呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

內(nèi)科胸腔鏡（Medical thoracoscopy，又稱為Pleuroscopy）是一項(xiàng)侵入性操作技術(shù)，主要用于經(jīng)無創(chuàng)方法不能確診的胸腔積液患者的診治。能夠在直視下觀察胸膜腔的變化并可進(jìn)行胸膜壁層和/或臟層活檢，因此，這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)肺胸膜疾病的診斷具有很重要的臨床意義。 一、內(nèi)科胸腔鏡的概念 （一）內(nèi)科胸腔鏡的發(fā)展史 1910年，瑞典斯德哥爾摩德內(nèi)科醫(yī)生Jacobaeus在局部麻醉下，使用胸腔鏡對(duì)滲出性胸膜炎的患者進(jìn)行了診斷性檢查，這就是最早的“診斷性胸腔鏡”。此后40年間，人們采用“Jacobaeus方法”用來進(jìn)行胸膜粘連的松解治療，以提高肺結(jié)核患者的氣胸治療效果。20世紀(jì)60年代早期，隨著抗結(jié)核治療藥物的進(jìn)展，結(jié)核性胸膜粘連明顯減少，一些熟悉胸腔鏡應(yīng)用的歐洲內(nèi)科醫(yī)生，開始用胸腔鏡診治肺胸膜疾病，主要用于結(jié)核和惡性胸腔積液的診斷；同時(shí)，一些美國醫(yī)生也開始在臨床應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)。 20世紀(jì)90年代，由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)操作的要求，出現(xiàn)了“外科胸腔鏡”，主要是我們現(xiàn)在看到的電視輔助胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。外科胸腔鏡的應(yīng)用使得更多的肺科醫(yī)生了解和使用“內(nèi)科胸腔鏡”。據(jù)美國1994年的一項(xiàng)1000名肺科醫(yī)生的調(diào)查顯示，大約5％的美國肺科醫(yī)生使用內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)診治肺胸膜疾病。在歐洲，胸腔鏡技術(shù)包括在肺科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃中。在我國，近幾年也有多家醫(yī)院采用普通硬質(zhì)胸腔鏡或支氣管鏡代胸腔鏡進(jìn)行診斷肺胸膜疾病。 近幾年，一種新型軟硬結(jié)合的胸腔鏡出現(xiàn)，它是由可彎曲的前端與硬質(zhì)的操作桿部組成的，比傳統(tǒng)的硬質(zhì)胸腔鏡更易于操作。許多醫(yī)生已開始在臨床應(yīng)用這種頂端可彎曲的內(nèi)科胸腔鏡（Flexirigid thoracoscopy, 或稱為semi-rigid thoracoscopy）。 （二）內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別 胸腔鏡檢查為臨床醫(yī)生提供了直視胸膜腔內(nèi)病變的機(jī)會(huì)，并可能對(duì)病變進(jìn)行診斷和/或治療。內(nèi)、外科胸腔鏡的主要區(qū)別在于以下幾方面：1、內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生在氣管鏡室來完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行；2、內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）下胸壁單一切口來完成對(duì)胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容易耐受，外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側(cè)操作；3、內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此費(fèi)用明顯低于外科胸腔鏡；4、內(nèi)科胸腔鏡由于視野小，僅有一個(gè)觀察切口，因此主要用于診斷以及粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴(yán)重的胸膜松解等操作。 內(nèi)、外科胸腔鏡各有其不同的適應(yīng)證。在此，我們主要介紹內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)及其臨床應(yīng)用，以便更多的呼吸科醫(yī)生了解和使用這項(xiàng)技術(shù)。 二、內(nèi)科胸腔鏡的技術(shù)操作 （一）儀器設(shè)備 內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)侵入性較小的操作，僅需要在胸壁做一個(gè)檢查切口，所用裝置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔鏡或代用纖維支氣管鏡及其光源和圖像系統(tǒng)、活檢鉗及術(shù)后所需胸腔引流等物品。不同地區(qū)根據(jù)條件不同所用檢查的胸腔鏡不同，主要有以下三種：1、普通硬質(zhì)胸腔鏡，它與外科胸腔鏡不同，它是將導(dǎo)光束、目鏡以及活檢孔道全部集于一根金屬管中，當(dāng)操作者在操作時(shí)可直接采用硬質(zhì)活檢鉗對(duì)病灶區(qū)域進(jìn)行活檢。通常由于工作孔道較粗，故活檢鉗也相對(duì)較大，活檢組織亦較大，病理陽性率較高。其不足是操作不靈活、不易變化方向多角度觀察胸腔內(nèi)改變。2、支氣管鏡代胸腔鏡：我國一些作者采用這種方法，它可在沒有胸腔鏡設(shè)備的地區(qū)進(jìn)行胸膜疾病的診斷。與硬質(zhì)鏡比較存在一定的缺點(diǎn)，如：氣管鏡在胸腔內(nèi)的定位不易掌控，活組織取材較小。3、前端可彎曲電子胸腔鏡：這是近幾年出現(xiàn)的新型設(shè)備，它的硬質(zhì)桿部具有普通硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，而前端可彎曲部分可多方向觀察胸腔內(nèi)改變，并且它與電子氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)，有良好的應(yīng)用前景。 （二）操作過程 1、選擇穿刺點(diǎn)：胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間，至少6-10cm，通常對(duì)沒有粘連的胸腔積液患者容易進(jìn)行操作。如果沒有足夠胸腔空間，則需要在胸腔鏡術(shù)前或當(dāng)時(shí)在X線引導(dǎo)下進(jìn)行人工氣胸來制造一個(gè)安全的穿刺空間，避免損傷肺臟。