腫瘤外科

很少有一種疾病，可以像課本描述的那樣，從容診斷，精準(zhǔn)治療。大多數(shù)時(shí)候，現(xiàn)實(shí)給我們的往往是團(tuán)團(tuán)迷霧，考驗(yàn)我們撥云見(jiàn)日的能力。 闌尾炎，在人們的腦海中，是一個(gè)小小的疾病，現(xiàn)實(shí)中卻時(shí)常會(huì)讓我們有意外的收獲-----有一種黑貓警長(zhǎng)破案后的慨嘆！ 闌尾炎的典型癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但更多的時(shí)候表現(xiàn)的是右下腹痛，臍周疼痛，以及上腹痛等等，病史和體格檢查對(duì)于疾病的診斷非常重要，首診醫(yī)生的診斷和治療可能會(huì)直接影響患者的治療效果和預(yù)后。、 闌尾炎的鑒別診斷可以涉及呼吸系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)以及婦產(chǎn)科等疾病，醫(yī)學(xué)教材以及相關(guān)的專業(yè)書籍有詳盡的論述，本文不再贅述。對(duì)于闌尾炎來(lái)講，不管是慢性的還是急性的：不同的人群有不同的特點(diǎn)，相同的人群也可以有不同的特點(diǎn)，不同的人群還可以有相同的特點(diǎn)。 從醫(yī)二十余年，對(duì)于闌尾炎的認(rèn)識(shí)可以從下面幾個(gè)親身經(jīng)歷的故事得以深入。1. 1.永遠(yuǎn)都不要輕易的診斷闌尾炎。 急慢性闌尾炎一般根據(jù)病史，體格檢查以及相關(guān)的輔助檢查均可診斷，但不是所有我們認(rèn)為診斷闌尾炎明確的病人肯定就是闌尾炎。 那是20余年前的一個(gè)春天，我值班。一個(gè)近四十歲的女病人急診入院。門診的診斷是急性闌尾炎。 根據(jù)病人右下腹痛3天，并呈持續(xù)性加重的病史，右下腹明顯壓痛反跳痛，輕度肌緊張，腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性，血象一萬(wàn)五，子宮附件及雙腎輸尿管彩超無(wú)異常，肝膽彩超未見(jiàn)明顯異常等輔助檢查結(jié)果，入院后亦診斷為急性闌尾炎。因出現(xiàn)腹膜炎，所以和患者及家屬交代急診手術(shù)。 各種術(shù)前準(zhǔn)備就緒后，我和我的上級(jí)醫(yī)生進(jìn)手術(shù)室。 在手術(shù)室刷手的空檔，我和上級(jí)醫(yī)生商量切口的選擇。 “麥?zhǔn)峡诳梢??！彼f(shuō)。 “可以探查口嗎？”那個(gè)時(shí)候年輕，思想業(yè)務(wù)都求上進(jìn)，“我還沒(méi)有用過(guò)探查口做闌尾手術(shù)......” “也可以啊?！? 得到上級(jí)醫(yī)師的允許，我按探查口消毒鋪單-------所有的心思是，用一個(gè)較小的探查口，完成一個(gè)急性闌尾炎的手術(shù)。 打開(kāi)患者的腹部，我們都大吃一驚：首先映入眼簾的不是腸管或者網(wǎng)膜，而是一個(gè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于切口的一個(gè)囊壁很厚的囊性包塊，包塊與卵巢相連，蒂部扭轉(zhuǎn)，血運(yùn)尚好！ 現(xiàn)實(shí)推翻了我們術(shù)前所有的診斷！右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)！腫物較大，直徑約15厘米。 延長(zhǎng)切口，順利切除。但留給我的思考卻很多：術(shù)前有子宮附件彩超，為什么沒(méi)有報(bào)出來(lái)？術(shù)前我們幾個(gè)醫(yī)生都查了體，為什么沒(méi)有觸到包塊？每年特殊類型的闌尾炎不少見(jiàn)，我們都十分重視全面的鑒別診斷，為什么還會(huì)時(shí)有問(wèn)題出現(xiàn)？如果這個(gè)病人采取麥?zhǔn)峡?，術(shù)中我們?cè)趺磻?yīng)對(duì)和處理？那是二十余年前，如果是現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，我們?nèi)绾魏图覍偌盎颊呓忉?...... 雖然術(shù)后思考了很久，我們也為自己找出了很多理由，輔助檢查不能代替臨床醫(yī)生的查體，患者局部腹膜炎影響了觸診？也許女性的闌尾炎比男性診斷起來(lái)更復(fù)雜？......但沒(méi)有一個(gè)理由可以經(jīng)得起推敲，事實(shí)就是事實(shí)，我們往往在最得意的時(shí)候就會(huì)被現(xiàn)實(shí)給予一個(gè)最有力的痛擊！ 