河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肺癌
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就如急診病人安靜的不一定輕，可能反而更嚴重；肺多發(fā)結節(jié)也會有大家忽視的反而更危險！前言：在臨床上，許多同道，尤其是年輕醫(yī)生在培訓或上課時，前輩經(jīng)常會說上急診時，特別是比如車禍或塌翻等導致大批外傷患者來院時，血淋淋的外傷并大喊大叫的不定傷得嚴重，反而那些沒發(fā)出聲音的可能體內受傷嚴重，反而不能忽視。在多發(fā)肺結節(jié)的診療中，其實也會有類似的情況。前段時間分享過有位結友，她一直在關注并隨訪重視右中葉病灶的變化情況，因為考慮是早期肺癌，但左上葉的條索狀斑片影則都沒有特別重視，也沒關注，甚至第一次來我門診時，我也沒有注意到左上病灶的危險性，建議右中葉病灶6-9個月復查有進展再手術就可以。不想患者自己不放心，才過了3個月就來復查，結果這次我沒先看影像報告，自己看的片子，才注意到左上病灶風險其實比右側的還高！經(jīng)過權衡最后上次先切右側，過了約一個月結友回來再次住院切左側，結果證實也是浸潤性腺癌。我們再來看看她的情況。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺部陰影1年余?，F(xiàn)病史：患者1年余前于當?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示肺部結節(jié)，平時無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。一月前于市腫瘤醫(yī)院復查胸部（含縱隔）CT平掃+高分辨靶掃描：1.【靶結節(jié)】右肺中葉（SE4，IM336）部分實性結節(jié)，MIA考慮；左肺上葉（SE4，IM98）部分實性結節(jié)，MIA考慮；請結合肺結節(jié)門診意見。2.兩肺多發(fā)微小結節(jié)及類結節(jié)，LUNG-RADS2，建議年度復查。3.左肺上葉少許慢性炎性改變，兩肺少許纖維增殖灶，建議復查?；颊哂?025.04.02全麻下行胸腔鏡下右肺中葉部分切除術+第7、8組淋巴結采樣。術后常規(guī)病理：右肺中葉最大徑約0.7cm微浸潤性腺癌。區(qū)域淋巴結：無轉移(“第7組”0/1，“第8組”0/1)pTNM分期：pT1miN0Mx免疫組化結果:3號片：TTF-1(+)、NapsinA(+)、CK7(+)、CK20(-)、CK5/6(-)、p40(-)、ALK(-)、Ki-675-10%(+)、CK(+)、CD31及D2-40示未見脈管內癌栓特殊染色：彈力纖維+CK7示未見肺膜累犯。今患者為行左肺上葉結節(jié)手術，再次來我院就診，門診擬“左肺上葉結節(jié)”收入院。????患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。前次分析鏈接：病例分享（2025.4.28）：非常病例、不看后悔，集誤診漏診、影像剖析、臨床決策、經(jīng)驗教訓于一體診療過程回顧：先來看2025年1月第一次找我看時，我寫的門診病歷上的意見：左上葉，右中葉多發(fā)混合密度陰影，形態(tài)不規(guī)則，收縮力不強，又是多發(fā)病灶，從影像上看更傾向慢性炎，且對比2024年2月病灶無明顯進展，右中葉近心緣旁的范圍還有所縮小，所以建議6-9個月復查。