骨傷科

神經(jīng)根型頸椎病癥狀表現(xiàn)為頸痛和頸部發(fā)僵，可伴有肩背部肩胛間區(qū)酸痛不適，或者出現(xiàn)與神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙及反射改變，頸部活動(dòng)、咳嗽、打噴嚏、用力及呼吸時(shí)疼痛加重。大多數(shù)醫(yī)生熟知神經(jīng)根型頸椎病的疼痛、麻木癥狀，但忽略了其他疾病也可引起上述癥狀。如患者合并有頸椎影像學(xué)檢查所見(jiàn)的退行性改變，臨床上極易將其他疾病誤診為神經(jīng)根型頸椎病，有的甚至接受了頸椎手術(shù)治療，對(duì)患者造成了很大的危害。本文整理了國(guó)內(nèi)外被誤診為神經(jīng)根型頸椎病的多個(gè)系統(tǒng)疾病，概述如下：1呼吸系統(tǒng)疾病被誤診為神經(jīng)根型頸椎病肺癌的肺外表現(xiàn)復(fù)雜，起病隱匿，而首次就診時(shí)許多肺癌患者呼吸道癥狀缺如。肺上溝癌常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。類似于神經(jīng)根型頸椎病的癥狀。臨床上對(duì)于此類病人一定要詳細(xì)詢問(wèn)病史，有無(wú)慢性咳嗽、體重下降、食欲減退等伴隨癥狀及Horner征表現(xiàn)或胸外轉(zhuǎn)移引起的骨痛、病理性骨折等。如常規(guī)胸部正位X線片未見(jiàn)異常，不要草率除外胸部腫瘤，務(wù)必要進(jìn)一步行胸部CT檢查，已除外肺尖部X線不能發(fā)現(xiàn)的<5mm的腫瘤病灶。< span="">2 循環(huán)系統(tǒng)疾病被誤診為神經(jīng)根型頸椎病循環(huán)系統(tǒng)疾病如心絞痛、心肌梗死、心包炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓栓塞性脈管炎等也可以出現(xiàn)頸肩部及上肢的疼痛、麻木等癥狀。Stochkendahl等認(rèn)為胸痛可以由頸椎病或心臟缺血性疾病引起，也可以由頸、胸脊柱病變或胸壁關(guān)節(jié)的病變引起，因而有時(shí)容易誤診。心肌梗死常以胸骨體中段或上段之后的疼痛為主要表現(xiàn)。這種疼痛反應(yīng)在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域，即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是在左側(cè)。而神經(jīng)根型頸椎病臨床上亦常出現(xiàn)沿受壓神經(jīng)分布的左側(cè)上肢麻痛等癥狀，因此對(duì)一些以非胸痛為主要表現(xiàn)的心?；颊咭岣呔?，不要輕易診斷為神經(jīng)根型頸椎病。急性纖維蛋白性心包炎常表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，可放射至頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛常與呼吸有關(guān)。上肢動(dòng)脈硬化閉塞癥表現(xiàn)為上肢的疼痛、麻木、無(wú)力及營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，肢體動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱、減弱或消失。血栓栓塞性脈管炎常伴隨有反復(fù)發(fā)作的淺靜脈炎及雷諾現(xiàn)象。上述疾病經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查不易誤診。3 消化系統(tǒng)疾病誤診為神經(jīng)根型頸椎病肝癌起病隱匿，早期可無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀而來(lái)就診者，其病程大多已進(jìn)入中晚期。膈神經(jīng)主要由頸4神經(jīng)組成，除支配膈肌外，還支配右腎上腺、肝上面的腹膜，若腫瘤位于肝右葉膈頂部，則疼痛可放射至右肩或右背部。4 內(nèi)分泌及代謝疾病被誤診為神經(jīng)根型頸椎病糖尿病并發(fā)癥中的周圍神經(jīng)病變可表現(xiàn)為上肢的感覺(jué)異常，大多數(shù)病人病史較長(zhǎng)，肢端感覺(jué)異常多呈對(duì)稱性，可伴有痛覺(jué)過(guò)敏、疼痛或營(yíng)養(yǎng)障礙性改變。