男性科

????不知什么時候起，很多準(zhǔn)爸爸們都會隨他們的太太在備孕時咨詢一件事情“我要不要吃葉酸”。每天門診大量的男性就診者在問及這個問題的時候，我往往嗤之以鼻-連這也要跟風(fēng)，是不是太搞笑了?？僧?dāng)我回家打開某度的網(wǎng)站，鍵入“男性備孕葉酸”，顯示出來的結(jié)果卻讓我大吃一驚。我羅列一下許多正方同學(xué)的觀點。北京某三甲大醫(yī)生觀點一：男性在孕前3個月吃葉酸可以提高受精卵的質(zhì)量，增強精子的活力，降低精子異常的風(fēng)險，可以增加女性的受孕幾率。當(dāng)葉酸缺乏時，會引起遺傳性疾病和生育疾病，會導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、流產(chǎn)、還會出現(xiàn)唇裂等各種遺傳病。精液中攜帶的染色體數(shù)量會過大或過小，兒童長大后患嚴(yán)重疾病的風(fēng)險將增加。上海某三甲大醫(yī)生觀點二：備孕期男性吃葉酸有助于胎兒生長發(fā)育，預(yù)防胎兒畸形，尤其是長期吸煙、飲酒的備孕期男性，身體素質(zhì)通暢比較差，精子質(zhì)量也不高，需要適當(dāng)吃葉酸增強身體素質(zhì)，提高精子質(zhì)量。觀點三：備孕期男性吃葉酸可以提高男性精子的質(zhì)量，因此可以提高新生兒受孕和預(yù)防神經(jīng)管缺陷的能力。如果不需要生育的男性吃葉酸，對于男性貧血的治療有一定效果。事實真如這些專家們所說的那么好嗎？抱著客觀求證的態(tài)度，我們查閱了一系列的文獻，終于解開了男性備孕要不要吃葉酸的謎團。????首先談?wù)勈裁词侨~酸。從某度上的定義來看葉酸是一種水溶性維生素，分子式是C19H19N7O6。因綠葉中含量十分豐富而得名，又名蝶酰谷氨酸。人類腸道細菌能合成葉酸，故一般不易缺乏。當(dāng)吸收不良、代謝失?；蜷L期使用腸道抑菌藥物時，可造成葉酸缺乏。此外，葉酸還廣泛存在于動植物性食品中，含量豐富的有：內(nèi)臟、蛋、魚以及梨、蠶豆、甜菜、菠菜、菜花、芹菜、萵苣、柑橘、堅果類和大豆類食品。葉酸作為機體細胞生長和繁殖必不可少的維生素之一，缺乏會對人體正常的生理活動產(chǎn)生影響。許多文獻報道，缺乏葉酸與神經(jīng)管畸形、巨幼細胞貧血、唇腭裂、抑郁癥、腫瘤等疾病有直接關(guān)系1991年，英國醫(yī)學(xué)研究委員會首次證實了妊娠前后補充葉酸可預(yù)防神經(jīng)管畸形的發(fā)生，降低50-70%的發(fā)病率。葉酸對NTDs的預(yù)防作用已被認(rèn)為是20世紀(jì)后期最令人激動的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)之一。1995年，我國衛(wèi)生局提倡新婚和準(zhǔn)備生育的婦女服用葉酸增補劑，使“九五”期間我國NTDs的發(fā)生率下降50%。2000年，中國營養(yǎng)協(xié)會建議育齡婦女毎日膳食中葉酸的推薦攝入量為400微克，各階段的產(chǎn)婦為每天600微克。葉酸的每日最高允許攝入量均為1000微克。但請記住，是育齡婦女補充，不是男士們。所以持觀點三的同學(xué)們建議回去把本科醫(yī)學(xué)生物化學(xué)的書本重新再拿出來學(xué)習(xí)一下。這一方面，男士們吃再多的葉酸也幫不了一丁點忙。再看一種觀點一的醫(yī)生提到的疾病-唇腭裂，唇腭裂的發(fā)病原因還不明確，事實證明母孕早期補充葉酸可預(yù)防唇腭裂兒的出生。