膽胰內(nèi)鏡外科

我是河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院膽胰內(nèi)鏡外科的侯森林，不知不覺人就已經(jīng)到了不惑之年，20多年前從農(nóng)村來到了城市，感謝高考，改變了我的命運，實現(xiàn)了一名醫(yī)學(xué)生的理想，在農(nóng)村的經(jīng)歷對我的影響是很大的，給了我強健的身體，使我形成了腳踏實地、自強不息的品格。大學(xué)畢業(yè)后，留校被分配到醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，領(lǐng)導(dǎo)讓選專業(yè)，有骨科、內(nèi)鏡外科、內(nèi)科、功能科等等。內(nèi)鏡外科就是利用十二指腸鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡等內(nèi)鏡腔鏡技術(shù)來對患者進行微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)科，代替了傳統(tǒng)的“開大刀”手術(shù)，自己感覺內(nèi)鏡外科更是與現(xiàn)代科技結(jié)合緊密的學(xué)科，有挑戰(zhàn)性、成就感，于是就選擇了內(nèi)鏡外科。工作后遇見的第一例手術(shù)病人是一個膽總管結(jié)石的病人，傳統(tǒng)的膽總管結(jié)石治療需要開腹手術(shù)，全麻后在患者腹部打開15cm長的口子，進入腹腔后再找到膽總管，切開膽總管，取出結(jié)石，放置T管，2周后造影，如果膽總管內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石后才能拔除T管，患者痛苦大，還可能出現(xiàn)很多并發(fā)癥，而且這樣的手術(shù)需要好幾個醫(yī)護人員做一上午才能完成，而應(yīng)用內(nèi)鏡方法(ERCP)取結(jié)石可以從口腔內(nèi)插入十二指腸鏡，像做胃鏡一樣，把十二指腸鏡放在膽管向十二指腸開口的地方，用取石網(wǎng)籃將膽總管內(nèi)結(jié)石看著取出來，這樣方法取結(jié)石往往取的很干凈，做完手術(shù)患者就可以下床活動，患者腹部無切口、不用帶胃管、尿管、腹腔引流管等管子，幾乎沒有什么痛苦，我一下子就被這種技術(shù)所吸引，我越發(fā)感覺到我對專業(yè)的選擇是正確的。雖然做這項技術(shù)需要在放射科做，接受對自己身體有害的X先照射，但是，“健康所系、性命相托，決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求”等醫(yī)學(xué)誓言又使得我感覺為了患者的健康乃至生命，這樣的犧牲也值得。 1998年，領(lǐng)導(dǎo)派我去天津進修學(xué)習(xí)十二指腸鏡技術(shù)，在天津，對知識如饑似渴，對ERCP技術(shù)，可以說是“朝思暮想”，學(xué)習(xí)很專心刻苦，老師對我也嚴格要求并進行孜孜不倦的講解，進修期間，我把老師做過的幾千套ERCP的X片都學(xué)習(xí)了一遍，不懂就問，老師都給予了耐心的指導(dǎo)，在老師的言傳身教下，我的技術(shù)可以說突飛猛進地發(fā)展，在這里，向我的老師表示最崇高的敬意和最衷心的感謝!1999年我到昆明進修學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)。腹腔鏡技術(shù)和外科使得我對ERCP所治療的疾病和膽管胰腺等部位解剖有了深刻的理解?；貋砉ぷ骱螅l(fā)現(xiàn)ERCP能治療的疾病除了膽總管結(jié)石外，還有很多，黃疸：膽管癌、胰腺癌、壺腹癌等引起的惡性梗阻性黃疸;急慢性胰腺炎;胰管結(jié)石;膽囊切除術(shù)后綜合癥;Odd’s括約肌功能紊亂;膽總管下端狹窄;急性梗阻性化膿性膽管炎;胰腺假性囊腫;膽道損傷;膽道殘余結(jié)石等等。