兒童青少年精神科

1、我們知道精神科較為特殊，沒有很多的檢查手段可以使用，那么對(duì)于初診的患者和家屬提供的患者病史資料需要哪些內(nèi)容？從最早發(fā)現(xiàn)異樣情況至就診時(shí)的主要表現(xiàn)，發(fā)病以后的精神狀態(tài)，睡眠情況，進(jìn)食情況，大小便情況，體重變化情況，既往身體有無重大疾病（如史頭顱外傷史），個(gè)人史（一般發(fā)育情況，母孕期情況，喂養(yǎng)情況，生產(chǎn)情況，學(xué)習(xí)生活工作情況，與人相處情況，病前性格），家族史（兩系三代精神疾病情況）。2、初診多長(zhǎng)時(shí)間可以確診？不同的病種需要不同的時(shí)間，并且經(jīng)過不同時(shí)間段的精神檢查，輔助檢查排除器質(zhì)性疾病。如果癥狀比較典型的話，2周時(shí)間即可確診。多數(shù)精神分裂癥發(fā)病病程為1個(gè)月后至門診可以考慮該診斷，根據(jù)患者不同的臨床癥狀表現(xiàn)可以確定。初診患者經(jīng)過家屬提供現(xiàn)病史，個(gè)人史，家族史，輔助檢查等結(jié)果，再由門診醫(yī)生經(jīng)過系統(tǒng)的精神檢查予以確定患者是否患有精神疾病。3、首次前來就診的患者的就醫(yī)流程是什么？可以直接到科室就診嗎？患者需要在門診就診，不可以直接到科室就診。就醫(yī)流程4、復(fù)診的患者需要提供哪些情況資料？·患者復(fù)診時(shí)應(yīng)注意在醫(yī)生的門診時(shí)間內(nèi)到門診部就診?！?患者的復(fù)診時(shí)間一般為上次就診時(shí)醫(yī)囑時(shí)間，但如果懷疑出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就診；如果確實(shí)路途遙遠(yuǎn)，不方便的話，可以在當(dāng)?shù)鼐徒鼜?fù)診?！?患者復(fù)診時(shí)需要帶自己的病歷檢索卡、之前就診的病歷（包括住院病歷、出院小結(jié)）、檢查單（包括心理測(cè)試報(bào)告）等。·復(fù)診時(shí)，醫(yī)生需要了解患者目前的精神情況、藥物使用情況心理治療情況以及飲食、睡眠等相關(guān)情況?！?fù)診時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況，可能需要進(jìn)行相關(guān)檢查?！と绻⒆右磺腥绯＃瑳]有其他異常，并且醫(yī)生已經(jīng)告知此次復(fù)診不做相關(guān)檢查時(shí)，復(fù)診可以不帶孩子?！?復(fù)診需要掛號(hào)。以上僅供家長(zhǎng)參考，具體還是應(yīng)該遵醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行。

1、如果用錯(cuò)藥物會(huì)不會(huì)使病情惡化？如果沒有療效是否要立即停藥或減藥？如果用錯(cuò)藥物會(huì)不會(huì)使病情惡化？如果是精神分裂癥的治療，不論是選擇一代還是二代抗精神病藥，對(duì)該病都是有效的，當(dāng)然各個(gè)藥物有各自的特點(diǎn)，有的適合急性期治療，有的可能更適合維持期的治療，但不會(huì)出現(xiàn)選擇了某種藥物會(huì)使病情惡化的現(xiàn)象。有種可能是使用抗精神病藥時(shí)錯(cuò)誤的使用了其它藥物，比如使用利培酮藥物的同時(shí)，又錯(cuò)誤的使用了卡馬西平，由于藥物之間的相互作用，影響到抗精神病藥的血藥濃度，導(dǎo)致利培酮的血藥濃度明顯降低，在臨床上，可導(dǎo)致精神癥狀的加重。