有學(xué)者研究了179例唇腭裂家庭和204例對照家庭，發(fā)現(xiàn)未補充葉酸或者低葉酸飲食的母親，生出唇腭裂孩子的風(fēng)險比正常補充葉酸的家庭大約高6倍。這里也是提出對于母孕群體補充葉酸的必要性，并沒有提到男性是否補葉酸，最后再看一下醫(yī)生三的觀點，男性葉酸補充可以對貧血有好處。的確，葉酸能夠治療巨幼細胞性貧血。但是這里還是有個邏輯誤區(qū)。正常男性一般不會有大姨媽，所以不可能出現(xiàn)類似女性的貧血。一旦出現(xiàn)了貧血，全身勢必有比較嚴(yán)重的問題，單純靠葉酸不能解決。至于葉酸治療的巨幼細胞性貧血在男性主要見于于萎縮性胃炎、全胃切除術(shù)后和惡性貧血患者。所以正常男性不可能出現(xiàn)巨幼細胞性貧血。對待這個問題必須清晰的說明，而不能以偏蓋全。談完葉酸的來龍去脈，我們來談第二個問題，我們男性真的缺葉酸嗎？開始我也對這個問題表示不屑-只要我們正常飲食，在自然食物中已經(jīng)又那么多的葉酸，怎么可能缺。但是科學(xué)文獻的結(jié)果卻狠狠給我扇了一記耳光。以下我列舉幾篇文章，大家有空可以自己查。一篇是《中國循證兒科雜志》2018年12月的一篇文章《備孕人群膳食葉酸營養(yǎng)狀況橫斷面調(diào)查》（DOI:10.3969/j.issn.1673-5501.2018.06.001）。研究中納入研究對象535例,女性276例(51.6%)、男性259例,平均年齡(29.4±4.1)歲。研究人群平均膳食葉酸攝入量為296.3μg·d-1,503例(94.0%)低于推薦攝入量,女性血清葉酸濃度(7.0ng·mL-1vs4.8ng·mL-1)及紅細胞葉酸濃度(231.2ng·mL-1vs193.7ng·mL-1)顯著高于男性(P＜0.001).但是文章的討論部分，作者還是指出了國內(nèi)外很少有研究關(guān)注孕前丈夫一方的葉酸營養(yǎng)水平。該研究發(fā)現(xiàn)備孕男性葉酸缺乏情況不容忽視,盡管男性孕前葉酸缺乏對子代發(fā)育的影響目前尚不清楚。另一篇是《中國循證兒科雜志》2017年2月的文章《孕前男性和夫妻雙方共同補充葉酸的橫斷面調(diào)查及影響因素分析》（DOI:IO.3969/j.issn.1673-5501.2017.01.001）調(diào)查4224人，進入本文分析4122(男1854，女2268)人和1762個家庭，前男性、夫妻雙方共同葉酸補充劑使用率是女性的1/3左右，女性葉酸補充劑的使用遠沒有達到中國衛(wèi)生與計劃生育委員會(2010年增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目管理方案》的要求，不過研究中作者還是提出了“本文僅是上海男性和家庭夫妻雙方共同孕前葉酸補充劑的現(xiàn)況反映，沒有遠期隨訪結(jié)局，不能說明男性和家庭夫妻雙方共同葉酸補充劑使用有潛在的科學(xué)價值?！弊詈笄腥胝}，我們來談最最關(guān)鍵的問題，男性補充葉酸到底有沒有益處。這里我推薦華中科技大學(xué)章慧平博士的畢業(yè)論文《葉酸缺乏對精子發(fā)生的影響及分子機制研究》。具體文章，有興趣的讀者可以去看看我節(jié)選了畢業(yè)論文中幾個關(guān)鍵點。1.低水平精漿葉酸可能破壞精子基因組完整性，很可能抑制精子發(fā)生過程，從而導(dǎo)致精子密度下降，因此，精漿葉酸低水平可能是造成男性不育的一個獨立危險因素。2葉酸缺乏動物模型證實低葉酸水平可損傷睪丸生殖細胞基因組完整性，增加睪丸組織細胞凋亡，降低雄鼠精子密度，抑制精子發(fā)生相關(guān)重要基因表達。