雖然有這么多病可以應(yīng)用ERCP治療，但是很多患者本身并不了解這項技術(shù)，大部分人認為還是應(yīng)該開刀手術(shù)，因此在術(shù)前還要反復(fù)給患者進行解釋，爭取患者的配合，在當時，內(nèi)鏡及器械都跟現(xiàn)在沒法比，因此開展工作很困難。但是，功夫不負有心人，逐漸的從那些需要做開腹手術(shù)但不能做手術(shù)的病人開始，比如膽總管結(jié)石合并有心肌梗塞、凝血功能有問題等等這樣的病人，因為這些病人不能開刀手術(shù)只能選擇ERCP治療或者抗炎對癥治療，這些病人的成功，漸漸的得到了同類患者和院內(nèi)同事的認可。2002年碩士研究生畢業(yè)后留在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院工作，這為我提供了一個更大的工作平臺?！鞍哑椒驳氖虑榍О俅蔚刈龊镁褪遣黄椒病保R床醫(yī)學(xué)就是實踐和重復(fù)，我特別注意隨訪和記筆記，對每一例病人都要細心的觀察治療的效果，總結(jié)經(jīng)驗，用效果來指導(dǎo)以后的手術(shù)，爭取把每一例手術(shù)做好，用吳階平院士的“學(xué)習(xí)、思考、總結(jié)、進步”來鞭策自己。在手術(shù)中有時會遇到意想不到的問題和困難，就向老師請教，在這里特別感謝我的偶像老師李文教授，使我度過了難關(guān)，獲得了經(jīng)驗。我平時也愛讀書，尤其是ERCP方面的書，市面上的書不管是國內(nèi)專家寫的還是翻譯的，我都要購買閱讀，平時也注意多看有關(guān)科技雜志，多學(xué)習(xí)才能更多的掌握了為患者服務(wù)的本領(lǐng)。病人的疾病和生長的結(jié)構(gòu)都有著這樣那樣的變化，一定要在透過這些現(xiàn)象去找到本質(zhì)，從而治療好病人，在這里責(zé)任心和愛心是十分重要的。 ERCP是一門很有成就感的技術(shù)，代表了以人為本的人文文化，是“生物—心理—社會”新型醫(yī)學(xué)模式的一種具體體現(xiàn)。它替代并超越了某些手術(shù)，使以前失去了手術(shù)機會的外科疾病又能得到了“對因”治療。2008年。我們科收到一位來自衡水自稱98歲的患者，家里人說老人實際歲數(shù)要大些，老人家患有膽總管結(jié)石，經(jīng)常肚子疼，到別的醫(yī)院都是抗炎對癥治療，誰也不愿意給她做手術(shù)，后來來到我們科，要求應(yīng)用內(nèi)鏡ERCP治療，家里人對老人家的病十分了解對我們也十分信任，于是我們在精心的準備后為患者行經(jīng)內(nèi)鏡ERCP取石治療，十分成功，老人家恢復(fù)得也非常順利，這也得感謝我們醫(yī)院的整體實力。記得去年有家醫(yī)院收治了一位懷孕8個月的孕婦患有急性膽源性胰腺炎，打電話要我急會診，我火速趕到了那家醫(yī)院，到那里后看到娘家人加上婆家人足有30多口人著急的等在手術(shù)室門前，急性膽源性胰腺炎應(yīng)用ERCP治療效果是立竿見影的，這個我是有把握的，但是考慮患者是個懷孕8個月孕婦，極有可能導(dǎo)致孕婦生產(chǎn)而且在放射科X線多少會對孩子有些影響，胎兒進入腹腔對手術(shù)也有影響，我給家屬交代了病情和可能出現(xiàn)的問題，患者家屬表示理解并要求要保大人。于是手術(shù)開始，十分順利，憑著經(jīng)驗沒有應(yīng)用X線的監(jiān)視，這樣就對孩子沒有影響，取出了膽管結(jié)石，患者的腹痛很快消失，心率由每分鐘120次逐漸降到了每分鐘80次，后來孩子等到了足月出生，一切順利。治好了一個人的病，她們兩家都得到了幸福，祝福她們! 經(jīng)過多年的努力工作，逐漸受到了認可，ERCP手術(shù)例數(shù)逐年提高，2018年一年手術(shù)例數(shù)就達到了近千例，個人累計完成ERCP手術(shù)無切口治療膽管結(jié)石、胰管結(jié)石、胰腺炎、膽管炎、及惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸等膽胰疾病1萬余例。