心血管疾病診治中心

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前言 急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點(diǎn)，以急性心肌缺血為共同特征的一組臨床綜合征1。ACS發(fā)病急，病情危重，病死率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有1700萬人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死。近十年來，我國急性心肌梗死的發(fā)病率一直呈明顯上升趨勢2。隨著冠脈血管血運(yùn)重建技術(shù)，如經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）和冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）的普及，以及多種抗血小板和抗凝藥物的聯(lián)合使用大大降低了ACS患者血栓事件的發(fā)生率。但臨床中各種出血并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，嚴(yán)重出血同樣威脅生命。臨床中迫切需要兼顧療效和安全性的新型抗凝藥物。隨著對凝血機(jī)制的深入研究和藥物設(shè)計(jì)的進(jìn)展，針對特定凝血因子為靶標(biāo)的新型抗凝藥物不斷涌現(xiàn)，磺達(dá)肝癸鈉是抗凝治療“后低分子肝素時(shí)代”的先行者。臨床試驗(yàn)證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的抗凝治療比較，磺達(dá)肝癸鈉降低ACS患者血栓事件的同時(shí)，明顯減少出血的發(fā)生，死亡率也大大降低。為進(jìn)一步優(yōu)化ACS患者的抗凝治療，使臨床醫(yī)師充分了解并合理使用磺達(dá)肝癸鈉，此共識將簡要回顧磺達(dá)肝癸鈉的藥理學(xué)特性和臨床研究資料，根據(jù)已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出合理應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉的指導(dǎo)建議1,3,4。 一、制定背景 數(shù)據(jù)來源：檢索cochrane(2008年12月)，EMBASE(1980年到2009年3月)，PUBMED（1980年到2008年12月），萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（2000年到2008年12月）四個(gè)數(shù)據(jù)庫。采用關(guān)鍵詞:Fondaparinux,ACS,Myocardialinfarction,.磺達(dá)肝癸鈉,急性冠脈綜合征。所選文獻(xiàn)研究對象均為人類,且采用英文或中文發(fā)表.參考相關(guān)治療指南：美國ACC/AHAUA/NSTEMI治療指南（2007）1，歐洲ESCNSTE-ACS診斷和治療指南（2007）3，美國ACC/AHASTEMI治療指南（2008）5，歐洲ESCSTEMI診斷和治療指南（2008）6，美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓和溶栓第八版指南（2008）4， 目前，ACS治療常用的抗凝藥物包括肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH））。但是由于UFH可與血清蛋白、巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等廣泛結(jié)合，對凝血酶的抑制作用不完全并且不穩(wěn)定，不同個(gè)體差異大，存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）等副作用。隨后，在普通肝素的基礎(chǔ)上，陸續(xù)研發(fā)了數(shù)種LMWH，盡管與UFH比較，LMWH具有一些生物學(xué)優(yōu)勢，可較為方便地通過皮下途徑給藥，不需要常規(guī)凝血監(jiān)測，在療效和出血方面略優(yōu)或相似，但LMWH和UFH均存在HIT的風(fēng)險(xiǎn)。 二、磺達(dá)肝癸鈉的藥理學(xué)特點(diǎn) 1磺達(dá)肝癸鈉的作用機(jī)制 因子Xa是凝血“啟動途徑”和凝血“放大途徑”的共同通路的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使凝血酶原轉(zhuǎn)換為凝血酶并最終導(dǎo)致血栓的形成，也是抗凝藥物的主要靶點(diǎn)?；沁_(dá)肝癸鈉是第一個(gè)人工合成的Xa因子選擇性抑制劑，化學(xué)合成，不含來源于動物的成分7,8?