胸外科

胸腔鏡肺段切除治療早期小肺癌“肺癌”是目前世界公認(rèn)的“癌中之王”。我們身邊罹患癌癥的人為什么越來越多？不幸患了癌癥又該如何對待？我們何時才能不再談癌色變……下面我們看幾則消息：2013年01月10日京華時報消息：根據(jù)全國腫瘤登記中心發(fā)布的《2012中國腫瘤登記年報》，每分鐘就有6人確診為癌癥，肺癌發(fā)病率第一，死亡率最高者男女均為肺癌。2012年05月31日國際在線消息：世界無煙日前夕，中國衛(wèi)生部發(fā)布首個煙草危害健康報告。報告顯示，中國有3億吸煙人口，另有7.4億不吸煙者遭受二手煙危害，每年因吸煙相關(guān)疾病死亡人數(shù)超過百萬。2012-2013冬春季節(jié)，我國大范圍出現(xiàn)霧霾天氣，PM2.5成為中國老百姓耳熟能詳?shù)男旅~，我國著名呼吸疾病專家鐘南山指出，霧霾天氣直接導(dǎo)致肺癌發(fā)生。2012-10-16求醫(yī)網(wǎng)：近日，中國肺癌防治聯(lián)盟對1200名40歲以上，每年吸煙數(shù)量400支且肺部有結(jié)節(jié)肺癌高危人群腫瘤標(biāo)志物篩查，最后得出的結(jié)果是將推廣用于肺癌的早期診斷。中國“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中強調(diào)提高醫(yī)院就診率及檢驗水平重要性，預(yù)期未來五年，中國市場對測試診斷需求會顯著增加。由于全球人口老齡化趨勢以及致癌行為的日益盛行，肺癌已成為男性最主要罹患的癌癥，發(fā)展中國家的女性肺癌死亡率已經(jīng)達(dá)到和官頸癌相似的水平。隨著我國工業(yè)化速度加快、污染公害事件頻發(fā)和煙草暴露，肺癌發(fā)病率在我國城鎮(zhèn)中迅猛增長，過去30年間，我國肺癌死亡率上升了465%，成為上升速度最快的癌癥，并且已取代肝癌成為我國首位腫瘤死因，預(yù)計2033年全國肺癌1800萬 相當(dāng)于一個大城市的人口總量。即使在歐美發(fā)達(dá)國家，只有20-30%肺癌患者有手術(shù)切除的機會，70-80%就診時已屬癌癥晚期，五年生存率僅15%左右。為了應(yīng)對這人類第一殺手，發(fā)達(dá)國家積極采取肺癌高危人群（40歲以上，每年吸煙數(shù)量400支、肺部有結(jié)節(jié)、既往腫瘤病史、家族肺癌、密切接觸石棉、氦等職業(yè)）普查，經(jīng)統(tǒng)計降低肺癌病死率約20%。從上面第四則消息中看到，我國政府有識人士認(rèn)識到只有早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能從根本上改善肺癌治療的困境。下面讓我們看兩個病例：患者1，男，76歲，反復(fù)胸悶氣緊近兩個月，螺旋薄層CT上顯示他的左上肺尖后段有一1.0×0.5cm的小結(jié)節(jié)，影像學(xué)特征很符合肺癌表現(xiàn)。由于患慢支肺氣腫多年，吸煙嚴(yán)重，肺功能差，不能耐受一般的肺葉切除手術(shù)，給臨床手術(shù)大夫造成了較大的困擾。經(jīng)積極多學(xué)科會診及縝密術(shù)前準(zhǔn)備后，成功實施了胸腔鏡下左上肺尖后段肺段切除和縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)。手術(shù)獲得成功，最大限度切除腫瘤的同時，最大限度保留健康肺組織、保護(hù)肺功能，提高患者的生活質(zhì)量的目的。術(shù)后經(jīng)精心護(hù)理，患者康復(fù)十分迅速，術(shù)后五天出院?；颊?