左上病灶有些像慢性炎伴纖維增生的樣子，因為偏長條，密度不均且較高，不是圓形或類圓形，毛刺也不明顯，膨脹性更是沒有。大家都重視并建議其要關注的中葉病灶輪廓較清，邊上似有暈，不太密實。當時外院的報告是右中葉結節(jié)，建議3-6個月復要；兩肺散在纖維條索。沒有特別提出左上病灶的具體情況。之前某中醫(yī)醫(yī)院以及另一家大型醫(yī)院，還有第二次到我門診來復查了CT后的報告都沒有特別關注左側病灶。我看片子時給我左側病灶不太好的念頭的圖片就是下面這張：結友自己才間隔3個月就來復查，當時報告還沒出，我也沒看前次的門診病歷，先看影像時，發(fā)現(xiàn)左側這病灶開始出現(xiàn)的層面怎么是磨玻璃密度的？而且瘤肺邊界清！胸膜還略有牽拉似的！這極其讓人感覺不舒服。靶重建典型影像展示：有了第一張圖埋下了懷疑的種子，此后逐層看影像并重點關注左上葉的病灶，越來越發(fā)現(xiàn)此灶可能也是肺癌，而且是浸潤性腺癌，比右側的嚴重。為了進一步確診，當天再建議其到杭州市腫瘤醫(yī)院做了靶重建，我選取部分典型角度的再展示一下：左上病灶典型惡性，混合密度，有月牙鏟征，磨玻璃部分有淺分葉與細毛刺征。毛刺征明顯，實性成分明顯，且縱向看有收縮力，鄰近血管形成血管彎征，被病灶牽拉影響，灶內有細支氣管擴張牽拉。分葉征明顯，磨玻璃部分的輪廓與邊界清楚，實性成分明顯。混合密度實性成分占比高，邊上的磨玻璃成分分葉明顯。上圖視角是很典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)，分葉與毛刺明顯，灶內細支氣管通氣征也明顯。灶內支氣管扭曲變形，整體輪廓清楚，磨玻璃部分毛刺明顯，整體有收縮力，血管進入較為粗大，形態(tài)不規(guī)則。這是很典型的惡性影像表現(xiàn)，而且基本上肯定是浸潤性癌了，由于仍有磨玻璃成分，所以可能仍含貼壁亞型，但這種實性成分有收縮力，可能會包含高危亞型，風險較大。臨床決策：看了靶重建影像后，其實診斷已經(jīng)很明確了，兩側都要考慮是浸潤性腺癌，而且左上葉的病灶風險比右側中葉要高。一般兩側不太主張同期手術，那么先開左側還是先開右側如何來決定呢？一般來說：首先要考慮哪側的風險更高，風險高的一側應該先優(yōu)先處理；其次還要考慮兩次手術間隔時間，情況允許要盡量延長這個間隔，讓機體更能夠耐受手術；第三，還要考慮首次手術以后對第2次手術時手術當中單肺通氣以及機體耐受性的影響。開始我是想左側先切除，因為它的風險更高。但是后來又考慮，左側病灶的手術至少得固有段切除，更安全的話很可能還是得左肺上葉切除。一是左肺上葉切除并發(fā)癥發(fā)生的風險肯定比右側楔形切除要高一些，萬一如果有支氣管胸膜漏或者胸腔感染等不利于短期再行右側手術的情況出現(xiàn)，那么對右側病灶的處理可能會不及時。另外左側切了上葉的話，下次再開右側的時候，左側的單肺通氣可能耐受性會差一些。權衡之后，我們后來考慮這次先做右肺的楔形切除，因為這樣的手術風險小恢復快，如果身體情況允許，間隔2~4周或者4~6周就可以安排左側手術，整體上來講對左側的延遲干預時間并不會太長。經(jīng)過與患者充分詳細的溝通，最后采納我們的意見，這次先前右側，而且不管術中病理提示是不是浸潤性，都是只做楔形切除。一方面考慮更大范圍切除的必要性，另一方面也是包含一定的妥協(xié)性質。