；沁_(dá)肝癸鈉以1：1的比例與抗凝血酶（AT）上的戊糖結(jié)構(gòu)結(jié)合而抑制因子Xa，但這種結(jié)合是可逆的，磺達(dá)肝癸鈉活化一個(gè)分子的AT后，以原型釋放并結(jié)合其他的AT分子?；沁_(dá)肝癸鈉與AT結(jié)合后，使AT抑制因子Xa的速率增加約300倍。對因子Xa的抑制作用影響了凝血級聯(lián)反應(yīng)的進(jìn)程，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。但是，磺達(dá)肝癸鈉并不影響AT對凝血酶（IIa因子）的抑制。此外，磺達(dá)肝癸鈉與血小板沒有相互作用，也不影響出血時(shí)間?；沁_(dá)肝癸鈉能更加有效的抑制前凝血活酶的生成，即因子Xa、膜磷脂、鈣離子和因子Va的復(fù)合物?；沁_(dá)肝癸鈉/AT對于已經(jīng)形成的前凝血活酶中的因子Xa沒有抑制作用?；沁_(dá)肝癸鈉還能劑量依賴性的抑制組織因子/因子VIIa，以及因子Ⅶa的產(chǎn)生和活性。與UFH和LMWH不同，磺達(dá)肝癸鈉對于組織因子途徑抑制物沒有影響11,13。 圖1磺達(dá)肝癸鈉的化學(xué)結(jié)構(gòu) 與UFH和LMWH不同的另外一個(gè)重要的特點(diǎn)是，磺達(dá)肝癸鈉不與血小板結(jié)合，不能抑制血小板的聚集，也不與血小板因子4相互作用，臨床罕有HIT發(fā)生。體外試驗(yàn)顯示，即使在很高的藥物濃度下，也不會活化血小板，而UFH和LMWH在臨床治療濃度下可激活血小板。 2．抗凝作用 磺達(dá)肝癸鈉靜脈或者皮下給藥后，劑量依賴性的抑制血栓的形成和進(jìn)展，僅導(dǎo)致aPTT或PT時(shí)間輕度異常，且不影響AT水平和出血時(shí)間。磺達(dá)肝癸鈉的抗凝作用不能被魚精蛋白中和，但體外及健康人的研究已證實(shí)重組Ⅶa因子可以逆轉(zhuǎn)其抗凝作用14-16。 在血漿治療濃度范圍內(nèi)，磺達(dá)肝癸鈉的濃度與凝血酶生成的抑制幅度呈線性相關(guān)。但與肝素不同，磺達(dá)肝癸鈉對凝血酶生成的抑制可達(dá)到平臺，因此對因子Xa的高度抑制可以減少但不能完全阻止凝血酶的生成，可防止了過度抗凝。而且由于它對血小板釋放的肝素中和蛋白如血小板因子4（PF4）不敏感12，不會形成PF4復(fù)合物。 3．藥物代謝動力學(xué) 磺達(dá)肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。皮下給藥后吸收迅速完全，生物利用度為100%。達(dá)血漿峰濃度的時(shí)間為1.7小時(shí)，靜脈給藥血漿濃度達(dá)峰更快，且特異性的結(jié)合抗凝血酶（>94%）9,10。 主要以原型由腎臟緩慢清除（65-77%），可每天一次給藥，血漿半衰期大約17小時(shí)，老年人延長到21小時(shí)。3-4天后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血漿濃度?；沁_(dá)肝癸鈉不通過肝臟的P450酶代謝，因此較少存在藥物的相互作用。研究表明，與華法林、阿司匹林、地高辛和吡羅昔康無藥物間相互作用17-20。 三、臨床應(yīng)用的建議和證據(jù) 1.NSTEACS 對于非ST段抬高ACS患者，建議首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高?；颊邞?yīng)早期進(jìn)行介入治療，而低?；颊呖梢韵缺Ｊ刂委熁驌衿诮槿胫委煛o論選擇何種治療策略，所有患者應(yīng)該盡早開始抗凝治療，可以選擇UFH、LWMH、磺達(dá)肝癸鈉或比伐盧定。 如患者選擇保守治療，建議優(yōu)選磺達(dá)肝癸鈉。 如患者擬進(jìn)行早期介入治療，也可以選擇磺達(dá)肝癸鈉。 對于出血危險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)該首選磺達(dá)肝癸鈉，優(yōu)于LMWH和UFH。 如患者擬行冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)，應(yīng)在術(shù)前至少24小時(shí)停藥，可于術(shù)后48小時(shí)重新開始。 磺達(dá)肝癸鈉在NSTACS患者中進(jìn)行了大量的研究。早期一項(xiàng)2期臨床研究，PENTUA（ThePentasaccharideinUnstableAngina）研究在1138例ACS患者比較了4個(gè)劑量磺達(dá)肝癸鈉（2.5、4、8和12mg，每日1次皮下注射）和依諾肝素（1mg/Kg每日2次皮下注射），治療3-8天的療效和安全性。