精神衛(wèi)生科

作者：Allen Frances博士（杜克大學(xué)精神病學(xué)系榮譽(yù)教授，前主任） 最近，我發(fā)表了《送給年輕精神科醫(yī)生的五十句話》，圍繞精神科醫(yī)生如何更好地幫助患者展開(kāi)了討論。今天，我想為精神科患者提供同等數(shù)量的建議，讓患者能夠更好地接受幫助。 以下五十句話，是這五十年來(lái)我從我自己的患者身上學(xué)到的，你們始終是我最好的老師： 1. 精神科有很多不同的治療手段，但沒(méi)有哪一種手段適合所有患者。 2. 很多治療手段有很充分的支持證據(jù)，而一些旁門左道的治療手段則沒(méi)有。盡可能優(yōu)先接受那些有證據(jù)的正規(guī)治療。 3. 與其他科的治療相比，精神科治療差不多同樣有效（有些病好治），或者同樣無(wú)效（有些病不好治）。 4. 不同患者的結(jié)局差異很大，且最開(kāi)始很難預(yù)測(cè)。一般而言，通過(guò)精神科治療，大部分患者能或多或少地改善，一些人能完全康復(fù)，一小部分人治療無(wú)效，還有少數(shù)人不如治療前。 5. 治療成功與否的決定因素很多，包括患者個(gè)人特征、問(wèn)題的性質(zhì)、診斷的準(zhǔn)確性、治療類型、醫(yī)生的技術(shù)和靈活性、患者的努力程度、醫(yī)患治療關(guān)系的強(qiáng)度，以及運(yùn)氣的好壞。 6. 選擇最佳治療手段時(shí)的考慮因素也很多，包括患者個(gè)人特征、問(wèn)題的性質(zhì)、問(wèn)題的嚴(yán)重度、患者的偏好、臨床醫(yī)生的受培訓(xùn)程度、治療的可及性（是否有機(jī)會(huì)用上），以及一系列系統(tǒng)規(guī)范的嘗試。 7. 「不治療」可能也是一種治療選擇——特別是遇到日常生活中很正常、可預(yù)期的問(wèn)題，以及過(guò)去治療無(wú)效或反應(yīng)不佳的患者。 8. 對(duì)于輕微的癥狀，觀察性等待，讓時(shí)間去治愈，減壓，以及來(lái)自朋友和家人的支持，或許就完全足夠了。 9. 與之相反，嚴(yán)重/持續(xù)的癥狀絕不能拖，須立即注意——拖延時(shí)間越長(zhǎng)，治療可能越難、起效越慢、療效越不充分。 10. 好的醫(yī)生/患者組合對(duì)于好的治療結(jié)局至關(guān)重要。如有可能，可以先看多名醫(yī)生的門診，然后選擇一名你感覺(jué)接觸起來(lái)最舒服的。只要有選擇的余地，永遠(yuǎn)要避開(kāi)那些你感覺(jué)「不對(duì)付」的醫(yī)生。 11. 不要羞于求助——所有人中，有一半曾在人生的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)存在顯著的癥狀，任何與接受精神科治療有關(guān)的恥感都終將隨風(fēng)而去。 12. 要做一名有知識(shí)儲(chǔ)備和懷疑精神的求助者——可以使用網(wǎng)絡(luò)獲取信息（但不要相信上邊的所有東西）；就診前事先準(zhǔn)備試探性的問(wèn)題；關(guān)注所得到的答案是否符合常識(shí)。第二或第三診療意見(jiàn)常有助于制定好的治療決策。 13. 全身心地投入治療，而不要把治療任務(wù)全盤(pán)拋給醫(yī)生——你對(duì)治療的投入程度越高，回報(bào)也越多。 14. 對(duì)于輕中度的問(wèn)題，心理治療常常是最好的治療手段；對(duì)于問(wèn)題嚴(yán)重一些的人，心理治療同樣可能有幫助。 15. 然而，對(duì)于那些最嚴(yán)重的問(wèn)題，精神科藥物是必需的；中等程度的問(wèn)題通常也需要用藥；當(dāng)癥狀持續(xù)存在，心理治療效果不佳時(shí)，也應(yīng)考慮藥物治療。