復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

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疾病： 高脂血癥
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低密度脂蛋白，控制到多少才能穩(wěn)住斑塊？（附：用藥方案）低密度脂蛋白（LDL）是一種在血液中攜帶膽固醇的脂蛋白，當(dāng)其在血液中的濃度過高時(shí)，容易在血管壁上沉積，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，進(jìn)而增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，控制低密度脂蛋白的水平對(duì)于預(yù)防和治療心腦血管疾病具有重要意義。那么，低密度脂蛋白需要控制在多少才能穩(wěn)定斑塊呢？根據(jù)2023年《中國(guó)血脂管理指南》，低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下，才能有效減少血管斑塊的形成。不過穩(wěn)定斑塊是需要時(shí)間的，通常服用降脂藥物3～6月后，軟斑會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變成硬斑，在這個(gè)過程中還需不斷糾正治療方案。用“他汀”藥降膽固醇的研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇的降低和心血管風(fēng)險(xiǎn)的降低是一致的?！暗兔芏取泵拷档?mmo1/L，主要心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)減少20%~23%，全因死亡率降低10%。因此，降低低密度脂蛋白膽固醇，就成為降血脂、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的首要靶點(diǎn)。那要降到多少，就得根據(jù)個(gè)人得心血管病、可能發(fā)生心梗腦梗、甚至心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)大小、危險(xiǎn)程度來確定。風(fēng)險(xiǎn)不一樣，目標(biāo)值就不一樣?？偨Y(jié)一下，記住這5個(gè)數(shù)：⑴第1個(gè)數(shù)，3.4：低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L以下。這是我們一般人，身體健康，沒有慢性病，也年輕，不吸煙，家人也沒有早發(fā)心血管病家族史等危險(xiǎn)因素的人的標(biāo)準(zhǔn)了。這也是血脂化驗(yàn)單上正常值的上限標(biāo)準(zhǔn)。雖說低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L也不是理想水平，屬于邊緣升高了，可對(duì)于我們健康人、沒有高血壓、糖尿病這些慢性病的人來說，心血管病風(fēng)險(xiǎn)還不算大，所以，控制在這個(gè)水平里就算達(dá)標(biāo)了。當(dāng)然，要是能保持在2.6mmol/L以下就更理想。⑵第2個(gè)數(shù)，2.6：低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L以下。這個(gè)2.6mmol/L以下，對(duì)我們健康人來說，是理想水平。對(duì)于有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病或者有吸煙、年紀(jì)大以及其他七七八八危險(xiǎn)因素，屬于心血管病中高危的人來說，就是要求達(dá)到的目標(biāo)值。這一類人，就不是化驗(yàn)單上正常就行了，而是要降到目標(biāo)值才行。⑶第3個(gè)數(shù)，1.8：低密度脂蛋白膽固醇1.8mmol/L以下。要是已經(jīng)得了冠心病、缺血性腦血管病，或者下肢動(dòng)脈、頸動(dòng)脈已經(jīng)有了明顯的粥樣硬化狹窄，就屬于“極高?！绷?。低密度脂蛋白膽固醇就要降得更低才好。。為什么要降到1.8mmol/L以下？一是有很多臨床研究都證實(shí)，低密度的膽固醇降到這樣的水平，發(fā)生心梗腦梗這些心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)、死亡的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯降低。二是研究動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇降到2.0mmol/L以下，斑塊才會(huì)停止增長(zhǎng)；降到1.8mmol/L以下，斑塊才可能逆轉(zhuǎn)。