眼科

視力模糊，是最常見(jiàn)到的糖尿病人并發(fā)癥狀之一。視力模糊的原因有多種，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、玻璃體混濁、青光眼等，需要區(qū)分對(duì)待。其中最常見(jiàn)的是糖尿病視網(wǎng)膜病變。認(rèn)識(shí)糖尿病視網(wǎng)膜病變高發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致失明的重要眼病之一，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展主要與血糖控制水平和糖尿病病程這兩個(gè)因素有關(guān)，血糖長(zhǎng)期控制不良，日積月累對(duì)視網(wǎng)膜微血管和視神經(jīng)造成損害。1型糖尿病病程15年或更長(zhǎng)的患者，視網(wǎng)膜病變的患病率為98％，其中1／3左右有黃斑水腫，1／3有增殖性病變。2型糖尿病病程15年或更長(zhǎng)者視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性達(dá)78‰其中1／3左右有黃斑水腫，1／6左右有增殖性病變。病因與發(fā)病機(jī)制糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為本病是由于視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)受損所致。主要與糖代謝紊亂有關(guān)，血糖超過(guò)正常水平(HbAlC>6．2％)，各種并發(fā)癥的發(fā)生就不存在血糖闞值，即高血糖的程度與并發(fā)癥的危險(xiǎn)性呈延緩性相關(guān)關(guān)系，只要血糖升高，即可發(fā)生微血管并發(fā)癥，糖代謝紊亂是產(chǎn)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的根本原因。其次，血液粘滯度改變，微血管內(nèi)皮損害，管腔堵塞，易致微血栓形成，加重視網(wǎng)膜病變。另外，本病與血流動(dòng)力學(xué)、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子、遺傳因素等有一定關(guān)系。糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期糖尿病視網(wǎng)膜病變分為“非增殖性視網(wǎng)膜病變”和“增殖性視網(wǎng)膜病變”?！胺窃鲋承砸暰W(wǎng)膜病變”分為輕度、中度、重度三期，經(jīng)過(guò)良好控制是可以逆轉(zhuǎn)恢復(fù)的；到了“增殖性視網(wǎng)膜病變”這個(gè)階段不但難以恢復(fù)，控制其發(fā)展也不容易。糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于糖尿病微血管病變的表現(xiàn)，微血管瘤、新生血管等特征性眼底改變。在解剖結(jié)構(gòu)上，視網(wǎng)膜位于眼睛的底部，常規(guī)檢查方法，無(wú)法觀察到視網(wǎng)膜。因此，需要應(yīng)用眼底熒光血管造影，動(dòng)態(tài)地觀察視網(wǎng)膜微循環(huán)和血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療首先，要嚴(yán)格控制血糖、血壓，減少血糖和血壓的波動(dòng)，使其長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍以內(nèi)，這樣才能夠延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。