Hersh等報(bào)道經(jīng)胸壁超聲選擇穿刺點(diǎn)置入trocar既安全有效，又不需要進(jìn)行術(shù)前的人工氣胸，同時(shí)超聲檢查節(jié)省時(shí)間，因此超聲定位穿刺進(jìn)針可以替代內(nèi)科胸腔鏡前的人工氣胸。通?；颊呷〗?cè)臥位，切口選擇在患側(cè)腋部胸壁第4－8肋間，常用6-7肋間。 2、局部麻醉：穿刺點(diǎn)處給予2％利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明顯者可給予肌注杜冷丁或靜脈給予咪達(dá)唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自主呼吸良好。 3、切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：在穿刺點(diǎn)行9mm的切口，鈍性分離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜。可疑病變可進(jìn)行活檢。遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進(jìn)行粘連帶的松懈，但需注意出血，由于內(nèi)科胸腔鏡不如VATS止血方便可靠，所以分離時(shí)要特別注意，寧慢勿快，比較粗大的粘連帶和時(shí)間較長的粘連帶內(nèi)容易有小的血管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點(diǎn)分段電凝，慎用電切。遇到惡性胸腔積液或復(fù)發(fā)性良性積液需行胸膜固定術(shù)，常用3-5g消毒的干的滑石粉通過霧化裝置均勻噴入胸膜腔。對(duì)于氣胸患者，2-3g滑石粉即可，術(shù)后需要留置胸腔閉式引流進(jìn)行負(fù)壓吸引。 4、術(shù)后：操作完成后，經(jīng)trocar置入胸腔閉式引流管，術(shù)后行X線胸片了解置管位置及胸腔變化。 （三）適應(yīng)證 內(nèi)科胸腔鏡主要用于診斷，同時(shí)也可以進(jìn)行部分胸腔內(nèi)治療。其主要適應(yīng)證為：1、經(jīng)多種無創(chuàng)方法仍不能明確病因的胸腔積液；2、肺癌或胸膜間皮瘤的分期；3、對(duì)惡性積液或復(fù)發(fā)性良性積液患者進(jìn)行滑石粉胸膜固定治療；4、對(duì)于自發(fā)性氣胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治療也是內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)證；5、其它適應(yīng)證包括需要在膈肌、縱隔和心包進(jìn)行活檢的病例。 （四）禁忌證 內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)安全的檢查。胸膜腔閉塞是本項(xiàng)檢查的絕對(duì)禁忌證，因此嚴(yán)重胸膜粘連不宜進(jìn)行檢查。相對(duì)禁忌證包括：1、出血性疾病，以血小板低于4萬為臨界值；2、低氧血癥；3、嚴(yán)重心血管疾?。?、持續(xù)的不能控制的咳嗽；5、極度虛弱者。 （五）并發(fā)癥及其預(yù)防 常見的并發(fā)癥包括：心律失常、輕度高血壓或低氧血癥，這些并發(fā)癥多能夠通過吸氧完全糾正。 活檢后出血多數(shù)可以自行止血，對(duì)于相對(duì)微小地持續(xù)出血，可以采用電凝固來止血，Loddenkemper等進(jìn)行6000余例胸腔鏡的經(jīng)驗(yàn)指出，由于胸腔鏡造成的出血不需要外科進(jìn)行干預(yù)。相對(duì)最少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管損傷造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要進(jìn)行緊急開胸手術(shù)止血治療?；顧z后氣胸、支氣管胸膜瘺少見，選擇安全的穿刺點(diǎn)和小心地活檢可以避免這一并發(fā)癥。人工氣胸造成的最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是空氣或氣體的栓塞，發(fā)生率小于0.1%。胸水吸引后復(fù)張性肺水腫發(fā)生危險(xiǎn)很小，即使幾千毫升胸液在胸腔鏡期間完全吸出，由于胸腔與大氣相通，等量的氣體很快會(huì)從胸壁穿刺套管中進(jìn)入胸腔，使肺部不能完全復(fù)張。我們的經(jīng)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)心律失常和肺水腫。 胸腔置管時(shí)間延長，Hansen等對(duì)146例行內(nèi)科胸腔鏡患者研究顯示平均術(shù)后置管時(shí)間為3.14天（1-10天），給予胸膜固定治療者為6.47天(1-19天)。我們的置管時(shí)間為1~8 天，無拔管延遲。當(dāng)出現(xiàn)膿胸時(shí)胸腔引流時(shí)間明顯延長，甚至需要外科治療。 此外，皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術(shù)后發(fā)熱、切口局部感染、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植轉(zhuǎn)移均可發(fā)生， 我們的報(bào)道有6例出現(xiàn)皮下氣腫，未予處理，后自行吸收；置入胸壁套管時(shí)疼痛2例，活檢輕微疼痛12例，術(shù)后傷口疼痛28例；1例粘連較重患者術(shù)中出血約150ml，局部注射腎上腺素鹽水后止血，生命體征穩(wěn)定；術(shù)后發(fā)熱6例，均在術(shù)后第2天發(fā)生，多在38℃以內(nèi)，僅1例到39℃，第3天體溫均降至正常水平；未發(fā)生傷口感染。 總之，內(nèi)科胸腔鏡為一項(xiàng)安全的侵入性檢查，其并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道不同，為3-22.6%，但嚴(yán)重并發(fā)癥少見，已報(bào)道的死亡率為0.01-0.6%。 三、內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用 （一）不明原因的胸腔積液的診斷 臨床上常見胸腔積液患者經(jīng)過充分大量的診斷性檢查，包括胸腔穿刺和胸膜活檢仍不能明確病因，對(duì)這類患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查有助于診斷。我們對(duì)60例不明原因胸腔積液患者行胸腔鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤32例（53.3％）、結(jié)核16例（26.7％）、陰性結(jié)果或慢性炎癥5例（8.3％）、肺炎合并胸膜炎4例(6.7%)、粘連嚴(yán)重未能看到胸壁者3例（5％）。