，男，54歲，左膝痛半年余，拍胸片發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)，螺旋薄層CT顯示右下肺后基底段1.0×0.8cm的磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO），經(jīng)隨訪觀察1年，磨玻璃樣結(jié)節(jié)略有增長、且出現(xiàn)實體成分，影像學(xué)特征很符合支氣管肺泡肺癌（BAC）表現(xiàn)。一般情況良好，心肺等臟器功能正常?？紤]到支氣管肺泡癌低侵襲、少轉(zhuǎn)移、惰性腫瘤特性，行胸腔鏡下右下肺后基底段切除，術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理：支氣管肺泡癌。同樣的小肺癌我們針對的肺癌患者略有不同，前者行胸腔鏡肺段切除是不得已為之，患者高齡、心肺功能差，無法耐受肺葉切除，屬妥協(xié)性肺段切除。后者患者心肺功能好，完全可以接受肺葉切除。但患者肺癌為支氣管肺泡肺癌（BAC）：低侵襲、少轉(zhuǎn)移、惰性腫瘤特性，行胸腔鏡下右下肺后基底段切除，屬意向性肺段切除術(shù)，是早期小肺癌個體化微創(chuàng)手術(shù)方案。自1933年Graham為1例肺癌患者成功施行全肺切除后，開始了外科治療肺癌的時代。而至今外科手術(shù)仍是早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的首選治療手段，I期和Ⅱ期患者手術(shù)治療的5年生存率分別為53％～57％和48％～56％。對于符合肺段切除的早期肺癌，NCCN給出的適應(yīng)證將其局限于外周結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，即UICC2009版的肺癌TNM分期體系中為T1aNOM0期的肺癌。此期肺癌患者經(jīng)胸腔鏡肺段切除后5年生存率可以提高到令人欣喜的88％～96％！肺癌早期診斷：由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及對肺癌生物學(xué)、遺傳學(xué)等認(rèn)識的提高，新診治手段的出現(xiàn)，民眾健康保健意識的提高，尤其隨著螺旋高清CT的普遍應(yīng)用，目前越來越多的早期肺部孤立性肺結(jié)節(jié)（SPNs）被檢出，在臨床工作中接觸到的早期肺癌患者越來越多。早期肺癌的治療：一直以來肺葉切除是治療肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在對肺癌的整體認(rèn)識、解剖構(gòu)造、病人選擇、治療指南甚至手術(shù)的技術(shù)等，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了任何以往。對肺癌的細(xì)胞亞型、解剖結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)擴散的可能幾率、手術(shù)解剖的切面都跟以前不一樣，之后還有輔助治療，大量國內(nèi)外文獻(xiàn)證明肺段切除早期非侵襲肺癌有可能取代肺葉切除。在手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求越來越精致、創(chuàng)口越來越微創(chuàng)的今天，肺段切除的廣泛應(yīng)用指日可待，身為肺癌微創(chuàng)外科醫(yī)師不可不俱備這樣的學(xué)識與技術(shù)。另一方面，文獻(xiàn)報道約1/3肺癌患者年齡大于70歲，由于我國的老齡化趨勢日漸明顯，高齡支氣管肺癌的患者數(shù)量也逐漸增多。這些患者往往合并一種或多種全身疾病，最常見的是肺部疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫甚至肺源性心臟病。傳統(tǒng)的肺葉切除會大幅增加術(shù)后并發(fā)癥、病死率，而胸腔鏡肺段切除使這部分患者得到及時治療。