后來(lái)我們有了一個(gè)不成文的默契：凡是診斷為闌尾炎的患者，都會(huì)向患者家屬交代除了闌尾炎之外可能的疾病和并存的疾??；凡是做了腹部彩超及相關(guān)檢查的病人，我們都會(huì)盡可能術(shù)前向相關(guān)科室人員核實(shí)及確認(rèn)彩超所見(jiàn)和可能存在的其他問(wèn)題；更重要的是，對(duì)于女性診斷為闌尾炎的患者，盡可能考慮周全，切口的選擇一定慎之又慎..... 當(dāng)然，隨著現(xiàn)在腔鏡微創(chuàng)外科的普及，切口的選擇似乎沒(méi)有以前那樣重要，但診斷的準(zhǔn)確性仍然是我們必須面對(duì)的問(wèn)題...... 2.闌尾炎的治療并不一定都需要急診手術(shù)。 闌尾炎的臨床表現(xiàn)絕不是特有的！它和很多疾病可以有相同或者相似的表現(xiàn)，所以，即使我們認(rèn)為診斷非常明確的闌尾炎，如果不是必須，也盡可能把與之可能有相同癥狀的疾病通過(guò)相對(duì)客觀的結(jié)果排除------這既是對(duì)患者的負(fù)責(zé)，也是對(duì)生命的最起碼尊重。 我做過(guò)普通外科醫(yī)生，懂得普通外科醫(yī)生面對(duì)突如其來(lái)的急癥病人抉擇的矛盾和彷徨；我也做過(guò)胸外科醫(yī)生，體會(huì)到胸外科醫(yī)生面對(duì)術(shù)中出血及淋巴結(jié)清掃的艱難以及術(shù)后心血管意外高發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；我現(xiàn)在是腫瘤外科醫(yī)生，更多的時(shí)候面對(duì)的是如何給患者選擇一個(gè)合理的治療方案，最大限度在腫瘤根治的基礎(chǔ)上，做到最大限度的功能保留和延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。 自從碩士畢業(yè)，我就職于現(xiàn)在的三甲醫(yī)院，很多老家的病人不再像以前那樣，只要覺(jué)得不舒服，都會(huì)直接找我----大多時(shí)候，是在當(dāng)?shù)責(zé)o法解決或者解決不甚滿意的時(shí)候才會(huì)過(guò)來(lái)。 一個(gè)老家的病人，我印象非常清楚：因?yàn)樵\斷為闌尾炎，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診手術(shù)，結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)不僅僅是闌尾炎，還有結(jié)腸占位，沒(méi)有辦法，術(shù)中很勉強(qiáng)地實(shí)施了右半結(jié)腸切除。術(shù)后恢復(fù)尚可，但術(shù)后一年出現(xiàn)腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移伴有不全梗阻。 病人找我就診的時(shí)候，梗阻已經(jīng)很重，腹痛腹脹明顯，排氣排便不暢，各種檢查結(jié)果提示腸梗阻，腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移及融合性包塊，電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差。取得家屬理解及支持，在有力保守治療的同時(shí)，經(jīng)比較好的營(yíng)養(yǎng)支持及糾正水電解質(zhì)失衡后，積極開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，部分轉(zhuǎn)移灶融合并侵及多處小腸成團(tuán)塊狀，直徑約15厘米，受侵小腸腸腔明顯狹窄，近側(cè)回腸及空腸腸壁水腫，腸管擴(kuò)張，腹腔滲出明顯。原回結(jié)腸吻合口無(wú)明顯異常，遂決定姑息切除造成梗阻的包塊及受侵小腸，小腸端端吻合。 手術(shù)順利，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后病理提示腹腔轉(zhuǎn)移癌，小腸受侵。遂向患者家屬交代病情，應(yīng)繼續(xù)給予正規(guī)化療?；颊呋禺?dāng)?shù)鼗熂皩?duì)癥治療，患者第二次術(shù)后一年零一個(gè)月后死亡。 這個(gè)患者給我的觸動(dòng)很大，如果第一次手術(shù)給予規(guī)范的手術(shù)治療，也許不會(huì)那么快復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。換句話說(shuō)，如果有機(jī)會(huì)在術(shù)前更明確的診斷，而不是非常匆忙的草率手術(shù)，經(jīng)過(guò)較好的術(shù)前準(zhǔn)備后，可能徹底的根治性切除，可以有較好的治療效果。