疼痛科

一．定義帶狀皰疹后神經(jīng)痛是急性帶狀皰疹治愈后,仍有持續(xù)性的伴有皮膚節(jié)段變化的疼痛。急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過(guò)一個(gè)月的后遺癥，是帶狀皰疹病毒破壞脊髓后角細(xì)胞所致，目前仍是世界級(jí)的疼痛難題。多發(fā)生在胸部，其次是頜面部，腰腿部，是困擾中、老年人的頑固性痛癥之一，其持續(xù)時(shí)間短則1～2年，長(zhǎng)者甚至超過(guò)10年，患者長(zhǎng)期遭受疼痛的折磨而苦不堪言，不僅情緒低落，生活質(zhì)量低下，而且工作和社交能力降低甚至喪失。二．發(fā)病機(jī)制帶狀皰疹后神經(jīng)痛是神經(jīng)性疼痛,是周圍神經(jīng)損傷的結(jié)果,與中樞神經(jīng)信號(hào)處理變化有關(guān)系。皮膚的傳入神經(jīng)在PHN的疼痛中起作用,病毒使其造成損傷,周圍神經(jīng)元發(fā)放電預(yù)值降低,周圍神經(jīng)元對(duì)刺激反應(yīng)升高.軸突脫髓鞘,末端生長(zhǎng)軸突支芽周圍神經(jīng)自發(fā)放電VZV活化導(dǎo)致背根神經(jīng)節(jié)的炎癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受傷害的通路發(fā)生重要的變化,使得傳入神經(jīng)阻滯.這些變化導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)傳遞神經(jīng)元的活動(dòng)異常增高。三．PHN的疼痛特點(diǎn)大部分PHN患者主訴下列幾種不同類型的疼痛和感覺異常:鉆痛,刺痛,閃痛,燒灼痛,電擊樣疼痛,異常性疼痛,對(duì)重復(fù)刺激逐漸增強(qiáng)的疼痛,感覺過(guò)敏以及難以忍受的搔癢。1. 鈍痛：皮膚瘢痕處有持續(xù)性的,皮膚感覺在該神經(jīng)支配區(qū)幾乎完全消失,未出現(xiàn)細(xì)長(zhǎng)性疼痛;皮膚的殘留部有痛,溫覺的完全或不完全的缺失。2.異痛癥(allodynia)：PHN的部位,在接受日常生活中一些非疼痛刺激如,觸覺,溫覺降低的輕微的接觸刺激就能誘發(fā)疼痛.是PHN具有代表性的臨床癥狀之一.PHN使得傷害感受器應(yīng)急性亢進(jìn)。3.帶狀皰疹后搔癢(post-herpetic itch, PHI)：是HZ后的搔癢往往是HZ后的唯一癥狀。四．診斷：1 病史：既往有急性帶狀皰疹病史，其臨床治愈后疼痛持續(xù)超過(guò) 1 個(gè)月。2 局部癥狀：有明顯按神經(jīng)支配區(qū)域分布的感覺、痛覺、觸覺異常，局部可有色素改變。3 疼痛的性質(zhì)：疼痛多為突發(fā)性的刀割樣或閃電樣發(fā)作性疼痛或持續(xù)性燒灼痛、緊束樣疼痛。4 后遺癥狀：患區(qū)內(nèi)有明顯的神經(jīng)損傷后遺癥狀，如癢、緊束感、蟻行感、抽動(dòng)或其他不適感。5 心理異常：患者心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁，甚至對(duì)生活失去信心，有自殺傾向。五．治療三階梯治療方案：①藥物治療；②無(wú)創(chuàng)局部治療；③微創(chuàng)局部治療。1.藥物治療1）三環(huán)類抗抑郁藥（Tricyclic antidepressants TCAs）阿米替林（amitreptyline），阿米替林是有效的鈉離子通道阻滯劑，起作用機(jī)制是通過(guò)抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的再提取，增強(qiáng)涉及疼痛的感覺的脊神經(jīng)元的抑制程度，不僅可以改善抑制狀態(tài)，由于藥物本身抑制疼痛的機(jī)制，療效可達(dá)50%。使用劑量：12.5~25.0mg/天，睡前服用，可逐周增加劑量，增至50mg。副作用有精神錯(cuò)亂，尿潴留，體位性低血壓以及心律失常。2）抗癲癇藥 卡馬西平，苯妥英鈉，加巴噴?。℅abapentin）,加巴噴丁主要機(jī)制是減少谷胺酸能神經(jīng)的傳導(dǎo)，與電壓依賴性該離子通道相結(jié)合，阻止鈣離子內(nèi)流。3）抗心律失常藥 利多卡因,0.5mg/kg/小時(shí),靜脈滴入;慢心律150-300mg/日,分三次口服。4）抗痙攣藥 酰安咪嗪,對(duì)PHN的游走性疼痛有效。5）麻醉性鎮(zhèn)痛藥:可以用來(lái)減輕疼痛.但是效果不佳。