第9天時(shí)磺達(dá)肝癸鈉2.5mg組復(fù)合終點(diǎn)（死亡、MI和復(fù)發(fā)性缺血事件）發(fā)生率顯著低于依諾肝素組（27.9%VS35.7%，p<0.05），而高劑量（4、8和12mg）磺達(dá)肝癸鈉組與依諾肝素組在第9天和30天時(shí)的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率相似。出血發(fā)生率在各治療組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，其中磺達(dá)肝癸鈉2.5mg組與依諾肝素組均無大出血事件24。該研究確立2.5mg/d作為ACS患者3期研究的標(biāo)準(zhǔn)劑量。 OASIS-5 （TheFifthOrganizationtoAssessStrategiesinAcuteIschemicSyndromes）研究奠定了磺達(dá)肝癸鈉在NSTEASC患者抗凝治療的地位。該研究為隨機(jī)、雙盲對照、平行組設(shè)計(jì)的國際研究，共納入20078例不穩(wěn)定心絞痛或NSTEMI患者。結(jié)果顯示，磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg/d皮下注射≤8天）在降低9天時(shí)的死亡、MI或者頑固性心肌缺血事件的主要終點(diǎn)不劣于依諾肝素（1mg/kg一天兩次，腎功能不全患者一天一次），其療效可維持長達(dá)6個(gè)月。9天時(shí)，磺達(dá)肝癸鈉組的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率顯著低于依諾肝素組(2.2%比4.1%，p<0.001)，其中磺達(dá)肝癸鈉組致死性出血的患者為7例，顯著低于依諾肝素組（22例）(p=0.005)。9天時(shí)死亡、心肌梗死、難治性心肌缺血或嚴(yán)重出血組成的聯(lián)合終點(diǎn)，磺達(dá)肝癸鈉組發(fā)生率為7.3%，在依諾肝素組為9.0%(p<0.001)。30天時(shí)磺達(dá)肝癸鈉組死亡率顯著低于依諾肝素組，主要來自嚴(yán)重出血的降低。但是磺達(dá)肝癸鈉冠脈導(dǎo)管內(nèi)的血栓形成高于依諾肝素（0.9%和0.4%，P=0.001）。亞組分析顯示，無論患者年齡、性別、肌酐水平以及GRACE評分，結(jié)果均有利于磺達(dá)肝癸鈉25。ESC指南中在非急癥情況下如果尚未決定是否采用早期有創(chuàng)性治療策略均推薦磺達(dá)肝癸鈉（IA）3。ACC/AHA指南中對保守策略推薦推薦磺達(dá)肝癸鈉（IB）并對出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者更推薦使用（IB）1。 中國340例亞組分析顯示，磺達(dá)肝癸鈉組在第9天的聯(lián)合終點(diǎn)（治療與國家亞組的交互作用P=0.414）及大出血事件的發(fā)生率（治療與國家亞組的交互作用P>0.40）與全球結(jié)果一致26。因此，此研究結(jié)果可適用于中國人群。 2.STEMI STEMI患者在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)應(yīng)該積極給予再灌注治療，直接PCI或靜脈溶栓治療。對于沒有進(jìn)行再灌注治療或就診較晚喪失早期再灌注治療時(shí)機(jī)的患者均應(yīng)該積極進(jìn)行抗凝治療。31,32 STEMI患者如擬進(jìn)行直接PCI，不建議選用磺達(dá)肝癸鈉。 STEMI患者如選擇鏈激酶溶栓治療，建議給予磺達(dá)肝癸鈉輔助抗凝。 STEMI患者未接受再灌注治療，建議給予磺達(dá)肝癸鈉。 PENTALYSE是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)開放Ⅱ期臨床試驗(yàn)，333例STEMI患者采用tpa溶栓，隨機(jī)分為普通肝素組和3個(gè)劑量磺達(dá)肝癸鈉組[首次靜脈推注，以后每天一次皮下注射，分別為4－6mg、6－10mg或10－12mg]，冠脈造影結(jié)果顯示，各組90分鐘心肌梗死溶栓（TIMI）血流3級血流的比例相似，但磺達(dá)肝癸鈉組5-7天梗死血管再閉塞比例明顯低于UFH。主要的安全性終點(diǎn)（顱內(nèi)出血和輸血）兩組相似27。 OASIS-6研究是一項(xiàng)在STEMI患者中評價(jià)磺達(dá)肝癸鈉與對照治療的療效和安全性的國際、隨機(jī)、雙盲對照、平行組研究，共納入12092例STEMI患者，在癥狀發(fā)生12-24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)給予磺達(dá)肝癸鈉或者常規(guī)治療（安慰劑或UFH）。結(jié)果顯示，與常規(guī)治療相比，磺達(dá)肝癸鈉分別使9天、30天和研究結(jié)束（3-6個(gè)月）的聯(lián)合終點(diǎn)的相對風(fēng)險(xiǎn)分別降低17%、14%和12%(p<0.01)。