腎內(nèi)科

一、 您知道腎臟位置、大小和結(jié)構(gòu)嗎？人體有左右兩個(gè)腎臟，分別位于腰部脊柱的兩旁。腎臟的外形如蠶豆，外緣隆起，內(nèi)緣中間凹陷。每個(gè)腎臟約長9-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克。兩個(gè)腎臟的形態(tài)、大小和重量都大致相似，左腎較右腎略大。腎臟的主要結(jié)構(gòu)包括：（1）腎小球：完成腎臟濾過功能，清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物；（2）腎小管：重新吸收腎小球?yàn)V出的有用物質(zhì)（糖、氨基酸、小分子蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)等），局部分泌某些調(diào)節(jié)因子，排泌某些代謝產(chǎn)物和藥物使之清除，調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿和水的平衡；（3）集合管和腎盂：尿液排出管路，參與機(jī)體水平衡調(diào)節(jié)。二、 人的腎臟有哪些主要功能？1．生成尿液，維持水的平衡：腎小球就像篩網(wǎng)一樣，當(dāng)血液流經(jīng)腎小球時(shí)，體積大的成分，如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、蛋白質(zhì)等不能通過篩網(wǎng)，故不能從腎小球?yàn)V出，仍留在血管內(nèi)；而體積小的成分，如水分、鈉、氯、尿素、糖等，能通過篩網(wǎng)，經(jīng)腎小球?yàn)V出，流進(jìn)腎小管內(nèi)，這些液體叫作“原尿”。當(dāng)原尿流經(jīng)腎小管途中，腎小管有重吸收功能，99%水分被吸收回到體內(nèi)，營養(yǎng)成分幾乎也被全部重新吸收；此時(shí)，只剩下機(jī)體的代謝廢物和很少的水分，就形成了尿液（稱為“終尿”）。人體每個(gè)腎臟約有130萬個(gè)腎小球，每天濾出原尿180升，形成尿液1.8升左右。當(dāng)人體內(nèi)水分過多或少時(shí)，由腎臟進(jìn)行對(duì)尿量的調(diào)節(jié)，保持體內(nèi)水的平衡。2．排出人體的代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì): 人體進(jìn)行新陳代謝的同時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一些代謝廢物，如尿素、尿酸，肌酐等，腎臟通過腎小球?yàn)V過和腎小管分泌，把這些廢物從尿液排出體外，從而維持正常的生理活動(dòng)。急慢性腎功能不全時(shí)，腎小球?yàn)V過功能減退，則會(huì)發(fā)生代謝廢物在體內(nèi)蓄積，引起人體正常生理功能的紊亂。3．調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡：腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。4．分泌紅細(xì)胞生成素（EPO）：促進(jìn)骨髓造血，生成紅細(xì)胞；腎功能不全時(shí)，促紅細(xì)胞生成素合成減少，就會(huì)引起貧血。5．生成活性維生素D：將25（OH）2維生素D3轉(zhuǎn)化為1，25（OH）2維生素D3，調(diào)節(jié)體內(nèi)的鈣磷代謝，維持骨骼的正常結(jié)構(gòu)與功能，而且還參與免疫功能的調(diào)節(jié)。腎功能不全時(shí)，就會(huì)引起活性維生素D不足。6．分泌血管活性物質(zhì)：分泌腎素、血管緊張素、前列腺素等，在血壓的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。慢性腎病時(shí)，上述血管活性物質(zhì)可出現(xiàn)失調(diào)，引起血壓升高。7．激素的降解與滅活：腎臟也是多種激素的降解、滅活的場所，如胰島素、甲狀旁腺激素、胰高血糖素、降鈣素等許多激素，均在腎近端小管細(xì)胞降解。