但是我們能質(zhì)疑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診手術(shù)的主觀能動(dòng)性嗎？如果不急診手術(shù)，誰(shuí)敢保證患者不會(huì)病情惡化，甚至闌尾穿孔，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎及中毒性休克而造成危及患者生命的嚴(yán)重后果呢？確實(shí)誰(shuí)都不敢絕對(duì)保證。但是如果當(dāng)時(shí)嚴(yán)格保守治療，密切觀察病情，進(jìn)一步完善檢查，即使在等待檢查過(guò)程中出現(xiàn)病情惡化再急診手術(shù)，我想也是來(lái)得及的，如果等待過(guò)程中無(wú)惡化，那么就可以根治性切除，那么患者的預(yù)后可能就是一個(gè)截然不同的結(jié)果....... 當(dāng)然，這里面既有技術(shù)層面的問(wèn)題，也有責(zé)任和擔(dān)當(dāng)?shù)膯?wèn)題，在目前的醫(yī)療環(huán)境...... 病人是我們學(xué)習(xí)最好的老師，從病人身上我們學(xué)到了更多，也會(huì)把更多運(yùn)用到將來(lái)的實(shí)踐中，這也許就是我們所描述最樸素醫(yī)學(xué)的本身...... 其實(shí)，每一個(gè)醫(yī)生都會(huì)把他的病人放在非常重要的位置，都在追求像神一樣的能力，可是，他們畢竟不是神! 3.闌尾切除術(shù)絕對(duì)不是一個(gè)簡(jiǎn)單手術(shù)。 人們通常認(rèn)為，闌尾炎是小病，而闌尾切除術(shù)也是一個(gè)非常小的手術(shù)。長(zhǎng)期從事醫(yī)療一線工作的我卻不敢茍同，有時(shí)候就是人們認(rèn)為的一個(gè)這樣小小的闌尾切除術(shù)，把醫(yī)護(hù)和患者弄得焦頭爛額，無(wú)可奈何。 闌尾炎的診斷有時(shí)候可以有重重迷霧難見(jiàn)真容，闌尾切除術(shù)看似簡(jiǎn)單的手術(shù)更是撲朔迷離。簡(jiǎn)單的手術(shù)，可能半個(gè)小時(shí)就能結(jié)束，疑難或者變異闌尾的手術(shù)，可能三五個(gè)小時(shí)還在中途。術(shù)后切口的感染，闌尾殘株炎，闌尾殘端瘺，腹壁竇道形成等，都是讓人頭疼的問(wèn)題。-----當(dāng)然，單個(gè)個(gè)體特殊體質(zhì)本身也是一個(gè)不可低估的罪魁禍?zhǔn)住? 二十多年前的一例闌尾切除術(shù)，至今讓我記憶猶新: 患者診斷闌尾炎，癥狀和體征均較為明確，為男性患者，所以排除了婦產(chǎn)科急癥的可能，術(shù)前也排除了泌尿系結(jié)石等其他疾患的可能性。取麥?zhǔn)峡冢M(jìn)入腹腔后，發(fā)現(xiàn)回盲部局部明顯滲出，略有粘連，細(xì)心分離后卻沒(méi)有找到闌尾：回盲部光滑，沒(méi)有看到闌尾的任何痕跡！不禁心急如焚，切闌尾卻找不到闌尾，這不是天大的笑話？！經(jīng)過(guò)多次試圖努力地尋找，仍然無(wú)果...... 無(wú)計(jì)可施的時(shí)候，想到了手觸覺(jué)的敏感性......我不禁眼前一亮，自切口進(jìn)入兩手指入腹，輕輕觸摸回盲部，終于捫及一有盲端的條索狀物，沒(méi)有搏動(dòng)，考慮闌尾！它自回盲部開(kāi)始沿回腸盲腸交界處向回腸方向潛行，表面被盲腸及回腸的漿膜層緊緊覆蓋，根本看不出它本來(lái)的面目！ 沿著闌尾表面，打開(kāi)漿膜層，分離看到了充血水腫的闌尾，切除后，殘端包埋，縫合回盲部及回腸的漿膜層。 手術(shù)尚順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后病理支持急性闌尾炎。 這樣的異位闌尾手術(shù)，你能說(shuō)是一個(gè)簡(jiǎn)單的小手術(shù)嗎？ 兩個(gè)月前，一個(gè)朋友介紹的病人找我看?。? 患者因急性闌尾炎于四個(gè)月前在本地另外一家三甲醫(yī)院行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后七天出院，術(shù)后十天發(fā)現(xiàn)切口感染，于就診醫(yī)院術(shù)口換藥，三個(gè)月前術(shù)口基本愈合。 兩個(gè)半月前自覺(jué)腹壁局部不適，于就診醫(yī)院再次行彩超檢查，發(fā)現(xiàn)腹壁竇道形成，與腹腔無(wú)明顯相通，于是局部切開(kāi)，置入細(xì)管引流及局部換藥。 