如果對(duì)高血糖、高血壓沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格的控制，即使病人病程較短，也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變。而血糖、血壓控制良好者，不僅視網(wǎng)膜病變發(fā)生率低，而且程度相對(duì)較輕。其次，要降低血脂及血粘度、改善微循環(huán)、防止血栓形成。常用的藥物有阿司匹林、羥苯磺酸鈣、胰激肽原酶等。另外，部分具有活血化淤功能的中藥在促進(jìn)眼底血塊吸收方面也有較好的療效，常用的藥物有三十六味消渴膠囊、復(fù)方丹參滴丸、和血明目片、復(fù)方血栓通片、芪明顆粒等。第三，激光及手術(shù)治療。藥物治療主要是用于非增殖期視網(wǎng)膜病變，對(duì)于增殖期視網(wǎng)膜病變，可采用激光治療。每只患眼，至少要做4～5次激光才能完成全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的療程。激光可以凝固出血點(diǎn)、封閉新生血管，減少視網(wǎng)膜水腫及耗氧，保護(hù)中央視力，減少視網(wǎng)膜和玻璃體出血的機(jī)會(huì)。激光治療雖然不能根治糖尿病視網(wǎng)膜病變，但可以起到延緩視網(wǎng)膜病變進(jìn)展、保護(hù)殘存視力、防止失明的作用。嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者，如不進(jìn)行激光全視網(wǎng)膜光凝治療，最終均會(huì)失明。第四，如果病變嚴(yán)重到不能采用視網(wǎng)膜光凝治療，眼底出血較多，或視網(wǎng)膜前增殖膜形成，視網(wǎng)膜脫離，則需盡早手術(shù)治療，利用特殊的手術(shù)器械切除混濁的玻璃體，剝除增殖膜，使視網(wǎng)膜復(fù)位。當(dāng)糖尿病人出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變后，一定要嚴(yán)格控制血糖達(dá)標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，對(duì)癥治療。

《青光眼》（姚克）1先天性青光眼先天性青光眼是指嬰兒在出生時(shí)或者在出生后一周內(nèi)即出現(xiàn)眼壓升高的一種青光眼?！静∫颉肯忍煨郧喙庋凼且环N發(fā)生較少的青光眼。一般雙眼發(fā)病，可以程度不同。男性發(fā)病率稍高于女性。患者常有一定的遺傳因素，也有部分病例散發(fā)。眼壓升高常是由于胚胎在自子宮內(nèi)發(fā)育時(shí)前房角和小梁網(wǎng)發(fā)育不良?！驹\斷】發(fā)病率大概占新生兒的萬(wàn)分之一。眼球增大、流淚、畏光導(dǎo)致嬰兒閉眼及經(jīng)常揉眼等癥狀我們懷疑先天性青光眼?；A(chǔ)麻醉及全身麻醉下進(jìn)行全面的檢查才能確診。【治療】開(kāi)始時(shí)可以使用降眼壓眼藥水，但是疾病進(jìn)展期，需要手術(shù)治療，小梁切開(kāi)術(shù)、房角切開(kāi)術(shù)，小梁切除術(shù)。另外，先天性青光眼可能合并有眼部或者其他全身部位的缺陷。2.嬰幼兒型青光眼廣義上說(shuō)，嬰幼兒青光眼也是先天性青光眼的一種。眼壓升高可以出現(xiàn)在出生后1年內(nèi)的任何時(shí)候，眼壓升高的原因基本上與先天性青光眼相同?！驹\斷】沒(méi)有先天性青光眼的典型特征，這種青光眼往往是在常規(guī)檢查或者是對(duì)有青光眼家族史的嬰兒檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。另外，青光眼患者常伴有視力下降及斜視。在伴有上述癥狀的患者中，常常有進(jìn)行性的青光眼損害。