眼底病科

黃斑裂孔(macular hole,MH)是指發(fā)生于黃斑區(qū)域視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的全層組織缺損,為各種原因造成黃斑區(qū)域視網(wǎng)膜內界膜至感光細胞層的組織缺損。 1.根據(jù)病因分類：（1）特發(fā)性黃斑裂孔（2）外傷性黃斑裂孔（3）高度近視黃斑裂孔（4）繼發(fā)性黃斑裂孔 2.根據(jù)黃斑裂孔的形態(tài)（1）全層黃斑裂孔（2）板層黃斑裂孔 特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)是指無明顯相關原發(fā)眼部病變的MH。其起病隱匿,病程進展緩慢,早期可無明顯癥狀,隨著病情進展,患者常出現(xiàn)中心視力下降、視物變形等臨床表現(xiàn)。女性患者多見,發(fā)病年齡多在50~ 70歲,在人群中的發(fā)病率7.8/100000。 早期IMH可觀察隨訪,后期則需要干預治療,干預方式包括藥物及手術治療。 而不同的干預方式亦呈現(xiàn)不同的效果。 臨床分期一般按Gass所提出的4期分期法： Ⅰ期：為中心凹脫離，黃斑囊樣改變，表現(xiàn)為中心凹變淺或消失，中心凹區(qū)可見100～200μm直徑的黃色斑點(ⅠA期)或200～350μm直徑的黃色環(huán)(ⅡB期)，黃色斑點或環(huán)是葉黃素濃集后重新分布形成的結果，此期玻璃體在位，無明顯視網(wǎng)膜組織破損。 Ⅱ期：早期裂孔形成階段，在黃色環(huán)的一側邊緣附近開始出現(xiàn)視網(wǎng)膜破口，然后隨之擴大，從新月形發(fā)展成馬蹄形，后逐漸形成圓形裂孔，這種從環(huán)邊開始發(fā)展的裂孔常致中心部遺留一片蓋膜，蓋膜位于前方玻璃體后膜上，有的裂孔從兩個分離的周邊開始再融合成帶有蓋膜的裂孔，而從中央部開始的破口則不形成明顯的蓋膜。 Ⅲ期：黃斑裂孔完全形成，伴有玻璃體中心凹脫離，在可見蓋膜的眼中，用裂隙光后照法檢查，當眼球轉動時可見蓋膜邊緣的半透明玻璃體后膜振蕩，由此可推測玻璃體中心凹脫離的程度，裂孔大小約為400～500μm直徑。 Ⅳ期：黃斑裂孔伴有玻璃體后脫離，部分病人發(fā)展到Ⅳ期，部分患者則在Ⅲ期保持不變。

玻璃體內部沒有血管，它的積血都來自于周圍，大部分和視網(wǎng)膜脫離引起的血管破裂有關，也和視網(wǎng)膜周圍血管阻塞性疾病引起的出血有關，這種血液會突破眼睛、視網(wǎng)膜和玻璃體的后界膜進入到玻璃體腔。如果是視網(wǎng)膜脫落引起的積血則需要手術治療，如果是周圍血管引起的，早期應保守治療。如果出血一個月左右不吸收，則需要玻璃體切割手術治療。常見的玻璃體積血原因有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜分支或中央靜脈阻塞、眼外傷、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜血管瘤、息肉樣脈絡膜血管病變、年齡相關性黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體后脫離等。

黃斑前膜是影響患眼閱讀視力和精細視覺的嚴重內眼病之一[1]，是黃斑及其附近視網(wǎng)膜表面的非血管性纖維膜。前膜對視力的影響可以無明顯癥狀，也可引起不同程度的視功能損害（主要的癥狀就是視物變形和視力喪失）。這與黃斑皺褶、變形的程度及黃斑部有無囊樣水腫密切相關[2]。根據(jù)發(fā)病原因將黃斑前膜分為特發(fā)性黃斑前膜和繼發(fā)性黃斑前膜，有研究稱特發(fā)性黃斑前膜約占黃斑前膜的80%，或者既發(fā)于視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜血管或炎性疾病等疾病[3]。顧名思義特發(fā)性黃斑前膜沒有特定病因，是影響老年人視力的一個重要原因，既發(fā)性黃斑前膜既發(fā)于其他眼病或手術，加重視力損害影響預后。 