惡性腫瘤中肺腺癌11例、鱗癌6例、淋巴瘤1例、小細(xì)胞癌3例、胸膜間皮瘤3例、乳腺癌轉(zhuǎn)移3例、腎癌轉(zhuǎn)移1例、不明原發(fā)灶4例。 （二）惡性胸腔積液診治 惡性胸腔積液是內(nèi)科胸腔鏡的主要診斷和治療適應(yīng)證。對(duì)208例惡性胸腔積液患者（58例彌漫性胸膜間皮瘤，29例肺癌，28例乳腺癌，30例其它腫瘤，58例不明原發(fā)灶，5例惡性淋巴瘤）分析表明：胸水細(xì)胞學(xué)的診斷陽性率為62％，胸膜活檢為44％，內(nèi)科胸腔鏡為95％，后者顯著的高于前二者并且高于前二者結(jié)合的陽性率（74％），所有的方法結(jié)合起來總陽性率為97％。通過回顧分析146例內(nèi)科胸腔鏡結(jié)果顯示：對(duì)于惡性胸腔積液，內(nèi)科胸腔鏡檢查的敏感性為88%,特異性達(dá)96％。 造成內(nèi)科胸腔鏡假陰性結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：活檢不夠充分或沒有代表性、操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)、胸腔粘連而不能看到腫瘤組織。對(duì)于轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液，壁層胸膜的盲檢確診率低，大約30％的患者壁層胸膜常常不受累及，因此直視下臟層或膈胸膜活檢可能確診。此外，由于胸腔鏡活檢的標(biāo)本體積相對(duì)大，因此對(duì)于病理學(xué)家相對(duì)容易明確腫瘤組織的來源。 對(duì)于惡性胸腔積液，可在內(nèi)科胸腔鏡直視下將脫棉滑石粉均勻地噴灑胸膜的各部分而進(jìn)行胸膜固定術(shù)，這是傳統(tǒng)的胸膜固定術(shù)的選擇。對(duì)一些非腫瘤性復(fù)發(fā)性胸腔積液患者，如乳糜胸，也可通過內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行滑石粉胸膜固定術(shù)治療。對(duì)較大的胸膜壁層惡性腫瘤也可在鏡下采取介入治療的方法減輕瘤負(fù)荷，如：氬氣刀、高頻電刀、激光等治療。胸壁單個(gè)良性胸膜間皮瘤，若考慮胸壁腫瘤為良性間皮瘤可直接在內(nèi)科胸腔鏡下完全切除，可達(dá)治愈目標(biāo)。 （三）結(jié)核性胸腔積液的診治 有作者認(rèn)為結(jié)核性胸膜炎通過盲法胸膜活檢可達(dá)70-90%的陽性率，通常沒有必要用內(nèi)科胸腔鏡來診斷結(jié)核。但是來自南非的研究顯示：胸腔鏡診斷率為98％，而胸膜活檢陽性率為80％。因此通過內(nèi)科胸腔鏡檢查來診斷結(jié)核性胸膜炎同樣有很大的臨床價(jià)值，此外，胸腔鏡活檢組織的結(jié)核培養(yǎng)高陽性率為我們提供了進(jìn)行抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)的可能，這可能會(huì)對(duì)治療和預(yù)后有一定的影響。另一項(xiàng)關(guān)于激素治療結(jié)核性胸膜炎的研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡術(shù)中胸水完全引流對(duì)癥狀的改善優(yōu)于任何隨后的治療，可能由于胸腔鏡檢查改善了胸膜內(nèi)的粘連和充分引流胸膜腔液體，從而改善了癥狀。內(nèi)科胸腔鏡可一次性抽凈胸水，快速排除胸水，解除局部血液及淋巴循環(huán)障礙，促進(jìn)滲出吸收；排除胸水，消除對(duì)胸膜的刺激，避免胸膜肥厚；沖洗掉胸腔蛋白質(zhì)，降低了胸腔的膠滲壓，減輕胸水滲出；放凈胸水并沖洗胸腔，沖洗掉胸腔中的炎性介質(zhì)，減輕胸膜的炎癥反應(yīng)，減少滲出；剪斷粘連，防止胸膜腔分割，利于胸水引流。胸腔內(nèi)禁止注入異煙肼等抗結(jié)核藥，以免加重胸膜粘連及肥厚。 （四）膿胸的治療 對(duì)早期膿胸（發(fā)病2周內(nèi)，無嚴(yán)重胸腔粘連），內(nèi)科胸腔鏡可以進(jìn)行有效的治療，用活檢鉗夾取纖維樣改變，使胸膜腔由多房變?yōu)橐粋€(gè)腔隙，有利于成功的引流和沖洗，因此如果適合留置胸腔閉式引流的患者應(yīng)當(dāng)同時(shí)進(jìn)行胸腔鏡檢查。對(duì)于嚴(yán)重胸腔粘連和機(jī)化的病變，必需進(jìn)行外科治療。 （五）氣胸及支氣管胸膜瘺的治療 對(duì)于自發(fā)性氣胸，在插入胸腔閉式引流管前，用內(nèi)科胸腔鏡很容易觀察到肺和胸膜的病變。根據(jù)鏡下觀察，按照Vanderschueren分級(jí)分為以下幾期：Ⅰ期為鏡下肺正常；Ⅱ期可見肺胸膜粘連；Ⅲ期鏡下可見小的肺大皰（直徑≤2cm）；Ⅳ期鏡下可見大量的肺大皰（直徑>2cm）。雖然通過VATS或開胸手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)明顯病變，但通過內(nèi)科胸腔鏡也可以發(fā)現(xiàn)一些肺大皰或胸膜瘺。對(duì)于手術(shù)后或外傷等引起的較大的瘺口可應(yīng)用硝酸銀后用無細(xì)胞組織填充劑填堵。通過內(nèi)科胸腔鏡可以進(jìn)行肺大皰凝固或脫棉滑石粉胸膜固定。脫棉滑石粉胸膜固定術(shù)是傳統(tǒng)的處理方法，復(fù)發(fā)率低于10％，只有4-10％的病例需要外科手術(shù)。Ⅳ期患者存在大量的肺大皰，需要行VATS或外科手術(shù)。 （六）血胸的治療 胸水中血紅蛋白濃度超過同時(shí)自身血液血紅蛋白一半以上時(shí)稱為血胸，除見于外傷外，也可見于氣胸造成含血管的粘連帶斷裂所致。若無需要外科手術(shù)治療的情況，可通過內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行診斷與治療。鏡下找到出血部位后可電凝等止血。有時(shí)進(jìn)鏡后找不到出血點(diǎn)，且觀察半小時(shí)無明顯出血時(shí)可放置胸腔閉式引流，肺臟膨脹后通過自身的壓迫作用也可止血。若較大血管損傷造成的持續(xù)快速出血應(yīng)采取外科胸腔鏡或開胸手術(shù)治療。 （七）其它病因所致胸腔積液的診治 對(duì)于既非腫瘤又非結(jié)核的胸腔積液患者，內(nèi)科胸腔鏡可以提供鏡下的線索來尋找病因，例如：類風(fēng)濕性胸腔積液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷。這些病因經(jīng)詢問病史、胸水分析和理化檢查，通常可以得到診斷，但對(duì)于不能確診的患者，內(nèi)科胸腔鏡有助于確定診斷。當(dāng)不明胸腔積液是繼發(fā)還是來源于原發(fā)性肺部疾病時(shí)，如：肺纖維化或肺炎，胸腔鏡檢查和活組織檢查可明確診斷。對(duì)于內(nèi)科治療無效的頑固性肝源性、腎源性及心源性胸水也可行胸腔鏡治療，抽凈胸水行胸腔閉鎖術(shù)（方法同惡性胸腔積液的胸膜閉鎖術(shù)）。 （八）特發(fā)性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）的診斷 即使經(jīng)過全面的胸腔積液檢查和胸腔鏡活檢，仍有部分胸腔積液患者不能明確病因，病理診斷為非特異性胸膜炎（non-specific pleuritis）。Venekamp等通過對(duì)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的75例患者經(jīng)過近3年的追蹤研究，91.7％為良性過程，僅8.3%進(jìn)展為腫瘤，最終發(fā)現(xiàn)不明病因的特發(fā)性胸膜炎比例為25％，與Hansen報(bào)道相似（23%）。因此，大多數(shù)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的患者可以找到病因，僅有部分患者無病因，臨床上可以稱為真正的“特發(fā)性胸膜炎”，病程呈良性過程。 四、總結(jié) 內(nèi)科胸腔鏡作為一項(xiàng)呼吸科醫(yī)生可操作的安全、有效的微創(chuàng)診療技術(shù)，對(duì)胸腔積液和氣胸等胸膜疾病的診斷和治療具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。通過內(nèi)科胸腔鏡可以明確或排除惡性或結(jié)核性積液，準(zhǔn)確率幾乎達(dá)到100％；有助于明確胸膜疾病的病因和惡性積液的預(yù)后判斷以及制定相應(yīng)的治療方案；此外，對(duì)膿胸和自發(fā)性氣胸的治療亦有很大的意義；通過內(nèi)科胸腔鏡向胸腔內(nèi)吹入滑石粉治療惡性胸腔積液和復(fù)發(fā)性良性積液（如：乳糜胸）。相信不久的將來內(nèi)科胸腔鏡會(huì)成為呼吸科醫(yī)生必須掌握且相當(dāng)實(shí)用的診療技術(shù)。 滄州市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一科配備有Olymplus LTF-240型內(nèi)科電子胸腔鏡及其相關(guān)器械，目前能夠進(jìn)行多種鏡下診斷治療技術(shù)。聯(lián)系電話：0317-2075539

6月24日我院呼吸內(nèi)一科成功完成滄州地區(qū)首例硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡氣管內(nèi)腫瘤切除術(shù)。填補(bǔ)我市在該領(lǐng)域空白，也標(biāo)志著我院在呼吸介入治療方面達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平?；颊吲裕?5歲，2個(gè)月前出現(xiàn)咯血伴呼吸困難急診就醫(yī)，被診斷為“右肺腺癌右肺阻塞性肺不張、右側(cè)胸腔積液”，行常規(guī)化療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)。近1月患者自覺胸悶、憋氣癥狀逐漸加重，一般日常的活動(dòng)都不能耐受，只能在床上輕微活動(dòng)，翻身氣喘，甚至言語后氣喘。遂急診撥打96120入院并收住我科。入院后復(fù)查胸部CT（6.23）可見腫瘤較2月前明顯進(jìn)展，腫瘤組織已生長至主氣道并導(dǎo)致氣管下段近90%阻塞，右肺氣管完全阻塞、肺不張，胸腔積液?；颊卟∏槭治Ｖ?，隨時(shí)都有窒息死亡的風(fēng)險(xiǎn)，患者本人和家屬幾近絕望，并做好了身后事的準(zhǔn)備。每一個(gè)前來探視的親人都只在一旁默默的擦拭著眼淚。老伴兒不做聲響，兒子也只是一次次拉住孫寶華主任的手，含著淚說“救救我媽媽，請(qǐng)盡你們最大所能，無論什么結(jié)果我們都能接受！”。孫寶華主任帶領(lǐng)全科醫(yī)生詳細(xì)查看過患者后一起討論并經(jīng)家屬同意，決定為患者盡早施行全麻硬質(zhì)氣管鏡下氣道內(nèi)腫瘤切除治療，以解除隨時(shí)可能發(fā)生的窒息死亡危險(xiǎn)?？紤]到患者病情危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，特邀我院客座教授國內(nèi)硬鏡介入頂級(jí)專家北京煤炭總醫(yī)院王洪武教授網(wǎng)上會(huì)診，王教授詳細(xì)分析患者病情后贊同手術(shù)決定并立即安排周云芝教授于次日清早親臨指導(dǎo)。同時(shí)在我院消化內(nèi)鏡室于永禮、王亮，麻醉科單士強(qiáng)、牛志強(qiáng)等主任及相關(guān)科室大力支持下，6月24日9：10患者被送進(jìn)了手術(shù)室，純氧吸入情況下，血氧飽和度僅有75%-80%。9：45麻醉師對(duì)患者成功實(shí)施全麻，邸慶國醫(yī)師在周教授指導(dǎo)下用電子支氣管鏡引導(dǎo)順利將硬質(zhì)氣管鏡置入患者氣管，經(jīng)硬鏡進(jìn)行高頻噴射通氣。電子支氣管鏡深入觀察，發(fā)現(xiàn)患者的氣管已經(jīng)被腔內(nèi)腫物堵塞近90%（如圖），右側(cè)主氣管完全阻塞，左側(cè)主氣管開口處輕度外壓性狹窄，其余氣道通暢。用冷凍探頭取出脫落的腫塊，迅速解除主氣管梗阻后，患者血氧飽和度即刻上升至95%以上。支氣管鏡探查完全阻塞的右主支氣管，發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍存在微小縫隙，經(jīng)支氣管鏡插入冷凍探頭，逐點(diǎn)凍切氣管內(nèi)生腫物，打通右主支氣管，暴露遠(yuǎn)端各支氣管口。腫瘤基底部用再氬氣刀進(jìn)行凝固處理，以減少出血。所有的操作在整個(gè)團(tuán)隊(duì)緊密配合下有條不紊的進(jìn)行。11：10手術(shù)結(jié)束，整個(gè)過程持續(xù)1.5小時(shí)。11：15患者蘇醒拔除硬質(zhì)氣管鏡。11：30患者安全返回呼吸監(jiān)護(hù)室?；颊呗樽砬逍押罅⒓锤杏X到呼吸暢通，術(shù)后4小時(shí)就能進(jìn)食，睡覺也能隨意躺臥，并下地自如活動(dòng)?；颊吒吲d的合不攏嘴，興奮的說“不知怎么就睡著了，醒來好像完全換了一個(gè)人。本來覺得自己活不長了，現(xiàn)在看再活十年也沒問題！”。家屬們臉上也都撤去滿布的憂傷，笑逐顏開的說著“謝謝、謝謝！真的沒想到！”表達(dá)著掩飾不住的喜悅。6月24日復(fù)查胸部CT顯示大氣道通暢，右肺大部分復(fù)張（胸腔積液原因?qū)е虏坑蚁路尾糠謴?fù)張不全）。 在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，無法治愈的惡性腫瘤的治療原則已變成以改善生活質(zhì)量和減輕痛苦為主，擯棄了過去機(jī)械地延長生命的做法。硬質(zhì)氣管鏡的姑息治療價(jià)值就在于此。它可重復(fù)操作，安全性高，痛苦小，能顯著改善大氣道惡性狹窄病人的臨床癥狀，并使病人有尊嚴(yán)地度過生命的最后時(shí)光。