療原則來治療，療效仍不好，一個選擇是考慮兩種藥物合并治療，與藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適，達到預(yù)期治療目標后仍以單一用藥最好；另一種選擇是換用另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)的非典型藥物或典型藥物，這時減藥的原則是緩減原藥，緩加新藥，這樣可以減少撤藥反應(yīng)及癥狀復(fù)燃，但也可能會增加二藥合用引起的不良反應(yīng)。（2）如同開始用藥時要逐漸加量一樣，停藥也要逐漸減量，但也要考慮如果藥物本身劑量很少，可以直接停藥；但如劑量偏大時，最好不要驟然停藥，特別像氯氮平之類的藥物，不宜驟停，防止出現(xiàn)撤藥綜合征。有一種情況可以立即停藥，即出現(xiàn)了嚴重的不良反應(yīng)如嚴重的錐體外系不良反應(yīng)，嚴重的惡性綜合征等危害生命時，可以考慮立即停藥并采取相應(yīng)的措施。2、服藥后出現(xiàn)四肢震顫、目光呆滯、行動遲緩等癥狀是否是藥物副作用還是病癥加重？如果出現(xiàn)副作用是否需要停藥或換藥？讓我們先看看患者在什么情況下會出現(xiàn)四肢震顫、目光呆滯、行動遲緩等癥狀。（1）患者有不良反應(yīng)時可出現(xiàn)上述癥狀?？咕癫】蓪?dǎo)致錐體外系不良反應(yīng)、嗜睡反應(yīng)，錐體外系不良反應(yīng)常表現(xiàn)為四肢震顫、肌張力增高、行動遲緩；而嗜睡反應(yīng)亦可表現(xiàn)為行動遲緩和目光呆滯。（2）精神癥狀復(fù)雜多樣，也可出現(xiàn)上述癥狀。分裂癥患者可伴有焦慮情緒，焦慮發(fā)作時可有四肢震顫；亞木僵狀態(tài)下可出現(xiàn)目光呆滯、行動遲緩；伴抑郁情緒時亦可出現(xiàn)目光呆滯、行動遲緩。因此，到底是藥物副作用還是病癥加重？要結(jié)合患者的癥狀特點、藥物特點及癥狀出現(xiàn)和服藥的時間關(guān)系等綜合分析而定。如果出現(xiàn)藥物副作用，要注意觀察和及時處理，但未必需要停藥或換藥。錐體外系反應(yīng)可以通過合并抗膽堿能藥苯海索等得到控制，而嗜睡反應(yīng)容易在服藥前2周出現(xiàn)，之后會逐漸減輕、耐受。我們也可以適當減少出現(xiàn)副反應(yīng)的藥物而合并另一種抗精神病藥。如果副反應(yīng)實在無法耐受，可以考慮停藥或換藥。3、停藥與換藥需要注意什么？如何安全過渡？抗精神病治療必須堅持足夠劑量、足夠療程的原則，未經(jīng)充分治療（劑量不足，療程短）就放棄治療或頻繁換藥是不可取的。只有經(jīng)過足夠劑量、足夠療程（4－8周）無效時可考慮換用另一種抗精神病藥。長期使用某一種抗精神病藥后，身體處理對該藥的適應(yīng)狀態(tài)，突然停藥會影響機體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，造成身體上的不適應(yīng)甚至精神癥狀的反復(fù)。因此停藥或換藥都要考慮逐量遞減原則，以減少停藥反應(yīng)，同時在停藥或換藥過程中應(yīng)注意觀察是否有停藥反應(yīng)、是否有精神癥狀的反復(fù)。 因治療需要而換藥，如何安全過渡？常用的換藥方法有：（1）部分重疊換藥，遞減第一種藥而遞增另一種藥，這種換藥方法較為安全可靠，也是目前臨床上最為常用的一種換藥方法；（2）完全重疊換藥，加用新藥達到治療劑量時，然后緩慢遞減前藥，該方法可以最大限度地確?？刂谱【癜Y狀，適用于精神癥狀頑固的患者，但是有一個兩藥都達到治療劑量重疊期，也要考慮副反應(yīng)的風(fēng)險；（3）間隔換藥，先停用第一種藥物，間隔一段時間再用第二種藥，該換法最大限度地減少了副反應(yīng)，同時避免了兩藥相互作用的不良影響，但容易導(dǎo)致精神癥狀反復(fù)，因此常用于患者病情較輕、所換藥物與原藥會有不良影響的情況；（4）無間隔換藥，立即停用第一種藥而換用另一種藥，該法適用于第一種藥用藥時間短、撤藥反應(yīng)小的情況。4、兒童精神分裂癥是否要終生服藥？精神分裂癥根據(jù)病程可分為急性期治療、恢復(fù)期治療（鞏固期治療）、維持期治療。