腎內(nèi)科

說蛋白尿之前，先講一個(gè)我親身經(jīng)歷的小故事，那天，快下班的時(shí)候，進(jìn)來一對(duì)小夫妻，年輕貌美的妻子懷里抱著嗷嗷待哺的嬰兒，目測(cè)四五個(gè)月的樣子，小伙子，目測(cè)三十歲左右，帶著眼鏡，文質(zhì)彬彬，但是面色晦暗，無精打采，妻子見到我就說“大夫，這次一定得讓我愛人住院好好看看，將近一年的時(shí)間了，老是沒精神，吵著累，這幾個(gè)月，飯也不愛吃，吃了就惡心，我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院說是腎不好”，腎內(nèi)科大夫，一般一看病人面色就大體知道了什么病，“又是一個(gè)慢性腎衰竭的年輕人”我心里想著，看著妻子懷里可愛的嬰兒，我心里泛起陣陣憐惜，接下來，他的化驗(yàn)單證實(shí)了我的猜測(cè)，血肌酐1000多了，腎衰竭。“你平時(shí)查過腎功能和尿常規(guī)嗎？”，查過，每年單位都體檢”“以前有問題嗎？”“沒什么大問題呀，就是尿里有點(diǎn)蛋白，有時(shí)候一個(gè)加號(hào)，有時(shí)候兩個(gè)加號(hào)，大約五六年了吧，去年好像肌酐偏高一些”“尿里有蛋白，體檢的醫(yī)生沒告訴你需要到腎內(nèi)科進(jìn)一步診斷治療嗎？”“說了，但是我沒放心上，不痛不癢的，又不礙事，醫(yī)生不就愛嚇唬人嘛，再說，我工作很忙，我在研究所工作，常常加班，顧不上去醫(yī)院”他列了一堆沒去看的理由，“當(dāng)然，這兩年，我買房，結(jié)婚，又有了孩子，經(jīng)濟(jì)也很緊張”末了，他又羞澀的加了一句?？粗?，看著這一家三口，聽著他的敘述，我的心針扎一樣疼，這一個(gè)新生家庭的幸福可能從此就走到了盡頭，我看著他的孩子，想起了我的孩子，彼時(shí)，我的孩子一周歲，我完全能體會(huì)到他初為人父的心情，每一個(gè)父母都想盡自己所能，把最好的留給自己的孩子，陪他們一天天慢慢長(zhǎng)大，可是，他們的幸福生活可能就戛然而止，止于眼下了，而這個(gè)可愛的寶寶才幾個(gè)月（有人可能質(zhì)疑我危言聳聽了，有那么夸張嗎，腎衰了又不是立即要死了，透析不就行了，是的，透析以聯(lián)合藥物的確可以維持生命，但是維持治療所需要的費(fèi)用，以及勞動(dòng)力的喪失會(huì)給家庭帶來很大的打擊。統(tǒng)計(jì)證明，高質(zhì)量的透析聯(lián)合治療，一年需要花費(fèi)8-10萬，中國多少家庭能有這個(gè)收入呀？！，除去醫(yī)保報(bào)銷外，病人每年仍需花費(fèi)數(shù)萬，且腎衰后基本代表勞動(dòng)能力喪失，失去了收入來源）。除了心疼惋惜，還有一種深深的無奈，民眾對(duì)于醫(yī)生信任的缺失，還有健康意識(shí)的缺失，尤其腎臟疾病，都是悄無聲息的沉默殺手，大都數(shù)的腎臟疾病都是不痛不癢，一點(diǎn)點(diǎn)啃噬著你的腎臟，直到腎臟功能被吞噬殆盡，你痛了，癢了，可是再也無力回天了。也就是在那一天我產(chǎn)生了一種普及腎臟病知識(shí)的想法，想讓更多的人認(rèn)識(shí)腎臟病，重視腎臟病，這個(gè)小伙子，如果早點(diǎn)重視，積極治療，他可能會(huì)在十幾年，甚至二十幾年后才走到今天的腎衰竭，而這十幾年，二十年，他仍然可以是家里的頂梁柱，陪他的孩子慢慢長(zhǎng)大。對(duì)于這種做了體檢還忽視的人，真的是心痛加惋惜，這樣完全失去了體檢的意義，而更多的人是從來不做體檢的，我想做普及的目的也是呼吁這一部分人每年拿出三十塊錢做個(gè)尿常規(guī)，拿出八十塊錢做個(gè)腎功能。