因此有必要對(duì)視力有問(wèn)題，包括有斜視的兒童進(jìn)行全面的眼科檢查。此外，這種類(lèi)型的青光眼常有遺傳性?！局委煛克幬镏委?，手術(shù)治療。3青少年型青光眼是指眼壓升高出現(xiàn)在較大兒童或者青年人的一種青光眼。也是一種遺傳性疾病。常可以發(fā)現(xiàn)房角發(fā)育不良。臨床特征及治療基本同成年人的慢性開(kāi)角型青光眼?！秲和鄄≡\斷與治療》先天性青光眼先天性青光眼患者出生時(shí)即已出現(xiàn)房角中胚層組織殘留，Schlemm氏管缺失、畸形以及色素膜發(fā)育不良等發(fā)育方面的異常，導(dǎo)致眼內(nèi)液排出障礙所致，但不合并眼部其他構(gòu)造異常。本病具有一定的家族聚集性，但多數(shù)散發(fā)。65%男性，75%雙眼發(fā)病。 約40%本病患者在出生初期即已有青光眼表現(xiàn)，約75%-80%患者在出生后6個(gè)月內(nèi)其癥狀即已經(jīng)完全顯露出來(lái)，約90%患者在1歲內(nèi)被診斷，剩余10%患者在1-6歲期間出現(xiàn)癥狀，極少數(shù)患者在6歲以后發(fā)生，表現(xiàn)為青少年型青光眼。3歲內(nèi)嬰幼兒眼球壁較軟，在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下可引起眼球擴(kuò)張，增大，形似牛眼，故稱先天性青光眼為牛眼或者水眼。但3歲后出現(xiàn)者，一般不發(fā)生眼球擴(kuò)張。由于嬰幼兒在常規(guī)下測(cè)量眼壓和檢查眼底較為困難，多數(shù)是在出現(xiàn)畏光、流淚、角膜混濁以及眼球增大以后才能確診。臨床上如果發(fā)現(xiàn)可疑，應(yīng)全麻下檢查眼壓及眼底早期確診與治療。 分類(lèi)：先天性青光眼指在出生時(shí)即有或者在30歲以內(nèi)出現(xiàn)的一系列癥狀者。根據(jù)發(fā)病時(shí)間的不同及眼部是否合并其他先天性異常，目前國(guó)內(nèi)將其分成嬰幼兒性、青少年性（發(fā)育性）及青光眼合并先天異常三型。1嬰幼兒性青光眼指出生時(shí)或出生后6歲內(nèi)出現(xiàn)的青光眼。系先天性青光眼最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，約40%患者在母體內(nèi)即已經(jīng)開(kāi)始發(fā)病，出生時(shí)眼部已經(jīng)發(fā)生了一系列的變化，愈合較差。如能早期診斷及時(shí)手術(shù)，約80%患者可以保存一定的視功能。晚期患者由于Schlemm管閉塞，手術(shù)成功率則較低。本病特征：（1）畏光、流淚及眼瞼痙攣（2）角膜水腫（3）角膜擴(kuò)大：嚴(yán)重者角膜直徑可以擴(kuò)大至18毫米以上。初生兒超過(guò)9.5mm，6個(gè)月時(shí)超過(guò)10.5mm，1歲是超過(guò)11.5mm應(yīng)為重點(diǎn)懷疑對(duì)象。（4）角膜后彈力層破裂：破裂呈彎曲線狀或者樹(shù)枝狀（5）前房：眼球擴(kuò)大，前房變深，周邊部虹膜平坦、變薄，房角變寬（6）前房角的變化：可能是Schlemm氏管或者鞏膜突發(fā)育不良或是小梁表面覆蓋了一層接近透明的膜樣物（用房角鏡一般看不到）（7）眼壓變化：25-30mmHg懷疑青光眼，大于30mmHg可以確診青光眼。（8）視乳頭凹陷：出現(xiàn)的早并且發(fā)展較快，特征是主要為中心凹陷、發(fā)白，即使到晚期盤(pán)周仍呈淡紅色。另外，兩側(cè)凹陷不對(duì)稱，也是本病早期重要體征之一。早期視乳頭凹陷可逆，一旦眼壓恢復(fù)正常，病理性凹陷即可很快恢復(fù)。鑒別診斷：先天性大角膜：出生時(shí)角膜直徑已經(jīng)超過(guò)12.5mm，一般多在14-16mm，常同時(shí)伴有虹膜震顫，但無(wú)畏光、流淚、角膜水腫、角膜后彈力層破裂、眼壓升高、視乳頭凹陷等癥狀。