患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，換藥半個(gè)月后，引流卻不見(jiàn)減少，每日引流量約30毫升左右，做彩超仍然有較大范圍的竇道形成，就診醫(yī)院建議手術(shù)治療?；颊呒覍俨幌Ｍ俅问中g(shù)，于是通過(guò)介紹，來(lái)我處就診。 來(lái)我院時(shí)通過(guò)體格檢查及彩超檢查，發(fā)現(xiàn)局部仍有明顯竇道，和患者家屬溝通：可以保守治療，但如果仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則必須手術(shù)切除。請(qǐng)我院中醫(yī)外科會(huì)診，拔除首診醫(yī)院的局部引流管，于中醫(yī)外科門診換藥治療。 換藥半個(gè)月后經(jīng)查彩超證實(shí)竇道有縮小趨勢(shì)，患者感覺(jué)良好。換藥一個(gè)月后，竇道明顯縮小。近日復(fù)查，局部已經(jīng)愈合，彩超僅僅顯示局部回聲不良，無(wú)明顯竇道?；颊呋究祻?fù)。 一個(gè)闌尾炎手術(shù)，從最初的手術(shù)治療到竇道形成，到最后的基本痊愈，歷時(shí)四個(gè)月，你能說(shuō)闌尾炎的手術(shù)是一個(gè)簡(jiǎn)單的手術(shù)嗎? 4.疾病的診斷不能絕對(duì)的循規(guī)蹈就。 醫(yī)學(xué)不是一門純粹的自然科學(xué)，是人文學(xué)，社會(huì)學(xué)以及倫理學(xué)的統(tǒng)一，更在疾病的診斷治療及轉(zhuǎn)歸等方方面面體現(xiàn)了哲學(xué)的內(nèi)涵。 任何事情，沒(méi)有做不到，只有想不到。在醫(yī)學(xué)的診療過(guò)程中也是一樣。 那是十幾年前，在我晉上主治醫(yī)師以后所遇到的一個(gè)讓我驚嘆的病例。 患者女性，十四歲，因右下腹持續(xù)性疼痛2天加重1天就診，查體：右下腹明顯壓痛反跳痛，輕度肌緊張。輔助檢查彩超顯示右下腹?jié)B出性改變。門診就診的時(shí)候，患者體溫38.5度，考慮急性闌尾炎，擬積極收入院手術(shù)治療。 在患者家屬去辦住院手續(xù)期間，患者在就診室平臥休息。患者十四歲，上學(xué)的年齡，但經(jīng)詢問(wèn)患者已經(jīng)輟學(xué)，目前在給一個(gè)私人企業(yè)打工------患者未成年人，我沒(méi)有過(guò)多關(guān)注私人企業(yè)招她做工的合法性，只是惋惜她還是一個(gè)孩子，卻學(xué)會(huì)了現(xiàn)在成熟女性所追求的所謂時(shí)尚之美。 正當(dāng)我暗自嘆息的時(shí)候，婦產(chǎn)科的一個(gè)醫(yī)生帶著熟人來(lái)找我看病。我看病同時(shí)頗為感慨，她問(wèn)緣由，我悄悄指著那個(gè)小女孩告訴她：小小年紀(jì)，就已經(jīng)放棄求學(xué)而走上社會(huì).....她打量了那個(gè)小女孩，然后把我拉到一邊，問(wèn)我給沒(méi)給她驗(yàn)?zāi)蛉逊?，我說(shuō)沒(méi)有，那么小怎么可能。她勸我最好查一個(gè)。 那個(gè)時(shí)候我的心揪在了一起，心里說(shuō)不出是什么滋味，在婦產(chǎn)科美女醫(yī)生的建議下，我還是給患者開(kāi)了個(gè)單子，只是告訴她再驗(yàn)一個(gè)尿然后入院。 很快出了結(jié)果，讓我大跌眼鏡：妊反陽(yáng)性。那一瞬間，說(shuō)實(shí)話，我寧愿自己沒(méi)有開(kāi)那張檢驗(yàn)申請(qǐng)單，我寧愿相信美女醫(yī)生的猜測(cè)是錯(cuò)誤的！可是事實(shí)終究是事實(shí)，她的診斷不是闌尾炎，而是異位妊娠！ 經(jīng)過(guò)了一場(chǎng)軒然大波，女孩被收到了婦產(chǎn)科進(jìn)行手術(shù)治療...... 后來(lái)的事情交給了法律部門。 這也是深深烙刻在我心底的為數(shù)不多的幾個(gè)病例之一，說(shuō)實(shí)話，真的好痛心：病人還是一個(gè)孩子，一個(gè)未成年人！我們醫(yī)生通常都不會(huì)考慮異位妊娠的可能，但是不管你信與不信，不管你敢不敢面對(duì)，事實(shí)就擺在那里！ 很多時(shí)候，醫(yī)生所面對(duì)的不僅僅是患者個(gè)體，還要面對(duì)患者所處的整個(gè)社會(huì)，還包括不能理解的倫理道德層面的東西。 對(duì)疾病的診斷確實(shí)不能一味的循規(guī)蹈矩，還要根據(jù)社會(huì)生活的改變而用不同的思路面對(duì)不同的個(gè)體，否則，醫(yī)者可能會(huì)犯連他自己都不能原諒的過(guò)錯(cuò)！