既往氣道良性腫瘤的治療首選外科手術(shù)治療，但由于手術(shù)難度大、創(chuàng)傷重，術(shù)后肺功能受損嚴(yán)重，部分患者又由于某些原因不能耐受手術(shù)。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道可彎曲支氣管鏡下高頻電刀、微波、激光等治療氣道良性腫瘤，取得了較好效果，但當(dāng)腫瘤堵塞管腔明顯，導(dǎo)致嚴(yán)重狹窄，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的呼吸困難，隨時(shí)有窒息死亡風(fēng)險(xiǎn)，難以耐受局麻下支氣管鏡檢查。這種情況，首次治療多采用全麻下硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡鏡下介入治療良性腫瘤，可以快速消除腫瘤，迅速緩解癥狀。 硬質(zhì)氣管鏡（簡稱硬質(zhì)鏡）的應(yīng)用已有100多年的歷史，它能保持氣道通暢，并且在操作端有側(cè)孔與呼吸機(jī)相連，故硬質(zhì)鏡亦稱“通氣支氣管鏡”。電視硬質(zhì)鏡的現(xiàn)代價(jià)值在于可作為介入通道允許軟性支氣管鏡及其他器械進(jìn)入氣道內(nèi)，大大拓寬了其應(yīng)用范圍。通常是以硬質(zhì)鏡作為通道并保障通氣，如果腫瘤位于主氣管內(nèi)，可以用各種硬質(zhì)器械均可操作；如果腫瘤位于支氣管內(nèi)，硬質(zhì)鏡則作為通道，聯(lián)合電子支氣管鏡進(jìn)行各種操作，既保證了氣道通氣，又在硬鏡不能到達(dá)的部位通過電子支氣管鏡進(jìn)行治療。軟硬鏡聯(lián)合治療已成為氣道內(nèi)介入治療的最佳方式。鏡下治療方法多種，如鏟除法、夾取法、凍取法、電圈套器、氬氣刀、局部注藥、內(nèi)支架等。硬質(zhì)氣管鏡檢查術(shù)適用于：（一）氣道異物的處理 異物處理是硬鏡的傳統(tǒng)適應(yīng)證。但在纖維支氣管鏡廣泛應(yīng)用的今天，醫(yī)生們更傾向于應(yīng)用不同的附件，如活檢鉗和籃狀異物鉗鉗取異物。纖維支氣管鏡的優(yōu)點(diǎn)在于可在局麻下進(jìn)行操作，并可以處理更遠(yuǎn)端的異物。然而利用硬鏡可以更快地處理異物，并保證氣道通暢與呼吸支持，所以中央氣道的巨大異物更推薦使用硬鏡。 （二）氣道阻塞氣管和支氣管器質(zhì)性狹窄多見于創(chuàng)傷后、某些感染性疾病等引起的肉芽組織增生等，緩解器質(zhì)性狹窄是治療的關(guān)鍵。在硬鏡直視下應(yīng)用高壓球囊進(jìn)行擴(kuò)張，是治療器質(zhì)性狹窄的方法之一。 硬鏡的另一個(gè)作用是作為放置氣道支架的工具。在全身麻醉狀態(tài)下，通過硬鏡直視下放置支架是較為常用的方法，具有安全、定位準(zhǔn)確、病人順從性好等優(yōu)點(diǎn)。 （三）氣道大出血 大咯血的死亡原因通常是窒息，應(yīng)用硬鏡處理大咯血是一個(gè)極為有效的方法，尤其是在出血量較大的情況下。硬鏡可保證有效的通氣，允許應(yīng)用內(nèi)徑較大的吸引管排出積血和清除血塊；通過硬鏡可對(duì)出血部位進(jìn)行填塞治療，并且可在直視下應(yīng)用激光或電凝等技術(shù)止血；此外，纖支鏡亦可通過硬鏡進(jìn)入較深的氣道清除積血等。 （四）兒童氣管鏡檢查 由于兒童難以配合纖支鏡檢查，因此全麻下進(jìn)行硬鏡操作仍是目前診斷和治療兒童氣道疾病的主要方式。目前已有專為兒童配置的硬鏡系列，可進(jìn)行氣道檢查、取異物和介入治療等。（五）以軟質(zhì)氣管鏡結(jié)合應(yīng)用 硬質(zhì)鏡有時(shí)難以越過腫瘤狹窄端，勉強(qiáng)通過可能造成腫瘤脫落或氣道損傷，軟鏡質(zhì)地軟、直徑小可方便的彎曲和旋轉(zhuǎn)，可安全地通過狹窄段氣管以下了解遠(yuǎn)端氣管的情況，較全面地了解腫瘤基底部及周圍粘膜的情況，但單獨(dú)檢查時(shí)不能進(jìn)行通氣，并加重了氣管的阻塞，尤其是阻塞超過85%的患者呼吸處于極度困難時(shí)，可能危及患者生命，將兩者結(jié)合應(yīng)硬質(zhì)鏡作為通道，并保證通氣，用軟鏡通過狹窄段氣管，對(duì)氣管進(jìn)行全面的檢查和判斷病變的可切除性，尤其對(duì)硬鏡所不能達(dá)到的支氣管部分，軟鏡檢查更能發(fā)揮作用，可見，兩種技術(shù)對(duì)于氣管支氣管病變都是十分重要的，聯(lián)合應(yīng)用可取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮各自特長。孫寶華、邸慶國與北京專家周云芝教授總之，硬質(zhì)氣管鏡技術(shù)可以為氣道內(nèi)良惡性狹窄、占位，氣道異物、大咯血等治療提供強(qiáng)有力的氣道保證；迅速解除氣道梗阻改善患者的嚴(yán)重呼吸困難，減少窒息猝死的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，并為后續(xù)治療爭取時(shí)間；與可彎曲支氣管鏡相結(jié)合可以實(shí)現(xiàn)在有效通氣保證情況下對(duì)遠(yuǎn)端支氣管病變進(jìn)行可視精準(zhǔn)治療。（咨詢電話：2072539、2075539）

內(nèi)科胸腔鏡（Medical thoracoscopy，又稱為Pleuroscopy）是一項(xiàng)侵入性操作技術(shù)，主要用于經(jīng)無創(chuàng)方法不能確診的胸腔積液患者的診治。能夠在直視下觀察胸膜腔的變化并可進(jìn)行胸膜壁層和/或臟層活檢，因此，這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)肺胸膜疾病的診斷具有很重要的臨床意義。一、內(nèi)科胸腔鏡的概念（一）內(nèi)科胸腔鏡的發(fā)展史1910年，瑞典斯德哥爾摩德內(nèi)科醫(yī)生Jacobaeus在局部麻醉下，使用胸腔鏡對(duì)滲出性胸膜炎的患者進(jìn)行了診斷性檢查，這就是最早的“診斷性胸腔鏡”。此后40年間，人們采用“Jacobaeus方法”用來進(jìn)行胸膜粘連的松解治療，以提高肺結(jié)核患者的氣胸治療效果。20世紀(jì)60年代早期，隨著抗結(jié)核治療藥物的進(jìn)展，結(jié)核性胸膜粘連明顯減少，一些熟悉胸腔鏡應(yīng)用的歐洲內(nèi)科醫(yī)生，開始用胸腔鏡診治肺胸膜疾病，主要用于結(jié)核和惡性胸腔積液的診斷；同時(shí)，一些美國醫(yī)生也開始在臨床應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)。20世紀(jì)90年代，由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)操作的要求，出現(xiàn)了“外科胸腔鏡”，主要是我們現(xiàn)在看到的電視輔助胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。