【治療】縮瞳藥無(wú)明顯療效，部分患者噻嗎心安眼水或者是左旋腎上腺素液可以降低眼壓。手術(shù)治療：首選房角切開(kāi)術(shù)，其次是房角穿刺術(shù)、小梁切開(kāi)術(shù)、小梁切除術(shù)以及鞏膜灼濾術(shù)、睫狀體冷凍術(shù)。2青少年性青光眼青少年性青光眼又稱發(fā)育性青光眼、晚發(fā)型嬰幼兒性青光眼等。是指3歲以后到30歲之前的青少年及幼兒因房角的異常所致的眼壓升高，但不發(fā)生眼球擴(kuò)大的青光眼。是由于胚胎期前房角發(fā)育異常所引起。屬遺傳性疾病。男性多于女性。多為雙眼發(fā)病，單眼發(fā)病者約為25—30%。本病發(fā)病隱蔽，進(jìn)展緩慢，其臨床表現(xiàn)、發(fā)展過(guò)程、治療原則及預(yù)后與原發(fā)性開(kāi)角青光眼相似。[青少年性青光眼癥狀體癥]1.多無(wú)自覺(jué)癥狀。晚期可因視野小而出現(xiàn)行動(dòng)不便及夜盲等癥狀;2.眼壓高且波動(dòng)大; 3.常伴有近視，且近視進(jìn)行較快;4.類(lèi)似原發(fā)性開(kāi)角青光眼的視乳頭及視野改變;（尤其是伴有高度近視的青光眼其視盤(pán)常呈小而且淺以及傾斜的外觀，易被臨床忽視）5.房角開(kāi)放，個(gè)別病例有較多的虹膜突。[青少年性青光眼診斷依據(jù)]1.眼壓高，或晝夜眼壓差>=1.07kPa;2.視乳頭C/D(垂直)>=0.6或兩眼C/D之差>0.2，或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損;3.青光眼性視野缺損;4.眼壓高時(shí)房角全部開(kāi)放。 以上第2及第3項(xiàng)有其中一項(xiàng)便可。 以下檢查對(duì)早期診斷可提供參考：1.圖形視網(wǎng)膜電圖(PERG)：早期患者即出現(xiàn)波幅降低;2.圖形視誘發(fā)電位(PVEP)：早期患者可出現(xiàn)波幅降低，潛伏期延長(zhǎng);3.色覺(jué)檢查(FM-100色彩分辨力檢查)：早期患者常有藍(lán)-黃色覺(jué)障礙;4.對(duì)比敏感度檢查(CST)：患者對(duì)比敏感度閾值升高，敏感度降低;5.眼底熒光血管造影(FFA)：患者視乳頭普遍性低熒光或局限性充盈缺損，常見(jiàn)于上下極近邊緣處。[青少年性青光眼治療原則]1.先用藥物治療，若藥物治療眼壓不能控制或視功能、視神經(jīng)損害繼續(xù)惡化者，需采取手術(shù)治療。 2.先用低濃度后高濃度的藥液滴眼，滴藥次數(shù)先少然后酌情增多，保證在24小時(shí)內(nèi)均有藥效維持。3.長(zhǎng)期應(yīng)用抗青光眼藥物，若出現(xiàn)藥效降低時(shí)，可改用其他藥物或聯(lián)合用藥。4.應(yīng)用改善血循環(huán)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，以幫助保護(hù)或改善視功能。[青少年性青光眼療效評(píng)價(jià)]1.治愈：經(jīng)藥物治療或手術(shù)后，眼壓及24小時(shí)眼壓波動(dòng)均控制在正常范圍，視野及視神經(jīng)無(wú)進(jìn)一步損害。 2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)藥物治療或手術(shù)后，眼壓降低，但術(shù)后需加用藥物，眼壓及24小時(shí)眼壓波動(dòng)接近正常，視野及神經(jīng)損害無(wú)明顯增加。3.未愈：經(jīng)藥物治療或手術(shù)后聯(lián)合用藥，眼壓仍高，視野及視神經(jīng)損害進(jìn)一步增加，或手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥致視功能明顯減退或失明。 