⑷第4個(gè)數(shù)，1.4：低密度脂蛋白膽固醇1.4mmol/L以下。這是對(duì)那些近期、1年之內(nèi)發(fā)生了急性冠脈綜合征、心肌梗死，缺血性腦卒中或者外周動(dòng)脈阻塞甚至做過手術(shù)的人，這些人還有冠脈放過支架、搭過橋，或者有高血壓、糖尿病、或者吸煙、早發(fā)家族史、腎功能不好、或者是低密度脂蛋白膽固醇已經(jīng)降到1.8mmol/L以下還發(fā)病等危險(xiǎn)因素，這樣的患者屬于“超高?！?，低密度的“膽固醇”就要降得更低。研究證實(shí)，這樣的患者，低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下，能夠顯著減少心血管事件、減少心血管死亡的。需要強(qiáng)調(diào)的是，低密度脂蛋白膽固醇并不是越低越好，臨床建議盡量不要低于0.7mmol/L。這前4個(gè)數(shù)，就是我們降膽固醇要達(dá)到的最主要的標(biāo)準(zhǔn)。⑸第5個(gè)數(shù)，50%：低密度脂蛋白膽固醇的降幅50%以上，強(qiáng)化降脂的目標(biāo)。這是對(duì)第3、4個(gè)數(shù)的附加目標(biāo)。就是對(duì)于心血管病的極高危、超高?；颊撸兔芏戎鞍啄懝檀疾粌H要降到具體的數(shù)值1.8、1.4mmol/L以下，還要比治療之前降低50%以上，就是降幅＞50%。這也是研究結(jié)果，低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下，如果降幅＞50%，還可以進(jìn)一步降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。降脂藥物首選他汀類藥物，也可以采取小劑量他汀聯(lián)合依折麥布（膽固醇吸收抑制劑），難治性高脂血癥患者可以注射PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑（如：依洛尤單抗）。目前，抑制PCSK9活性的藥物有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗等；抑制PCSK9合成的藥物有英克司蘭，它們都能顯著降低LDL水平。想要斑塊長(zhǎng)期穩(wěn)定，還需做好以下幾件事。如果說服用降脂藥物是治標(biāo)，那么做好以下幾件事情便是治本，具體如何做呢？⑴堅(jiān)持體育鍛煉建議患者每周進(jìn)行5次以上、中等強(qiáng)度、時(shí)間超過30分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)，心率保持在（220-年齡）乘以60%~80%之間。青壯年可采取打羽毛球、打乒乓球、游泳、有氧體操，中老年人可采取快走、散步、打太極拳等運(yùn)動(dòng)類型。臨床發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持體育鍛煉，可有效提升高密度脂蛋白膽固醇，降低低密度脂蛋白膽固醇，從而穩(wěn)定斑塊。⑵健康飲食俗話說“病從口入”，很多慢性疾病都跟吃的食物有關(guān)，高血脂也不例外。建議患者減少攝入富含飽和脂肪酸、反式脂肪酸、簡(jiǎn)單碳水化合物的食物，也就是要少吃白米飯、豬羊肉、動(dòng)物內(nèi)臟、奶茶等。日常飲食適當(dāng)增加富含膳食纖維、維生素、植物甾醇類的食物，比如燕麥片、堅(jiān)果、蔬菜、水果等。⑶減肥控重研究證實(shí)，體型肥胖的人群，低密度脂蛋白膽固醇水平更高。可謂是一胖毀所有。尤其腹型肥胖患者，無論是高血壓、糖尿病，還是腦梗死、心肌梗死等心腦血管疾病，患病幾率都要比普通人高出好幾倍。所以，腹型肥胖的患者，一定要減掉小肚腩控制體重。只需減重5~10斤左右，就可以有效降低LDL-C，減少斑塊的形成。⑷管控高危因素臨床上將肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等一系列病癥統(tǒng)稱為代謝綜合征，這些疾病會(huì)相互影響如血壓升高也會(huì)導(dǎo)致血脂異常。⑸戒掉不良的生活嗜好如戒煙戒酒，避免熬夜等，也可有效促進(jìn)斑塊變得穩(wěn)定?！靖健浚撼Ｓ玫慕抵幬锛奥?lián)用方案：?1、常用的降脂藥物⑴他汀類代表藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀表：他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。a阿托伐他汀80mg國(guó)人使用經(jīng)驗(yàn)不足，請(qǐng)謹(jǐn)慎使用作用機(jī)制：主要降低低密度脂蛋白（LDL）水平。通過抑制膽固醇合成限速酶3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外，他汀還可降低血清極低密度脂蛋白（VLDL）、三酰甘油（TG）水平和輕度升高高密度脂蛋白HDL水平。