糖尿病、吸煙、飲酒、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和甲狀腺功能減退癥等通常被認(rèn)為是周圍神經(jīng)卡壓的危險(xiǎn)因素，有上述疾病或不良習(xí)慣的患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)卡壓后容易被誤診為神經(jīng)根型頸椎病。5 周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病被誤診為神經(jīng)根型頸椎病周圍神經(jīng)卡壓可使周圍神經(jīng)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為支配區(qū)域不同程度的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙。如肘管綜合征、腕管綜合征、尺管綜合征、旋前圓肌綜合征及骨間前神經(jīng)卡壓綜合征等。旋前圓肌綜合征可以出現(xiàn)類似于C6-C7神經(jīng)根型頸椎病表現(xiàn)的橈側(cè)三個(gè)半手指及正中神經(jīng)支配區(qū)肌肉的感覺(jué)障礙，受影響的肌肉包括旋前圓肌及橈側(cè)腕屈肌。而由C6和C7神經(jīng)根型頸椎病導(dǎo)致的橈神經(jīng)支配區(qū)的肌肉（腕伸肌、肱三頭?。┎皇芾?。骨間前神經(jīng)卡壓會(huì)出現(xiàn)前臂近端的疼痛和拇長(zhǎng)屈肌、旋前方肌和食指深屈肌的無(wú)力感，但沒(méi)有感覺(jué)障礙。而C8神經(jīng)根型頸椎病除了上述癥狀以外還會(huì)有感覺(jué)缺失。從運(yùn)動(dòng)角度講，真正的C8神經(jīng)根型頸椎病是以所有尺神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力為特征的。在肘管綜合征中拇長(zhǎng)屈肌、小魚(yú)際肌和正中神經(jīng)支配的食指、中指不被累及而C8或T1神經(jīng)根型頸椎病可以累及上述肌肉。典型的尺管綜合征的卡壓表現(xiàn)為尺神經(jīng)淺、深支受累，導(dǎo)致尺側(cè)一個(gè)半手指的感覺(jué)減退。這些手指背側(cè)的感覺(jué)不受影響，是因?yàn)橹溥@些區(qū)域的神經(jīng)沒(méi)有通過(guò)尺管。運(yùn)動(dòng)的受累是和尺神經(jīng)深支支配的肌肉相一致的。橈神經(jīng)通常在肘部容易受到一些結(jié)構(gòu)的卡壓，一般情況下它的運(yùn)動(dòng)支（骨間背神經(jīng)）受卡壓。這和C7神經(jīng)根受累的頸椎病類似，但是沒(méi)有感覺(jué)變化和肱三頭肌或腕屈肌的受累。胸廓出口綜合征通常會(huì)引起臂叢神經(jīng)下干（正中神經(jīng)和尺神經(jīng)）支配區(qū)域的異常，當(dāng)然血管源性和神經(jīng)源性原因都有可能出現(xiàn)上述癥狀。如果有血管雜音、脈搏不對(duì)稱、大魚(yú)際肌萎縮重于骨間肌等應(yīng)多考慮胸廓出口綜合征。影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)頸肋更要多考慮胸廓出口綜合征，而少考慮C8或T1神經(jīng)根型頸椎病的診斷。6風(fēng)濕免疫類疾病被誤診為神經(jīng)根型頸椎病風(fēng)濕性多肌痛是一組以頸部、肩胛帶和骨盆帶肌明顯疼痛和晨僵，伴有血沉增快為特點(diǎn)的臨床綜合癥。該病早期癥狀無(wú)特異性，其主要表現(xiàn)頸、肩、背、腰疼痛及活動(dòng)不便也常見(jiàn)于其他疾病。如：頸椎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。對(duì)稱性四肢近端肌無(wú)力是多發(fā)性肌炎的特征性表現(xiàn)，約一半的病人同時(shí)伴有肌痛和肌壓痛，與神經(jīng)根型頸椎病容易混淆，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、查體并結(jié)合神經(jīng)電生理檢查不難鑒別。7 其他疾病被誤診為神經(jīng)根型頸椎病急性臂叢神經(jīng)炎是以早期肩背部及上肢劇烈的燒灼樣疼痛，隨著時(shí)間推移疼痛逐漸減弱，逐漸出現(xiàn)上肢肌肉無(wú)力為特征的一種臨床少見(jiàn)的疾病，它多侵襲2-3個(gè)神經(jīng)根。