（這是我們省級(jí)三甲醫(yī)院的收費(fèi)，相信在很多縣市級(jí)醫(yī)院，可能比這個(gè)價(jià)格還便宜），當(dāng)然，大部分人，尤其是廣大的農(nóng)民都不做體檢，是因?yàn)楦F，不舍得在自己的健康上花費(fèi)（這里也包括我的父母，我的家人），不過比起得病后治病，早發(fā)現(xiàn)早治療節(jié)約的費(fèi)用要多得多 接下來，我們言歸正傳，繼續(xù)說蛋白尿，正常成人尿中蛋白含量為小于150mg/d，兒童小于300mg/d，尿常規(guī)定性實(shí)驗(yàn)為陰性，為什么正常人尿液中沒有蛋白呢，首先看一下腎小球毛細(xì)血管壁的結(jié)構(gòu)，腎小球毛細(xì)血管由內(nèi)皮細(xì)胞，基底膜和上皮細(xì)胞三層組成，這三層像城墻一樣形成了緊密的機(jī)械屏障，并且這三層都帶有負(fù)電荷，而蛋白也是帶有負(fù)電荷的，負(fù)負(fù)相斥，兩道屏障，攔截了大部分大分子的蛋白，僅有少數(shù)小分子蛋白可以漏出，不過沒關(guān)系，還有我們的腎小管，他們像巡邏的便衣警察一樣把這些漏網(wǎng)之魚再次吸收到血液，由此可以看出，如果尿里出現(xiàn)了蛋白，兩個(gè)原因：第一就是我們上述所說的濾過屏障被破壞了了，第二就是，腎小管損傷，便衣警察受了傷使得漏網(wǎng)之魚逃之夭夭，由此可以推測(cè)，兩種不同原因?qū)е碌牡鞍啄蚴遣煌?，如果僅僅屏障壞了大分子小分子的蛋白都漏了出去，但是腎小管仍然可以把小分子蛋白重吸收回來，因此尿蛋白以大分子為主，蛋白量較大，（當(dāng)然小球損傷往往同時(shí)導(dǎo)致小管損傷，因此仍然可以有小分子蛋白），如果僅僅是腎小管損傷，充其量就是那些漏網(wǎng)的小分子蛋白而已，因此，小管損傷導(dǎo)致的蛋白尿一般較少，小于2g/d，并且如果做蛋白電泳檢測(cè)一下尿蛋白的分子量，小管損傷導(dǎo)致的蛋白尿分子量一般較小，臨床上可以籍此區(qū)分小管損傷還是小球損傷。 臨床上很多病人給我講，“大夫呀，你看我漏出那么多蛋白，我多吃點(diǎn)吧，我多吃肉蛋奶，喝蛋白粉，把漏出的都補(bǔ)上不就完了？”，這個(gè)問題經(jīng)常有人問，每次我都這么解釋，“比如你用過濾網(wǎng)來過濾大米里面的沙子，現(xiàn)在過濾網(wǎng)壞了，大米也漏了出去，你是要修補(bǔ)過濾網(wǎng)呢還是要添加更多的米，每個(gè)人都會(huì)說，當(dāng)然是修補(bǔ)濾網(wǎng)了，不然，越加米漏的越多，漏的越多濾網(wǎng)壞的越厲害，然后惡性循環(huán)，同樣的道理適用于我們的腎臟，你吃的越多，漏的越多，漏的越多，壞的越快，蛋白尿是腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，大量蛋白尿出現(xiàn)直接與腎功能下降有關(guān)，且可以導(dǎo)致各種心血管病的發(fā)病，有研究顯示，若能早期降低蛋白尿水平，可顯著降低腎病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%。遺憾的是，因?yàn)楹芏嗟鞍啄蚧颊邲]有任何癥狀，錯(cuò)過了早期治療時(shí)機(jī)，待到積年累月，使我們的腎臟這個(gè)濾網(wǎng)損壞到不能修補(bǔ)的地步，腎功能已經(jīng)損失殆盡，走到終末期腎臟病階段，不得不靠透析來維持生命的時(shí)候，只有嘆息和淚水。 提醒大家一下的是，蛋白尿患者雖然一般沒什么不適癥狀，但是尿中泡沫一般較多，當(dāng)然如果男性因?yàn)檎玖⑴拍驔_擊作用下或者尿液在容器里劇烈晃動(dòng)后都會(huì)有泡沫，但是這種泡沫一般會(huì)較快消失，如果尿中常出現(xiàn)大量持久的細(xì)小泡沫還是要到醫(yī)院及時(shí)行尿常規(guī)檢查，但是如果各項(xiàng)尿的檢測(cè)都正常，則可以除外蛋白尿，單純尿中泡沫不能等同于蛋白尿 除了上述病理性蛋白尿之外，還有一種“生理性”蛋白尿，是指在發(fā)熱或者劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的一過性蛋白尿，但是考慮“生理性”蛋白尿需要特別慎重，因?yàn)槟I臟器質(zhì)性病變的早期也可以有類似的表現(xiàn)，因此應(yīng)該長(zhǎng)期隨訪，多次復(fù)查。 總之，要重視蛋白尿，不要讓蛋白尿悄悄的掀翻了腎臟的小船，從而掀翻生命的小船。