病理生理及形成機制 特發(fā)性黃斑前膜是指發(fā)生于正常且無任何已知其他眼病或玻璃體、視網(wǎng)膜病變的黃斑部視網(wǎng)膜前膜，多發(fā)生于50歲以上的老年患者，并與年齡成正相關，男女之間沒有明顯地差異且高脂血癥患者出現(xiàn)特發(fā)性黃斑前膜的概率較常人高，其確切病因并不清楚[4]，但大多學者認為它的形成是因為隨著年齡的增長，玻璃體液化程度重越來越重，玻璃體發(fā)生后脫離也就越明顯，玻璃體發(fā)生后脫離時對視網(wǎng)膜的牽引損傷視網(wǎng)膜的內界膜和局部的血眼屏障，激活視網(wǎng)膜多種細胞的移行、增生和聚集，并分泌各種細胞生長因子促使前膜形成[5]。有研究表明在特特發(fā)性黃斑前膜中核轉錄因子(nuclear factor．rd3,NF．rd3)、腫瘤壞死因子．a(chǎn)(tumor necrosis factor-a，TNF．a(chǎn))、細胞間附分子．1(intercellular adhesion molecule．1，ICAM．)都有較高的陽性表達[6]。在特發(fā)性黃斑前膜中有VI型膠原蛋白和活化的視網(wǎng)膜Müller細胞的表達，轉化生長因子β1誘導應力纖維平滑肌動蛋白α在視網(wǎng)膜Müller細胞和纖維母細胞的高表達從而特異性影響細胞內膠原蛋白的表達[7]。這說明特發(fā)性黃斑前膜的形成與這些細胞因子密切相關。確切的發(fā)病機制還需進一步的研究。特發(fā)性黃斑前膜由膠質細胞、色素上皮細胞、纖維細胞、肌原纖維細胞、巨噬細胞、透明細胞組成，其中膠質細胞是特發(fā)性黃斑前膜的主要組成成分[8]。不同于特發(fā)性黃斑前膜，繼發(fā)性黃斑前膜則是繼發(fā)于眼部外傷、玻璃體葡萄膜炎癥、玻璃體切除術后或視網(wǎng)膜冷凝、光凝術后等各種眼部疾病或手術后所形成的黃斑前膜。更有一篇報道稱青光眼的小梁切除術可以增進黃斑前膜的形成，不過它們之間的聯(lián)系需要進一步的研究闡述[9]。而臨床上以孔源性視網(wǎng)膜脫離復位術后發(fā)生的黃斑前膜也稱黃斑褶皺最為常見，繼發(fā)性黃斑前膜的主要細胞組分因原發(fā)病的不同而有所差異，例如黃斑褶皺就是以色素上皮細胞為主要組份[10]。同樣的在黃斑裂孔，視網(wǎng)膜脫離中視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細胞有助于黃斑前膜的形成[11]。有趣的是研究表明；核轉錄因子(nuclear factor.rd3,NF.rd3)、腫瘤壞死因子.a(tumor necrosis factor-a，TNF.a)、胞間粘附分子.1(intercellular adhesion molecule.1，ICAM．)同樣參與激發(fā)性黃斑前膜的形成[12]。 三、臨床表現(xiàn)及分期 （二）臨床表現(xiàn) 大部分特發(fā)性黃斑前膜發(fā)展速度緩慢，視力可在多年時間里保持穩(wěn)定，嚴重時可出現(xiàn)視物模糊，視物變大變形、閃光感、復試、紅綠色覺減弱、相對中心暗點等不同的臨床表現(xiàn)這取決于前膜組織對黃斑牽引的程度、時間、視網(wǎng)膜血管的滲漏情況和視網(wǎng)膜水腫以及黃斑是否已出現(xiàn)囊樣變性[13]。也有個別患者前膜可自行吸收、減輕或完全消失的報道[14]。而繼發(fā)性黃斑前膜的臨床表現(xiàn)因受原發(fā)病的影響特異性的表現(xiàn)往往不明顯。眼底形態(tài)前膜明顯常伴有視網(wǎng)膜固定褶皺和血管扭曲移位。 （二）分期 根據(jù)發(fā)病規(guī)律Gass將它分為三級，0 級膜為膜的初始階段，表面有箔狀金屬發(fā)光，黃斑結構正常，此時尚無明顯的癥狀；1 級膜表面出現(xiàn)菲薄而透明纖維膜并收縮，對視網(wǎng)膜產(chǎn)生切線 方向的牽引，表現(xiàn)為黃斑的放射狀細紋或鄰近細血管 的扭曲擴張；2 級膜表面出現(xiàn)灰白色半透明膜，對視網(wǎng)膜的牽引明顯，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜全層皺褶及明顯的血管扭曲[15]。