精神科藥物并非洪水猛獸。 16. 現(xiàn)在有很多行之有效的具體心理治療技術(shù)，如認(rèn)知治療、行為治療、人際治療、心理動(dòng)力學(xué)治療、家庭治療等，還有以團(tuán)體形式開(kāi)展的心理治療。 17. 最好的心理治療師了解全部或大部分主流心理治療技術(shù)，并能在特定時(shí)刻針對(duì)特定患者靈活應(yīng)用這些技術(shù)。 18. 一個(gè)強(qiáng)力的醫(yī)患治療聯(lián)盟，以及理想的醫(yī)生/咨客人格搭配，或許比治療技術(shù)本身更重要。因此，你需要選擇一個(gè)你喜歡、愿意與之合作的治療師。 19. 大部分心理治療是短程的（5-12次），以目標(biāo)為導(dǎo)向，聚焦于具體問(wèn)題。若問(wèn)題持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，或治療目標(biāo)更高，則可能需要長(zhǎng)程治療。 20. 心理治療的大部分療效并非來(lái)自治療過(guò)程本身，而在于你能否在治療之外的生活中真正使用你所獲得的東西。要認(rèn)真對(duì)待治療師留下的家庭作業(yè)，并基于治療中學(xué)到的內(nèi)容探索如何強(qiáng)化自己的技能及延展邊界。 21. 給心理治療足夠長(zhǎng)的起效時(shí)間，這一點(diǎn)固然重要。然而，如果心理治療確實(shí)不管用，那就嘗試其他的、新的東西。 22. 目前，精神藥物存在過(guò)度使用的現(xiàn)象——20%的人正在使用精神藥物；12%正在使用抗抑郁藥；4%正在使用苯二氮?類藥物，而老年人的比例達(dá)到8%，此類藥物可能導(dǎo)致跌倒、記憶力受損及意識(shí)模糊；6%的兒童正在使用興奮劑?？咕癫∷幍倪^(guò)度處方現(xiàn)象非常嚴(yán)重，尤其是小孩和療養(yǎng)院的老人。 23. 大約80%的精神科藥物由初級(jí)保健/基層醫(yī)療醫(yī)生處方，而由于種種原因，這一群體很少有時(shí)間充分了解患者，所接受的精神科培訓(xùn)相當(dāng)有限，且經(jīng)常處于患者首診即希望立即緩解癥狀的不合理的壓力之下。 24. 開(kāi)始精神科藥物治療容易，但停下來(lái)卻常常很難。決定用藥前需要謹(jǐn)慎考慮，以及長(zhǎng)時(shí)間的觀察性等待或心理治療。 25. 安慰劑效應(yīng)混合了時(shí)間的力量，患者的期望，以及大部分癥狀實(shí)際上是對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)、可以自行緩解這一事實(shí)。對(duì)于相對(duì)較輕的問(wèn)題，安慰劑的有效率很高（≥50%）；對(duì)于嚴(yán)重的問(wèn)題，安慰劑的有效率則非常低（＜10%）。 26. 如果你開(kāi)始用藥治療某個(gè)暫時(shí)性的問(wèn)題，療效有很大的可能性來(lái)自安慰劑效應(yīng)，而非藥物的活性成分，但你自己是區(qū)分不出來(lái)的。于是，很多人就會(huì)把功勞不恰當(dāng)?shù)貧w結(jié)在藥物身上，甚至在沒(méi)有客觀原因的情況下長(zhǎng)期使用。這也是為什么如果病情不是很重，就不要輕易用藥，而是將其作為備用手段。 27. 藥品廣告通常會(huì)強(qiáng)調(diào)獲益，而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)輕描淡寫(xiě)。 28. 耐心很重要。