６）局部麻醉藥的涂抹：5%利多卡因軟膏或凝膠或貼劑,用于治療皮膚較為局限的神經(jīng)源性疼痛，對(duì)異痛癥效果較好。７）中醫(yī),中藥/中西醫(yī)結(jié)合/針灸等，中醫(yī)中藥治療原則:祛風(fēng),通絡(luò),止痛,兼以扶正.8)甲氰咪胍：本藥是一種非硫脲類H2受體拮抗劑。它具有恢復(fù)免疫和止癢作用，并有抗病毒作用，僅用于本病。每次200mg，每日3次，睡前加服400mg，狀控制停藥，未見不良反應(yīng)。2．無(wú)創(chuàng)局部治療：超激光，超聲電導(dǎo)藥物透皮吸收治療；3．微創(chuàng)局部治療1)神經(jīng)阻滯：根據(jù)皮損神經(jīng)感覺支配區(qū)選擇性神經(jīng)阻滯，可即刻緩解原皮損區(qū)域的劇烈疼痛，但效果短暫，需重復(fù)多次治療。硬膜外腔阻滯術(shù)：?jiǎn)未位蜻B續(xù)阻滯、穿刺部位視病變部位而定，藥物為2％利多卡因或0.25％丁卡因注射液，藥液中可加入激素類藥物，有的加入2-3mg嗎啡等。2.) 刺血拔罐：不通則痛，利用三棱針挑刺局部皮膚，負(fù)壓拔罐引流出黑紫色淤血，一周一次。創(chuàng)傷小，鎮(zhèn)痛作用明顯。3) 交感神經(jīng)阻滯或射頻治療 射頻針穿刺到達(dá)椎骨旁邊的神經(jīng)節(jié)，專門阻斷火燒火燎樣的痛與皮膚超敏痛。機(jī)理是利用可探溫度作用于神經(jīng)節(jié),神經(jīng)干,神經(jīng)根等部位,使蛋白質(zhì)凝固變性,阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)從而達(dá)到止痛的目的,是一種物理性神經(jīng)破壞性阻滯療法.已經(jīng)由阻滯三叉神經(jīng)發(fā)展到治療所有神經(jīng)痛.4) 注射多分子活性氧調(diào)整神經(jīng) 將三個(gè)氧原子結(jié)合而形成的三氧分子注射到受損的神經(jīng)根旁邊，發(fā)揮局部消炎、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用。5) 脊神經(jīng)根射頻消融 多種方法未能緩解疼痛的神經(jīng)用射頻高溫毀損，阻止該神經(jīng)傳導(dǎo)之痛。4. 心理治療：加強(qiáng)病理因素治療的同時(shí),應(yīng)積極進(jìn)行心理干預(yù),打斷疼痛-抑郁-疼痛-嚴(yán)重抑郁的惡性循環(huán),防止自殺傾向的發(fā)生。

應(yīng)很多患者的要求，早就想寫一篇關(guān)于沖擊波治療原理的文章了，但現(xiàn)實(shí)是工作太忙，接近年底了，很多事情都要處理，今日難得抽出時(shí)間，簡(jiǎn)單寫一些患者關(guān)心的問(wèn)題。1、沖擊波治療的原理是什么？ 沖擊波是一種物理波，它是一種不連續(xù)的、帶有沖擊力量的波，此波的特點(diǎn)是，爆發(fā)力強(qiáng)，穿透力大，可以在相同的介質(zhì)中均勻地傳播。用于軟組織損傷的治療也正是利用了它的這一特點(diǎn)，由于人們長(zhǎng)期從事各種慢性積累性損傷的活動(dòng)，久行、久站、久坐為發(fā)病的重要原因，可以導(dǎo)致肌肉靜力性肌緊張，從而慢性滲出、出血，逐漸形成瘢痕，最終由于瘢痕組織形成皮下硬結(jié)，從而成為發(fā)病的重要因素。沖擊波在相同的組織中傳播速度會(huì)均勻地傳播，然而在這些病變粘連的組織中，就會(huì)傳播受阻，從而向不同的方向發(fā)生碰撞，產(chǎn)生強(qiáng)烈的能量釋放，也正是利用這一釋放的能量，被動(dòng)性剝離粘連的軟組織，從體外松解受損的軟組織，解放受卡壓的皮神經(jīng)。 2、沖擊波治療多少次可以治愈？ 沖擊波的治療是一種無(wú)創(chuàng)性治療，也就是通過(guò)皮膚，不用任何有創(chuàng)傷性的器具就可以完成體外松解軟組織的目的。因此，治療起來(lái)比較慢，雖然一次顯效非常明顯，但因人而異的情況也十分明顯。年輕人，病情輕，粘連輕的，一次即可治愈。老年人、體質(zhì)較差、寒濕較重的，多需多次才能治愈。 3、沖擊波治療一次收多少錢？ 沖擊波是一種德國(guó)進(jìn)口的設(shè)備，主要依據(jù)痛點(diǎn)沖擊進(jìn)行收費(fèi)，目前按河北省物價(jià)局規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，每個(gè)痛點(diǎn)180元。每痛點(diǎn)每次不超過(guò)2000下。 4、沖擊波治療的時(shí)候疼嗎？ 