急性期治療：（1）急性期患者臨床癥狀鮮明，以陽性癥狀、激越?jīng)_動、認知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極的強化性藥物治療，爭取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性；（2）爭取擴大基本痊愈患者的比例；（3）藥物治療建議案治療程序進行，療程至少4-6周；（4）根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場所，包括住院、門診、社區(qū)和家庭病床治療；當患者具有明顯的危害社會安全和嚴重自殺、自傷行為時，通過監(jiān)護人同意需緊急收住院積極治療；（5）進行家庭教育和對患者進行心理治療?；謴?fù)期治療（鞏固期治療）：（1）仍以藥物治療為主；以原有效劑量堅持繼續(xù)鞏固治療；療程至少3-6個月。（2）治療場所可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)社區(qū)生活；或出院門診定期隨訪治療；或社區(qū)治療。（3）同時配合家庭教育和對患者的心理治療。維持期治療：（1）根據(jù)個體及所用藥情況，確定是否減少劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量；（2）療效穩(wěn)定，無特殊不良反應(yīng)，盡可能不換用藥物；（3）療程視患者個體情況而定，一般不少于2-5年，治療場所主要在門診隨訪和社區(qū)隨訪治療；（4）加強對患者及家屬的心理治療。綜上所述，兒童精神分裂癥的治療要分療程進行，根據(jù)病程、發(fā)病次數(shù)、精神癥狀的殘留情況而有不同，總體而言首次發(fā)病的、急性起兵的、病程短的服藥期不能短于2年，反復(fù)發(fā)作的患者，常常需要長期維持治療。需要長期維持治療的患者，究竟需要多長時間，應(yīng)權(quán)衡服藥與停藥的利弊，與家長與患者協(xié)商共同決定。5、對于不愿吃藥的患兒，是否有長效的辦法？對于不愿吃藥的患兒，可在治療初期選用注射典型和不典型抗精神病藥物，如氟哌啶醇針劑等，待針劑有效、患兒恢復(fù)自知力后，可換用口服相應(yīng)藥物治療。另外，也可以選用長效針劑或長效藥物的方法來進行治療，如選用五氟利多和善思達等，但長期針劑可能引起錐體外系副反應(yīng)等，需要醫(yī)師和家長來權(quán)衡利弊共同商量來確定長效的辦法。

1、兒童精分患者的用藥原則是什么？ 單一用藥好還是配合用藥好？兒童精分患者的用藥原則是：（1）兒童一旦被確定診斷為精神分裂癥，就應(yīng)當開始藥物治療；（2）根據(jù)患兒臨床癥狀群的表現(xiàn)，以及軀體情況，選擇一種抗精神病藥物治療。治療個體化，因人而異；（3）對于兒童患者治療時應(yīng)當遵循小劑量開始用藥，逐漸增加至有效推薦劑量。藥物調(diào)整速度視藥物特性及患兒軀體情況而定；（4）藥物治療遵循足量、足療程用藥的原則。單一用藥好還是配合用藥好：如果使用一種抗精神病藥物治療已達治療劑量足療程治療仍無效者，酌情加量或考慮換用另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的抗精神病藥物治療，仍以單一藥物治療為主。經(jīng)上述治療療效仍不滿意者，考慮兩種藥物合并治療。合并治療時選擇化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的兩種藥物聯(lián)用。一般推薦非典型抗精神病藥物作為一線藥物。使用抗精神病藥物治療時，注意監(jiān)測臨床癥狀和功能損害的變化，認真觀察評定藥物不良反應(yīng)并作積極處理。2、目前已經(jīng)先后出現(xiàn)了3代抗精神病藥物，是不是越新的藥物療效越好？第一代抗精神病藥物為D2受體阻斷劑。它能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的4個多巴胺通路，其中對中腦皮質(zhì)和中腦邊緣系統(tǒng)的D2受體阻斷效應(yīng)是其主要作用機制，但對結(jié)節(jié)漏斗部和黑質(zhì)紋狀體通路的D2受體阻斷作用則與藥物不良反應(yīng)有關(guān)。第二代抗精神病藥具有較高的5-羥色胺受體阻斷作用，對中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對紋狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性，引發(fā)錐體外系不良反應(yīng)比率較小或不明顯。第三代抗精神病藥為5-羥色胺-多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑，如阿立哌唑。