但有的時(shí)候雖然避免了過(guò)錯(cuò)，卻不可避免的要面對(duì)人文社會(huì)道德及倫理的拷問(wèn)------依然無(wú)法輕松。 以上只是在臨床工作中，在一個(gè)闌尾炎診療過(guò)程中所經(jīng)歷的冰山一角。闌尾炎的診斷和治療，絕對(duì)沒(méi)有我們想象的那么簡(jiǎn)單。有很多的不確定性，還有很多的不可預(yù)知性。有知識(shí)層面的，也有道德文化層面的......盡管我們努力去學(xué)習(xí)理論知識(shí)，并盡可能與實(shí)踐相結(jié)合，意想不到的各種情況仍有發(fā)生的可能性，所以我們醫(yī)生不僅僅是人類生命健康的守護(hù)者，更是人類文明的不可或缺的推動(dòng)者！ 闌尾炎，是一個(gè)多么容易讓我們迷失方向的陷阱！醫(yī)生，就是在不斷的探索中尋找方向的那個(gè)艱難的前行著！

甲狀旁腺功能亢進(jìn)是指甲狀旁腺分泌過(guò)多甲狀旁腺激素（PTH）。甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過(guò)度增生、瘤性變甚至癌變，由于身體存在其他病癥，如長(zhǎng)期維生素D缺乏等都可能導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致骨痛、骨折、高鈣血癥等，還可危害身體的其他多個(gè)系統(tǒng)，需積極診治。疾病病因 甲狀旁腺最重要的功能是通過(guò)增加或減少甲狀旁腺激素的分泌量來(lái)維持人體血鈣水平的相對(duì)穩(wěn)定。發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)的原因可分為三種： 1甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過(guò)度增生、瘤性變甚至癌變，醫(yī)學(xué)上稱之為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)； 2由于身體存在其他病癥，如長(zhǎng)期維生素D缺乏、小腸功能吸收障礙或腎功能不全等，血鈣低于正常值，需要甲狀旁腺增加甲狀旁腺激素的分泌來(lái)提高血鈣水平，因此，可以認(rèn)為是代償性亢進(jìn)，稱之為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)； 3在長(zhǎng)期繼發(fā)性亢進(jìn)的基礎(chǔ)上甲狀旁腺又發(fā)生了瘤性變，稱之為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。還有一種情況，甲狀旁腺本身并無(wú)上述病變，但由于身體其他病變器官分泌類似甲狀旁腺激素的物質(zhì)，其表現(xiàn)在很大程度上與甲狀旁腺激素分泌過(guò)多相同，醫(yī)學(xué)上稱之為假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并不是是真正意義上的甲狀旁腺功能亢進(jìn)。[1]

淺談外科手術(shù)機(jī)器人的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展摘 要：隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代外科進(jìn)入了微創(chuàng)化時(shí)代。但腹腔鏡技術(shù)因其局限性使之不能進(jìn)行更為復(fù)雜的外科手術(shù)。機(jī)器人的出現(xiàn)給我們提供了進(jìn)入真正微創(chuàng)時(shí)代的思路。本文介紹了機(jī)器人在外科手術(shù)中的發(fā)展，總結(jié)了現(xiàn)有外科手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)缺點(diǎn)，以及對(duì)外科手術(shù)機(jī)器人的展望。關(guān)鍵詞 外科手術(shù)，機(jī)器人，輔助裝備Research status and progress of surgicalroboticsYangXin(JitangCollege of Hebei United University，Tangshan，063000)Abstract:With the wide applicationof laparoscopic technique, modern surgery has entered a minimally invasive era.However, it cannot undertake more complex surgeries because