藥物起效是需要時(shí)間的；在使用合適的劑量治療較長(zhǎng)一段時(shí)間之前，不要在藥物之間跳來(lái)跳去，那樣看不出任何問(wèn)題。只有系統(tǒng)規(guī)范的治療嘗試才能告訴我們，哪些治療真正有效，哪些真正無(wú)效。 29. 低劑量起始，緩慢加量，這是起始用藥的神圣原則。這一點(diǎn)醫(yī)生需要知道，患者同樣需要知道。 30. 很多精神科藥物會(huì)造成停藥反應(yīng)，而緩慢減停則是停藥的神圣原則。永遠(yuǎn)不要莽撞地驟停藥物，或在沒(méi)有監(jiān)測(cè)的情況下停藥，尤其是苯二氮?類藥物。 31. 除了某些特定疾?。ㄈ珉p相障礙），同時(shí)使用多種藥物通常弊大于利。藥物之間可能發(fā)生不良的相互作用，造成一堆說(shuō)不清道不明的不良反應(yīng)。治療方案中逐漸加入新藥時(shí)，舊藥通常應(yīng)逐漸停用。 32. 對(duì)于大部分精神障礙而言，如果病情嚴(yán)重，藥物治療都是必需的，甚至是救命手段。 33. 對(duì)于某些精神疾病而言，以下三種治療手段尤其有用，即鋰鹽、氯氮平、電休克；然而，這些治療手段使用難度較大，導(dǎo)致臨床應(yīng)用不足。作為一名精神科醫(yī)生，如果我自己得了嚴(yán)重抑郁，我會(huì)選擇電休克治療。 34. 嚴(yán)重精神障礙的結(jié)局如何，人和人差別很大，從淪為殘疾到只是感覺(jué)癥狀有些煩人，都是有可能的。有時(shí)候，這種差別與運(yùn)氣和醫(yī)生的技術(shù)有關(guān)，但很大程度上是由你對(duì)治療的參與程度，以及能否很好地管理癥狀及生活問(wèn)題所決定的。 35. 即便在美國(guó)這樣的發(fā)達(dá)國(guó)家，精神科治療也是嚴(yán)重不足和缺乏經(jīng)費(fèi)的，那些病情嚴(yán)重以及家庭資源很少的患者尤其悲慘。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60萬(wàn)名嚴(yán)重精神障礙患者被投入監(jiān)獄或無(wú)家可歸，迫切需要治療及居住條件。 36. 如果有想自殺的感覺(jué)，一定要求助——與他人分享自己的想法可極大地降低自殺風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)鍵是也能讓你自己感覺(jué)好一些。不要不好意思，也不要覺(jué)得這種事必須獨(dú)自一人面對(duì)。 37. 在沒(méi)有自殺感覺(jué)的時(shí)候，可以未雨綢繆做好安排，例如列出一個(gè)清單，以便在出現(xiàn)自殺傾向時(shí)能夠立即用上應(yīng)對(duì)方法或支持資源。 38. 你要知道，如果你真的自殺成功，那么這一不幸事件會(huì)在未來(lái)的數(shù)十年內(nèi)縈繞在你的家庭中。你可能會(huì)錯(cuò)誤地認(rèn)為，你是家人的負(fù)擔(dān)；然而，你的離開(kāi)才是家人真正的負(fù)擔(dān)。 39. 自殺沖動(dòng)往往在應(yīng)激或失望的狀態(tài)下達(dá)到高峰，而通常在僅僅幾天或幾周內(nèi)即顯著緩和。在你狀態(tài)最差的日子里，基于感覺(jué)去做這樣一個(gè)「生還是死」的永恒決定，是一個(gè)重大的錯(cuò)誤。 40. 自殺幾乎永遠(yuǎn)是個(gè)錯(cuò)誤。大部分自殺未遂的人事后都很慶幸，自己沒(méi)有成功。 41. 酒精和非法藥物顯著升高罹患一系列精神障礙、以及發(fā)生自殺和暴力事件的風(fēng)險(xiǎn)。 42. 罹患精神障礙及物質(zhì)使用問(wèn)題（如物質(zhì)成癮）的患者需要同時(shí)接受針對(duì)兩者的治療。 