不良反應(yīng)：絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，大劑量他汀治療者偶見肝酶升高、肌痛、肌炎、橫紋肌溶解以及胃腸道不適等表現(xiàn)。⑵貝特類代表藥物：非諾貝特、苯扎貝特作用機(jī)制：主要降低TG水平。通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和脂蛋白脂酶（LPL）來降低血清TG水平和升高HDL水平。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等。⑶膽固醇吸收抑制劑代表藥物：依折麥布、海博麥布作用機(jī)制：通過選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲(chǔ)量。不良反應(yīng)：多為一過性且較輕微，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用。⑷抗氧化劑代表藥物：普羅布考作用機(jī)制：通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等；嚴(yán)重不良反應(yīng)QT間期延長(zhǎng)極為少。⑸膽汁酸螯合劑代表藥物：考來烯胺、考來替泊等作用機(jī)制：主要用于治療高膽固醇血癥。在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，阻止腸道對(duì)膽酸及膽固醇的吸收，并促進(jìn)膽固醇降解。不良反應(yīng)：常見有胃腸道不適、便秘和影響某些藥物的吸收。⑹PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑代表藥物：阿利西尤單抗、依洛尤單抗作用機(jī)制：PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDL受體結(jié)合并使其降解，從而減少LDL受體對(duì)血清LDL的清除；通過抑制PCSK9，可阻止LDL受體降解，促進(jìn)LDL的清除。不良反應(yīng)：PCSK9抑制劑的安全性和耐受性較好，目前的研究顯示不會(huì)引起肌肉毒性和肝酶升高。常見注射部位不良反應(yīng)，還有鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染等。⑺煙酸及其衍生物類代表藥物：阿昔莫司、煙酸肌醇酯，煙酸等作用機(jī)制：通過減少肝合成和分泌極低密度脂蛋白，從而使血漿甘油三酯和極低密度脂蛋白水平降低，還可降低低密度脂蛋白水平，抑制肝膽固醇合成，抑制脂肪組織中的脂肪細(xì)胞分解。不良反應(yīng)：常見皮膚潮紅或瘙癢，可引起糖耐量下降及誘發(fā)痛風(fēng)。⑻ω-3脂肪酸代表藥物：魚油（屬于膳食補(bǔ)充劑）、ω-3脂肪酸羧酸制劑（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制劑（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE）。作用機(jī)制：ω-3脂肪酸通過減少TG合成與分泌及TG摻入VLDL、和增強(qiáng)TG從VLDL顆粒中清除來降低血清TG濃度。不良反應(yīng)：具有良好的耐受性和安全性，暫未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，包括腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、消化不良、胃腸脹氣、噯氣、惡心或嘔吐。ω-3脂肪酸可能與心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。⑼小干擾RNA（SiRNA）藥物代表藥物：英克司蘭鈉作用機(jī)制：英克司蘭鈉是一種雙鏈小干擾核糖核酸（siRNA），可引起肝臟中前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）mRNA的降解，阻斷PCSK9蛋白的合成。這增加了LDL-C受體的再循環(huán)和在肝細(xì)胞表面的表達(dá)，增加了肝臟對(duì)LDL-C的攝取，降低了循環(huán)中的LDL-C。本品作用機(jī)制還包括其從血漿中清除后可在肝細(xì)胞中長(zhǎng)期存在，使本品降低LDL-C的效應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。不良反應(yīng)：基于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，少數(shù)人群可能會(huì)出現(xiàn)注射部位不適、疼痛、紅斑及注射部位皮疹。這些藥物不良反應(yīng)多為輕度或中度，呈一過性，可消退，無后遺癥狀。?2、聯(lián)用方案⑴他汀+膽固醇吸收抑制劑適用情況：對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)或不能耐受較大劑量他汀治療的患者，可以選擇依折麥布和中低劑量他汀的聯(lián)合治療。