of its limitations.The appearance of robots provides us a real way to minimally invasive era. Thispaper introduces the development of robots in surgery, summarizes theadvantages and limitations of traditional surgical robotics and makes prospectsof surgical robots.Keywords: surgical robotics advantages limtations正 文：進(jìn)入20世紀(jì)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人們開(kāi)始關(guān)注手術(shù)治療本身作為一種創(chuàng)傷對(duì)患者的不利影響，并積極探索減少手術(shù)創(chuàng)傷的方法。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐人們發(fā)現(xiàn)機(jī)械性的腹腔鏡存在感覺(jué)能力差、二維圖像距離感缺失、完成精細(xì)分離操作難度大等缺點(diǎn)。這些因素在很大程度上制約了腹腔鏡技術(shù)向更為復(fù)雜的外科手術(shù)的拓展，也成為當(dāng)今腹腔鏡發(fā)展中的“瓶頸”。于是，更穩(wěn)定、更安全、更精確、更規(guī)范的現(xiàn)代外科手術(shù)機(jī)器人應(yīng)運(yùn)而生。外科手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展歷程1985年，美國(guó)加州放射醫(yī)學(xué)中心使用一種能夠自主定位的立體定向裝置（Puma 560）來(lái)完成腦組織活檢[1]，由此機(jī)器人技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用開(kāi)始廣泛開(kāi)展。1989年，英國(guó)的皇家學(xué)院機(jī)器人技術(shù)中心利用改進(jìn)的6自由度Puma機(jī)器人，開(kāi)展了前列腺手術(shù)切除術(shù)，使得手術(shù)操作時(shí)間大大縮短[2]。隨后，開(kāi)發(fā)的Caspar機(jī)器人系統(tǒng)，采用Stabubli RX90工業(yè)機(jī)器人，用于全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的骨骼磨削以及前交叉韌帶重建術(shù)的隧道入點(diǎn)定位，磨削精度達(dá)到了0．10mm[3]。但是，早期的機(jī)器人系統(tǒng)完全基于工業(yè)機(jī)器人系統(tǒng)，其實(shí)用性受到了很大的限制，無(wú)法進(jìn)行更為精細(xì)的操作。鑒于先期機(jī)器人的優(yōu)越性，科學(xué)家開(kāi)始進(jìn)行專用外科機(jī)器人的研究。1991年，ISS推出Robodoc用于進(jìn)行膝關(guān)節(jié)外科置換術(shù)[4]。它是一種主動(dòng)式機(jī)器人系統(tǒng)，包括一臺(tái)用于術(shù)前規(guī)劃的計(jì)算機(jī)和1臺(tái)安裝抓持、切削裝置的5軸機(jī)械臂，以及一個(gè)機(jī)器人操控平臺(tái)，通過(guò)編程獨(dú)立完成操作。Computer motion公司于1994年研發(fā)了內(nèi)鏡光學(xué)定位外科機(jī)器人系統(tǒng)“AESOP”[5]。AESOP用來(lái)減輕傳統(tǒng)微創(chuàng)外科手術(shù)中持鏡護(hù)士的繁重工作，醫(yī)生能夠通過(guò)語(yǔ)音控制內(nèi)窺鏡鏡頭的位置。1999年初，由兩家美國(guó)公司(Computer Motion和Intuitive Surgical)先后獨(dú)立研制的宙斯(Zeus)和達(dá)芬奇(Da Vinci)兩套手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，分別經(jīng)歐洲CE認(rèn)證，次年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，標(biāo)志著手術(shù)機(jī)器人正式在世界范圍內(nèi)應(yīng)用于臨床[6]。