國內學者根據(jù)病理進展過程及臨床觀察將黃斑前膜分為早、中、晚3期:早期黃斑前膜薄而透明,受累視網(wǎng)膜表面粗糙呈錫紙樣不規(guī)則反光,黃斑區(qū)小血管輕度迂曲;中期黃斑前膜增生進一步發(fā)展,以黃斑為中心視網(wǎng)膜呈放射狀皺縮,黃斑區(qū)漸呈灰白色板透明樣反光,同時黃斑區(qū)可有水腫及假性裂孔形成,黃斑區(qū)小血管迂曲、僵硬,偶見小的出血灶;晚期黃斑前膜繼續(xù)增生變厚,形成灰白色不規(guī)則不透明膜狀或條索狀,并可伴有固定皺褶及假性裂孔形成[16]。 四、特殊檢查 （一）、光學斷層掃描（OCT）作為一門新興的眼科檢查技術，具有安全性高、分辨率高、掃描速度快，信噪比高、數(shù)據(jù)量大，信息豐富并支持三維重建等優(yōu)點。OCT可以清楚顯示黃斑前膜橫斷面特征、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前玻璃體特征，并可通過定量測量提供黃斑前膜的厚度、膜與視網(wǎng)膜的固著點、膜與視網(wǎng)膜之間的距離等重要信息，為手術治療提供可靠的依據(jù)[17]。還可根據(jù)OCT圖像對黃斑前膜進行分類，測量黃斑中央中心凹厚度(eFT)、體積(V)、平均厚度(AT)以及黃斑中心凹厚度(FT) [18]。有文獻報道根據(jù)OCT圖象特征將黃斑前膜分組增生性黃斑前膜、黃斑前膜伴有假性黃斑裂孔、黃斑前膜伴有板層裂孔、黃斑前膜伴有全層裂孔、黃斑前膜伴有黃斑水腫、黃斑前膜伴有局限性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層淺脫離[19] 。一般來說IMEM主要有4種表現(xiàn) 1．視網(wǎng)膜前膜伴黃斑水腫：OCT圖像特征為中心凹凹陷變淺或消失，神經(jīng)上皮層下方為一暗區(qū)（水腫）或神經(jīng)上皮層呈囊樣改變，視網(wǎng)膜內層見光帶增強的前膜。2．增生性視網(wǎng)膜前膜：OCT圖像特征為黃斑中心凹厚度明顯增加，神經(jīng)上皮間或下也可有暗區(qū) （水腫），視網(wǎng)膜內層見光帶增強增寬的前膜，亦可見前膜呈簇狀向玻璃體腔凸起。3．視網(wǎng)膜前膜伴假性黃斑裂孔形成：OCT圖像特征為黃斑中心凹厚度增加或正常，中心凹呈陡峭樣改變，周圍視網(wǎng)膜厚度增加，可見光帶增強的視網(wǎng)膜前膜。4．視網(wǎng)膜前膜伴板層黃斑裂孔形成：OCT圖像特征為黃斑中心凹神經(jīng)上皮層部分缺失，中心凹周圍的視網(wǎng)膜內層可見光帶增強的視網(wǎng)膜前膜。繼發(fā)性黃斑前膜與特發(fā)性黃斑前膜在OCT上的表現(xiàn)類似，但同時伴有原發(fā)病的其他表現(xiàn)，如糖尿病視網(wǎng)膜病變既發(fā)的前膜可伴有軟性滲出、硬性滲出、出血等。有研究稱，特發(fā)性黃斑前膜與視網(wǎng)膜多呈連續(xù)性粘連，而繼發(fā)性黃斑前膜與視網(wǎng)膜多呈點狀粘連[20]。 （二）、熒光血管造影檢查（FFA），對黃斑前膜的診斷也有不可代替的重要意義對于了解視網(wǎng)膜循環(huán)時間、充盈狀態(tài)、視網(wǎng)膜內外屏障有無損害、視網(wǎng)膜血管有無異常、視網(wǎng)膜色素上皮的損害 以及視神經(jīng)疾病的研究等方面具有重要的價值。并且隨著FFA攝像技術的進展，F(xiàn)FA個體化檢查不僅可以檢查毛細血管的滲漏及黃斑區(qū)細微的病變，甚至能對視網(wǎng)膜前膜相關的旁中心凹毛細血管床內的循環(huán)速率定量，預測預后[21]。一般來講黃斑前膜的FFA早期表現(xiàn)為眼底后極部顳側上下血管弓靠攏，黃斑無血管區(qū)垂直徑縮小，可發(fā)生移位。