青少年性青光眼是一種具有遺傳性的青少年常見(jiàn)致盲眼病之一。由于其發(fā)病隱蔽，進(jìn)展緩慢，大多無(wú)任何自覺(jué)癥狀，故不易早期發(fā)現(xiàn)。所以必須對(duì)此病提高警惕，以便早期發(fā)現(xiàn)。高眼壓可使眼球持續(xù)伸張而加重近視，所以在青少年中，出現(xiàn)近視發(fā)展較快時(shí)，應(yīng)警惕可能有青光眼存在，尤其是有青光眼家族史者。本病目前尚無(wú)根治的方法，但可用藥物或手術(shù)治療控制病情發(fā)展，所以早期診斷、早期合理的治療，以及患者對(duì)治療的配合，對(duì)保護(hù)患者的視功能，防止盲目極為重要。同時(shí)，患者及其家長(zhǎng)應(yīng)理解，藥物或一兩次手術(shù)治療并不能使所有病人都能獲得滿意的效果，況且有些病人經(jīng)治療后眼壓被控制在正常范圍，而視功能及視神經(jīng)的損害仍繼續(xù)進(jìn)展，所以患者需終身定期就診觀察。

干眼癥是一種慢性疾病，病理過(guò)程復(fù)雜．眼表的病理性改變甚廣，免疫的炎癥反應(yīng)，細(xì)胞凋亡，性激素水平的降低以及外界環(huán)境的影響是干眼發(fā)生發(fā)展的主要因素。我們認(rèn)為干眼癥的患病因素主要有：①視頻終端綜合征：由于現(xiàn)代生活中，青年人的工作和娛樂(lè)與電視、電腦接觸得越來(lái)越多、長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)熒光屏，眨眼次數(shù)由每分鐘20～25次減少至每分鐘5～lO次，瞬目習(xí)慣改變，缺乏適時(shí)地眨眼或讓眼睛休息，淚液分泌減少，眼球暴露于空氣中，水分蒸發(fā)過(guò)度，此外屏幕的電磁波和刺眼的顏色均會(huì)刺激眼睛，從而出現(xiàn)眼干、眼癢、視疲勞等癥狀；②配戴隱形眼鏡：長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡可能導(dǎo)致淚膜的脂質(zhì)層變薄，引起淚液分泌量的下降；③眼部手術(shù)及眼藥水的使用：眼部手術(shù)和術(shù)后激素類(lèi)眼藥水的應(yīng)用都將使淚膜受到損害，從而可導(dǎo)致干眼癥；④年齡：由于淚腺萎縮老化，淚液量分泌逐漸減少，所以老年干眼癥患者占相當(dāng)一部分，但近年來(lái)，于眼癥的發(fā)病率向低齡化發(fā)展，與青年人不良用眼習(xí)慣及用眼過(guò)度密切相關(guān)；⑤性別：研究組中女性占的比例高，Ⅱ和Ⅲ組中閉經(jīng)干眼癥患者占有相當(dāng)一部分，據(jù)研究雌激素可以促進(jìn)淚腺的分泌，調(diào)節(jié)瞼板腺的功能和淚液中脂質(zhì)的分泌，雌激素受體基因多態(tài)性與絕經(jīng)后干眼癥存在相關(guān)。糖尿病，免疫性疾病，維生素A缺乏, 瞼板腺功能障礙等及睡眠不充足或睡眠質(zhì)量較差、精神過(guò)度緊張等生理原因，引起淚液質(zhì)量下降。由于氣候干燥，大氣污染，所處房間濕度低等，引起淚液的蒸發(fā)增加。經(jīng)十余年的研究，發(fā)現(xiàn)免疫炎癥因素在干眼的發(fā)病機(jī)制中起到非常重要的作用，因此抗免疫炎癥反應(yīng)的眼藥已被用于治療干眼癥取得臨床效果，此類(lèi)藥物包括皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)眼液、環(huán)孢素滴眼液以及非甾體類(lèi)抗炎眼液(如普拉洛芬等)。在干眼癥的治療中，人工淚液中所含的防腐劑造成的眼表毒性逐漸成為關(guān)注的焦點(diǎn)。糖尿病，免疫性疾病，維生素A缺乏, 瞼板腺功能障礙等。癥狀：干眼癥的癥狀主要表現(xiàn)為：眼睛干澀感、異物感、燒灼感、癢感、眼紅、視疲勞、畏光、視物模糊、視力波動(dòng)，以及頭痛、煩躁、疲勞、注意力難以集中等。