當(dāng)腎功能不全時(shí)，這些激素的生物半衰期明顯延長，導(dǎo)致體內(nèi)蓄積，并可引起代謝紊亂。此外，腎臟分泌多種細(xì)胞因子－生長因子，在調(diào)節(jié)生命活動(dòng)中發(fā)揮重要作用。三、 什么是腎小球?yàn)V過功能？如何測(cè)定？腎小球?yàn)V過功能，是指循環(huán)血液經(jīng)過腎小球毛細(xì)血管時(shí)，血漿中的水和分子大小不同的溶質(zhì)，濾入腎小囊形成超濾液（原尿）的功能，即腎臟清除代謝產(chǎn)物、毒物和體內(nèi)過多的水分的功能。評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過功能主要是檢測(cè)腎小球?yàn)V過率（GFR），臨床常用的方法包括以下方法：1．血清肌酐濃度（sCr）：清晨空腹抽血化驗(yàn)。正常值：男性0.6～1.2毫克/分升（mg/dl）或53～106 微摩爾/升(mmol/L)，女性0.5～1.0毫克/分升（mg/dl）或44～88微摩爾/升（mmol/L）。 肌酐是體內(nèi)肌肉組織代謝產(chǎn)物，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腎臟，從腎小球?yàn)V過后再從尿中排泄。當(dāng)腎小球?yàn)V過功能明顯下降（往往下降50%左右）時(shí)，血肌酐濃度就會(huì)開始升高。由于血清肌酐濃度受體內(nèi)肌肉容積的影響，故血清肌酐水平個(gè)體差異較大。例如，青壯年男性、運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者，肌肉發(fā)達(dá)，或進(jìn)食大量瘦肉者，血清肌酐濃度相對(duì)偏高；女性、長期臥床者、老年人、體力活動(dòng)很少、肌肉萎縮者，則血清肌酐偏低。因此對(duì)于老年人、體瘦者、長期臥床者，盡管血肌酐水平仍在正常范圍，實(shí)際腎功能可能已有輕度降低。2．肌酐清除率（Ccr）：正常值： 90 ± 10（80-100）毫升/分鐘（ml/min）。Ccr能較早地反映腎小球?yàn)V過功能損害程度。在多數(shù)成人中，當(dāng)Ccr下降50%左右時(shí)，血清肌酐才會(huì)開始升高。但由于血清肌酐水平個(gè)體差異較大，而且Ccr各種計(jì)算方法均可能有一定誤差，多數(shù)往往容易偏低，因此不能僅僅通過一次Ccr結(jié)果來評(píng)價(jià)腎功能。3．同位素法測(cè)GFR：根據(jù)核素腎動(dòng)態(tài)顯象可測(cè)出雙側(cè)腎臟各自的GFR。但其結(jié)果受同位素衰減以及操作人員經(jīng)驗(yàn)的影響，也存在一定局限性。正常值一般90 - 100毫升/分鐘4．血清尿素氮濃度（BUN）：正常值 6～20mg/dl（2.9～7.5mmol/L）。BUN在反映腎小球?yàn)V過功能方面有一定參考價(jià)值，但影響因素較多，因此不能僅僅通過血中BUN濃度判斷患者腎功能。四、 慢性腎臟病包括哪些疾??？慢性腎臟病包括：腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)性疾病、腎血管性疾病以及遺傳性腎臟疾病等多種類型。我國目前仍以原發(fā)性腎小球腎炎較為常見（尤以IgA腎病最為多見），其次為高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、慢性間質(zhì)性腎炎以及多囊腎等，但近年來伴隨人口老齡化及人們生活方式的變化，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化的發(fā)病率有明顯升高。五、 為什么近30年多來慢性腎臟病病人逐年增多？流行病學(xué)調(diào)查表明，近30年多來慢性腎臟病已經(jīng)成為一個(gè)威脅全世界公共健康的主要疾病之一。