病變進展者黃斑附近血管扭曲、擴張并可引起黃斑中心凹的移位，伴有熒光滲漏或無灌注區(qū)形成，嚴重者造影后期出現(xiàn)囊樣黃斑水腫。 （三）、眼底彩色照相因能夠較好的顯示眼底病變范圍及周邊病變部位與黃斑、視乳頭的位置關系，無創(chuàng)可重復性高，也是檢查黃斑前膜的重要手段。黃斑前膜在眼底彩色照相上直觀的表現(xiàn)為早期黃斑部玻璃紙樣反光，內界膜皺褶，或視網(wǎng)膜全層皺褶，小血管扭曲，無血管區(qū)可縮小、變形，偶見出血點、灰白色滲出斑，晚期黃斑前膜為不規(guī)則、不透明灰白色膜狀改變或放射狀條索固定皺褶，但是黃斑前膜范圍一般不會延伸至視盤，部分范圍較大則可包括黃斑和視盤。有研究表明眼底彩色照相和OCT在診斷黃斑前膜具有很好的互補性[22]。因此眼底彩色照相是診斷黃斑前膜不可或缺的重要部分。 （四）、mERG是一種多刺激野的視網(wǎng)膜電圖，通過分別刺激視網(wǎng)膜多個部位，經(jīng)過收集、分離、提取獲得一立體圖像能夠直觀地顯示對應的視網(wǎng)膜各部位反應幅度，反應各部位的視功能。檢查時間段無創(chuàng)易被患者接受。在黃斑前膜mERG檢查地形圖可見中心峰下降，1、2環(huán)Pl波幅明顯降低，反映黃斑區(qū)中心凹及旁中心凹視網(wǎng)膜反應密度下降，視功能受到影響。mERG對黃斑功能的評價以及術后視功能恢復程度的評價均有重要意義[23] 。 （五）、CSF是一種形覺檢查法，反映視覺系統(tǒng)對外界物體空間頻率的分辨能力。這種檢測人眼在不同空間明亮對比下的分辨能力，并使結果定量化的檢查方法較中心視力更能體現(xiàn)形覺功能改變的特點[24]對比敏感度（CSF）可靈敏、全面地反映出特發(fā)性黃斑前膜患者早期視功能狀態(tài)，可用于觀察其病情進展情況，成為確定進一步治療方案、觀察療效的重要視功能檢查方法。 五、診斷與治療 根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、眼科檢查、輔助檢查等黃斑前膜的診斷并不困難。黃斑前膜的治療主要有以下論述。 （一）、藥物治療 黃斑前膜的早期藥物治療并沒有定論，輕癥者亦可予口服維生素B1、C等輔助治[25]也有學者認為早期黃斑前膜可選用激素類或類固醇類藥物，以抑制細胞增殖、減少血一視網(wǎng)膜屏障的損害、阻斷或破壞趨化劑與質膜表面受體結合、改變細胞的生理功能使其不與趨化因子反應，如結膜下聯(lián)合注射尿激酶聯(lián)合地塞米松。兩藥聯(lián)合發(fā)揮藥物協(xié)同作用阻止纖維膜增厚收縮，減輕血管滲漏[26]。但藥物治療仍然缺乏大量的臨床隨訪研究，缺乏說服力。針對黃斑前膜剝膜術后黃斑區(qū)黃斑囊樣水腫復方血栓通膠囊短期內有助于其治療[27]，復方血栓通膠囊主要成分為三七、丹參和黃芪,具有活血化瘀、益氣養(yǎng)陰的藥理作用[28]。但長期療效有待于進一步的研究。對于黃斑前膜玻璃體切割術后炎性因子引起頑固的黃斑水腫，玻璃體內注入緩釋地塞米松在這種情況下是一種治療方法[29]。 （二）、手術治療 到目前為止玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜前膜剝離術仍是治療黃斑前膜的理想治療方法。視覺電生理方面的研究表明黃斑前膜可導致黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞層異常,剝除黃斑前膜可以改善內層和外層黃斑區(qū)視網(wǎng)膜電反應性[30]。一般輕度的視力下降或輕微視物變形，比較穩(wěn)定的患者，無需特殊處理。比如對視網(wǎng)膜沒有牽拉的黃斑前膜，患者的最佳矯正視力和黃斑中心凹的厚度在很長一段時間都能保持穩(wěn)定，這樣的患者因為結構和功能的穩(wěn)定性可以首選臨床觀察推遲手術[31]。