原創(chuàng)： 焦大夫 關(guān)注腎臟病 今天 首先說明一下，水腫是腎臟病常見癥狀之一，但是并不代表有水腫一定是得了腎臟病。上周末出門診，半天就來了5個(gè)水腫的病人，有3個(gè)就不是腎臟病。水腫的常見病因有很多，心臟病，肝病，腎病，內(nèi)分泌疾病，下肢血管疾病，藥物影響等都可以導(dǎo)致水腫，為什么一個(gè)簡(jiǎn)單的水腫，到了門診，大夫會(huì)給開好幾項(xiàng)檢查，因?yàn)槌Ｒ娫蛘娴挠泻芏嘌剑€可能查了好多，什么都沒事，叫做特發(fā)性水腫。接下來我們重點(diǎn)要說的是由腎臟病引起的水腫。 一．腎臟病引起的水腫特點(diǎn)：常常見于組織結(jié)構(gòu)疏松部位，比如眼瞼，、顏面部，或者足踝部，逐漸發(fā)展至整個(gè)下肢，甚至全身，兩側(cè)對(duì)稱，為“指凹性水腫”，一按一個(gè)坑，晨起明顯，活動(dòng)后可減輕。 二．為什么會(huì)水腫：簡(jiǎn)單來講主要是兩點(diǎn)，一是由于大量的蛋白尿漏出，體內(nèi)血漿白蛋白水平降低，白蛋白是有儲(chǔ)水功能的，白蛋白低了，儲(chǔ)水功能下降，水從血管漏出到組織間隙，導(dǎo)致水腫；二是腎臟病導(dǎo)致腎臟排出水和鹽的能力下降，水和鹽留在體內(nèi)，導(dǎo)致水腫。大概理解了這兩點(diǎn)，我們知道了病因所在，對(duì)下面的問題就會(huì)比較好理解 三. 水腫重就代表疾病重嗎？當(dāng)然不是！水腫只是一個(gè)表象，腎病的輕重要看病因，不同的病因（病理類型），治療和預(yù)后大大不同，和水腫輕重并沒有太大相關(guān)性；有可能水腫很厲害的反而是好治的，預(yù)后比較好一些的，而有些水腫很輕，甚至不腫的，反而是難治的，預(yù)后差的。 但是不管哪種病理類型，腎臟病都是一種慢性病，治療起來都需要數(shù)月甚至數(shù)年的時(shí)間。在治療緩解之前，第二條的水腫病因消除之前，水腫反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)是很正常的，不要因?yàn)樗[一出現(xiàn)就特別焦慮，也不用因?yàn)樗[減輕一點(diǎn)就特別激動(dòng)，要看化驗(yàn)指標(biāo)?？墒窃诖蟊娧劾铮还苡卸嗌俚鞍啄?，血肌酐（反映腎臟功能的一個(gè)指標(biāo)）有多高，也不管血壓有多高，只要沒有癥狀都是可以忽略的，但是一旦出現(xiàn)水腫，就會(huì)嚇得要命，能夠引起重視及時(shí)去看病是好的，但是在后續(xù)治療中，如果每天因?yàn)樗[焦慮，天天追著大夫問，我怎么又腫了，是沒有意義的。疾病診斷清楚，遵醫(yī)囑耐心治療即可。 四．水腫時(shí)候需要注意什么 前面也提到了，對(duì)于腎病患者，沒緩解前，帶點(diǎn)水腫是正常的，輕中度的水腫，不會(huì)影響生活質(zhì)量，不用特別在意，但是要警惕發(fā)展成重度的水腫，出現(xiàn)胸腔積液，腹腔積液，甚至出現(xiàn)心力衰竭，胸悶、氣短，腹脹，難以進(jìn)食。那么怎么預(yù)防發(fā)展成嚴(yán)重水腫呢？一句話：保證出入量平衡?。?！怎么保證出入量平衡？記錄好每天（24小時(shí)）的尿量，記好每天所進(jìn)食的液體入量（包括水，粥，奶以及水果蔬菜中水的含量），老百姓都有一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為只有喝的水才是水，喝粥，喝奶，吃水果都不叫水，這種認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的。但是這樣記錄又是很難的，我們很難去評(píng)估我今天吃了多少水果，多少蔬菜，含水量是多少，那么最簡(jiǎn)單的一種方法就是稱量體重?。?！每天清晨大小便后，空腹，穿同樣的衣服去稱量體重，如果體重蹭蹭漲，說明體內(nèi)水分潴留太多，需要嚴(yán)格控制含水多的食物的入量了??！保證體重穩(wěn)定是一個(gè)很好去監(jiān)測(cè)的指標(biāo)！一個(gè)體重儀就解決了！如果不注意，任由水腫發(fā)展，對(duì)于一個(gè)老年人或者有基礎(chǔ)心臟病的人，增加5公斤的體重，就有可能誘發(fā)嚴(yán)重的心力衰竭！ 對(duì)于水腫常見問題基本如上，如果還有什么疑問的，可以留言。