從近幾年的統(tǒng)計(jì)來看，在發(fā)達(dá)國家中（如美國和荷蘭），普通人群中約有6.5%~10%患有不同程度的腎臟疾病，其中美國的腎臟病病人數(shù)已經(jīng)超過2000萬，醫(yī)院每年收治腎臟病病人高達(dá)100多萬，而得了腎臟病未去就醫(yī)的人數(shù)要比收治的病人數(shù)大得多。中國目前尚無詳實(shí)的慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，初步結(jié)果顯示，40歲以上人群慢性腎臟病的患病率約為8%~9%，其結(jié)果令人震驚。為什么慢性腎病患病率高居不下、病人數(shù)量逐年增多呢？主要原因是隨著物質(zhì)生活和工作條件的改善，人們的生活方式發(fā)生了一些不合理的變化，如某些營養(yǎng)素（碳水化合物、脂肪、食鹽等）進(jìn)食過多，體力活動(dòng)過少；同時(shí)，由于工作壓力加大、精神緊張度過高、睡眠不足，以及吸煙、酗酒、各種環(huán)境污染等因素，使得糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖等代謝性疾病，以及繼發(fā)于上述代謝性疾病的慢性腎病患病率日漸升高。其次，各種感染（肝炎、結(jié)核病、艾滋病、血吸蟲病等）、免疫介導(dǎo)的原發(fā)或繼發(fā)性腎病的發(fā)病率仍然較高，尤其在發(fā)展中國家是這樣。除上述原因外，濫用藥物或不規(guī)范用藥所致的藥物性腎損害也是腎病逐年增多的另一個(gè)不可輕視的原因，如止痛劑、馬兜鈴類藥物等。當(dāng)然，隨著社會(huì)的發(fā)展，人類壽命的延長，人口老齡化日趨明顯，老年人（>65歲）各器官功能隨年齡增長而逐漸呈現(xiàn)退化趨勢(shì)，這樣就使老年尤其是高齡（>80歲）人群中腎臟病患病率顯著增高。六、 哪些人更容易得慢性腎臟?。坑泻挝ｋU(xiǎn)因素？慢性腎病的發(fā)病是由多種因素共同造成的，其發(fā)病機(jī)制也十分復(fù)雜，但具有以下危險(xiǎn)因素的人群發(fā)病率明顯增高，應(yīng)高度警惕。 首先患有糖尿病、高血壓、心血管疾病的人和有腎臟病家族史的人更容易得慢性腎病，其次代謝性疾?。ǚ逝?、高血脂、高尿酸）、長期使用腎毒性藥物（非甾體類抗炎藥、抗菌素等）、慢性泌尿道感染、尿路梗阻、高凝狀態(tài)、自身免疫性疾?。t斑狼瘡等）、高蛋白飲食、吸煙、過度飲酒、低出生體重、年齡65歲以上等也易患慢性腎臟病。七、 您知道自己的腎臟是否健康嗎？為什么慢性腎臟病不容易早期發(fā)現(xiàn)甚至漏診？每個(gè)人都想知道自己的腎臟是否健康。但需要怎樣來來判斷“腎臟是否健康”呢？醫(yī)生需要結(jié)合個(gè)人既往疾病史、家族史、癥狀、體征、以及必要的化驗(yàn)檢查等多方面的情況來綜合判斷。也就是說，要知道您的腎臟是否健康，您必須要定期到醫(yī)院進(jìn)行體檢，而不是憑您的自我感覺。慢性腎病往往不容易早期發(fā)現(xiàn)，甚至漏診。為什么出現(xiàn)這種情況呢？首先，慢性腎病可以完全沒有癥狀或癥狀不明顯，不能引起患者及家屬足夠的重視。腎臟的代償功能極其強(qiáng)大，即使腎臟功能已經(jīng)損失的50％以上的慢性腎病病人仍可能沒有任何癥狀。第二，許多常規(guī)體檢或單位查體，常常不做腎功能化驗(yàn)，因而容易把慢性腎病漏掉。第三，部分醫(yī)生缺乏為患者尤其是高危人群進(jìn)行尿常規(guī)、腎功能檢查的意識(shí)。對(duì)于初次確診的高血壓、糖尿病等患者，一些醫(yī)生只是用降壓藥、降糖藥進(jìn)行治療，而未能及時(shí)地實(shí)施尿常規(guī)、腎功能等檢查。第四，目前檢查腎功能的各種方法都存在一定局限性，缺乏早期敏感指標(biāo)，不能更早期地對(duì)慢性腎病進(jìn)行診斷。此外，我國腎病科普宣傳比較薄弱，廣大的群眾未能及時(shí)充分地了解預(yù)防腎病的知識(shí)。而且群眾“看病難”問題依然存在，使部分患者未能及時(shí)就診或不愿積極就診的情況不算少見，也是慢性腎病不易早期發(fā)現(xiàn)的重要原因。八、慢性腎臟病有哪些主要癥狀？ 大多數(shù)慢性腎病患者早期可完全沒有癥狀或者癥狀較少；隨著病情的進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)不同程度的各種癥狀。