外科胸腔鏡的應(yīng)用使得更多的肺科醫(yī)生了解和使用“內(nèi)科胸腔鏡”。據(jù)美國1994年的一項(xiàng)1000名肺科醫(yī)生的調(diào)查顯示，大約5％的美國肺科醫(yī)生使用內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)診治肺胸膜疾病。在歐洲，胸腔鏡技術(shù)包括在肺科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃中。在我國，近幾年也有多家醫(yī)院采用普通硬質(zhì)胸腔鏡或支氣管鏡代胸腔鏡進(jìn)行診斷肺胸膜疾病。近幾年，一種新型軟硬結(jié)合的胸腔鏡出現(xiàn)，它是由可彎曲的前端與硬質(zhì)的操作桿部組成的，比傳統(tǒng)的硬質(zhì)胸腔鏡更易于操作。許多醫(yī)生已開始在臨床應(yīng)用這種頂端可彎曲的內(nèi)科胸腔鏡（Flexirigid thoracoscopy, 或稱為semi-rigid thoracoscopy）。（二）內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別胸腔鏡檢查為臨床醫(yī)生提供了直視胸膜腔內(nèi)病變的機(jī)會(huì)，并可能對(duì)病變進(jìn)行診斷和/或治療。內(nèi)、外科胸腔鏡的主要區(qū)別在于以下幾方面：1、內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生在氣管鏡室來完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行；2、內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）下胸壁單一切口來完成對(duì)胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容易耐受，外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側(cè)操作；3、內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此費(fèi)用明顯低于外科胸腔鏡；4、內(nèi)科胸腔鏡由于視野小，僅有一個(gè)觀察切口，因此主要用于診斷以及粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴(yán)重的胸膜松解等操作。內(nèi)、外科胸腔鏡各有其不同的適應(yīng)證。在此，我們主要介紹內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)及其臨床應(yīng)用，以便更多的呼吸科醫(yī)生了解和使用這項(xiàng)技術(shù)。二、內(nèi)科胸腔鏡的技術(shù)操作（一）儀器設(shè)備內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)侵入性較小的操作，僅需要在胸壁做一個(gè)檢查切口，所用裝置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔鏡或代用纖維支氣管鏡及其光源和圖像系統(tǒng)、活檢鉗及術(shù)后所需胸腔引流等物品。不同地區(qū)根據(jù)條件不同所用檢查的胸腔鏡不同，主要有以下三種：1、普通硬質(zhì)胸腔鏡，它與外科胸腔鏡不同，它是將導(dǎo)光束、目鏡以及活檢孔道全部集于一根金屬管中，當(dāng)操作者在操作時(shí)可直接采用硬質(zhì)活檢鉗對(duì)病灶區(qū)域進(jìn)行活檢。通常由于工作孔道較粗，故活檢鉗也相對(duì)較大，活檢組織亦較大，病理陽性率較高。其不足是操作不靈活、不易變化方向多角度觀察胸腔內(nèi)改變。2、支氣管鏡代胸腔鏡：我國一些作者采用這種方法，它可在沒有胸腔鏡設(shè)備的地區(qū)進(jìn)行胸膜疾病的診斷。與硬質(zhì)鏡比較存在一定的缺點(diǎn)，如：氣管鏡在胸腔內(nèi)的定位不易掌控，活組織取材較小。3、前端可彎曲電子胸腔鏡：這是近幾年出現(xiàn)的新型設(shè)備，它的硬質(zhì)桿部具有普通硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，而前端可彎曲部分可多方向觀察胸腔內(nèi)改變，并且它與電子氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)，有良好的應(yīng)用前景。（二）操作過程1、選擇穿刺點(diǎn)：胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間，至少6-10cm，通常對(duì)沒有粘連的胸腔積液患者容易進(jìn)行操作。如果沒有足夠胸腔空間，則需要在胸腔鏡術(shù)前或當(dāng)時(shí)在X線引導(dǎo)下進(jìn)行人工氣胸來制造一個(gè)安全的穿刺空間，避免損傷肺臟。Hersh等報(bào)道經(jīng)胸壁超聲選擇穿刺點(diǎn)置入trocar既安全有效，又不需要進(jìn)行術(shù)前的人工氣胸，同時(shí)超聲檢查節(jié)省時(shí)間，因此超聲定位穿刺進(jìn)針可以替代內(nèi)科胸腔鏡前的人工氣胸。通?；颊呷〗?cè)臥位，切口選擇在患側(cè)腋部胸壁第4－8肋間，常用6-7肋間。2、局部麻醉：穿刺點(diǎn)處給予2％利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明顯者可給予肌注杜冷丁或靜脈給予咪達(dá)唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自主呼吸良好。3、切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：在穿刺點(diǎn)行9mm的切口，鈍性分離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜?？梢刹∽兛蛇M(jìn)行活檢。遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進(jìn)行粘連帶的松懈，但需注意出血，由于內(nèi)科胸腔鏡不如VATS止血方便可靠，所以分離時(shí)要特別注意，寧慢勿快，比較粗大的粘連帶和時(shí)間較長的粘連帶內(nèi)容易有小的血管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點(diǎn)分段電凝，慎用電切。遇到惡性胸腔積液或復(fù)發(fā)性良性積液需行胸膜固定術(shù)，常用3-5g消毒的干的滑石粉通過霧化裝置均勻噴入胸膜腔。對(duì)于氣胸患者，2-3g滑石粉即可，術(shù)后需要留置胸腔閉式引流進(jìn)行負(fù)壓吸引。4、術(shù)后：操作完成后，經(jīng)trocar置入胸腔閉式引流管，術(shù)后行X線胸片了解置管位置及胸腔變化。