第30天時(shí)，磺達(dá)肝癸鈉組死亡率為7.8%，對照組為8.9%(p=0.03)。盡管兩組間總的嚴(yán)重出血發(fā)生率無顯著差異，但出血性心包填塞發(fā)生率在磺達(dá)肝癸鈉組顯著低于對照組（0.46%VS0.79%，P＝0.02）。分層分析顯示，磺達(dá)肝癸鈉與安慰劑比較更優(yōu)，但與UFH比較沒有顯著性差異。 該研究中共6436例患者接受了溶栓治療，其中73%的患者采用鏈激酶溶栓。4415例患者隨機(jī)在磺達(dá)肝癸鈉或安慰劑，1021例患者隨機(jī)在磺達(dá)肝癸鈉或普通肝素。結(jié)果顯示30天主要終點(diǎn)磺達(dá)肝癸鈉組低于對照組，嚴(yán)重出血危險(xiǎn)明顯下降，無論對于UFH還是安慰劑，結(jié)果均一致。但是，對于纖維蛋白特異性溶栓患者磺達(dá)肝癸鈉沒有明顯優(yōu)勢。 在2867例未進(jìn)行再灌注治療的患者中，磺達(dá)肝癸鈉的療效和安全性也優(yōu)于對照組。而在接受直接PCI治療的患者，磺達(dá)肝癸鈉組導(dǎo)管血栓和急性血栓并發(fā)癥增加28。 ACC/AHA及ESCSTEMI指南對接受非再灌注治療患者均推薦磺達(dá)肝癸鈉（IB）5,6。ACC/AHA指南對接受纖維蛋白溶解再灌注治療患者推薦磺達(dá)肝癸鈉（IB）5。ESC指南對接受鏈激酶溶栓治療患者推薦磺達(dá)肝癸鈉（IIaB）6。 中國1488例亞組分析顯示，磺達(dá)肝癸鈉組在降低第30天的死亡、再發(fā)心肌梗死事件及大出血事件的發(fā)生率與全球總體結(jié)果一致（治療與國家亞組的交互作用p=0.412）29。因此，此研究結(jié)果也適用于中國人群。 3.PCI治療 相當(dāng)一部分早期未進(jìn)行PCI的ACS患者中，可能需要進(jìn)行冠脈造影或延遲PCI，包括選擇保守治療的NSTEACS患者，溶栓后的擇期造影或補(bǔ)救性PCI，以及早期沒有再灌注治療的患者。在造影或PCI術(shù)之前接受磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療以及在術(shù)后繼續(xù)磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療的患者。 患者如已經(jīng)給予磺達(dá)肝癸鈉，并擬行造影或PCI術(shù)，建議術(shù)中追加普通肝素，50－100IU/kg。 PCI術(shù)后，如果使用血管閉合器或經(jīng)橈動脈途徑可立即拔除鞘管，如未使用閉合器，需距上次注射磺達(dá)肝癸鈉6小時(shí)后拔除。拔除鞘管后重新開始用磺達(dá)肝癸鈉治療的時(shí)間不早于拔除鞘管后2小時(shí)。 ASPIRE研究對350例行擇期或緊急PCI的患者隨機(jī)分為磺達(dá)肝癸鈉2.5mg組、5.0mg組或UFH。結(jié)果顯示，磺達(dá)肝癸鈉組與UFH組的復(fù)合有效性終點(diǎn)（隨機(jī)化后48小時(shí)內(nèi)首次發(fā)生的死亡、心肌梗死（再梗死）、緊急血運(yùn)重建和需要臨時(shí)給予糖蛋白IIb/IIIa抑制劑的發(fā)生率相似（均為6.0%），并且磺達(dá)肝癸鈉在誘導(dǎo)凝血酶生成的標(biāo)志物持續(xù)減少方面顯著優(yōu)于UFH（p=0.02）。無論患者是否聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉組與UFH組的出血發(fā)生率較低（分別為6.4%與7.1%），但差異無顯著性30。 對OASIS-5研究PCI亞組的分析提示，PCI術(shù)前使用磺達(dá)肝癸鈉與依諾肝素比較，療效和安全性的凈獲益更優(yōu)。共6238例NSTEACS患者住院期間行PCI，PCI距抗凝治療的平均時(shí)間為2.5天，其中超過40%患者在24小時(shí)內(nèi)行PCI。9天時(shí)，磺達(dá)肝癸鈉組嚴(yán)重出血的發(fā)生率明顯低于依諾肝素組（2.4%比5.1%），用藥第一天兩組即出現(xiàn)明顯差異，術(shù)后再次用藥也沒有沒有增加出血的危險(xiǎn)，與患者的年齡、腎功能情況無關(guān)。兩組缺血事件沒有明顯差異。冠脈造影中，血管突然閉塞沒有差異，穿刺局部并發(fā)癥，如血腫和假性動脈瘤的發(fā)生率均較低。但是，導(dǎo)管內(nèi)血栓的發(fā)生率磺達(dá)肝癸鈉明顯高于依諾肝素組（0.9%比0.4%）。 OASIS-5研究后期，開放使用UFH的患者導(dǎo)管血栓的發(fā)生率明顯降低，出血發(fā)生率沒有增加。但是關(guān)于PCI術(shù)中追加UFH的劑量方案還需要前瞻性研究（OASIS8）的進(jìn)一步證實(shí)。 ACC/AHA指南對UA/NSTEMI侵入策略推薦磺達(dá)肝癸鈉（I-B）1。