43. 要確保自己沒(méi)有槍，也沒(méi)有接觸到槍的機(jī)會(huì)。 44. 對(duì)待生活，不要有完美主義者的期待。生活有時(shí)候確實(shí)很糟爛，但同樣也是美麗和珍貴的。 45. 對(duì)待治療，也不要有完美主義者的期待。治療并不總是能獲得完全治愈，但通?？梢詭?lái)很大幫助，以及提供安慰及支持。 46. 要堅(jiān)韌不拔。別人沒(méi)有得病而自己得了，固然是一件不公平的事情，但得病終究不是世界末日，且疾病幾乎總是可以管理的。疾病與好的生活并不沖突，而且日子會(huì)隨著時(shí)間的推移和治療的進(jìn)行而越來(lái)越好。 47. 如果治療看上去不管用，不要?dú)怵H。有時(shí)候就是這樣，需要嘗試很多輪治療，以及不同的醫(yī)生。 48. 不要放棄希望。絕大部分患者要么擺脫了癥狀，要么學(xué)會(huì)了如何應(yīng)對(duì)癥狀，只是時(shí)間早晚的問(wèn)題。 49. 成為自己所在地區(qū)精神科、醫(yī)療、社會(huì)、保險(xiǎn)及居住服務(wù)的專家，了解如何能夠更好地獲得服務(wù)。你很有可能必須熟知如何與有關(guān)部門打交道，以獲得你需要的服務(wù)。遺憾的是，很多患者永遠(yuǎn)得不到所需要的幫助，原因可能是公眾的忽視或醫(yī)保的局限性，這也是必須面對(duì)的客觀事實(shí)。 50. 要為精神障礙患者群體搖旗吶喊，爭(zhēng)取更好的服務(wù)。讓有話語(yǔ)權(quán)的人聽(tīng)到患者的呼聲。嚴(yán)重精神障礙患者之所以被忽視，部分原因在于病恥感，以及已經(jīng)接受了被忽視的現(xiàn)狀。大聲說(shuō)出來(lái)，讓自己的需求被聽(tīng)到。 以上是我首先想到的五十件事。如有遺漏，請(qǐng)補(bǔ)充。希望以上內(nèi)容對(duì)大家有用。

最近，我看見(jiàn)了一條很有力量的推文： 「作為一名低年資精神科醫(yī)生，想提一個(gè)開(kāi)放性的問(wèn)題：我應(yīng)該去學(xué)些什么，把注意力放在哪里，才能成為一名更好的醫(yī)生，為病人爭(zhēng)取利益？」 對(duì)于任何領(lǐng)域初出茅廬的年輕人而言，這都是一個(gè)很好的問(wèn)題。由于字?jǐn)?shù)限制，我當(dāng)時(shí)只能以寥寥數(shù)語(yǔ)作答；然而，這個(gè)嚴(yán)肅的問(wèn)題理應(yīng)得到更嚴(yán)肅的回答。 在我五十年的精神科學(xué)習(xí)歷程中，以下五十件事是最重要的： 1. 病人將是你最好的老師。 2. 病人跟你見(jiàn)面絕不是例行公事，因此你在給他們看病時(shí)也永遠(yuǎn)不能例行公事。 3. 要將注意力放在建立強(qiáng)有力的治療聯(lián)盟，以及有療愈力的醫(yī)患關(guān)系上——任何時(shí)候，首次治療最重要的目標(biāo)是讓病人能回來(lái)接受第二次治療。 4. 相比于治療輕癥病人，以及只是懷疑自己有病的健康人，幫助嚴(yán)重精神障礙病人難度大得多，但滿足感也強(qiáng)得多。 5. 一方面，要讓病人在當(dāng)下即竭盡所能；另一方面，即便他們暫時(shí)沒(méi)能做到，我們也要對(duì)未來(lái)設(shè)立積極的預(yù)期：我們的病人會(huì)找到改變之道，讓自己和自己的世界變得更好。 6. 永遠(yuǎn)要激勵(lì)符合現(xiàn)實(shí)的希望，扭轉(zhuǎn)不符合現(xiàn)實(shí)的低落頹喪。 7. 跟隨你的病人走，而非先入為主的觀念、導(dǎo)師或操作手冊(cè)。 8. 