右側手術結果：前次入院后杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了右中葉病灶的手術：右中葉病灶剖面觀，切面灰白，沒有包膜。常規(guī)病理出來是微浸潤性腺癌。這與影像上的表現(xiàn)似乎不太符合，當然病理是金標準。我們劃算休息4-6周如果恢復良好就建議其回院再行左上葉的手術。此次再入院并手術：結友大約于前次手術后1個月左右，回來復診說自己感覺恢復很好，沒特別的不舒服，如果我們評估情況允許，則打算來將左側的手術做了，畢竟說這側比右側的還嚴重，放著也不放心，能早還是早點解決比較好。見其恢復這么好，遂再辦理住院手續(xù)并安排為其再開左側：胸腔鏡下見病灶位于左上葉，貼著胸膜，略顯灰白，質較硬，整體顯得僵硬，肉眼看也是明顯像惡性的。而且直視下發(fā)現(xiàn)距肺門部仍有一定的距離。切下后也是見表面灰白，質較硬，胸膜有皺縮。剖面顯示病灶長條狀，灰白，窄窄的一條。常規(guī)病理報告示：浸潤性腺癌，貼壁45%、乳頭30%，腺泡狀25%，高分化，淋巴結采樣陰性，臟層胸膜未累及，也無脈管侵犯。感悟：這個病理結果那是運氣的，病灶從影像上看實性占比還是比較多的，好在仍有磨玻璃成分。以前在《鄭正有詞話肺癌》公眾號文章中，鄭博士說過，磨玻璃成分的存在相當于給病灶披了件黃馬褂，預示了良好的預后。大致情況是以下這樣說的：這是一項在日本開展的真實世界研究。研究者回顧性分析了順天堂大學醫(yī)學院（JuntendoUniversity）在2008年至2013年期間的患者資料。篩選滿足以下條件的患者：（1）接受手術切除的非小細胞肺癌；（2）CT評估肺癌實性成分不足50mm且無淋巴結轉移。（薄層CT掃描所有淋巴結短徑<10mm，或PET上未見淋巴結明顯攝?。?。最終，納入1029例研究對象。依照影像學表現(xiàn)分為實性結節(jié)和混雜毛玻璃結節(jié)：其中混雜毛玻璃成分結節(jié)（毛玻璃組）503例；純實性結節(jié)（實性組）526例。比較發(fā)現(xiàn)，實性組肺癌更多見于男性抽煙群體，腫瘤往往更大，術前CEA水平更高。在侵襲性方面：無侵襲性成分（非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微小浸潤性腺癌）在毛玻璃組占比35.4%，在實性組占比1.7%；低侵襲性成分（貼壁生長為主型腺癌）在毛玻璃組占比28%，在實性組占比9%；高侵襲性的其余肺癌在毛玻璃組占比36.8%，在實性組占比89.2%；淋巴結轉移比例在毛玻璃組占比2.0%，在實性組占比26.4%。進一步分析后發(fā)現(xiàn)，毛玻璃組肺癌的死亡風險僅為實性組的11.5%，那就意味著，只要出現(xiàn)毛玻璃成分，死亡風險就可以降低90%！我們都知道，一個肺癌實性成分越高，則治療效果越差。在這個研究中，也發(fā)現(xiàn)了這個現(xiàn)象。即實性成分最大徑是影響早期肺癌遠期生存的獨立風險因素。隨后作者又進行了進一步的亞組分析。就是把前面的預后分析，分別在實性組和毛玻璃組重新跑了一遍。旨在看看這兩個群體的獨立風險因素都有啥，實性組的獨立風險因素包括：性別、術前CEA水平、實性成分最大徑、淋巴結轉移、接受術后輔助化療；毛玻璃組的獨立風險因素包括：性別。只剩性別了！只要出現(xiàn)了毛玻璃成分，肺癌的那些傳統(tǒng)觀念中非常重要的、對遠期生存會產(chǎn)生巨大影響的一系列因素，全部都沒有意義！連用來分期的實性成分最大徑都沒有意義！實性組，不同T分期的預后差異很大，5年生存率分別是：T1a-87.7%；T1b-70.4%；T1c-59.6%；T2-54.1%。