對(duì)于沒有療效是否要立即停藥或減藥的問題，要從幾個(gè)方面考慮：（1）抗精神病藥的使用原則是足量足療程治療，如按治療原則來治療，療效仍不好，一個(gè)選擇是考慮兩種藥物合并治療，與藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適，達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后仍以單一用藥最好；另一種選擇是換用另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)的非典型藥物或典型藥物，這時(shí)減藥的原則是緩減原藥，緩加新藥，這樣可以減少撤藥反應(yīng)及癥狀復(fù)燃，但也可能會(huì)增加二藥合用引起的不良反應(yīng)。（2）如同開始用藥時(shí)要逐漸加量一樣，停藥也要逐漸減量，但也要考慮如果藥物本身劑量很少，可以直接停藥；但如劑量偏大時(shí)，最好不要驟然停藥，特別像氯氮平之類的藥物，不宜驟停，防止出現(xiàn)撤藥綜合征。有一種情況可以立即停藥，即出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)如嚴(yán)重的錐體外系不良反應(yīng)，嚴(yán)重的惡性綜合征等危害生命時(shí)，可以考慮立即停藥并采取相應(yīng)的措施。2、服藥后出現(xiàn)四肢震顫、目光呆滯、行動(dòng)遲緩等癥狀是否是藥物副作用還是病癥加重？如果出現(xiàn)副作用是否需要停藥或換藥？讓我們先看看患者在什么情況下會(huì)出現(xiàn)四肢震顫、目光呆滯、行動(dòng)遲緩等癥狀。（1）患者有不良反應(yīng)時(shí)可出現(xiàn)上述癥狀?？咕癫】蓪?dǎo)致錐體外系不良反應(yīng)、嗜睡反應(yīng)，錐體外系不良反應(yīng)常表現(xiàn)為四肢震顫、肌張力增高、行動(dòng)遲緩；而嗜睡反應(yīng)亦可表現(xiàn)為行動(dòng)遲緩和目光呆滯。（2）精神癥狀復(fù)雜多樣，也可出現(xiàn)上述癥狀。分裂癥患者可伴有焦慮情緒，焦慮發(fā)作時(shí)可有四肢震顫；亞木僵狀態(tài)下可出現(xiàn)目光呆滯、行動(dòng)遲緩；伴抑郁情緒時(shí)亦可出現(xiàn)目光呆滯、行動(dòng)遲緩。因此，到底是藥物副作用還是病癥加重？要結(jié)合患者的癥狀特點(diǎn)、藥物特點(diǎn)及癥狀出現(xiàn)和服藥的時(shí)間關(guān)系等綜合分析而定。如果出現(xiàn)藥物副作用，要注意觀察和及時(shí)處理，但未必需要停藥或換藥。錐體外系反應(yīng)可以通過合并抗膽堿能藥苯海索等得到控制，而嗜睡反應(yīng)容易在服藥前2周出現(xiàn)，之后會(huì)逐漸減輕、耐受。我們也可以適當(dāng)減少出現(xiàn)副反應(yīng)的藥物而合并另一種抗精神病藥。如果副反應(yīng)實(shí)在無法耐受，可以考慮停藥或換藥。3、停藥與換藥需要注意什么？如何安全過渡？抗精神病治療必須堅(jiān)持足夠劑量、足夠療程的原則，未經(jīng)充分治療（劑量不足，療程短）就放棄治療或頻繁換藥是不可取的。只有經(jīng)過足夠劑量、足夠療程（4－8周）無效時(shí)可考慮換用另一種抗精神病藥。長(zhǎng)期使用某一種抗精神病藥后，身體處理對(duì)該藥的適應(yīng)狀態(tài)，突然停藥會(huì)影響機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，造成身體上的不適應(yīng)甚至精神癥狀的反復(fù)。因此停藥或換藥都要考慮逐量遞減原則，以減少停藥反應(yīng)，同時(shí)在停藥或換藥過程中應(yīng)注意觀察是否有停藥反應(yīng)、是否有精神癥狀的反復(fù)。 因治療需要而換藥，如何安全過渡？常用的換藥方法有：（1）部分重疊換藥，遞減第一種藥而遞增另一種藥，這種換藥方法較為安全可靠，也是目前臨床上最為常用的一種換藥方法；（2）完全重疊換藥，加用新藥達(dá)到治療劑量時(shí)，然后緩慢遞減前藥，該方法可以最大限度地確?？