2018年6月，醫(yī)院為了更好地發(fā)展膽胰內(nèi)鏡，成立了膽胰內(nèi)鏡外科（普外九科）。自己也在不斷的創(chuàng)新和總結(jié)，在科研雜志發(fā)表論文30余篇，SCI論文8篇，獲省科技進步獎多項，獲國家發(fā)明專利1項。2011年被評為了河北醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。承擔河北醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系本科、本碩班的臨床教學(xué)和進修醫(yī)師的教學(xué)工作。每年培養(yǎng)ERCP進修醫(yī)生10余名，主持舉辦了河北省五屆膽胰疾病內(nèi)鏡診治論壇。多次舉辦膽胰內(nèi)鏡（ERCP&EUS）“手把手”學(xué)習(xí)班。培訓(xùn)學(xué)生、普及提高、共同發(fā)展。在醫(yī)生圈平臺上創(chuàng)建了河北省膽胰內(nèi)鏡診療聯(lián)盟，吸引了近3000余名醫(yī)生積極參與學(xué)習(xí)與交流。多次應(yīng)邀參加國家、省市學(xué)術(shù)會議，講座及手術(shù)演示膽胰疾病ERCP技術(shù)。 這些年，由于醫(yī)患關(guān)系的緊張和大眾信任的危機，白衣天使的形象已被嚴重貶低，而“醫(yī)生”這個詞曾經(jīng)帶給人們的溫暖和安慰正慢慢地被人淡忘，整個醫(yī)療行業(yè)也被重重地籠罩上委屈、迷惑、無奈，有些醫(yī)生因此喪失自我，但更多的還在堅持著默默地工作、不懈地奮斗，因為，我們的心中，奮斗的方向一直都有幸福感和意義感。做醫(yī)生，不是每一個人都可以成為像裘法祖、林巧稚、鐘南山這樣的大醫(yī)，但是，我覺得我們首先要以大師們?yōu)榘駱樱瑢W(xué)習(xí)他們救死扶傷、關(guān)愛病人、助人為樂的職業(yè)道德;學(xué)習(xí)他們實事求是、銳意進取、刻苦鉆研、勇攀醫(yī)學(xué)高峰的科學(xué)精神，學(xué)習(xí)他們立足本職崗位、恪盡職守、淡泊名利、無私奉獻的高尚情操。每人心中都會有一桿秤，負責(zé)、執(zhí)著、認真、善舉必然會被認可。相信良知，相信道德，社會需要正能量，“好醫(yī)生”是我們醫(yī)生永遠的奮斗目標，“施善心、結(jié)善緣、得好報”，用自己的愛心和誠心去換取患者的信任，努力做一個好醫(yī)生。 感謝領(lǐng)導(dǎo)及老師多年來的培養(yǎng)、關(guān)心和支持，感謝朋友所給予的溫暖和幫助。我非常熱愛ERCP，我愿意把這種熱愛升華為奉獻，為患者為ERCP事業(yè)多做貢獻。

一、 膽石病：膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石，開展經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、十二指腸乳頭切開擴張、網(wǎng)籃取石術(shù)、支架置入術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)等等微創(chuàng)治療。二、 黃疸：梗阻性黃疸，如：膽管結(jié)石、膽管狹窄、慢性胰腺炎引起的良性梗阻性黃疸以及膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌等引起的惡性梗阻性黃疸。三、 膽管術(shù)后損傷：膽漏、膽管狹窄等四、 膽道蛔蟲癥;五、 膽囊切除術(shù)后綜合癥：膽總管下端狹窄。六、 Odd’s括約肌功能紊亂七、 急性梗阻性化膿性膽管炎八、 急性胰腺炎九、 慢性胰腺炎十、 胰管結(jié)石十一、 胰腺假性囊腫;十二、 胰腺分裂癥十三、 胰瘺十四、 膽道殘余結(jié)石。