3.正常的DNA甲基化模式是保障精子發(fā)生的重要前提。4.高劑量葉酸(5mg/d)補充導(dǎo)致人精子DNA甲基化水平降低，反而“反常”降低甲基化水平。通過這幾個學(xué)術(shù)性的觀點，我想大家應(yīng)該心里有個客觀的想法了。我總結(jié)一下這篇科普文章的幾個觀點。1：男性補充葉酸并不是必須；2，精漿葉酸低水平才是補充葉酸的指征；3.過多補充葉酸可能會適得其反，對男性的生育功能帶來不良的后果。希望這篇文章，也能給男士們帶來最客觀，最實用的分析和孕前指導(dǎo)，少湊一些不必要的熱鬧。國際和平婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)男性科成立于1980年6月，是上海乃至全國最早開展男性科業(yè)務(wù)的醫(yī)院之一，經(jīng)二十多年的不懈努力，臨床和科研方面均取得了很大的成績，診治水平居省市級婦幼?？漆t(yī)院先進行列，尤其在男性不育方面處于上海市領(lǐng)先水平。科室現(xiàn)獨立開展各種男性科顯微外科手術(shù)，其中顯微切開取精的手術(shù)的成功率維持在40-50%的較高水平。輸精管附睪吻合手術(shù)的成功率高于50%同時在男性科其他手術(shù)，陰莖勃起功能障礙手術(shù)、陰莖整形也有獨到經(jīng)驗

????不孕不育嚴(yán)重影響了人類的生殖健康，全球范圍內(nèi)的育齡夫婦中約有10-15%左右存在生育困難。其中，由男性因素導(dǎo)致的約占50%。除感染、藥物濫用、輸精管梗阻、精索靜脈曲張等因素導(dǎo)致的不育之外，遺傳因素作為不孕不育的重要病因之一，近年來越來越受到重視?；加袩o精子癥、少精子癥的男性患者，遺傳異常占比可高達25％。???無精子癥指男性射出的精液中完全沒有精子，占男性不育發(fā)病率的20%左右，其中非梗阻性無精子癥（non-obstructiveazoospermia，NOA）男性患者的生育力影響最嚴(yán)重，約占無精子癥的60%。其中，染色體核型異常和Y染色體微缺失可解釋15～20%的NOA患者。除此之外，也有較多研究發(fā)現(xiàn)與精子發(fā)育相關(guān)的基因變異可導(dǎo)致NOA。????聯(lián)會復(fù)合體是精子減數(shù)分裂I期同源染色體之間形成的一種復(fù)合結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)與同源染色體間的配對、聯(lián)會、交換、分離等過程密切相關(guān)。已明確報道參與聯(lián)會復(fù)合體生成基因SYCP1/2/3，SYCE1/2/3，TEX11，TEX12、MEI1、MEIOB等缺陷會導(dǎo)男性生精功能阻滯。其中TEX11基因突變會導(dǎo)致聯(lián)會復(fù)合體形成過程中粗線期突觸和后期紡錘體檢查點嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致減數(shù)分裂停滯，精母細胞凋亡，該基因突變占NOA的2%左右。????無精子癥患者同時面對巨大的社會和家庭精神心理壓力，但目前尚無有效的藥物治療方案。睪丸穿刺是檢測確定精子發(fā)生狀態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但據(jù)報道NOA患者睪丸穿取精率約為20%~50%左右。