早期可表現(xiàn)為經(jīng)常疲勞、乏力，眼瞼、顏面、下肢（尤其踝關(guān)節(jié)），尿中大量泡沫、尿色異常，排尿疼痛或困難，夜間排尿次數(shù)增多。出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，慢性腎病的各種癥狀逐漸明顯，出現(xiàn)疲倦乏力、食欲減退、惡心嘔吐、腰痛、夜尿增多、全身水腫、血壓升高呼氣帶尿味、骨痛、皮膚瘙癢、肌肉震顫、手腳麻木、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)?；?yàn)檢查可發(fā)現(xiàn)貧血、血清肌酐和尿素氮濃度升高等。進(jìn)入尿毒癥晚期時(shí)，上述各種癥狀繼續(xù)加重，導(dǎo)致心、肝、肺等多臟器功能衰竭，死亡率很高。九、篩查慢性腎臟病一般常用哪些檢查方法？大多數(shù)慢性腎病病人早期沒有癥狀或癥狀較輕，因此，早期化驗(yàn)檢查就顯得非常重要。要想做到早期檢查，關(guān)鍵就是要堅(jiān)持每年定期篩查。即使沒有癥狀，一般也需每年篩查一次尿常規(guī)、腎功能等。如果已有高血壓、糖尿病等，則應(yīng)每年定期檢查尿常規(guī)、腎功能等項(xiàng)目兩次或兩次以上（根據(jù)病情）；如果已經(jīng)有某些癥狀，則應(yīng)當(dāng)及時(shí)盡早去醫(yī)院做較全面的檢查。1．尿常規(guī)：尿常規(guī)是對(duì)泌尿系統(tǒng)有無病變、病變性質(zhì)及程度的最簡便的檢查。其中：尿蛋白(Pro) ：尿蛋白陽性常由腎病導(dǎo)致，但血漿蛋白過多、劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、心力衰竭、心包積液和藥物等也可能引起尿蛋白陽性。 葡萄糖(Glu) ：尿糖陽性提示腎小管重吸收功能下降或糖尿病。血糖正常、尿糖陽性時(shí)，稱為“腎性糖尿”，說明腎小管重吸收葡萄糖功能異常（葡萄糖從腎小管漏出去），并非糖尿病。紅細(xì)胞(Ery) ：尿紅細(xì)胞陽性稱為“血尿”。血尿輕者肉眼不能發(fā)現(xiàn)，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，稱“鏡下血尿”；血尿重者尿呈洗肉水色甚至血色，稱為“肉眼血尿”?！把颉背Ｒ娪谀I小球腎炎、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石，有時(shí)也可見于泌尿系的腫瘤、囊腫、畸型、外傷等。白細(xì)胞(LEU) ：新鮮中段尿液檢查，如有白細(xì)胞（1+~4+）出現(xiàn)，則常提示有尿路感染，有時(shí)也可提示非感染性腎小管間質(zhì)病變。其它影響因素：藥物或食物可改變尿液顏色及酸堿度；大量飲水后尿液稀釋，可影響尿比重及其他項(xiàng)目；女性病人月經(jīng)期及月經(jīng)前后2-3天內(nèi)驗(yàn)?zāi)颍捎绊懩蛞航Y(jié)果。2．尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查：如果發(fā)現(xiàn)尿異形紅細(xì)胞>80%，應(yīng)考慮血尿來自于腎小球。3．血清肌酐濃度（sCr）：見上文4．肌肝清除率（Ccr）：見上文5．24小時(shí)尿蛋白定量：正常值

有些人自覺身體“一向健康”，感覺明顯不適時(shí)再檢查已被確診為尿毒癥，已失去了早期治療的時(shí)機(jī)，給自己帶來了明顯痛苦，甚至危及生命，給家庭、社會(huì)也帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。那么，如何才能早期發(fā)現(xiàn)腎臟病呢？例如出現(xiàn)以下情況：水腫：晨起時(shí)眼瞼或顏面水腫，午后多消退，勞累后加重，休息時(shí)減輕。嚴(yán)重時(shí)水腫可出現(xiàn)在低垂部位，如雙踝部、雙下肢、骶尾部等。 排尿泡沫增多：尿液靜置一段時(shí)間后若仍有較多泡沫，則提示尿中蛋白排泄過多。