導(dǎo)絲的手法應(yīng)用： 抖動，為了使導(dǎo)絲尖端越過狹窄部，前后方向稍稍抖動，并在抖動過程中推進導(dǎo)絲，這樣可以使導(dǎo)絲尖端尋找開口部位深入狹窄部，抖動和推進導(dǎo)絲時幅度和用力皆應(yīng)恰到好處;捻進，當導(dǎo)絲尖已對位，由于狹窄較嚴重或狹窄段較長，單純用力推進導(dǎo)絲難以通過，采用順逆時針方向輕輕捻進導(dǎo)絲，捻進又分為輕捻和重捻。很多時候是抖動、捻進、出入有機的配合才能完成;合并切開刀、取石球囊、導(dǎo)管等器械，可以利用這些器械增加導(dǎo)絲的強度和改變其方向。 插管造影的應(yīng)用：選擇性插入膽管或選擇性插入胰管尤其是乳頭有病變或乳頭旁有憩室、憩室內(nèi)乳頭、副乳頭的插管，可以應(yīng)用COOK公司生產(chǎn)的白泥鰍導(dǎo)絲，利用導(dǎo)絲前端富有彈性、無組織損傷性及濕潤時非常光滑的特點, 伸出導(dǎo)管前端1~2mm采用送進和捻進的手法，通過手腕的抖動即可找到膽管開口;有的患者胰管反復(fù)顯影而膽管不顯影，可以將導(dǎo)絲放在胰管內(nèi)，使乳頭更好地暴露、固定，改善膽管的走行方向，更容易選擇膽管的方向。 越過狹窄深部插入膽管或胰管時的應(yīng)用：高位膽管梗阻或胰管梗阻患者越過狹窄進入深部插管，或選擇性進入左肝管或右肝管困難，此時應(yīng)用各種手法直接插入，失敗者可以聯(lián)合應(yīng)用取石球囊、切開刀(尤其是BOSTON公司生產(chǎn)的可旋轉(zhuǎn)方向的切開刀)、導(dǎo)管來改變方向，也可以換成COOK公司生產(chǎn)的白泥鰍超滑導(dǎo)絲。 EST時的應(yīng)用：應(yīng)用導(dǎo)絲深插膽管內(nèi)可以減少切開刀的脫出，可以避免誤切開胰管;同時也可以避免反復(fù)插入膽管，從而減少了操作時間和胰腺炎的發(fā)生。也可以將導(dǎo)絲先放在膽管內(nèi)，切開的同時借助導(dǎo)絲來調(diào)整十二指腸乳頭的切開方向。 取石時的應(yīng)用：尤其是肝內(nèi)膽管取石或胰管結(jié)石時可以先用導(dǎo)絲越過結(jié)石，再沿導(dǎo)絲置入球囊或可過導(dǎo)絲的網(wǎng)籃，將結(jié)石取出。先有導(dǎo)絲在膽管后應(yīng)用網(wǎng)籃取石可以減少結(jié)石嵌頓的發(fā)生，并可以通過導(dǎo)絲順利放入鼻膽管。 狹窄擴張及置支架時的應(yīng)用：此時導(dǎo)絲應(yīng)用0.035in的導(dǎo)絲，越過狹窄后，應(yīng)用探條進行逐級擴張后，置入支架;對于肝門部的狹窄有時需要多支架的置入，可以用FUSION系統(tǒng)，也可以先置入兩根導(dǎo)絲分別到不同的膽管，先置入一根支架，再進入一根導(dǎo)絲后再置入支架總有兩根導(dǎo)絲在膽管內(nèi)就可以完成多支架的置放;雙支架置入時也可以先置入支架后再置入另一個導(dǎo)絲后再進支架。 導(dǎo)絲是困難ERCP術(shù)的“生命線”，作為內(nèi)鏡常用的器械發(fā)揮了重要的作用，此研究提示靈活應(yīng)用導(dǎo)絲提高了成功率、減少了并發(fā)癥的發(fā)生、縮短了操作時間。 1. 導(dǎo)絲前端具有富有彈性、無組織損傷性及濕潤時非常光滑的功能?？梢蕴剿髂懝芑蛞裙艿那幌哆M入膽管或胰管、穿過阻塞或狹窄處，引導(dǎo)附件通過提高成功率。造影是診治成功的基礎(chǔ)，造影時，能夠應(yīng)用導(dǎo)絲摸索進入目標管道。把導(dǎo)管放在乳頭開口部位，可以向11點的方向進入導(dǎo)絲來引導(dǎo)進入膽管。深部插管時也是應(yīng)用導(dǎo)絲前端光滑、柔軟等的優(yōu)點利用輕捻、重捻、適當推進、抖動等手法進入，有時需要結(jié)合球囊、切開刀、造影管等器械來改變導(dǎo)絲的走行方向進入目標膽管。