而神經(jīng)根型頸椎病則多為單一神經(jīng)根受累，出現(xiàn)與受累神經(jīng)根皮節(jié)分布一致的疼痛、麻木等癥狀。神經(jīng)根型頸椎病和頸肩部的帶狀皰疹早期都有沿著神經(jīng)根走行分布的疼痛。前者是各種因素導(dǎo)致的頸神經(jīng)根受壓所致；后者則是潛伏于脊神經(jīng)后根或神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)的帶狀皰疹病毒，在機(jī)體抵抗力減弱時(shí)生長(zhǎng)繁殖導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥或壞死而引起。如無(wú)皮膚表現(xiàn)，早期多難以診斷。帶狀皰疹一般在出現(xiàn)全身或局部前驅(qū)疼痛癥狀1-4d后皮膚出現(xiàn)沿神經(jīng)根走向帶狀排列的小水皰或丘皰疹，如患者頸椎影像學(xué)亦存在退行性改變，全身癥狀不明顯，極易在早期誤診為神經(jīng)根型頸椎病。而帶狀皰疹患者在出現(xiàn)疼痛或皰疹前多有病毒感染史、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑史，或者病人有某種免疫力低下的疾病，這些信息的獲取有助于和神經(jīng)根型頸椎病鑒別。通常，大部分惡性腫瘤會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)脊髓癥狀，單側(cè)脊髓癥狀在由脊柱后面結(jié)構(gòu)發(fā)展而成的骨軟骨瘤中可以見(jiàn)到。而來(lái)自于神經(jīng)鞘的神經(jīng)鞘膜瘤也可以出現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)根癥狀，經(jīng)常進(jìn)展為脊髓癥狀。椎管外引起的神經(jīng)根癥狀可以由甲狀腺、食道、咽部腫瘤的直接蔓延所致。反射性上肢根性癥狀也可以由繼發(fā)于結(jié)節(jié)病和動(dòng)靜脈瘺的直接壓迫所致。布氏桿菌侵襲到頸椎較少，早期可無(wú)典型波浪熱等熱型，甚至有的患者無(wú)發(fā)熱、盜汗等，而以頸肩部及上肢疼痛為首發(fā)癥狀。其它疾病如：神經(jīng)官能癥、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、頸椎感染、萊姆病等通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、查體及各種輔助檢查不難和神經(jīng)根型頸椎病鑒別。診斷神經(jīng)根型頸椎病時(shí)一定要有發(fā)散性思維，不要受思維定式的影響，僅僅局限于在本科疾病范圍內(nèi)解釋患者的疾患。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面查體并進(jìn)行合理的輔助檢查。神經(jīng)電生理檢測(cè)能直接反映神經(jīng)根的功能受損狀況，并可根據(jù)功能損害狀況進(jìn)行定量分析。神經(jīng)根受壓引起髓鞘和軸索變性，導(dǎo)致相應(yīng)的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長(zhǎng)，誘發(fā)電位波幅降低等，而其所支配的相應(yīng)節(jié)段肌肉則可出現(xiàn)異常電位，運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬，波幅增高，出現(xiàn)神經(jīng)源損害的表現(xiàn)，靈活運(yùn)用神經(jīng)電生理檢查可以為神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷提供很大幫助。影像學(xué)檢查是臨床上常用的檢查手段，各種影像學(xué)征象對(duì)頸椎病的診斷具有重要參考價(jià)值，但僅有影像學(xué)檢查所見(jiàn)的頸椎退行性改變不宜診斷為頸椎病，臨床上有些醫(yī)生過(guò)分依賴頸椎X線、CT或MRI，只要有退行性改變就匆匆做出神經(jīng)根型頸椎病的診斷，不考慮患者出現(xiàn)肩背部或上肢癥狀的區(qū)域是否與影像學(xué)表現(xiàn)相吻合，更不在乎患者既往是否有結(jié)核、腫瘤等病史，導(dǎo)致誤診頻發(fā)。總而言之，神經(jīng)根型頸椎病非常容易與其他疾病混淆，只有掌握各種相關(guān)疾病知識(shí)，充分運(yùn)用各種輔助檢查，綜合患者癥狀、體征、既往史、病史及輔助檢查資料進(jìn)行整體合參，才能做出正確診斷。