（三）適應(yīng)證內(nèi)科胸腔鏡主要用于診斷，同時(shí)也可以進(jìn)行部分胸腔內(nèi)治療。其主要適應(yīng)證為：1、經(jīng)多種無創(chuàng)方法仍不能明確病因的胸腔積液；2、肺癌或胸膜間皮瘤的分期；3、對(duì)惡性積液或復(fù)發(fā)性良性積液患者進(jìn)行滑石粉胸膜固定治療；4、對(duì)于自發(fā)性氣胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治療也是內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)證；5、其它適應(yīng)證包括需要在膈肌、縱隔和心包進(jìn)行活檢的病例。（四）禁忌證內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)安全的檢查。胸膜腔閉塞是本項(xiàng)檢查的絕對(duì)禁忌證，因此嚴(yán)重胸膜粘連不宜進(jìn)行檢查。相對(duì)禁忌證包括：1、出血性疾病，以血小板低于4萬為臨界值；2、低氧血癥；3、嚴(yán)重心血管疾??；4、持續(xù)的不能控制的咳嗽；5、極度虛弱者。（五）并發(fā)癥及其預(yù)防常見的并發(fā)癥包括：心律失常、輕度高血壓或低氧血癥，這些并發(fā)癥多能夠通過吸氧完全糾正?；顧z后出血多數(shù)可以自行止血，對(duì)于相對(duì)微小地持續(xù)出血，可以采用電凝固來止血，Loddenkemper等進(jìn)行6000余例胸腔鏡的經(jīng)驗(yàn)指出，由于胸腔鏡造成的出血不需要外科進(jìn)行干預(yù)。相對(duì)最少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管損傷造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要進(jìn)行緊急開胸手術(shù)止血治療?；顧z后氣胸、支氣管胸膜瘺少見，選擇安全的穿刺點(diǎn)和小心地活檢可以避免這一并發(fā)癥。人工氣胸造成的最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是空氣或氣體的栓塞，發(fā)生率小于0.1%。胸水吸引后復(fù)張性肺水腫發(fā)生危險(xiǎn)很小，即使幾千毫升胸液在胸腔鏡期間完全吸出，由于胸腔與大氣相通，等量的氣體很快會(huì)從胸壁穿刺套管中進(jìn)入胸腔，使肺部不能完全復(fù)張。我們的經(jīng)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)心律失常和肺水腫。胸腔置管時(shí)間延長，Hansen等對(duì)146例行內(nèi)科胸腔鏡患者研究顯示平均術(shù)后置管時(shí)間為3.14天（1-10天），給予胸膜固定治療者為6.47天(1-19天)。我們的置管時(shí)間為1~8 天，無拔管延遲。當(dāng)出現(xiàn)膿胸時(shí)胸腔引流時(shí)間明顯延長，甚至需要外科治療。此外，皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術(shù)后發(fā)熱、切口局部感染、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植轉(zhuǎn)移均可發(fā)生， 我們的報(bào)道有6例出現(xiàn)皮下氣腫，未予處理，后自行吸收；置入胸壁套管時(shí)疼痛2例，活檢輕微疼痛12例，術(shù)后傷口疼痛28例；1例粘連較重患者術(shù)中出血約150ml，局部注射腎上腺素鹽水后止血，生命體征穩(wěn)定；術(shù)后發(fā)熱6例，均在術(shù)后第2天發(fā)生，多在38℃以內(nèi)，僅1例到39℃，第3天體溫均降至正常水平；未發(fā)生傷口感染。總之，內(nèi)科胸腔鏡為一項(xiàng)安全的侵入性檢查，其并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道不同，為3-22.6%，但嚴(yán)重并發(fā)癥少見，已報(bào)道的死亡率為0.01-0.6%。三、內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用（一）不明原因的胸腔積液的診斷臨床上常見胸腔積液患者經(jīng)過充分大量的診斷性檢查，包括胸腔穿刺和胸膜活檢仍不能明確病因，對(duì)這類患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查有助于診斷。我們對(duì)60例不明原因胸腔積液患者行胸腔鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤32例（53.3％）、結(jié)核16例（26.7％）、陰性結(jié)果或慢性炎癥5例（8.3％）、肺炎合并胸膜炎4例(6.7%)、粘連嚴(yán)重未能看到胸壁者3例（5％）。惡性腫瘤中肺腺癌11例、鱗癌6例、淋巴瘤1例、小細(xì)胞癌3例、胸膜間皮瘤3例、乳腺癌轉(zhuǎn)移3例、腎癌轉(zhuǎn)移1例、不明原發(fā)灶4例。（二）惡性胸腔積液診治惡性胸腔積液是內(nèi)科胸腔鏡的主要診斷和治療適應(yīng)證。對(duì)208例惡性胸腔積液患者（58例彌漫性胸膜間皮瘤，29例肺癌，28例乳腺癌，30例其它腫瘤，58例不明原發(fā)灶，5例惡性淋巴瘤）分析表明：胸水細(xì)胞學(xué)的診斷陽性率為62％，胸膜活檢為44％，內(nèi)科胸腔鏡為95％，后者顯著的高于前二者并且高于前二者結(jié)合的陽性率（74％），所有的方法結(jié)合起來總陽性率為97％。通過回顧分析146例內(nèi)科胸腔鏡結(jié)果顯示：對(duì)于惡性胸腔積液，內(nèi)科胸腔鏡檢查的敏感性為88%,特異性達(dá)96％。造成內(nèi)科胸腔鏡假陰性結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：活檢不夠充分或沒有代表性、操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)、胸腔粘連而不能看到腫瘤組織。對(duì)于轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液，壁層胸膜的盲檢確診率低，大約30％的患者壁層胸膜常常不受累及，因此直視下臟層或膈胸膜活檢可能確診。此外，由于胸腔鏡活檢的標(biāo)本體積相對(duì)大，因此對(duì)于病理學(xué)家相對(duì)容易明確腫瘤組織的來源。對(duì)于惡性胸腔積液，可在內(nèi)科胸腔鏡直視下將脫棉滑石粉均勻地噴灑胸膜的各部分而進(jìn)行胸膜固定術(shù)，這是傳統(tǒng)的胸膜固定術(shù)的選擇。對(duì)一些非腫瘤性復(fù)發(fā)性胸腔積液患者，如乳糜胸，也可通過內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行滑石粉胸膜固定術(shù)治療。