與其他器械配合應(yīng)用時要注意調(diào)節(jié)導(dǎo)絲與導(dǎo)管的距 離、切開刀鋼絲的張力大小、球囊的不同插入深度, 使導(dǎo)絲直接進入目標膽管, 也可以多插進一段導(dǎo)絲使其反彈折疊成圈、成勾進入目標膽管，導(dǎo)絲進入目標膽管是操作順利、達到預(yù)期診斷治療效果的關(guān)鍵。通過導(dǎo)絲使導(dǎo)絲組比常規(guī)組的成功率明顯提高。 2.利用導(dǎo)絲進行各種器械的交換，使操作更準確，更安全。靈活應(yīng)用導(dǎo)絲會縮短操作時間，造影時直接應(yīng)用聰明刀帶導(dǎo)絲可以造影后根據(jù)需要確定是否進行切開，如果需要切開將導(dǎo)絲插入膽管，切開刀就不易滑出膽管，節(jié)約了操作時間;如果切開后還需要進行治療，可以將導(dǎo)絲再次深插入膽管或胰管內(nèi)退出切開刀，再次換為相應(yīng)的器械，如：根據(jù)病情需要進入擴張?zhí)綏l進行膽管擴張等，這樣可以減少反復(fù)尋找目標膽管或胰管所浪費的時間。操作過程中切記不能脫出導(dǎo)絲，有時候?qū)Ыz脫出很難再進入原來的管道。在肝門部的腫瘤需要雙支架或多支架的置入時可以應(yīng)用雙導(dǎo)絲來完成，靈活成功應(yīng)用導(dǎo)絲可以明顯提高工作效率。本組顯示操作時間平均縮短了約9分鐘。 3. 導(dǎo)絲前端的后面是鋼絲，可以利用導(dǎo)絲的強度，增加插入的力度從而引導(dǎo)網(wǎng)籃、支架進入目標位置。也可以利用導(dǎo)絲的鋼性來改變十二指腸乳頭的方向，從而使造影、切開更順利，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。取肝內(nèi)膽管結(jié)石時就是要把導(dǎo)絲進入目標膽管后沿導(dǎo)絲進入取石球囊或取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，同時置入支架前是否能把導(dǎo)絲放入目標膽管也是成功的關(guān)鍵，沒有導(dǎo)絲的鋼性作用，就不能完成這樣的工作。 乳頭因為憩室、手術(shù)、腫瘤等因素偏位;乳頭突出過于柔軟易移動;難以向11點方向插管;造影管只是反復(fù)進入胰管時可以通過胰管內(nèi)留置的導(dǎo)絲可將乳頭控制在視野的中央，乳頭的可動性受到抑制，向膽管方向的插管變得容易，同時，將留置的導(dǎo)絲向下輕壓可使膽管和胰管間的隔膜向胰管側(cè)牽拉，膽管和胰管開口稍分離，原本彎曲的胰膽管也會因此稍被拉直，有利于造影導(dǎo)管向膽管內(nèi)深插。在進行EST時，有時乳頭位置比較偏或在乳頭上方有十二指腸粘膜環(huán)形皺襞不能完全切開時，可以將導(dǎo)絲放在膽管內(nèi)來改變?nèi)轭^的方向，從而向理想的方向切開理想的長度。取石時膽管內(nèi)有一個導(dǎo)絲會很容易使網(wǎng)籃等取石器械進入膽管，尤其對于初學(xué)者，膽管內(nèi)有導(dǎo)絲還會減少取石時嵌頓結(jié)石的機會。 4. 導(dǎo)絲的不透X光的特性，可以減少造影劑的應(yīng)用。引發(fā)術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥最常見原因胰液引流受阻,胰管內(nèi)壓過高;過多過快地注入造影劑,胰管過度充盈造成管內(nèi)高壓,損傷管壁上皮及腺泡造影劑的毒性作用和十二指腸內(nèi)容物激活胰酶導(dǎo)致胰管和實質(zhì)破壞,從而產(chǎn)生自身消化作用。根據(jù)導(dǎo)絲游走方向來判斷胰膽管方向,這樣可以明顯減少因造影劑對胰管過度充盈造成管內(nèi)高壓及造影劑的毒性作用損傷管壁上皮及腺泡,同時由于黃斑馬導(dǎo)絲先端極其柔軟并具有親水性,對胰管壁損傷很小,使術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率得以減少。導(dǎo)絲的不透X光的特性，可以減少造影劑的應(yīng)用。減少了膽管炎和胰腺炎的發(fā)生。