降脂強(qiáng)度LDL-C50%~60%。依折麥布通常只作為他汀類藥物的搭檔，一般不單獨(dú)用藥。二者在降膽固醇機(jī)制方面存在協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可顯著增強(qiáng)降膽固醇作用，并且聯(lián)合用藥的安全性和耐受性與他汀單藥治療相當(dāng)。⑵他汀+PCSK9抑制劑、他汀類藥物+PCSK9單抗+膽固醇吸收抑制劑適用情況：①雙聯(lián)方案用于單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)。他汀類藥物與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可用于治療嚴(yán)重血脂異常，可更大程度降低LDL-C水平，提高達(dá)標(biāo)率,降脂強(qiáng)度LDL-C≈75%。②三聯(lián)方案適用于雙聯(lián)藥物治療LDL-C不達(dá)標(biāo)。三聯(lián)方案降脂強(qiáng)度LDL-C≈85%。PCSK9抑制劑通過減少LDLR（LDL受體）降解、增加LDLR數(shù)量而增加血漿LDL清除，在降脂機(jī)制上與他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑互補(bǔ)協(xié)同。FOURIER研究和ODYSSEYOutcomes研究結(jié)果顯示，在他汀類藥物（+/-依折麥布）基礎(chǔ)上聯(lián)用依洛尤單抗可進(jìn)一步降低LDL-C達(dá)59%、聯(lián)用阿利西尤單抗可進(jìn)一步降低LDL-C達(dá)55%，均可顯著降低主要不良心血管事件（MACE）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)15%。該聯(lián)合策略可實(shí)現(xiàn)LDL-C快速達(dá)標(biāo)、總體安全及耐受性良好，且心血管獲益證據(jù)充分。⑶他汀+貝特適用情況：LDL-C達(dá)標(biāo)、但TG2.3~5.7mmol/L。他汀類藥物可有效降低膽固醇及低密度脂蛋白水平，而貝特類藥物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平，對(duì)于混合型高脂血癥，聯(lián)用降脂效果比較好。需要注意的是他汀和貝特均可致肌病發(fā)生，聯(lián)用可能導(dǎo)致該不良反應(yīng)疊加，故需謹(jǐn)慎聯(lián)用。目前，以非諾貝特研究最多，證據(jù)最充分，多和他汀類藥物聯(lián)用。吉非貝齊與他汀類藥物合用發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對(duì)較多，不建議吉非貝齊與他汀類聯(lián)用。因此，開始合用時(shí)宜都用小劑量，采取早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，避免血藥濃度的顯著升高。密切監(jiān)測(cè)ALT、AST和CK，如無不良反應(yīng)，可逐步增加劑量。治療期間繼續(xù)注意肌肉癥狀，監(jiān)測(cè)ALT、AST和CK。⑷他汀類+ω-3脂肪酸（高純度IPE）適用情況：對(duì)于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達(dá)標(biāo)但TG輕中度升高的患者。EDUCE-IT研究結(jié)果顯示，對(duì)于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達(dá)標(biāo)但TG輕中度升高的ASCVD患者或合并至少1項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，聯(lián)合高純度IPE4g/d可進(jìn)一步顯著降低MACE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%因此，該聯(lián)合可用于他汀類藥物治療后LDL-C＜2.6mmol/L但存在TG輕中度升高的患者以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，其方案總體上不增加各自的不良反應(yīng)。然而，目前，他汀類藥物高純度ω-3脂肪酸（含EPA和DHA）的心血管獲益存在爭(zhēng)議。選擇該方案時(shí)應(yīng)予以個(gè)體化權(quán)衡考慮。⑸貝特類+ω-3脂肪酸、貝特類+煙酸類、ω-3脂肪酸+煙酸類適用情況：嚴(yán)重高甘油三酯血癥的降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。TG嚴(yán)重升高（≥5.6mmol/L），生活方式及單一降脂藥物不能良好控制TG水平時(shí)，可采用貝特類藥物、大劑量（2~4g/d）高純度ω-3脂肪酸、煙酸類藥物之間的兩兩或以上聯(lián)合。