精確、無創(chuàng)的術(shù)前評估對于提高TESA的獲精率，減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷、減輕患者的心理負擔(dān)意義重大。研究NOA相關(guān)的遺傳因素，明確不同基因遺傳變異及其變異位點對應(yīng)睪丸穿刺的獲精概率；對于能夠取精進行ICSI的患者，探究變異基因及突變位點對應(yīng)ICSI結(jié)局的聯(lián)系；幫助對非梗阻性無精子癥患者進行分層，為建立更有效的男性非梗阻性無精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，提供更準(zhǔn)確的治療方案和預(yù)后。????對男性不育患者進行遺傳檢測，有以下四個方面的臨床意義：（1）通過對無精子癥或少弱精子癥患者進行基因檢測，可以輔助臨床診斷及指導(dǎo)治療措施的選擇，避免不必要的藥物及手術(shù)治療；（2）明確致病變異后，可在輔助生殖過程中借助PGD技術(shù)阻斷遺傳；（3）可發(fā)現(xiàn)其他具有臨床意義的致病因素。例如，CFTR基因可導(dǎo)致輸精管缺如從而引起無精，同時該基因可引起囊性纖維化發(fā)?。唬?）在發(fā)現(xiàn)家族遺傳性致病變異后，可借助Sanger測序等低成本手段對家系成員進行攜帶者篩查，達到提早預(yù)防疾病的目的。

睪丸內(nèi)精子的產(chǎn)生主要受生殖內(nèi)分泌激素的調(diào)控，高濃度睪酮(T)的生精上皮及支持細胞環(huán)境是精子發(fā)生的必須條件。在生理情況下，下丘腦、垂體及睪丸的內(nèi)分泌激素形成完整的反饋調(diào)控系統(tǒng)，促進和調(diào)控精子的發(fā)生、成熟。睪丸生精功能障礙是指因各種原因?qū)е虏G丸內(nèi)生精上皮(或生精組織)生精能力下降，生精細胞部分或全部發(fā)育阻滯，形成少精子或無精子，導(dǎo)致男性不育。目前臨床對睪丸生精功能障礙的治療方法主要包括藥物治療、手術(shù)治療和輔助生殖。藥物治療在臨床上被廣泛使用，某些藥物也確實對患者有一定的積極治療作用，能提高自然妊娠或輔助生殖獲精率，也是絕大數(shù)患者首選的治療辦法，但它卻多是經(jīng)驗性治療，效果也不十分確切。因此。掌握睪丸生精功能障礙的促生精治療適應(yīng)癥、治療時機和注意事項，對提高臨床治療效果有重要意義一、睪丸生精功能障礙的病因與分類按照睪丸生精功能障礙的病因和臨床特點可以歸納為三類:1原發(fā)性睪丸生精功能障礙，如染色體異常、睪丸炎、無睪癥、隱睪、睪酮酶及LH受體(LHR)異常等;2繼發(fā)性睪丸生精功能障礙，包括下丘腦及以上因素(如先天性和獲得性促性腺激素釋放激素(GnRH)不足、體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲、Kallman綜合癥)和垂體因素(如垂體功能減退、腫瘤、高泌乳素血癥、單純LH,FSH不足等):3性激素作用異常(如雄激素受體異常、5d還原酶缺乏、芳香化酶缺乏)和特發(fā)性因素，臨床以特發(fā)性生精功能障礙多見。二、睪丸生精功能障礙的診斷與評估1.精液分析:按照wH0人類精液實驗室檢驗手冊(第五版)標(biāo)準(zhǔn)(精液量≥1.5mL，精子濃度≥15×106/L，精子活力≥40%，精子正常形態(tài)≥4%)至少檢測兩次，可表現(xiàn)為弱精子癥、畸形精子癥、嚴(yán)重少精子癥或無精子癥。2.