心血管外科

4例靜脈內(nèi)平滑肌瘤病臨床分析靜脈內(nèi)平滑肌瘤病是一種少見的良性腫瘤，由于其具有隨血流遷延生長(zhǎng)的特性，而不同于其它良性腫瘤，早期診斷和治療是取得根治效果的重要手段，延誤治療可能引起嚴(yán)重的后果。自 年至2009年，我院共收治4例靜脈內(nèi)平滑肌瘤病患者，皆經(jīng)手術(shù)治療，取得不同效果，現(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料患者1，女性，41歲，主因子宮肌瘤切除術(shù)后2年，自覺胸悶1年，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)右心房有腫物收入心臟外科，查體：超聲心動(dòng)圖檢查見右心房?jī)?nèi)有一腫物，隨血流上下移動(dòng)，外膜完整。診斷為右心房黏液瘤。實(shí)施心臟手術(shù)治療，術(shù)中常規(guī)建立體外循環(huán)，順灌心臟停跳液，行右心房切口，見腫瘤表面光滑，心房?jī)?nèi)腫瘤圓形增粗，向右心室和主肺動(dòng)脈內(nèi)延伸，向下連接與下腔靜脈內(nèi)。牽拉向右心室延伸的腫瘤，見瘤體與心室壁游離，瘤體呈細(xì)長(zhǎng)型，遠(yuǎn)端分叉顯示到達(dá)左右肺動(dòng)脈起始部。向下腔靜脈延伸部在靜脈入口處橫斷。術(shù)后給以雌激素注射。術(shù)后3年，患者自覺活動(dòng)后氣短，查心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)三尖瓣大量反流，復(fù)查CT見下腔靜脈上部有一細(xì)條狀陰影。行原胸骨正中切口，建立體外循環(huán)，切開右房，行三尖瓣成形術(shù)，探查下腔靜脈內(nèi)無發(fā)現(xiàn)。行右腹直肌切口，經(jīng)大網(wǎng)膜入口至下腔靜脈，切開下腔靜脈，其內(nèi)有一葉片狀腫物殘留物，附著在下腔靜脈前壁，予以切除。出院后繼續(xù)給以雌激素注射治療，術(shù)后5年，患者因右下肢浮腫行CT檢查，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈下部有一腫物陰影，硬膜外麻醉下行腫瘤切除術(shù)，切除一核桃大小的腫物，術(shù)后繼續(xù)給以雌激素治療，隨訪至今13年，患者一般狀況良好，無腫瘤復(fù)發(fā)跡象?；颊?，女性，45歲，主因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)后3年，氣短伴雙下肢水腫6個(gè)月住院，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)充滿腫物，下腔靜脈嚴(yán)重增粗，直徑達(dá)11cm，腫物向上延伸至右心房及肺動(dòng)脈內(nèi)。腹腔內(nèi)有多個(gè)腫瘤陰影。手術(shù)在全麻、體外循環(huán)下進(jìn)行，術(shù)中經(jīng)胸骨正中切口入胸，建立體外循環(huán)后，打開右房，取出右心房?jī)?nèi)及其延伸到右心室和肺動(dòng)脈內(nèi)的腫物。行腹部腹直肌切口，探查腹腔內(nèi)腫物，取出大小10余個(gè)腫物，探及腹膜后、盆腔內(nèi)多個(gè)腫物，難以完全切除。打開上腔靜脈，見嚴(yán)重膨脹并腫物充滿，腔壁變薄，腫物與腔壁粘連，難以完全切除，關(guān)閉上腔靜脈切口，依次關(guān)腹。術(shù)后，患者雙下肢浮腫癥狀減輕。術(shù)后6個(gè)月，因雙下肢嚴(yán)重浮腫、活動(dòng)后氣短，來院復(fù)查，給以利尿藥治療。術(shù)后1年，隨訪證實(shí)患者死亡?；颊?，女性，35歲，主因子宮切除術(shù)后2年，活動(dòng)后氣短35天，經(jīng)CT檢查示下腔靜脈及右心房腫物來我院就診，診斷為靜脈內(nèi)平滑肌瘤。全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中經(jīng)腹直肌切口入腹，切開后腹膜，腎靜脈下行下腔靜脈縱切口，提起腫物，牽拉上部使腫物完全牽出，向下方探查，見腫物經(jīng)左側(cè)髂內(nèi)靜脈延伸到左側(cè)卵巢，并向子宮周圍靜脈延伸，用手觸摸腫瘤延伸情況，徹底切除腫瘤。術(shù)后5年，患者無復(fù)發(fā)表現(xiàn)?；颊?，女性，34歲，主因子宮切除術(shù)后3年，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查時(shí)，懷疑腫瘤復(fù)發(fā)并向髂靜脈延伸，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)查詢，到我院診治，經(jīng)門診收入心外科。復(fù)查CT檢查見下腔靜脈內(nèi)有一腫物，延伸到右心房及右心室。診斷為靜脈內(nèi)平滑肌瘤病。全麻下經(jīng)腹部正中切口，打開打網(wǎng)膜，游離下腔靜脈，縱切下腔靜脈，將腫瘤遠(yuǎn)端自切口拉出，近段自髂靜脈切口拉出，探查盆腔，見腫瘤向左側(cè)卵巢周圍延伸，切除左側(cè)卵巢及周圍靜脈。術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后1年，患者復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢周圍有腫瘤發(fā)生，再次行開腹探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢周圍靜脈內(nèi)有腫瘤復(fù)發(fā)，切除右側(cè)卵巢及周圍靜脈內(nèi)腫瘤，術(shù)后激素治療。術(shù)后隨訪3年，無復(fù)發(fā)跡象。