刂谱【癜Y狀，適用于精神癥狀頑固的患者，但是有一個(gè)兩藥都達(dá)到治療劑量重疊期，也要考慮副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；（3）間隔換藥，先停用第一種藥物，間隔一段時(shí)間再用第二種藥，該換法最大限度地減少了副反應(yīng)，同時(shí)避免了兩藥相互作用的不良影響，但容易導(dǎo)致精神癥狀反復(fù)，因此常用于患者病情較輕、所換藥物與原藥會(huì)有不良影響的情況；（4）無間隔換藥，立即停用第一種藥而換用另一種藥，該法適用于第一種藥用藥時(shí)間短、撤藥反應(yīng)小的情況。4、兒童精神分裂癥是否要終生服藥？精神分裂癥根據(jù)病程可分為急性期治療、恢復(fù)期治療（鞏固期治療）、維持期治療。急性期治療：（1）急性期患者臨床癥狀鮮明，以陽性癥狀、激越?jīng)_動(dòng)、認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極的強(qiáng)化性藥物治療，爭(zhēng)取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性；（2）爭(zhēng)取擴(kuò)大基本痊愈患者的比例；（3）藥物治療建議案治療程序進(jìn)行，療程至少4-6周；（4）根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場(chǎng)所，包括住院、門診、社區(qū)和家庭病床治療；當(dāng)患者具有明顯的危害社會(huì)安全和嚴(yán)重自殺、自傷行為時(shí)，通過監(jiān)護(hù)人同意需緊急收住院積極治療；（5）進(jìn)行家庭教育和對(duì)患者進(jìn)行心理治療?；謴?fù)期治療（鞏固期治療）：（1）仍以藥物治療為主；以原有效劑量堅(jiān)持繼續(xù)鞏固治療；療程至少3-6個(gè)月。（2）治療場(chǎng)所可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)社區(qū)生活；或出院門診定期隨訪治療；或社區(qū)治療。（3）同時(shí)配合家庭教育和對(duì)患者的心理治療。維持期治療：（1）根據(jù)個(gè)體及所用藥情況，確定是否減少劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量；（2）療效穩(wěn)定，無特殊不良反應(yīng)，盡可能不換用藥物；（3）療程視患者個(gè)體情況而定，一般不少于2-5年，治療場(chǎng)所主要在門診隨訪和社區(qū)隨訪治療；（4）加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理治療。綜上所述，兒童精神分裂癥的治療要分療程進(jìn)行，根據(jù)病程、發(fā)病次數(shù)、精神癥狀的殘留情況而有不同，總體而言首次發(fā)病的、急性起兵的、病程短的服藥期不能短于2年，反復(fù)發(fā)作的患者，常常需要長(zhǎng)期維持治療。需要長(zhǎng)期維持治療的患者，究竟需要多長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)權(quán)衡服藥與停藥的利弊，與家長(zhǎng)與患者協(xié)商共同決定。5、對(duì)于不愿吃藥的患兒，是否有長(zhǎng)效的辦法？對(duì)于不愿吃藥的患兒，可在治療初期選用注射典型和不典型抗精神病藥物，如氟哌啶醇針劑等，待針劑有效、患兒恢復(fù)自知力后，可換用口服相應(yīng)藥物治療。另外，也可以選用長(zhǎng)效針劑或長(zhǎng)效藥物的方法來進(jìn)行治療，如選用五氟利多和善思達(dá)等，但長(zhǎng)期針劑可能引起錐體外系副反應(yīng)等，需要醫(yī)師和家長(zhǎng)來權(quán)衡利弊共同商量來確定長(zhǎng)效的辦法。