血清性激素:是睪丸功能最直接最簡單的評估檢驗依據(jù)，包括卵泡刺激素FSH，雌二醇E2，睪酮T，催乳素PRL，促黃體生成素LH3.抑制素B:主要由睪丸支持細胞產(chǎn)生，參與生殖內(nèi)分泌、旁分泌及自分泌的調(diào)節(jié)。如果檢測值偏低則提示睪丸生精功能障礙。4.生殖系統(tǒng)彩超:檢測睪丸、附睪和前列腺、精囊發(fā)育狀態(tài)、形態(tài)、大小;排除精索靜脈曲張、輸精管發(fā)育不良或者擴張及苗勒氏囊腫和射精管囊腫等。5.精液脫落細胞學(xué)分析:精液生精細胞異常脫落是睪丸生精功能障礙的直接反應(yīng)和受損表現(xiàn)，健康人精液中生精細胞按數(shù)量、比例有序排出，呈常態(tài)脫落。如果生精細胞脫落的數(shù)量、比例及形態(tài)出現(xiàn)異常，將有可能引起睪丸生精功能障礙，導(dǎo)致不育。進行精液脫落細胞學(xué)分析6.精漿生化檢查:分析有助于了解附睪、前列腺、精囊腺功能。了解是否有精道梗阻或感染。7.染色體核型和Y染色體微缺失檢測:男性正常核型為46xY。異常核型形式較多.影響機制和結(jié)果也是復(fù)雜多變，如脆性x染色體綜合征、易位、缺失、倒位、多體等。Y染色體AzF不同區(qū)域缺失預(yù)后各異:1AZFa和(或)AzFb區(qū)域缺失常導(dǎo)致唯支持細胞綜合征，基本無法通過睪丸取精術(shù)(TESE)獲得精子。2AZFc缺失的男性患者，精液結(jié)果存在差異，可表現(xiàn)為無精子癥或者少弱精子癥，可經(jīng)過卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(ICSI)生育，但男性后代有遺傳風(fēng)險。能夠觀察生精細胞和精子的發(fā)生、發(fā)展的各個階段，能夠預(yù)測睪丸生精功能障礙的發(fā)展趨勢并進行評估，為預(yù)防、診斷和治療提供依據(jù)。8.睪丸活檢術(shù):對手術(shù)獲取的睪丸組織。通過組織結(jié)構(gòu)及細胞種類來了解睪丸功能。生精功能障礙較輕的表現(xiàn)為部分生精細胞減少、成熟阻滯、局灶性生精障礙和混合型;嚴(yán)重者可表現(xiàn)為曲細精管嚴(yán)重玻璃樣變，直徑變小，支持細胞、問質(zhì)細胞減少，生精細胞部分或完全萎縮，生精細胞也明顯減少甚至無生精細胞。臨床常以睪丸活檢作為睪丸功能的一線檢查評估方法，但筆者建議首選精液脫落細胞學(xué)分析結(jié)合性激素水平來綜合評估更好。因為精液脫落細胞學(xué)與睪丸活檢結(jié)果基本一致，反映的睪丸狀態(tài)基本相同，它最大的優(yōu)點是無創(chuàng)傷、可重復(fù)，能實時、動態(tài)觀察治療進展，對療效評估和治療方案的選擇更有參考價值。睪丸活檢術(shù)為有創(chuàng)檢查，取材具有局域性，可重復(fù)性差，因此不建議作為一線檢查手段9.中醫(yī)認(rèn)為腎藏精、主生殖，腎精的盛衰直接決定人體生長、發(fā)育和生殖。所有的臟器病變均以影響了腎藏精、主生殖的功能而導(dǎo)致不育，因此認(rèn)為腎精虧損是男性不育癥的根本病機，包括腎氣虛弱、淤血阻滯、濕熱下注、肝郁氣滯和氣血兩虛因素三、睪丸生精功能障礙的促生精治療本文討論的促生精治療方案是根據(jù)性激素結(jié)果分為“低促”、“正常促”、“高促”三類來展開論述。(一)低促可分為反饋機制正常和異常的低促。