患者女性，四肢寡關(guān)節(jié)腫痛2年，加重9天。 患者2年前出現(xiàn)右膝、右踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，就診于北京某醫(yī)院，圍繞風(fēng)濕類疾病全面檢查，無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，診斷“骨關(guān)節(jié)炎”，對(duì)癥給予口服藥物治療，效果欠佳，后在當(dāng)?shù)卦\所口服中藥后癥狀緩解，其后，關(guān)節(jié)腫痛間斷發(fā)作，未系統(tǒng)診療。9天前上述關(guān)節(jié)腫痛并出現(xiàn)左肩及左肘關(guān)節(jié)疼痛及腰部疼痛，翻身及行走受限，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3，曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院靜點(diǎn)青霉素治療3天，癥狀無(wú)改善，就診于我處，查風(fēng)濕三項(xiàng)ASO、血沉及CRP 異常，類風(fēng)濕三項(xiàng)未見(jiàn)異常，抗核抗體測(cè)定未見(jiàn)異常，入院診斷：鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 入院后體溫最高達(dá)38.5，行血培養(yǎng)檢查5天無(wú)菌生長(zhǎng)，入院查血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。入院后給予芐星青霉素120萬(wàn)u 肌肉注射。同時(shí)給予：柴胡9g 黃芩9g 法半夏9g 白術(shù)30g 茯苓30g 蒼術(shù)15g 薏苡仁60g 澤瀉9g 豬苓9g川牛膝30g。每日1劑水煎服 分2次服。第3天體溫正常，1周時(shí)關(guān)節(jié)腫痛消失，后加用柳氮磺胺吡啶片1g 日2次 口服，治療10天出院。 總結(jié)：中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合治療風(fēng)濕免疫性疾病可以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，大有可為。

患者主因左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎入院。既往有高血壓病史。昨日中午訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，嚴(yán)重時(shí)惡心，欲嘔無(wú)物，側(cè)血壓170/80mmHg。值班大夫囑患者應(yīng)用硝苯地平10mg含服，效果不佳。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，神經(jīng)內(nèi)科大夫建議先查頭顱CT，然后再看。未遵囑處理。本人18：00接班，患者仍訴頭暈，陣發(fā)性惡心，無(wú)嘔吐。追問(wèn)患者視物旋轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重。查體：BP 160/80mmHg。心率85次/分。頸部壓痛，頭后申旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性。各病理征陰性。頸椎開(kāi)口位未見(jiàn)異常，側(cè)位示頸椎曲度直，頸3、4小關(guān)節(jié)呈雙邊征：診斷：頸性高血壓。給予手法治療后患者立即訴頭暈、惡心緩解。10分鐘后測(cè)血壓140/70mmHg。晨查無(wú)頭暈、惡心。BP 150/80mmHg.頸椎曲度變直+頸3旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致頸上神經(jīng)節(jié)受刺激，交感神經(jīng)興奮而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。手法調(diào)整后刺激解除，諸癥緩解。