ACCP8指南對NSTEACS接受早期侵入或延期侵入策略推薦磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素（I－A）4。 四、特殊人群的治療 1．老年人及腎功能不全患者 ACS患者的危險(xiǎn)隨年齡增加而明顯升高，歐美的調(diào)查顯示75歲以上患者占所有ACS患者近1/33。高齡是抗栓治療出血的危險(xiǎn)因素，注意抗栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)比，充分考慮患者的合并疾病和聯(lián)合用藥。美國的調(diào)查顯示1，腎功能不全在ACS患者中極為常見，其心血管病死率與腎小球?yàn)V過率（GFR）下降呈直線相關(guān)，當(dāng)GFR<60ml/min時(shí)急劇升高。國內(nèi)對39個(gè)中心3,589例行介入治療的ACS患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用簡化MDRD方程估算發(fā)現(xiàn)，2/3患者己存在不同程度腎功不全(eGFR<90mL/min)，13%的患者eGFR<60mL/min。腎功能不全也是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素32。所有ACS患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行腎臟功能評價(jià)，尤其是老年人、低體重和女性患者，建議采用Cockroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率?，F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)表明，磺達(dá)肝癸鈉不宜用于肌酐清除率<20ml/min的患者，肌酐清除率為20至50ml/min的患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞預(yù)防時(shí)，給藥劑量應(yīng)減少至1.5mg，每日一次。OASIS-5研究中，65歲以上患者出血發(fā)生率明顯高于65歲以下患者，但是與依諾肝素比較，磺達(dá)肝癸鈉出血危險(xiǎn)仍較低，無腎功能受損的老年患者（>75歲）無需調(diào)整劑量。腎功能不全患者（GFR<58ml/min/1.73m2）（共5141人），磺達(dá)肝癸鈉組的出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素（比值比0.42,p<0.001）31。其中肌酐清除率在20～30ml/min患者第9天大出血分別為磺達(dá)肝癸鈉1.7%,依諾肝素8.8%(比值比0.19)；肌酐清除率在30～50ml/min患者第9天大出血分別為3.3%,6.2%(比值比0.52)。研究中肌酐清除率≥20ml/min的腎功能受損患者磺達(dá)肝癸鈉未調(diào)整劑量，出血風(fēng)險(xiǎn)仍顯著低于調(diào)整劑量（肌酐清除率≤30ml/min減量至1mg/Kg每日1次）的依諾肝素，因此肌酐清除率>20ml/min的ACS患者不需要減少給藥劑量。治療不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，有關(guān)肌酐清除率為20至30ml/min的患者使用磺達(dá)肝癸鈉2.5mg每日一次的現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)有限。因此，內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)確定治療的益處是否超過風(fēng)險(xiǎn)。對于高齡及腎功能不全的患者需要個(gè)體化評估出血風(fēng)險(xiǎn)，并注意觀察出血并發(fā)癥。 2．肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）是肝素的常見并發(fā)癥，也是藥物相關(guān)性免疫介導(dǎo)血小板減少最常見的原因，UFH和LMWH均可誘發(fā)HIT?；沁_(dá)肝癸鈉與血小板沒有相互作用，不會導(dǎo)致HIT，目前尚未見相關(guān)的報(bào)道。發(fā)生HIT時(shí)往往會導(dǎo)致嚴(yán)重的血栓栓塞事件，血小板嚴(yán)重下降（超過50%）?？梢苫虼_診HIT時(shí)應(yīng)該立即停用普通肝素或低分子肝素，并采用其他抗凝藥物替代。已有數(shù)個(gè)病例和一個(gè)回顧性綜述報(bào)道了磺達(dá)肝癸鈉在此類患者中的應(yīng)用。盡管證據(jù)不多，HIT患者可以采用磺達(dá)肝癸鈉替代UFH或LMWH4。 治療建議： 適應(yīng)證： 1．UA/NSTEMI 如患者選擇保守治療，建議優(yōu)選磺達(dá)肝癸鈉。 如患者擬進(jìn)行早期介入治療，也可以選擇磺達(dá)肝癸鈉。 