是由于下丘腦或垂體因素導(dǎo)致促性腺激素水平下調(diào)，睪丸內(nèi)源性睪酮分泌不足的一類疾病，性激素表現(xiàn)為LH、FSH低或正常，T絕對低。1.反饋機制正常的低促，如特發(fā)性低促性腺激素,性腺功能減退(IHH)、卡爾曼氏綜合征及高泌乳血癥等。1.1注射用絨促性素(HcG)2000~3000Iu聯(lián)合注射用尿促性素(HMG)75~150Iu，ih/im，每周2.3次，每月復(fù)查一次性激素和精液。HMG具有促進曲細精管發(fā)育、生精細胞分裂和精子成熟;HCG與LH作用類似，促進睪丸問質(zhì)細胞分泌T。兩者合用可促進生精細胞分裂，精子成熟。根據(jù)國內(nèi)外文獻報道。該方案治療男性IHH患者2年生精率約在30%-50%。1.2克羅米芬25~50mg，po，qd。或他莫昔芬20mg，po，qd，每月復(fù)查一次性激素和精液。二者均系雌激素受體(ER)調(diào)節(jié)劑，可阻斷雌激素(E)對下丘腦和垂體前葉的負反饋，增加血清FsHLH水平，提高T，刺激精子發(fā)生。1.3溴隱亭、卡麥角林等多巴胺激動劑，主要治療高泌乳素血癥(HPRL)和垂體腺瘤。建議從小劑量開始逐漸遞增，每月復(fù)查一次性激素。1.4GnRH脈沖泵。模擬下丘腦GnRH脈沖分泌獲得生育能力，是接近“下丘腦-垂體-性腺軸”生理調(diào)。節(jié)機制的治療方法。誘發(fā)青春期啟動的治療時問≤6月;在恢復(fù)生育能力時間則需≥6月。2.反饋機制異常的低促，如垂體柄中斷綜合征、空蝶鞍綜合征等。HcG2000~3000IU聯(lián)合HMG75~150IU，ih/im。每周2~3次，每月復(fù)查一次性激素和精液。由于下丘腦.垂體之問反饋機制不健全，垂體不能自主分泌促激素或者分泌嚴(yán)重不足，不能用雌激素拮抗劑或芳香化酶抑制劑治療，只能靠外源性補充促性腺激素，直接作用于間質(zhì)細胞和支持細胞，促進生精細胞分化成熟。(二)正常促性激素水平均位于正常范圍內(nèi)，但T值常在限值中線以下，精液分析為少、弱精子癥，極少成為無精子癥。如為無精子癥，需進一步分析是否存在精道梗阻、射精/泌精障礙或生精基因異常等因素。1.HCG2000~3000IU聯(lián)合HMG75~150IU。ih/im，每周2.3次，每月復(fù)查一次性激素和精液。作用機理見前(一)1.1章節(jié)所述。2.克羅米芬10~50mg，po，qd或qod，或他莫昔20mg，po，qd。正常促時，E:對下丘腦更多的是抑制作用，克羅米芬和他莫昔芬的負性拮抗作用否定了E:對促激素的負反饋負性抑制作用，上調(diào)性腺軸，提高促激素水平，產(chǎn)生更多的T。3、來曲唑2.5mg或阿那曲唑1mg，po，qd或qod，主要適用于因T/E值偏低的少、弱精子癥患者，尤其是適用于肥胖患者。二者系芳香化酶抑制劑，可阻斷T向E:的轉(zhuǎn)化，降低E:，減少它對下丘腦的負反饋抑制作用，促性腺激素水平升高，有助于提高T水平，促進精子發(fā)育成熟啊。正常的促性腺激素濃度的男性內(nèi)分泌失調(diào)用芳香化酶抑制劑治療可提高T水平和T/E值，提高精子參數(shù)，而單獨服用睪酮制劑并不能有效提高T水平和精子參數(shù)嘲(三)高促是以T分泌減少，促性激素(LH和FSH)反饋性升高為特征，臨床多表現(xiàn)為無精子或少精子癥。高促一般在青春期發(fā)育中、后期逐漸出現(xiàn)，青春期啟動后隨著性腺軸成熟，下丘腦的抑制閾值會逐步上調(diào)，當(dāng)睪丸分泌的T和抑制素達不到這個閾值時就會出現(xiàn)高促。