尿色異常：正常尿液顏色為淡黃色且透明，如果尿色呈濃茶色、洗肉水色、醬油色或渾濁如淘米水樣時(shí)，應(yīng)立即就診以明確病因。 尿量過多或過少：正常人每日尿量在1500毫升左右，如果沒有喝水過少、出汗、發(fā)熱、腹瀉等因素尿量突然減少應(yīng)屬異常。尿量每日超過2500毫升以上，應(yīng)檢查以明確是否患有腎臟等疾病。夜尿增多：正常人年齡小于60歲一般不應(yīng)有夜尿。如果夜尿增多，則可能為腎臟功能不全的早期表現(xiàn)。面色蒼白：很多原因可以導(dǎo)致貧血，主要表現(xiàn)為面色蒼白，而腎臟疾病是導(dǎo)致貧血的較常見原因。高血壓：慢性腎臟病發(fā)展至一定階段可導(dǎo)致高血壓，而高血壓發(fā)展至一定階段也可導(dǎo)致腎損害，二者相互影響。所以，出現(xiàn)高血壓時(shí)，不可輕視，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎臟相關(guān)檢查并積極予以治療。腰痛：腎結(jié)石、急性腎炎、急性腎盂腎炎、腎腫瘤等均可導(dǎo)致腰痛。出現(xiàn)腰痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并詳細(xì)描述腰痛具體部位、發(fā)生時(shí)間、疼痛性質(zhì)等，以便醫(yī)生為您檢查、診斷，使您及時(shí)得到有效的治療。

什么是腎穿刺活檢？腎穿刺活檢在國內(nèi)外早已被普遍采用，它是用穿刺針從患者的腎臟中取出少量腎組織，通過光學(xué)顯微鏡、電子顯微鏡、免疫熒光和組織化學(xué)等一系列先進(jìn)方法，對(duì)獲取的腎組織進(jìn)行病理學(xué)分析，從而對(duì)腎臟疾病的類型、病情嚴(yán)重程度、疾病的發(fā)展趨勢(shì)等作出明確判斷的一種檢查方法。很多情況下，腎穿刺是確診腎臟病的惟一方法。腎穿刺有風(fēng)險(xiǎn)嗎？腎穿刺是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，少數(shù)患者短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)發(fā)生出血、腎周圍血腫、腰痛等不適，極少數(shù)可出現(xiàn)其它較嚴(yán)重并發(fā)癥。但它是一項(xiàng)非常成熟的檢查技術(shù)，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及嚴(yán)格規(guī)范操作的前提下，腎穿刺還是比較安全的。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥也有相應(yīng)措施予以治療。目前，腎穿刺是在Ｂ超定位實(shí)時(shí)導(dǎo)向下進(jìn)行，就好像是看著腎臟在穿刺。正常人體有200多萬個(gè)腎小球，腎臟還具有良好的貯備和修復(fù)能力，一般只有40%的腎單位在進(jìn)行工作。而每次腎活檢只取20個(gè)左右腎小球進(jìn)行病理分析，不會(huì)影響腎功能。此外，人們習(xí)慣上認(rèn)為腎與生殖以及性功能有關(guān)，實(shí)際上這也是個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)。腎穿刺活檢的作用首先是幫助明確診斷。腎臟疾病，尤其是腎小球疾病診斷較復(fù)雜，同一臨床表現(xiàn)可來自不同病理類型，同一病理類型又可呈多種臨床表現(xiàn)，相互間缺乏固定規(guī)律，能進(jìn)行正確的病理診斷非常有意義。其次是用來幫助制定治療方案。如臨床上的原發(fā)性腎病綜合征，其病理上可有多種類型。不同病理改變的腎炎，在治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸上均不相同。如不進(jìn)行腎穿刺檢查，也就不可能有針對(duì)性地?cái)M定出合理的治療方案，會(huì)貽誤腎臟病的治療時(shí)機(jī)。所以說腎穿刺活檢對(duì)疾病確定診斷、指導(dǎo)治療以及估計(jì)預(yù)后具有其它檢查不可替代的作用。