對于出血危險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)該首選磺達(dá)肝癸鈉，優(yōu)于LMWH和UFH。 如患者擬行冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)，應(yīng)在術(shù)前至少24小時(shí)停藥，可于術(shù)后48小時(shí)重新開始。 推薦劑量：磺達(dá)肝癸鈉，2.5mg，皮下注射，每日1次。建議治療一般不超過8天。 2．ST段抬高心肌梗死(STEMI) STEMI患者如擬進(jìn)行直接PCI，不建議選用磺達(dá)肝癸鈉。 STEMI患者如選擇鏈激酶溶栓治療，建議給予磺達(dá)肝癸鈉輔助抗凝。 STEMI患者未接受再灌注治療，建議給予磺達(dá)肝癸鈉。 推薦劑量:首次靜脈注射2.5mg，以后2.5mg，皮下注射，每日1次，建議治療一般不超過8天。 禁忌證 1)已知對磺達(dá)肝癸鈉過敏的患者 2)明顯臨床活動性出血患者 3)急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者 4)嚴(yán)重腎功能衰竭患者（肌酐清除率<20ml/min） 總結(jié) 急性冠脈綜合征患者的血栓事件隨著血運(yùn)重建治療和抗栓治療藥物聯(lián)合應(yīng)用大大降低，但出血并發(fā)癥也越來越常見。出血是ACS患者死亡的重要預(yù)測因素。因此，理想的抗凝藥物應(yīng)當(dāng)能有效抗栓的同時(shí)降低或不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。與目前臨床中常用的抗凝藥物比較，磺達(dá)肝癸鈉為人工合成藥物，多數(shù)患者采用固定劑量，無HIT并發(fā)癥。以臨床事件為研究終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)證明，磺達(dá)肝癸鈉用于ACS的抗凝治療不僅能夠有效的減少心血管事件，而且大大減低出血風(fēng)險(xiǎn)，無論患者的年齡、性別、腎功能情況和危險(xiǎn)分層，尤其對于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者更優(yōu)。 參考文獻(xiàn) 1．ACC/AHAUA/NSTEMI治療指南AndersonJL,etal.Circulation.2007;50:e1-157. 2．2008中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒http://www.moh.gov.cn 3．ESCNSTE-ACS診斷和治療指南BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28:1598-1660 4．AntithromboticandThrombolyticTherapy,8thEd:ACCPGuidelines:ChestJune2008;Vol.133,No.6_suppl 5．E.M.Antman,M.HandandP.W.Armstrongetal.,2007FocusedupdateoftheACC/AHA2004GuidelinesfortheManagementofPatientswithST-ElevationMyocardialInfarction:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.JAmCollCardiol.2008;51:210-247. 6．FransVandeVerf,etal.ManagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithpersistentST-segmentelevation.EurHeartJ.2008;29:2909-2945 7．vanBoeckelCAA,PetitouM.TheuniqueantithrombinIIIbindingdomainofheparin:aleadtonewsyntheticantithrombotics.AngewChem[IntEdEngl]1993;32:1671-90. 8．PetitouM,LormeauJC,ChoayJ.Chemicalsynthesisofglycosaminoglycans:newapproachestoantithromboticdrugs.SupplementtoNature1991;350:30-3. 9．BoneuB,NecciariJ,CariouR,etal.Pharmacokineticsandtoleranceofthenaturalpentasaccharide(SR90107/Org31540)withhighaffinitytoantithrombinIIIinman.ThrombHaemost1995;74:1468-73. 