嚴(yán)重干眼者，可引起視力明顯下降而影響工作和生活，甚至導(dǎo)致失明。一旦患者被眼科醫(yī)生確診為干眼癥，應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)生的處方給予治療。在患者用藥治療時(shí)，向患者傳授正確使用眼藥的方法，同時(shí)還要根據(jù)干眼癥患者的輕重及出現(xiàn)的間隙期長(zhǎng)短，適當(dāng)增減人工淚液的滴眼次數(shù)，輕微干眼癥狀或無(wú)眼干時(shí)可不使用眼藥，通過(guò)眼部濕敷加以緩解、改善視疲勞癥狀。人工淚液并非次數(shù)滴用越多越好，避免長(zhǎng)時(shí)間或者頻繁滴用含有苯扎氯錢(qián)等防腐劑的眼藥，以加重干眼癥的癥狀。患者平時(shí)日常飲食要均衡，做到不偏食和多食富含維生素A,C,E 的蔬菜和水果，少吃油炸食物。1．干眼的非藥物治療：(1)指導(dǎo)伴有瞼板腺功能障礙的患者每天實(shí)施眼部物理治療，可能有助于減輕癥狀。先熱敷眼瞼5～10min。(2)去除發(fā)病誘因(3)改善眼部環(huán)境：行淚小點(diǎn)栓塞術(shù)。(4)增加眼局部濕度：硅膠眼罩及濕房鏡。2．干眼的藥物治療：(1)人工淚液。(2)潤(rùn)滑劑(眼用膏劑)：主要應(yīng)用于重度干眼患者，在眼表保持時(shí)間較長(zhǎng)。可使視力模糊，所以應(yīng)在夜間應(yīng)用以減少對(duì)視力的影響。(3)局部抗炎，臨床常用的主要有糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、雄激素、自體血清日常生活注意眼保健，如平時(shí)注意精神放松，養(yǎng)成多眨眼的習(xí)慣，感到眼睛疲勞時(shí)進(jìn)行適當(dāng)休息；看電視或使用電腦時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，將電視機(jī)或電腦放置在低于眼水平的位置；為了避免熒光屏反光或不清晰，電腦不應(yīng)放置在窗戶的對(duì)面或背面，避免亮光直接照射到屏幕上造成眼部的疲勞；少接觸空調(diào)機(jī)、煙塵環(huán)境；房間不宜太干燥，應(yīng)保持一定濕度。加強(qiáng)體育鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)對(duì)干眼治療有積極的作用。 教你注意以下幾點(diǎn)： 1、熱毛巾敷眼10分鐘 熱敷可促進(jìn)眼部血液循環(huán)，對(duì)瞼板腺功能的恢復(fù)有一定幫助，防止因瞼板腺功能障礙導(dǎo)致干眼。 2、滴眼藥水 專(zhuān)家提醒：眼藥水是否能潤(rùn)眼，要看兩點(diǎn)，一是藥水成分，二是滴藥水的頻率。某些成分的眼藥水并不適合健康的眼睛，有眼病的話更要對(duì)癥治療。合適的眼藥水滴太勤也可能傷眼睛。 3、常喝綠茶、烏龍茶或鐵觀音 專(zhuān)家提醒：茶葉含豐富胡蘿卜素，能在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化為維生素A，維生素A對(duì)經(jīng)常接觸電腦的人有保健作用，不但能減少電腦輻射對(duì)人體的傷害，還能夠預(yù)防干眼癥。 每天可適當(dāng)飲綠茶、菊花茶，因?yàn)椴枞~中的脂多糖，可以改善機(jī)體造血功能，茶葉還有防輻射損害的功能。 4、多吃水果和蔬菜 專(zhuān)家提醒：長(zhǎng)時(shí)間使用電腦者注意姿勢(shì)。長(zhǎng)期從事電腦操作者，要多吃一些新鮮的蔬菜和水果，同時(shí)增加維生素A、B1、C、E的攝入。長(zhǎng)期應(yīng)用電腦工作的人群，特別是年輕人應(yīng)該注意出現(xiàn)干眼癥癥狀。