一般地來(lái)說(shuō)，會(huì)痛，而且有的會(huì)比較痛，而且往往是人手壓不出來(lái)的那種痛，但在正常組織中治療時(shí)，會(huì)絲毫感覺不到疼痛。也就是說(shuō)，在有粘連有炎癥的地方，會(huì)疼痛加重，所謂的痛點(diǎn)。而在正常的組織中，它均勻傳播，不會(huì)發(fā)生疼痛的感覺。5、沖擊波對(duì)人身體有傷害嗎？ 沖擊波是一種物理治療波，一般軟組織都有一定的耐受性，所以治療要有限量，不能使勁打反復(fù)打，畢竟它也是刺激人體的修復(fù)能力，激活潛在的修復(fù)基因。所以不宜長(zhǎng)期做。我們一般治療時(shí)間控制在15分鐘以內(nèi)，每周一次，5次為一療程。一療程如無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，建議行軟組織松解手術(shù)治療或隔段時(shí)間再行第二療程治療。發(fā)散式?jīng)_擊波治療的臨床適應(yīng)癥主要適用于全身肌肉、筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)等軟組織疼痛，包括肩周炎、膝關(guān)節(jié)炎、肌腱炎（鈣化性、非鈣化性）、網(wǎng)球肘、高爾夫球肘、滑囊炎、腰臀軟組織損傷、頸肩僵硬、跟腱痛、髕骨綜合征、足底筋膜炎、術(shù)后肌腱粘連、顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂。其他領(lǐng)域中的適應(yīng)癥：骨不連（增生型或萎縮型）、股骨頭缺血性壞死、糖尿病足、褥瘡、神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院的疼痛科的日常門診病人中，一半以上的患者具有不同程度的軟組織及關(guān)節(jié)病變所引起的慢性疼痛。我科的體外沖擊波疼痛治療儀就是為以上廣大慢性疼痛患者及功能恢復(fù)所服務(wù)的，與口服藥物、體外敷藥、按摩推拿、針灸、常規(guī)物理因子治療、局部封閉、小針刀等比較，沖擊波療法為無(wú)創(chuàng)治療，具有見效快，有效率高，非常安全，無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)，副作用小而少見，可大面積治療，治療區(qū)域幾乎沒(méi)有限制等優(yōu)點(diǎn)。

射頻熱凝機(jī)理是通過(guò)磁場(chǎng)發(fā)射出高頻率射頻電流，射頻電流在工作電極尖端產(chǎn)生變化磁場(chǎng)，使磁場(chǎng)覆蓋的靶點(diǎn)組織內(nèi)分子運(yùn)動(dòng)摩擦生熱，熱凝毀損靶點(diǎn)區(qū)域組織。射頻熱凝靶點(diǎn)治療是在C型X光機(jī)下準(zhǔn)確定位，數(shù)字減影下時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，直接把突出部位的間盤髓核變性、凝固；收縮減小體積，解除壓迫。不傷及正常的髓核組織，同時(shí)修補(bǔ)了纖維環(huán)的破裂、滅活了盤內(nèi)新生病變超敏的神經(jīng)未梢，直接阻斷了髓核液中糖蛋白和β蛋白的釋放，溫?zé)嵝?yīng)對(duì)損傷的纖維環(huán)、水腫的神經(jīng)根、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用，治療后癥狀癥狀立即消失或減輕。是目前國(guó)際上公認(rèn)的安全見效快、病人痛苦小、風(fēng)險(xiǎn)低的微創(chuàng)治療方法之一。射頻熱凝治療可用于：1. 脊神經(jīng)后支毀損或脈沖調(diào)節(jié)射頻，治療相應(yīng)支配區(qū)頑固性疼痛。2. 交感神經(jīng)節(jié)毀損，治療頭、臂、手、胸腹壁、會(huì)陰或下肢搏動(dòng)性血管疼痛、紫紺性缺血疼痛、燒灼樣交感疼痛。3. 脊神經(jīng)后根節(jié)毀損或脈沖射頻調(diào)節(jié)治療頭、枕、頸、手、胸、下肢頑固性疼痛或癌性疼痛。4. 外周神經(jīng)射頻毀損治療各神經(jīng)支配區(qū)的惡性疼痛；如三叉神經(jīng)痛。5. 蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻毀損治療偏頭痛和搏動(dòng)性頭痛。6. 椎間盤射頻熱凝減壓治療盤源性腰痛、頸肩痛、頸性頭痛、頸性頭暈和交感紊亂癥狀，以及手臂痛和腰腿痛。7. 腫瘤射頻熱凝治療腫瘤浸潤(rùn)性或壓迫性疼痛。8. 肌筋膜攣縮射頻熱凝松解治療肌筋膜疼痛綜合癥或神經(jīng)卡壓性疼痛等。