1、兒童精分患者的用藥原則是什么？ 單一用藥好還是配合用藥好？?jī)和只颊叩挠盟幵瓌t是：（1）兒童一旦被確定診斷為精神分裂癥，就應(yīng)當(dāng)開始藥物治療；（2）根據(jù)患兒臨床癥狀群的表現(xiàn)，以及軀體情況，選擇一種抗精神病藥物治療。治療個(gè)體化，因人而異；（3）對(duì)于兒童患者治療時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循小劑量開始用藥，逐漸增加至有效推薦劑量。藥物調(diào)整速度視藥物特性及患兒軀體情況而定；（4）藥物治療遵循足量、足療程用藥的原則。單一用藥好還是配合用藥好：如果使用一種抗精神病藥物治療已達(dá)治療劑量足療程治療仍無效者，酌情加量或考慮換用另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的抗精神病藥物治療，仍以單一藥物治療為主。經(jīng)上述治療療效仍不滿意者，考慮兩種藥物合并治療。合并治療時(shí)選擇化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的兩種藥物聯(lián)用。一般推薦非典型抗精神病藥物作為一線藥物。使用抗精神病藥物治療時(shí)，注意監(jiān)測(cè)臨床癥狀和功能損害的變化，認(rèn)真觀察評(píng)定藥物不良反應(yīng)并作積極處理。2、目前已經(jīng)先后出現(xiàn)了3代抗精神病藥物，是不是越新的藥物療效越好？第一代抗精神病藥物為D2受體阻斷劑。它能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的4個(gè)多巴胺通路，其中對(duì)中腦皮質(zhì)和中腦邊緣系統(tǒng)的D2受體阻斷效應(yīng)是其主要作用機(jī)制，但對(duì)結(jié)節(jié)漏斗部和黑質(zhì)紋狀體通路的D2受體阻斷作用則與藥物不良反應(yīng)有關(guān)。第二代抗精神病藥具有較高的5-羥色胺受體阻斷作用，對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對(duì)紋狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性，引發(fā)錐體外系不良反應(yīng)比率較小或不明顯。第三代抗精神病藥為5-羥色胺-多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑，如阿立哌唑。它對(duì)中腦邊緣區(qū)D2受體具有拮抗作用，對(duì)中腦皮質(zhì)區(qū)呈部分激動(dòng)作用，對(duì)中腦被蓋區(qū)D2神經(jīng)元具有激動(dòng)-拮抗作用，并抑制黑質(zhì)紋狀體通路的DA傳遞，極少引起EPS和TD。第二代和第三代抗精神病藥物統(tǒng)稱為非典型抗精神病藥物。根據(jù)《中國精神分裂癥防治指南》，首選非典型抗精神病藥物。各種非典型抗精神病藥物之間的療效無明顯差異，但存在個(gè)體差異，需根據(jù)患兒不同的臨床癥狀群及軀體情況個(gè)體化選擇。然而，當(dāng)患兒表現(xiàn)不合作，或明顯的興奮躁動(dòng)，則需要考慮使用氟哌啶醇針劑。使用非典型抗精神病藥后療效不佳者，可考慮換用或合并使用第一代抗精神病藥治療。因此，并非藥物越新，療效越好。3、我們知道非經(jīng)典抗精神病藥物如：氯氮平、奧氮平、利培酮等，效果之所以好是因?yàn)樗醋饔糜诙喟桶罚―A）更對(duì)5羥色胺（5HT）受體有抑制作用，但是現(xiàn)在有一種說法認(rèn)為抑制5羥色胺受體對(duì)癥狀并無大的影響，“DA與5HT雙受體”學(xué)說已被否定，是真的嗎？精神分裂癥有它自己的病理機(jī)制，而抗精神病藥物既能阻斷多巴胺D2受體，也可能阻斷5羥色胺（5HT）受體，或許同時(shí)作用于兩者之間。曾有學(xué)者提出第二代抗精神病藥物對(duì)多巴胺與5羥色胺受體的綜合拮抗作用，該特點(diǎn)也使它具有一定的改善精神分裂癥患兒的陰性癥狀和抗抑郁的作用。