但纖維膜牽拉黃斑區(qū)視網(wǎng)膜引起較嚴重的視力下降或視物變形時則需要手術治療，故有學者認為當視力在0.1以下或視力雖然在0.2以上，但有嚴重的復視及視物變形等癥狀時，可考慮手術治療[32]。但也有學者研究稱早期手術，在黃斑視網(wǎng)膜前膜未對黃斑區(qū)組織結構造成嚴重的牽拉破壞時將膜剝離，術后視功能提高明顯[33]。黃斑前膜的手術治療方法眾多。有研究表明玻璃體切除手術，20G合并吲哚青綠剝膜、23G合并考馬斯亮藍G剝膜這兩種手術方法是安全的，并且這兩種手術方法在的術后解剖及視覺效果上相近[34]。近年來玻璃體切除手術斷進展迅速，23G、25G等經(jīng)結膜無縫合玻璃體切割系統(tǒng)的廣泛應用，使玻璃體手術已經(jīng)進入微創(chuàng)時代不但提高了手術的效果和質量更是減輕了患者的痛苦。并且23G、25G 聯(lián)合 TSV最大程度避免切口滲漏、眼內炎的發(fā)生，能更好地進行復雜性玻璃體視網(wǎng)膜手術[35]。有學者認為黃斑前膜剝離術聯(lián)合內界膜剝離在黃斑前膜中應用不但可以松解黃斑區(qū)視網(wǎng)膜皺褶，還可以清除緊密附著在黃斑前視網(wǎng)膜表面的炎性物質，改善黃斑區(qū)局部的代謝，有利于黃斑功能的恢復[36.37]。而利用曲安奈德在玻璃體切除術中的良好可視性能有效識別特發(fā)性黃斑前膜范圍大小,剝除的完整性。術中能更清晰地辨認、剝離,不易誤傷視網(wǎng)膜,手術效果更好,利于手術醫(yī)生操作。進一步提高了手術安全性及成功率,縮短了手術時間,減少了手術并發(fā)癥,使手術小量化。并且相應減輕了患者經(jīng)濟負擔[ 38]。并且已有研究證明黃斑前膜和內界膜剝除聯(lián)合玻璃體腔內注射曲安奈德能更有效地減輕黃斑水腫，提高視力并且術中術后未見視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體積血、眼內感染、青光眼等并發(fā)癥發(fā)生[ 39]。黃斑前膜術后48個月后，黃斑區(qū)不同方位的厚度會逐漸出現(xiàn)不均勻的變薄，顳側的厚度改變的最為明顯，而黃斑中心凹的厚度與最佳矯正視力密切相關[40]。術后常見并發(fā)癥有角膜水腫、眼壓增高、白內障、視野缺損、玻璃體積血、視網(wǎng)膜點狀出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜色素上皮層變性、人工晶體脫位、眼內炎等[41] 六、預后 總的來說繼發(fā)性黃斑前膜由于原發(fā)病的存在它的手術效果往往不如原發(fā)性黃斑前膜的效果好。特發(fā)性黃斑前膜患者術后絕大部分視力都有不同程度的提高。有研究稱手術效果較好的為特發(fā)性黃斑前膜和黃斑裂孔合并黃斑前膜,其次為扣帶術后黃斑前膜[42].手術后視力恢復程度與術前BCVA（最佳矯正視力）、病程長短、術前是否存在黃斑囊樣水腫和術前是否存在黃斑中心凹移位等密切相關[ 43]。術前最佳BCVA小于0.05、病程大于1年、存在黃斑囊樣水腫以及黃斑中心凹移位術后預后往往不良。有研究表明術前BCVA是影響術后視力的重要指標，是因為IS—OS層的完整性與患者術前BCVA密切相關。而患者術前黃斑區(qū)IS—OS層的完整性是影響術后黃斑功能恢復的重要因素[ 44]。也有研究稱術前光感受器變形指數(shù)（PDI）與術后的最佳矯正視力密切相關。這個結論表示PDI可作為黃斑前膜術后視力預后的另一指標[ 45 ]?？偟膩碚f在患者黃斑結構損害相對較輕時進行手術干預，會獲得更好地術后視力。早期診治不容小覷。 七、展望 隨著社會的發(fā)展黃斑前膜的診治也越來越受關注，黃斑前膜的治療也有很大的突破，但手術方法和時機的選擇仍需進一步的探討以減少手術并發(fā)癥并提高治療效果，而針對黃斑前膜術后的藥物治療也起著舉足輕重的作用。并且黃斑前膜的藥物治療仍然處于試驗階段，希望黃斑前膜的藥物治療可以早日用于臨床，在黃斑前膜的早期就可以阻止黃斑前膜的發(fā)展，這樣就這以預防黃斑前膜對視網(wǎng)膜的損害，保護視力。