常見問題解答：什么是肺段切除，理論依據(jù)又是什么？早期肺癌行肺段切除術(shù)的理論依據(jù)肺段切除的解剖基礎(chǔ)： 肺段支氣管是肺葉支氣管的分支，每一肺段支氣管及其分支和它所屬的肺組織共同構(gòu)成支氣管肺段(簡稱肺段)。右肺可分為10段，左肺可分為8段。肺段呈楔形，底在肺表面，尖在肺根。每一肺段都有自己的動脈和支氣管。相鄰兩個肺段共用一條靜脈。由于每一肺段有相對獨立的血液供應(yīng)循環(huán)體系和獨立的支氣管分支，使它們在解剖學(xué)上可以作為相對獨立的功能單位。通過解剖分離肺段支氣管、肺動脈，并切除相應(yīng)的肺組織在解剖手術(shù)學(xué)上可行。文獻(xiàn)報道，每一肺段容積約為0.3Ｌ，每一肺葉有２－５個肺段，理論上肺段切除可以保留０．６Ｌ－１．２Ｌ容積的肺組織。更大的意義是，使肺癌患者保留了再次手術(shù)及雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、病變的手術(shù)機會。哪些肺癌患者可以接受胸腔鏡肺段切除手術(shù)？肺段切除的適應(yīng)癥可以分為兩個層面：第一，疾病因素：1、早期周邊型肺癌或肺部毛玻璃病變無法排除為肺癌者；2、良性中央型病灶；3、轉(zhuǎn)移性肺癌，偏中央型；4、多發(fā)性早期肺癌或毛玻璃病灶，非實質(zhì)化病灶。第二，患者因素：1、肺功能不佳，無法接受肺葉切除者；2、希望保留較佳肺功能患者。*患者必須要滿足以下條件：①如為肺癌，病灶小于2公分；②病灶位置必須在要切除的肺段內(nèi)，切緣必須為陰性，距離腫瘤有一定安全距離；③肺段動靜脈及支氣管分離截斷確實；④肺段支氣管旁淋巴結(jié)清除仍然需要仔細(xì)執(zhí)行。胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸有哪些優(yōu)勢呢？20世紀(jì)90年代，胸外科領(lǐng)域具有里程碑意義的事情是廣泛開展電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。胸腔鏡下肺手術(shù)視野更清晰，顯露角度充分，可減少對血管和肺組織的損傷，有利于減少術(shù)后房顫、肺漏氣、肺部感染，有助于患者術(shù)后主動地咳嗽排痰，術(shù)后患者能更早的康復(fù)，縮短其住院時間。胸腔鏡肺段切除術(shù)難度大嗎？危險嗎？肺部其他疾病可以做肺段切除嗎？全腔鏡肺段切除手術(shù)的難度較大：1、肺段只是指解剖意義上的結(jié)構(gòu)存在，實際上肺段無明細(xì)分界（無胸膜包繞），是需要術(shù)者以段間靜脈為界、血管相對少的肺組織平面創(chuàng)造的、；2、肺動靜脈、支氣管變異多，意味著每一例胸腔鏡肺段切除手術(shù)的入路，切除范圍需個體化設(shè)計。手術(shù)對操作醫(yī)生的要求較高：具備先進(jìn)技術(shù)（外科手術(shù)技巧、肺解剖、影像學(xué)檢查的精深解讀及三者結(jié)合）方可完成肺段、擴大肺段、超肺段（肺亞段）切除治療早期肺癌。還有，部分良性肺部疾病如炎性假瘤、錯構(gòu)瘤、結(jié)核球、肺囊腫、支氣管擴張、慢些真菌感染、支氣管腺瘤、硬化性血管瘤、肺內(nèi)型肺隔離癥、先天性囊性腺瘤樣畸形、先天性肺段支氣管閉鎖等不宜行肺葉切除，以肺段切除為宜。研究表明，由于胸腔鏡肺段切除微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快，較胸腔鏡肺葉切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)減少1/3，是安全、可行的手術(shù)方式。怎樣做才能早期診斷、早期治療肺癌？