初來河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院第二個(gè)星期，由其它醫(yī)院急癥轉(zhuǎn)來一個(gè)急性主動(dòng)脈夾層（I型）病人。患者已經(jīng)胸部疼痛14個(gè)小時(shí)，由于就診醫(yī)院不能夠開展主動(dòng)脈夾層手術(shù)，晚間又轉(zhuǎn)院不方便，就在第二天早晨與我聯(lián)系，要求到醫(yī)大四院治療?；颊咿D(zhuǎn)到四院后，煩躁不安，血壓較高，胸部疼痛較重，我們緊急給予鎮(zhèn)靜、止痛及降壓治療，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括備血、通知手術(shù)室、術(shù)前檢查等。在積極準(zhǔn)備期間，到院不到一個(gè)小時(shí)，患者因主動(dòng)脈破例死亡。急性主動(dòng)脈夾層是一個(gè)非常兇險(xiǎn)的疾病，發(fā)病初期有40%的病人即刻死亡。其余的病人能夠到醫(yī)院進(jìn)行診斷，但是在診斷和準(zhǔn)備過程中有1%/小時(shí)的死亡率，也就是24小時(shí)內(nèi)有1/4的病人因主動(dòng)脈破例死亡，2天內(nèi)有一半的病人死亡，因此，盡快準(zhǔn)備手術(shù)，縮短手術(shù)前的等待時(shí)間是減少病人死亡的最主要手段。由于急性主動(dòng)脈夾層發(fā)病急，手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，是心外科最困難的手術(shù)，目前能夠開展此類手術(shù)，尤其是開胸手術(shù)的醫(yī)院非常少，由于病人在轉(zhuǎn)院期間出現(xiàn)死亡的情況非常常見，病人在得病后正確選擇能夠開展此類手術(shù)的醫(yī)院是非常關(guān)鍵的。河北醫(yī)大四院目前是河北省能夠獨(dú)立開展急性主動(dòng)脈夾層開胸手術(shù)的醫(yī)院，希望此類病人在發(fā)病初期能夠及時(shí)與我們聯(lián)系，以免悲劇再次發(fā)生。

年后第一例手術(shù)，為79歲老人行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)近日，我院心外科為一名79歲老人實(shí)施了主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，手術(shù)非常順利，老人目前順利恢復(fù)，近日可以出院。該老人近5年來陣發(fā)性氣短、胸痛，近來突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，急來我院心內(nèi)科住院治療，經(jīng)檢查診斷為主動(dòng)脈瓣狹窄，需要手術(shù)治療才能根本治愈，于是轉(zhuǎn)到心外科進(jìn)一步治療。經(jīng)全面檢查后發(fā)現(xiàn)，老人一般狀況良好，但是肺功能較差，血氧濃度較低、血二氧化碳含量稍高。我們讓老人通過吹氣球鍛煉肺功能，經(jīng)過一個(gè)階段的肺功能鍛煉后，情況有明顯好轉(zhuǎn)。2月1日，在全麻體外循環(huán)下為老人實(shí)施了主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)，手術(shù)非常順利，術(shù)后第一天早晨就順利停用呼吸機(jī)輔助呼吸，可以坐起吃飯，術(shù)后4天已經(jīng)可下地活動(dòng)，術(shù)后10天予以拆線，準(zhǔn)備出院。老年退行性瓣膜病是一種常見的瓣膜心臟疾病，尤其是主動(dòng)脈瓣狹窄最為常見，由于心臟的出口出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，心臟排血困難，易引起心衰，藥物治療難以維持心功能狀態(tài)，而外科手術(shù)能夠取得良好的手術(shù)效果，手術(shù)后病情能夠很快得到緩解，甚至痊愈。由于國(guó)人對(duì)于手術(shù)常持保守態(tài)度，尤其年齡大的病人往往拒絕手術(shù)治療，致使病情不能夠得到有效治療，影響病人的生活質(zhì)量及壽命。其實(shí)，病人的年齡并不是最主要的手術(shù)危險(xiǎn)因素，只要病人的身體狀態(tài)能夠耐受手術(shù)、沒有重要臟器的功能障礙，手術(shù)的安全性是非常高的。