而在毛玻璃組，不同T分期的預后差異很小，5年生存率分別是：T1a-98.9%；T1b-90.2%；T1c-90.8%；T2-90.0%。意味著T分期對預后的影響很小。該研究中，毛玻璃組肺癌合并淋巴結轉移的比例僅僅為2%，雖然這和該研究的納入標準“CT未見明顯腫大的縱隔淋巴結”有一定關系，但采取同樣標準納入的實性結節(jié)組，其淋巴結轉移機率則飆升到26.4%。其次，合并毛玻璃成分的肺癌侵襲性較弱。在本研究中，在校正諸多預后因素的基礎上，合并毛玻璃成分依然是肺癌的獨立預后因素。在摒除其他因素的影響下，出現(xiàn)毛玻璃成分，即意味著死亡風險下降70%。因此，毛玻璃成分肺癌絕大多數(shù)生物學行為較為惰性。最后，出現(xiàn)毛玻璃成分會弱化其他不良預后因素的負面影響。在單因素分析中，毛玻璃成分的出現(xiàn)使得肺癌死亡風險下降90%。這個構建當今肺癌TNM分期基礎，最權威的預后指標。在實性結節(jié)中表現(xiàn)出強烈的預后預測價值后，居然就在毛玻璃人群中失去了對預后的獨立預測價值！毛玻璃這種特點，像極了穿在肺癌外面的黃馬褂。所以結合文獻以及臨床經(jīng)驗，我們可以在很大程度上認為：1、只要含磨玻璃成分的肺癌預后明顯好于傳統(tǒng)實性肺癌；2、只要含磨玻璃成分的，在此文獻中術前PET分期沒有淋巴結轉移的情況下，事實上術后發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移的比例只有2%，而實性的當中卻有26.4%；3、只要含磨玻璃成分的肺癌，就會弱化其他不良預后因素的負面影響。個人認為，出臺磨玻璃肺癌的專用指南，以區(qū)別于傳統(tǒng)實性肺癌，對于減少恐慌、減少過度治療與過度隨訪，減少過于頻繁的術后復查、縮小手術范圍有非常重要的意義，有關部門與決策機構要與時俱進，從臨床實際出發(fā)，及時修正與實際顯得有些脫節(jié)的指南和共識。
疾病控制率高達90%！趙永祥團隊開發(fā)新型溶瘤病毒療法，專攻晚期癌癥趙永祥團隊開發(fā)的新型溶瘤病毒療法在晚期癌癥治療中取得了顯著進展。該團隊利用基因工程技術，將豬源α1,3-半乳糖轉移酶（α1,3-GT）基因插入新城疫病毒（NDV）中，構建了重組溶瘤病毒NDV-GT。這種病毒能夠感染腫瘤細胞，并使其表面表達αGal抗原，從而觸發(fā)人體的超急性免疫排斥反應，誘導免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤細胞。在臨床試驗中，23名晚期耐藥癌癥患者接受了NDV-GT治療，涵蓋肝癌、肺癌、乳腺癌等多種實體瘤。結果顯示，疾病控制率（DCR）高達90%，其中1例患者達到完全緩解（CR），6例部分緩解（PR），11例病情穩(wěn)定（SD），且治療過程中未出現(xiàn)嚴重不良反應。例如，一位52歲的腸癌肝轉移患者在接受治療后，轉移灶完全消失。此外，NDV-GT還具有低免疫原性，治療過程中產(chǎn)生的中和抗體非常少，避免了免疫逃逸現(xiàn)象，能夠反復使用。這種療法不僅直接殺傷腫瘤細胞，還能通過激活免疫系統(tǒng)，增強患者的抗腫瘤免疫反應。盡管目前的臨床試驗樣本量較小，隨訪時間較短，但這一創(chuàng)新療法已在多種晚期癌癥患者中展現(xiàn)出良好的療效和安全性。未來，隨著更大規(guī)模臨床試驗的推進，NDV-GT有望為晚期癌癥患者提供一種更有效的治療選擇。