2001年9月7日，法國(guó)醫(yī)生Marescaux領(lǐng)導(dǎo)的一個(gè)醫(yī)療小組完成了著名的跨大西洋遠(yuǎn)程Zeus機(jī)器人膽囊切除術(shù)——“林德伯格手術(shù)”，開(kāi)創(chuàng)了遠(yuǎn)程手術(shù)的先河[7]。最為引人關(guān)注的是美國(guó)Intuitive Surgical公司開(kāi)發(fā)的Da Vinci系列機(jī)器人。Da Vinci機(jī)器人集成了圖像導(dǎo)航技術(shù)、機(jī)器人定位、遙控操作等多項(xiàng)技術(shù)，這個(gè)機(jī)器系統(tǒng)還在比利時(shí)演示了內(nèi)鏡下的機(jī)器人輔助微創(chuàng)膽囊切除手術(shù)[8]，使人們清醒地認(rèn)識(shí)到機(jī)器人在微創(chuàng)外科中的巨大潛能。國(guó)內(nèi)也加緊了對(duì)外科手術(shù)機(jī)器人的研究。1997年，北京航空航天大學(xué)和解放軍海軍總醫(yī)院聯(lián)合研制了基于Puma262的腦外科機(jī)器人輔助定位系統(tǒng)，并成功開(kāi)展了臨床應(yīng)用，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)醫(yī)用機(jī)器人研究的空白[9]。2000年海軍總醫(yī)院研制了計(jì)算機(jī)輔助立體定位神經(jīng)外科手術(shù)系統(tǒng)[10]，系統(tǒng)首先利用患者腦部的掃描數(shù)據(jù)重構(gòu)并繪制出患者腦部的三維組織結(jié)構(gòu)，為醫(yī)生調(diào)整和確定手術(shù)規(guī)劃提供參照。2010年，由天津大學(xué)、南開(kāi)大學(xué)和天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院聯(lián)合研制的“妙手Ａ”系統(tǒng)通過(guò)了專家鑒定，該系統(tǒng)擁有多項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)新和發(fā)明[11]。如首次設(shè)計(jì)完成四自由度小型手術(shù)工具，可適應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)需求，并可完成復(fù)雜的縫合打結(jié)運(yùn)動(dòng)操作；采用三維立體視覺(jué)系統(tǒng)替代傳統(tǒng)的平面成像系統(tǒng)，使手術(shù)視野立體清晰；機(jī)器人的操作手臂有了力學(xué)反饋，使醫(yī)生操作有了觸覺(jué)，提高了手術(shù)的精確程度。更為值得一提的是該系統(tǒng)完全是由我國(guó)自主研發(fā)的。隨著醫(yī)用機(jī)器人技術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)器人開(kāi)始向微小化方向發(fā)展。2001年，以色列Mazor公司開(kāi)發(fā)的脊椎外科機(jī)器人Spine Assistant就是典型的例子，其機(jī)器人輔助定位系統(tǒng)解決了脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)中的高精度定位問(wèn)題[12]。2004年，日本東京大學(xué)研制了5自由度小型鏈?zhǔn)綑C(jī)器人，用于前交叉韌帶重建手術(shù)中的隧道鉆孔[13]。同年，北京航空航天大學(xué)與北京積水潭醫(yī)院聯(lián)合研制了具有6個(gè)自由度的小型模塊化機(jī)器人系統(tǒng)，該機(jī)器人結(jié)構(gòu)緊湊，機(jī)器人的運(yùn)動(dòng)也不會(huì)對(duì)患者造成任何傷害．非常適合臨床使用[14]。外科手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)越性及局限性如今外科手術(shù)機(jī)器人已經(jīng)運(yùn)用到胸心外科[15]、腫瘤外科[16]、普通外科[17]等領(lǐng)域，臨床治療研究所有的腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)代機(jī)器人都能夠良好的勝任，在技術(shù)上也體現(xiàn)出前所未有的優(yōu)越性，比如系統(tǒng)末端安裝手術(shù)器械的仿真手腕具有多個(gè)活動(dòng)自由度，比人手更加靈活，提高了手術(shù)的精度；高分辨率的三維圖像處理設(shè)備，將手術(shù)野放大了10-20倍，有利于外科醫(yī)生清晰地進(jìn)行組織定位和操作；在術(shù)中可自動(dòng)濾除人手的顫動(dòng)，排除主刀醫(yī)生可能的顫抖對(duì)手術(shù)造成的不利影響，提高手術(shù)的操作性、精確性和穩(wěn)定性；配備齊全的手術(shù)器械能在狹小空間準(zhǔn)確完成多種精細(xì)手術(shù)操作[18]；利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù) [19]。