沒(méi)有糟糕的、枯燥無(wú)味的病人，但的確有一些糟糕的、枯燥無(wú)味的醫(yī)生。 9. 在看當(dāng)天第十個(gè)病人時(shí)，要像看第一個(gè)病人時(shí)一樣富有同情心、充滿關(guān)懷和投入。 10. 永遠(yuǎn)不要對(duì)病人在真實(shí)世界中的現(xiàn)實(shí)困難視而不見(jiàn)，要努力幫助他們找到現(xiàn)實(shí)的解決方法。 11. 如果病人需要建議，那就勇敢地提供建議，不要害羞。 12. 如果病人能自己找到解決問(wèn)題的方法，那么我們就不要指手畫(huà)腳了。 13. 一旦有可能，就讓病人的家人、朋友、其他知情人及潛在的治療合作者都參與到治療中來(lái)。 14. 讓病人講述自己的人生故事時(shí)，問(wèn)題要足夠開(kāi)放；想獲取特定信息時(shí)，問(wèn)題要足夠結(jié)構(gòu)化。 15. 嘗試創(chuàng)造一些「永恒時(shí)刻」：你對(duì)病人說(shuō)的某些話，他們會(huì)永遠(yuǎn)記著，并可以用來(lái)改變自己的生活。 16. 不要莽撞，細(xì)心一些——微小的錯(cuò)誤也可能釀成重大的后果。 17. 了解患者，而不是僅僅了解那個(gè)診斷。 18. 診斷應(yīng)該「用鉛筆寫(xiě)」，做好修改的準(zhǔn)備，尤其是年輕及老年患者。寧可漏診也不過(guò)度診斷：日后補(bǔ)充診斷并不困難，而不成熟的診斷則可能毀掉病人的一生。 19. DSM診斷系統(tǒng)固然可以使用，但不要崇拜。對(duì)于不知道DSM和只知道DSM的醫(yī)生，我同等程度地不信任。 20. 病人教育很重要，包括癥狀、診斷、病程，以及治療手段的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。 21. 與病人協(xié)商治療計(jì)劃，而不要強(qiáng)行安排；允許患者選擇最適合他們的治療手段，不要一刀切。 22. 不要被卷入某些診斷的風(fēng)潮中。一旦每個(gè)人看起來(lái)都像某種?。ㄈ缱⒁馊毕荻鄤?dòng)障礙[ADHD]、孤獨(dú)癥、雙相障礙），那么事態(tài)可能就過(guò)火了。 23. 如果癥狀存在疑問(wèn)或很輕微，觀察性等待是最好的治療。 24. 安慰劑是有史以來(lái)人們發(fā)明的最好的藥物。輕度癥狀獲得改善時(shí)，大部分所謂的「療效」都是安慰劑效應(yīng)。 25. 嚴(yán)重疾病通常很容易診斷，并永遠(yuǎn)需要立即干預(yù)。 26. 永遠(yuǎn)不要忽視以下可能——眼前的癥狀是由某些藥物、酒精、非法物質(zhì)或軀體疾病導(dǎo)致的。 27. 不要淪為一名粗心的「發(fā)藥機(jī)」，但也要充分認(rèn)識(shí)到藥物被明智地用于恰當(dāng)適應(yīng)證時(shí)的巨大價(jià)值。 28. 不僅要知道藥物的療效，也要充分了解潛在的風(fēng)險(xiǎn)。 29. 教育病人有關(guān)治療副作用、并發(fā)癥及停藥癥狀的知識(shí)。 30. 警惕及盡力避免藥物相互作用，且不應(yīng)僅考慮精神科藥物，還要考慮到病人可能正在使用的其他藥物。 31. 低劑量起始，緩慢加量，尤其是年輕及高齡患者。 32. 減藥比加藥難。要掌握減少藥物種類的方法，并經(jīng)常付諸實(shí)踐，以降低患者過(guò)度用藥的風(fēng)險(xiǎn)。 33. 避免當(dāng)前不合理的多藥聯(lián)用傾向。 34. 學(xué)習(xí)及應(yīng)用以下三種非常有效但使用難度較大、導(dǎo)致臨床應(yīng)用不足的治療手段——鋰鹽，氯氮平，電休克治療。 35. 