早期識(shí)別并及時(shí)診治腎臟病，將其扼殺在搖籃中，是減少及延緩腎臟疾病最關(guān)鍵一步，可是如何能夠及時(shí)做到這一點(diǎn)，需要我們對(duì)腎臟疾病的常見癥狀有基本了解 第一， 無癥狀?。。?！ 把這么一句話放在第一條，似乎聽起來很不靠譜，可能很多人看到都有點(diǎn)惱火，沒癥狀怎么識(shí)別，說了不等于白說嘛？雖然大家會(huì)失望，可是，我仍然要把他放在第一條，因?yàn)楹芏嗳说拇_是沒有任何癥狀，直到一有癥狀就到了尿毒癥期，雖然殘酷，但這就是現(xiàn)實(shí)！所以，我們經(jīng)常把腎臟病叫做”沉默的殺手”。 沒有癥狀，那么怎么早期發(fā)現(xiàn)呢？答案就是：體檢！體檢！體檢！重要的事情說三遍。即使沒什么病，定期常規(guī)去做個(gè)尿常規(guī)，一般一年查一次即可。糖尿病病人監(jiān)測(cè)頻率要增加，篩查項(xiàng)目包括尿常規(guī)，尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐，每年至少篩查一次，一旦尿白蛋白/肌酐比值升高，3-6個(gè)月內(nèi)需要重復(fù)檢測(cè)。 普通的尿檢只有幾十塊錢，相信幾乎所有人都負(fù)擔(dān)得起，卻能篩查出幾乎所有腎小球疾病。一旦發(fā)現(xiàn)有蛋白尿和/或血尿，雖然無任何癥狀，一定及時(shí)到腎臟?？迫ピ\治！關(guān)于蛋白尿和血尿的相關(guān)知識(shí)，后續(xù)我們會(huì)單獨(dú)介紹 第二：水腫 下肢和/或眼瞼水腫是腎臟病的常見癥狀，一般是用力一按一個(gè)坑的水腫，醫(yī)學(xué)叫做“指凹性水腫”，水腫時(shí)輕時(shí)重，休息后可以緩解，所以有些人不會(huì)太重視，總想休息一下就好了，從而不能及時(shí)診治。但是水腫并不一定都是腎臟病。水腫原因有很多，像心臟疾病，肝臟疾病，內(nèi)分泌疾病，結(jié)締組織病等都可以引起水腫，所以一個(gè)因?yàn)閱渭兯[到門診就診的病人，大夫可能會(huì)開好幾樣檢查，不是為了錢開大檢查，而是，至少要把常見原因篩查排除一下。當(dāng)然，最簡(jiǎn)單的做個(gè)尿常規(guī)，如果尿常規(guī)正常，基本可以排除是腎臟疾病。 第三：血壓升高 有很多病人，是偶然發(fā)現(xiàn)血壓高，或者有頭暈等不適癥狀發(fā)現(xiàn)血壓高，要么對(duì)癥吃點(diǎn)降壓藥，要么索性無癥狀就不去理會(huì)，最后直到有一天突然腎衰竭發(fā)病。雖說現(xiàn)在各種疾病普遍年輕化，但是青少年出現(xiàn)的高血壓，不管有沒有家族史，都應(yīng)該尋找一下高血壓的原因。最基本的，查個(gè)尿常規(guī)，除外腎病引起的高血壓！ 第四：尿中泡沫增多。 正常人尿液中即使有些泡沫很快會(huì)消失，如果泡沫比較多，遲遲不消失，需要及時(shí)去查個(gè)尿常規(guī)，看是不是尿蛋白增多。 第五：腰痛 慢性腎臟病可以有腰痛，但是，實(shí)際臨床中，以腰痛為突出、首發(fā)癥狀的慢性腎臟病并不多（腎結(jié)石，泌尿系感染等除外，這類疾病經(jīng)過短期治療就可以治愈的不在我們的此次科普范圍內(nèi)）。當(dāng)然，有腰痛，常規(guī)做個(gè)尿檢，是有必要的 第六：血尿 血尿也是腎病常見癥狀之一，但是為什么放在了最后，因?yàn)?，一旦出現(xiàn)血尿，大家基本心里特別重視，會(huì)立即就診，因?yàn)檠蜓诱`病情的比較少見 綜上，重視體檢尿常規(guī)的檢測(cè)，重視尿常規(guī)中出現(xiàn)的異常，遇到常見腎病癥狀及時(shí)去查尿常規(guī)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)大部分腎臟疾病。希望尿常規(guī)檢測(cè)更進(jìn)一步廣泛普及推廣