高促狀態(tài)下促性腺激素脈沖振幅相對降低，對問質(zhì)細胞和支持細胞的刺激由于自身的下調(diào)而減弱，出現(xiàn)T水平低下，生精能力減弱甚至喪失。多數(shù)高促原因和病理機制不明確，臨床治療難度大。最終大多只能采取輔助生殖獲得后代。臨床上對于“高促”可以嘗試的治療方案如下:1.HCG2000~3000IU聯(lián)合HMG75~150IU，ih/im，每周2~3次。該方案為補救性HCGFSH治療，建議適用于睪丸體積大于5ml者。睪丸體積小于5mL者可直接嘗試行睪丸顯微取精術(shù)獲精行輔助生殖。“高促”狀態(tài)下，自身促性腺激素脈沖振幅相對降低，此時增加外源性促激素，直接作用于支持細胞和問質(zhì)細胞，進一步提高內(nèi)源性睪酮。增加增殖細胞核抗原在精原細胞中的表達，促進生殖細胞發(fā)育成熟，提高精子質(zhì)量、數(shù)量及睪丸取精術(shù)獲精率。2.克羅米芬10~50mg，po，qd或qod，或他莫昔芬20mg，po，qd。高促時，E:對促性腺激素負反饋正性上調(diào)，使用克羅米芬和他莫昔芬后，負性拮抗作用被否定，降調(diào)性腺軸，提升內(nèi)源性睪酮水平。3.芳香化酶抑制劑(如來曲唑2.5mg或者阿那曲唑lmg，po，qd或qod)。作用機理見前(二)3章節(jié)所述。(四)其他治療包括養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣和作息，保持良好的心態(tài)，及時行精索靜脈曲張結(jié)扎或隱睪下降固定術(shù)，聯(lián)合抗氧化、改善睪丸微循環(huán)(如胰激肽釋放酶等)治療等。(五)中醫(yī)藥治療中醫(yī)根據(jù)“腎藏精，主生殖”理論，以補腎法則作為基本治則，在辯證論治的基礎(chǔ)上正確靈活應(yīng)用補腎法，輔以疏肝、清熱利濕、活血化瘀、健脾益氣，兼顧調(diào)和腎陰腎陽，陰中求陽，陽中求陰[3】。(六)促生精治療注意事項1.使用HCG和HMG時，要警惕治療后生精能力反而更差的可能。因為外源性“雙促”不同于生理性脈沖刺激模式，是非脈沖的持續(xù)高輻刺激，治療后易出現(xiàn)人為的“低促”或生精細胞過渡刺激現(xiàn)象，導(dǎo)致生精能力更差或精子越來越少，需提前充分的醫(yī)患溝通和預(yù)見。2.克羅米芬、他莫昔芬和芳香化酶抑制劑使用后T升高的同時，促性腺激素水平也會升高，此時支持細胞和間質(zhì)細胞均處于代償狀態(tài)，用藥時問長了可能會出現(xiàn)支持/間質(zhì)細胞失代償，嚴(yán)重者會導(dǎo)致生精能力進一步衰竭，尤其在治療“高促”時更易出現(xiàn)。故需根據(jù)性激素和精液脫落細胞學(xué)分析結(jié)果，適時調(diào)整藥物種類、劑量和頻率，將T、E:維持在限值中問值附近即可。芳香化酶抑制劑會導(dǎo)致E。水平降低，部分患者可能會出現(xiàn)性欲減退。一般停藥或減量后可自主恢復(fù)，建議提前做好醫(yī)患溝通。3.促生精治療時。患者如合并有甲狀腺功能減退、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥時。需一并治療，并注意相應(yīng)藥物的副作用和禁忌癥。上述方案中除“低促”治療時間可以持續(xù)數(shù)月或更久外，其余情況的治療時問建議使用3~6個月左右為宜，定期復(fù)查，如效果不佳及時調(diào)整治療方案。中國男科學(xué)雜志2020年第34卷第3期59-62