對(duì)較大的胸膜壁層惡性腫瘤也可在鏡下采取介入治療的方法減輕瘤負(fù)荷，如：氬氣刀、高頻電刀、激光等治療。胸壁單個(gè)良性胸膜間皮瘤，若考慮胸壁腫瘤為良性間皮瘤可直接在內(nèi)科胸腔鏡下完全切除，可達(dá)治愈目標(biāo)。（三）結(jié)核性胸腔積液的診治有作者認(rèn)為結(jié)核性胸膜炎通過盲法胸膜活檢可達(dá)70-90%的陽性率，通常沒有必要用內(nèi)科胸腔鏡來診斷結(jié)核。但是來自南非的研究顯示：胸腔鏡診斷率為98％，而胸膜活檢陽性率為80％。因此通過內(nèi)科胸腔鏡檢查來診斷結(jié)核性胸膜炎同樣有很大的臨床價(jià)值，此外，胸腔鏡活檢組織的結(jié)核培養(yǎng)高陽性率為我們提供了進(jìn)行抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)的可能，這可能會(huì)對(duì)治療和預(yù)后有一定的影響。另一項(xiàng)關(guān)于激素治療結(jié)核性胸膜炎的研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡術(shù)中胸水完全引流對(duì)癥狀的改善優(yōu)于任何隨后的治療，可能由于胸腔鏡檢查改善了胸膜內(nèi)的粘連和充分引流胸膜腔液體，從而改善了癥狀。內(nèi)科胸腔鏡可一次性抽凈胸水，快速排除胸水，解除局部血液及淋巴循環(huán)障礙，促進(jìn)滲出吸收；排除胸水，消除對(duì)胸膜的刺激，避免胸膜肥厚；沖洗掉胸腔蛋白質(zhì)，降低了胸腔的膠滲壓，減輕胸水滲出；放凈胸水并沖洗胸腔，沖洗掉胸腔中的炎性介質(zhì)，減輕胸膜的炎癥反應(yīng)，減少滲出；剪斷粘連，防止胸膜腔分割，利于胸水引流。胸腔內(nèi)禁止注入異煙肼等抗結(jié)核藥，以免加重胸膜粘連及肥厚。（四）膿胸的治療對(duì)早期膿胸（發(fā)病2周內(nèi)，無嚴(yán)重胸腔粘連），內(nèi)科胸腔鏡可以進(jìn)行有效的治療，用活檢鉗夾取纖維樣改變，使胸膜腔由多房變?yōu)橐粋€(gè)腔隙，有利于成功的引流和沖洗，因此如果適合留置胸腔閉式引流的患者應(yīng)當(dāng)同時(shí)進(jìn)行胸腔鏡檢查。對(duì)于嚴(yán)重胸腔粘連和機(jī)化的病變，必需進(jìn)行外科治療。（五）氣胸及支氣管胸膜瘺的治療對(duì)于自發(fā)性氣胸，在插入胸腔閉式引流管前，用內(nèi)科胸腔鏡很容易觀察到肺和胸膜的病變。根據(jù)鏡下觀察，按照Vanderschueren分級(jí)分為以下幾期：Ⅰ期為鏡下肺正常；Ⅱ期可見肺胸膜粘連；Ⅲ期鏡下可見小的肺大皰（直徑≤2cm）；Ⅳ期鏡下可見大量的肺大皰（直徑>2cm）。雖然通過VATS或開胸手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)明顯病變，但通過內(nèi)科胸腔鏡也可以發(fā)現(xiàn)一些肺大皰或胸膜瘺。對(duì)于手術(shù)后或外傷等引起的較大的瘺口可應(yīng)用硝酸銀后用無細(xì)胞組織填充劑填堵。通過內(nèi)科胸腔鏡可以進(jìn)行肺大皰凝固或脫棉滑石粉胸膜固定。脫棉滑石粉胸膜固定術(shù)是傳統(tǒng)的處理方法，復(fù)發(fā)率低于10％，只有4-10％的病例需要外科手術(shù)。Ⅳ期患者存在大量的肺大皰，需要行VATS或外科手術(shù)。（六）血胸的治療胸水中血紅蛋白濃度超過同時(shí)自身血液血紅蛋白一半以上時(shí)稱為血胸，除見于外傷外，也可見于氣胸造成含血管的粘連帶斷裂所致。若無需要外科手術(shù)治療的情況，可通過內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行診斷與治療。鏡下找到出血部位后可電凝等止血。有時(shí)進(jìn)鏡后找不到出血點(diǎn)，且觀察半小時(shí)無明顯出血時(shí)可放置胸腔閉式引流，肺臟膨脹后通過自身的壓迫作用也可止血。若較大血管損傷造成的持續(xù)快速出血應(yīng)采取外科胸腔鏡或開胸手術(shù)治療。（七）其它病因所致胸腔積液的診治對(duì)于既非腫瘤又非結(jié)核的胸腔積液患者，內(nèi)科胸腔鏡可以提供鏡下的線索來尋找病因，例如：類風(fēng)濕性胸腔積液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷。這些病因經(jīng)詢問病史、胸水分析和理化檢查，通?？梢缘玫皆\斷，但對(duì)于不能確診的患者，內(nèi)科胸腔鏡有助于確定診斷。當(dāng)不明胸腔積液是繼發(fā)還是來源于原發(fā)性肺部疾病時(shí)，如：肺纖維化或肺炎，胸腔鏡檢查和活組織檢查可明確診斷。對(duì)于內(nèi)科治療無效的頑固性肝源性、腎源性及心源性胸水也可行胸腔鏡治療，抽凈胸水行胸腔閉鎖術(shù)（方法同惡性胸腔積液的胸膜閉鎖術(shù)）。（八）特發(fā)性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）的診斷即使經(jīng)過全面的胸腔積液檢查和胸腔鏡活檢，仍有部分胸腔積液患者不能明確病因，病理診斷為非特異性胸膜炎（non-specific pleuritis）。Venekamp等通過對(duì)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的75例患者經(jīng)過近3年的追蹤研究，91.7％為良性過程，僅8.3%進(jìn)展為腫瘤，最終發(fā)現(xiàn)不明病因的特發(fā)性胸膜炎比例為25％，與Hansen報(bào)道相似（23%）。因此，大多數(shù)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的患者可以找到病因，僅有部分患者無病因，臨床上可以稱為真正的“特發(fā)性胸膜炎”，病程呈良性過程。四、總結(jié)內(nèi)科胸腔鏡作為一項(xiàng)呼吸科醫(yī)生可操作的安全、有效的微創(chuàng)診療技術(shù)，對(duì)胸腔積液和氣胸等胸膜疾病的診斷和治療具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。通過內(nèi)科胸腔鏡可以明確或排除惡性或結(jié)核性積液，準(zhǔn)確率幾乎達(dá)到100％；有助于明確胸膜疾病的病因和惡性積液的預(yù)后判斷以及制定相應(yīng)的治療方案；此外，對(duì)膿胸和自發(fā)性氣胸的治療亦有很大的意義；通過內(nèi)科胸腔鏡向胸腔內(nèi)吹入滑石粉治療惡性胸腔積液和復(fù)發(fā)性良性積液（如：乳糜胸）。相信不久的將來內(nèi)科胸腔鏡會(huì)成為呼吸科醫(yī)生必須掌握且相當(dāng)實(shí)用的診療技術(shù)。參考文獻(xiàn)1. 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