定期健康查體，1-2次/年；戒煙如是高危人群：40歲以上，每年吸煙數(shù)量400支、肺部有結(jié)節(jié)、既往腫瘤病史、慢阻肺病史、咯血、家族性肺癌史、密切接觸石棉、氦等職業(yè)，需定期CT檢查（1次/3-6月），隨訪2年，如肺部小結(jié)節(jié)增大，或?qū)嶓w成分增加應(yīng)盡早手術(shù)?？傊鶕?jù)不同分期肺癌采用不同手術(shù)，明確診斷治療，是每一個肺癌患者個性化需求。全胸腔鏡(VATS)肺段切除手術(shù)成為目前肺癌手術(shù)中最為微創(chuàng)的術(shù)式之一，由于適應(yīng)證嚴(yán)格，對術(shù)者的要求較高，尚未獲廣泛推廣。近年來，隨著VATS肺段切除術(shù)治療早期肺癌經(jīng)驗的累積，其優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn)，使廣大早期肺癌患者得到個性化、微創(chuàng)治療，提高5年生存率及提高生存質(zhì)量、保留再次肺部手術(shù)機會。

當(dāng)您感到頸肩部疼痛， 上肢的疼痛、乏力應(yīng)想到肺上溝癌（肺癌的一種）可能， 肺上溝癌約占肺癌總數(shù)的5%。隨著我國工業(yè)化速度加快、污染公害事件頻發(fā)和煙草暴露，肺癌發(fā)病率在我國城鎮(zhèn)中迅猛增長，過去30年間，我國肺癌死亡率上升了465%，成為上升速度最快的癌癥，并且已取代肝癌成為我國首位腫瘤死因，預(yù)計2033年全國肺癌1800萬 相當(dāng)于一個大城市的人口總量。肺上溝癌又稱“（Pancoast ）綜合癥”、“肺尖腫瘤”、“肺尖癌”。上溝癌作為肺癌的一種，常以肩痛為主要癥狀。包繞肺的頂端（即肺尖）的地方，形成了胸壁的一個特殊區(qū)域。來自頸部、支配上肢的感覺和運動的神經(jīng)纖維均經(jīng)此區(qū)進(jìn)入上肢。發(fā)病情況若肺上溝癌腫瘤侵至此區(qū)，往往會感到受累側(cè)上肢的疼痛、乏力，這種疼痛往往需要鎮(zhèn)痛劑才能得以緩解。肺上溝癌癌腫常壓迫頸交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，上眼瞼下垂，額部汗少等霍納(Horner）綜合征，壓迫臂叢神經(jīng)引起同側(cè)肩關(guān)節(jié)、上肢內(nèi)側(cè)劇烈疼痛和感覺異常，痼腫侵蝕及破壞第一、二肋骨時引起局部壓痛。通常這類患者極易被送給整形外科醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生處理，從而喪失了早期診斷的機會。本征發(fā)病年齡多數(shù)為16～73歲，男性發(fā)病率高，右側(cè)病變多。當(dāng)臨床表現(xiàn)出現(xiàn)本征的征象時，應(yīng)進(jìn)一步查找病因，避免漏診或誤診。治療和預(yù)后取決于病因。癥狀表現(xiàn)1.病側(cè)肩、臂持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇。2.同側(cè)上肢麻痹、手部肌肉，尤其是大小魚際萎縮。3.同側(cè)Horner綜合征。診斷依據(jù)1.一側(cè)肩臂持續(xù)性進(jìn)行性劇痛，并同側(cè)手部肌肉萎縮或伴Horner綜合征。2.X線胸片示：病側(cè)肺尖部可見一致性密度增加陰影并有向其周圍骨組織侵蝕、破壞的現(xiàn)象。治療方法肺上溝癌的治療方法和肺癌的常規(guī)治療方法相同，有手術(shù)、放、化療三駕馬車。雖然手術(shù)為肺癌早期的治療最為有效的治療手段，往往在肺癌發(fā)現(xiàn)的時候患者已屬于中晚期，手術(shù)難度大、風(fēng)險高，需處理鎖骨下血管、臂叢神經(jīng)、椎體。無法手術(shù)切除或癌殘留 5年生存率少于8%，早期手術(shù)可達(dá)55-75%！