它對中腦邊緣區(qū)D2受體具有拮抗作用，對中腦皮質(zhì)區(qū)呈部分激動作用，對中腦被蓋區(qū)D2神經(jīng)元具有激動-拮抗作用，并抑制黑質(zhì)紋狀體通路的DA傳遞，極少引起EPS和TD。第二代和第三代抗精神病藥物統(tǒng)稱為非典型抗精神病藥物。根據(jù)《中國精神分裂癥防治指南》，首選非典型抗精神病藥物。各種非典型抗精神病藥物之間的療效無明顯差異，但存在個體差異，需根據(jù)患兒不同的臨床癥狀群及軀體情況個體化選擇。然而，當患兒表現(xiàn)不合作，或明顯的興奮躁動，則需要考慮使用氟哌啶醇針劑。使用非典型抗精神病藥后療效不佳者，可考慮換用或合并使用第一代抗精神病藥治療。因此，并非藥物越新，療效越好。3、我們知道非經(jīng)典抗精神病藥物如：氯氮平、奧氮平、利培酮等，效果之所以好是因為它即作用于多巴胺（DA）更對5羥色胺（5HT）受體有抑制作用，但是現(xiàn)在有一種說法認為抑制5羥色胺受體對癥狀并無大的影響，“DA與5HT雙受體”學(xué)說已被否定，是真的嗎？精神分裂癥有它自己的病理機制，而抗精神病藥物既能阻斷多巴胺D2受體，也可能阻斷5羥色胺（5HT）受體，或許同時作用于兩者之間。曾有學(xué)者提出第二代抗精神病藥物對多巴胺與5羥色胺受體的綜合拮抗作用，該特點也使它具有一定的改善精神分裂癥患兒的陰性癥狀和抗抑郁的作用。從理論上看來，如果某種癥狀有它自己的特殊病理機制，而又有能夠針對這種病理機制的藥物，那么才可以說這種癥狀是該藥的“靶癥狀”。同樣的，治療精神分裂癥也不應(yīng)該單用“專門治療幻聽”的藥，正如“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。如果陽性或陰性癥狀確實各自有其特殊的病理機制，那么或許能找到可以分別治療陽性或陰性癥狀，把它們中間的一個作為“靶癥狀”的特殊藥物。遺憾的是，目前還沒能闡明陽性或陰性癥狀各有什么樣的特殊機制。如果陰性癥狀確實是額葉功能減退，是額葉的多巴胺通路不暢，那么能夠選擇性地增加額葉多巴胺的藥物將就是能夠針對陰性癥狀這個“靶癥狀”的特效藥物。很可惜，現(xiàn)有的抗精神病藥物都具有同樣或類似的藥理機制，所以從理論上說，不可能存在各種不同的“靶癥狀”?？磥?，問題沒有這么簡單，所謂的多巴胺與5羥色胺雙受體學(xué)說不一定就是真理。4、2012年美國裁定利培酮廠商隱瞞藥物副作用，那么利培酮到底有那些副作用？對兒童、青少年精神障礙的適應(yīng)癥：利培酮可以用于治療精神分裂癥，也可短期治療雙相障礙-躁狂發(fā)作/混合發(fā)作患者的躁狂癥狀。利培酮已經(jīng)被美國FDA批準用于治療13~17歲精神分裂癥患者、10~17歲患者雙相障礙-躁狂發(fā)作/混合發(fā)作患者、5~16歲孤獨癥患者的易激惹癥狀等。從化學(xué)結(jié)構(gòu)來看，利培酮是氟哌啶醇和利坦斯林（一種5-羥色胺受體阻斷劑）的結(jié)合，它既保留了氟哌啶醇D2受體的作用，又增加了阻斷5-羥色胺受體的性能。由此可以理解，與氟哌啶醇相比，利培酮引起的錐體外系不良反應(yīng)可能較少，但是實際上并不是像早期資料所說的那么少，大多數(shù)患者仍然需要服用苯海索片以資對抗。利培酮治療中常見不良反應(yīng)包括錐體外系不良反應(yīng)、眩暈、嗜睡、惡心及垂體泌乳素升高等，其他還包括體重增加、焦慮、激越、失眠、嘔吐、鼻黏膜炎、勃起障礙、性高潮缺乏、皮膚色素沉著及心臟傳導(dǎo)功能障礙（如竇性心動過緩）。在兒童、青少年中還易導(dǎo)致便秘、肝臟毒性（包括脂肪性肝炎、脂肪肝、轉(zhuǎn)氨酶升高）、體位性低血壓、血糖升高、2型糖尿病和心臟功能抑制等報道。5、五氟利多是否是一個療效好、價格便宜且副作用少的好藥？是否可以作為一線藥物長期服用？五氟利多是一種長效抗精神病藥，其半衰期是65-70小時，作用時間可達一周，不會增加體重、增加血糖程度較低；五氟利多雖然有以上特點，但并不意味著該藥療效好和副作用少，五氟利多不可以作為精神病患者各期治療的一線藥物，因為五氟利多不是對所有患者都有效，而且，五氟利多是一個比較老的抗精神病藥物，副作用較大，如錐體外系副作用，尤其是遲發(fā)性運動障礙(TD)，這一副作用通常要用藥較長時間后才出現(xiàn)，但一旦出現(xiàn)，有時就是不可逆的，是一種嚴重的致殘性副作用；而且由于五氟利多的半衰期長，一旦出現(xiàn)副作用，處理起來會很麻煩，因為即使立即停藥，其血藥濃度下降很緩慢，會延誤治療時機，所以不推薦作為一線治療藥物。當然，五氟利多也有其適用的情況，由于是緩慢吸收，緩慢起作用，所以很難用它來治療急性病情，比較適用于維持、以防復(fù)發(fā)，但最好是在醫(yī)生的嚴密檢測下使用。