聯(lián)合高純度ω-3脂肪酸和煙酸類藥物基本不進(jìn)一步增加貝特類藥物單用的肝腎安全性風(fēng)險(xiǎn)，常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、出血、房顫（與ω-3脂肪酸應(yīng)用劑量正相關(guān)）以及顏面潮紅（與煙酸類藥物相關(guān)）等。⑹貝特+依折麥布迄今尚無關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物與膽固醇吸收抑制劑的隨機(jī)化臨床終點(diǎn)研究。在《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》未推薦該方案?！哆x擇性膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2015）》推薦：對(duì)于不能耐受他汀治療的患者，或以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異?；颊?，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特與依折麥布治療。表：表總結(jié)降脂藥的聯(lián)用方案注：a聯(lián)合策略中的他汀類藥物均指中等強(qiáng)度他汀類藥物，ω-3脂肪酸均指醫(yī)用處方級(jí)，劑量4g/d。PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9，IPE為二十碳五烯酸乙酯，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，TG為甘油三酯，MACE為主要不良心血管事件?【往期鏈接】：1、脂蛋白（a）升高怎么辦？可使用藥物治療嗎？2、阿托伐他汀+依折麥布，重復(fù)用藥還是合理聯(lián)用？3、為什么醫(yī)生建議把“阿托伐他汀”換成“瑞舒伐他汀”？
人體的血脂主要有哪些成分？1.人們通常談到的“血脂”，是指血清中膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）的總稱。而與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和甘油三酯。血脂不溶于水，因此，在血液中，血脂只有與相應(yīng)的載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，在血液中轉(zhuǎn)運(yùn)吸收。2.與載脂蛋白結(jié)合的血脂叫做脂蛋白，脂蛋白根據(jù)密度的不同，分為乳糜蛋白、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等，此外還有一種脂蛋白a，與遺傳和個(gè)人體質(zhì)關(guān)系大，通常藥物和生活飲食對(duì)其調(diào)節(jié)作用較小。3.乳糜蛋白是食物中的脂質(zhì)進(jìn)入人體后的初始形態(tài)，密度最低，通常進(jìn)入人體12小時(shí)內(nèi)就會(huì)被分解轉(zhuǎn)化成極低密度脂蛋白等物質(zhì)，而血脂檢查中的低密度脂蛋白是血液中膽固醇的主要載體，在正常范圍內(nèi)時(shí)，低密度脂蛋白經(jīng)過相關(guān)受體的介導(dǎo)，使外周組織攝取和利用膽固醇，為身體提供能量和營(yíng)養(yǎng)，是一種很重要的脂蛋白物質(zhì)。高密度脂蛋白則恰恰相反，它的作用是將組織中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)出去，轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟或其他部位進(jìn)行分解或再分配。4.低密度脂蛋白是一種負(fù)責(zé)運(yùn)輸膽固醇到身體各個(gè)組織細(xì)胞的脂蛋白，也是血脂指標(biāo)的最重要方面。這個(gè)值的升高，說明了血液中的脂質(zhì)含量超出正常范圍，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的生理學(xué)基礎(chǔ)，正是由于這個(gè)值的升高，血液中的脂質(zhì)更易于在血管壁形成累積，最終形成動(dòng)脈的粥樣硬化問題，而動(dòng)脈粥樣硬化，又是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，低密度脂蛋白膽固醇的升高，代表著我們的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加，而如果還存在甘油三酯升高（組成極低密度脂蛋白的主要成分），高密度脂蛋白偏低等情況的話，那么心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)更大。