從理論上看來，如果某種癥狀有它自己的特殊病理機(jī)制，而又有能夠針對(duì)這種病理機(jī)制的藥物，那么才可以說這種癥狀是該藥的“靶癥狀”。同樣的，治療精神分裂癥也不應(yīng)該單用“專門治療幻聽”的藥，正如“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。如果陽性或陰性癥狀確實(shí)各自有其特殊的病理機(jī)制，那么或許能找到可以分別治療陽性或陰性癥狀，把它們中間的一個(gè)作為“靶癥狀”的特殊藥物。遺憾的是，目前還沒能闡明陽性或陰性癥狀各有什么樣的特殊機(jī)制。如果陰性癥狀確實(shí)是額葉功能減退，是額葉的多巴胺通路不暢，那么能夠選擇性地增加額葉多巴胺的藥物將就是能夠針對(duì)陰性癥狀這個(gè)“靶癥狀”的特效藥物。很可惜，現(xiàn)有的抗精神病藥物都具有同樣或類似的藥理機(jī)制，所以從理論上說，不可能存在各種不同的“靶癥狀”?？磥?，問題沒有這么簡(jiǎn)單，所謂的多巴胺與5羥色胺雙受體學(xué)說不一定就是真理。4、2012年美國裁定利培酮廠商隱瞞藥物副作用，那么利培酮到底有那些副作用？對(duì)兒童、青少年精神障礙的適應(yīng)癥：利培酮可以用于治療精神分裂癥，也可短期治療雙相障礙-躁狂發(fā)作/混合發(fā)作患者的躁狂癥狀。利培酮已經(jīng)被美國FDA批準(zhǔn)用于治療13~17歲精神分裂癥患者、10~17歲患者雙相障礙-躁狂發(fā)作/混合發(fā)作患者、5~16歲孤獨(dú)癥患者的易激惹癥狀等。從化學(xué)結(jié)構(gòu)來看，利培酮是氟哌啶醇和利坦斯林（一種5-羥色胺受體阻斷劑）的結(jié)合，它既保留了氟哌啶醇D2受體的作用，又增加了阻斷5-羥色胺受體的性能。由此可以理解，與氟哌啶醇相比，利培酮引起的錐體外系不良反應(yīng)可能較少，但是實(shí)際上并不是像早期資料所說的那么少，大多數(shù)患者仍然需要服用苯海索片以資對(duì)抗。利培酮治療中常見不良反應(yīng)包括錐體外系不良反應(yīng)、眩暈、嗜睡、惡心及垂體泌乳素升高等，其他還包括體重增加、焦慮、激越、失眠、嘔吐、鼻黏膜炎、勃起障礙、性高潮缺乏、皮膚色素沉著及心臟傳導(dǎo)功能障礙（如竇性心動(dòng)過緩）。在兒童、青少年中還易導(dǎo)致便秘、肝臟毒性（包括脂肪性肝炎、脂肪肝、轉(zhuǎn)氨酶升高）、體位性低血壓、血糖升高、2型糖尿病和心臟功能抑制等報(bào)道。5、五氟利多是否是一個(gè)療效好、價(jià)格便宜且副作用少的好藥？是否可以作為一線藥物長(zhǎng)期服用？五氟利多是一種長(zhǎng)效抗精神病藥，其半衰期是65-70小時(shí)，作用時(shí)間可達(dá)一周，不會(huì)增加體重、增加血糖程度較低；五氟利多雖然有以上特點(diǎn)，但并不意味著該藥療效好和副作用少，五氟利多不可以作為精神病患者各期治療的一線藥物，因?yàn)槲宸嗖皇菍?duì)所有患者都有效，而且，五氟利多是一個(gè)比較老的抗精神病藥物，副作用較大，如錐體外系副作用，尤其是遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(TD)，這一副作用通常要用藥較長(zhǎng)時(shí)間后才出現(xiàn)，但一旦出現(xiàn)，有時(shí)就是不可逆的，是一種嚴(yán)重的致殘性副作用；而且由于五氟利多的半衰期長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)副作用，處理起來會(huì)很麻煩，因?yàn)榧词沽⒓赐Ｋ?，其血藥濃度下降很緩慢，?huì)延誤治療時(shí)機(jī)，所以不推薦作為一線治療藥物。當(dāng)然，五氟利多也有其適用的情況，由于是緩慢吸收，緩慢起作用，所以很難用它來治療急性病情，比較適用于維持、以防復(fù)發(fā)，但最好是在醫(yī)生的嚴(yán)密檢測(cè)下使用。