在不斷發(fā)展的同時(shí)，我們應(yīng)該明確，機(jī)器人并不是要代替人類，而是作為輔助工具，就像一把更先進(jìn)的手術(shù)刀或者止血鉗，能夠更加有效的增強(qiáng)醫(yī)師對(duì)手術(shù)的控制力。外科手術(shù)機(jī)器人目前還只是未來(lái)發(fā)展的方向，在手術(shù)中的應(yīng)用還有很多局限性，如：手術(shù)機(jī)器人依然沒(méi)有很好地解決利用器械手術(shù)時(shí)缺少觸覺(jué)反饋的問(wèn)題，這將影響到手術(shù)操作的精確性、安全性和靈活度，從而大大束縛外科醫(yī)生的能動(dòng)性[20]；手術(shù)機(jī)器人的體積依然偏大，占用了手術(shù)室較大的空間，而其本身的教學(xué)能力有限，不能利于青年醫(yī)師培訓(xùn)；費(fèi)用昂貴。所以要是想讓機(jī)器人成為疑難手術(shù)的必選方法，我們還需要經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的發(fā)展期[21]。展望各級(jí)衛(wèi)生組織應(yīng)成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)外科醫(yī)生與電子機(jī)械工程師之間的聯(lián)系，使外科技術(shù)與電子機(jī)械領(lǐng)域之間能夠更好的結(jié)合，加快外科手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)進(jìn)程，從而為人類創(chuàng)造更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。我們可以大膽設(shè)想一下我們未來(lái)的手術(shù)室。將來(lái)病人放在智能擔(dān)架上送進(jìn)手術(shù)室準(zhǔn)備，而智能擔(dān)架可以將病人的重要信息記錄，并能對(duì)病人實(shí)施麻醉，其還能掃描提供病人的影像學(xué)資料[22]。病人隨后被徹底消毒并送進(jìn)無(wú)菌手術(shù)室。在手術(shù)室用一個(gè)自動(dòng)機(jī)械傳遞裝置代替機(jī)械護(hù)士，用自動(dòng)取出裝置代替巡回護(hù)士。外科醫(yī)生可以控制很多機(jī)械手，機(jī)械可以自由更換手術(shù)需要的紗布、縫合線。因?yàn)槭中g(shù)室常常和中心消毒室建在一起，所以將大大減少人員的使用。病人在進(jìn)入手術(shù)室完成一系列的術(shù)前準(zhǔn)備后，醫(yī)生利用數(shù)字成像技術(shù)快速建造“動(dòng)態(tài)克隆人”，所謂“動(dòng)態(tài)克隆人”就是一個(gè)在解剖學(xué)上與患者高度保持一致的虛擬三維克隆人，并且能夠同時(shí)做出與病人相同的動(dòng)作，如臟器位置的變化，呼吸深度的變化等。然后醫(yī)生帶上“魔幻手套”，機(jī)器人手在傳承了以往優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，還可以做與醫(yī)生帶上“魔幻手套”的手一致的活動(dòng)，同時(shí)它還能將臟器感覺(jué)很好的傳遞給手套，此時(shí)醫(yī)生在克隆人身上手術(shù)就如同在病人身上手術(shù)一樣。以上僅是設(shè)想，不一定會(huì)演變成上述樣子，但我們正在朝著這個(gè)方向發(fā)展。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)還是有很多可能被發(fā)掘的潛能。目前機(jī)器人的系統(tǒng)功能不僅局限于肉眼或毫米水平，已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行在細(xì)胞或細(xì)胞內(nèi)的研究。這樣就使得外科手術(shù)向人類機(jī)體分子生物學(xué)水平發(fā)展，如果實(shí)現(xiàn)那么人類將開(kāi)始微創(chuàng)手術(shù)新的紀(jì)元。參 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