不要與藥品銷售人員接觸；忽略藥廠營(yíng)銷行為；不要相信藥廠贊助的任何研究；教育患者避免被直銷廣告所誤導(dǎo)。 36. 閱讀文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)充滿懷疑精神：大部分研究結(jié)果無(wú)法被復(fù)制，陽(yáng)性結(jié)果常被夸大，陰性結(jié)果常被掩藏。不要為一些基因上的發(fā)現(xiàn)歡呼雀躍——就現(xiàn)階段而言，這些研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常找不到原因，在制定治療計(jì)劃中也沒(méi)有地位。 37. 明確的不確定性比虛假的確定性更有意義，要接受其不可避免性。不要草率下結(jié)論。幫助患者處理不確定性帶來(lái)的焦慮。 38. 學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)學(xué)，尤其是考慮到統(tǒng)計(jì)學(xué)有助于制定治療決策。以概率論的思維思考，而非僵化的「是」或「否」。 39. 擁有充實(shí)的、多樣化的、滿意度高的個(gè)人生活。 40. 接受個(gè)人心理治療，以更好地了解自己，解決自己遇到的問(wèn)題，校正自己人格及經(jīng)歷造成的偏倚，以及發(fā)掘作為病人的體驗(yàn)。 41. 從導(dǎo)師或督導(dǎo)者那里學(xué)習(xí)，但不要帶有奴性地追隨。 42. 廣泛閱讀，尤其是偉大的經(jīng)典著作；多看充滿心理學(xué)智慧的電影和戲劇。 43. 閱讀歷史，并試圖推導(dǎo)出重演的模式。 44. 全球旅行，理解人類體驗(yàn)的多樣性。 45. 不要將你個(gè)人的文化偏倚，你的宗教信仰（或無(wú)信仰），你的個(gè)人價(jià)值觀，強(qiáng)加于你的病人身上。 46. 每個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題都有一個(gè)簡(jiǎn)明扼要的、還原論的答案嗎？否。不要指望或相信，一個(gè)簡(jiǎn)單的答案能很好地回答復(fù)雜的問(wèn)題，如「是什么導(dǎo)致了精神疾病，如何最好地治療它？」 47. 應(yīng)采用四維的生物-心理-社會(huì)-靈性（spiritual）模型，以理解精神障礙并選擇治療手段。 48. 應(yīng)直言不諱地為患者爭(zhēng)取利益。我們必須盡我們所能，扭轉(zhuǎn)當(dāng)前對(duì)于嚴(yán)重精神障礙病人的忽視——他們中有60萬(wàn)人被投入監(jiān)獄或無(wú)家可歸。 49. 做你自己，并在享受助人特權(quán)的同時(shí)，成長(zhǎng)為前所未有的更好的自己。 50. 最重要的是，不傷害。

多數(shù)生理學(xué)家認(rèn)為，夢(mèng)是機(jī)體對(duì)體內(nèi)外環(huán)境刺激的一種反應(yīng)。夢(mèng)有無(wú)生理功能目前意見(jiàn)不一致。一部分人認(rèn)為做夢(mèng)可以減少應(yīng)激反應(yīng)，有利于不良情緒的宣泄，起到保護(hù)作用。一部分人認(rèn)為夢(mèng)沒(méi)有意義，是腦干電活動(dòng)的結(jié)果。而精神分析學(xué)派則認(rèn)為夢(mèng)是強(qiáng)烈的、無(wú)意識(shí)的、被壓抑的愿望的表達(dá)。 夢(mèng)多發(fā)生在快眼動(dòng)睡眠期，在快眼動(dòng)睡眠期被喚醒，有70-80%的人會(huì)報(bào)告有夢(mèng)。而在非快眼動(dòng)睡眠期被喚醒，只有10-15%報(bào)告有夢(mèng)。