10．DonatF,DuretJP,SantoniA,etal.Thepharmacokineticsoffondaparinuxsodiuminhealthyvolunteers.ClinPharmacokinet2002;41(suppl):1-9. 11．VarinR,MirshahiS,MirshahiP,etal.Clotstructuremodificationbyfondaparinuxandconsequenceonfibrinolysis:anewmechanismofantithromboticactivity.ThrombHaemost2007;97:27-31. 12．BéguinS,ChoayJ,HemkerHC.Theactionofasyntheticpentasaccharideonthrombingenerationinwholeplasma.ThrombHaemost1989;61:397–401. 13．WalengaJM,JeskeWP,BaraL,etal.Biochemicalandpharmaceuticalrationaleforthedevelopmentofasyntheticheparinpentasaccharide.ThrombRes1997;86:1–36 14．LismanT,BijsterveldNR,AdelmeijerJ,etal.RecombinantfactorVIIareversestheinvitroandexvivoanticoagulantandprofibrinolyticeffectsoffondaparinux.JThrombHaemost2003;1:2368–73. 15．GerotziafasGT,DepasseF,ChakrounT,etal.RecombinantfactorVIIapartiallyreversestheinhibitoryeffectoffondaparinuxonthrombingenerationaftertissuefactoractivationinplateletrichplasmaandwholeblood.ThrombHaemost2004;91:531–7. 16．HuversF,SlappendelR,BenraadB,etal.TreatmentofpostoperativebleedingafterfondaparinuxwithrFVIIaandtranexamicacid.NethJMed2005;63:184–6 17．MantT,FourniéP,OllierC,etal.Absenceofinteractionoffondaparinuxsodiumwithdigoxininhealthyvolunteers.ClinPharmacokinet2002;41(suppl):39–45. 18．OllierC,FaaijRA,SantoniA,etal.Absenceofinteractionoffondaparinuxsodiumwithaspirinandpiroxicaminhealthymalevolunteers.ClinPharmacokinet2002;41(suppl):31–7. 19．PaolucciF,ClaviesMC,DonatF,etal.Fondaparinuxsodiummechanismofaction:identificationofspecificbindingtopurifiedandhumanplasma-derivedproteins.ClinPharmacokinet2002;41(suppl):11–8. 20．SmogorzewskaA,BrandtJT,ChandlerWL,etal.Effectoffondaparinuxoncoagulationassays:resultsofCollegeofAmericanPathologistsproficiencytesting.ArchPatholLabMed2006;130:1605–11. 21．AnsellJ.FactorXaorthrombin:isfactorXaabettertarget?JThrombHaemost2007;5(Suppl.1):60-4. 22．HerbertJM,PetitouM,LormeauJC,etal.SR90107A/Org31540,anovelanti-factorXaantithromboticagent.CardiovascDrugRev1997;15:1-26. 23．BijsterveldNR,MoonsAH,BoekholdtM,etal.AbilityofrecombinantfactorVIIatoreversetheantico-agulanteffectofthepentasaccharidefondaparinuxinhealthyvolunteers.Circulation2002;106:2550–4. 24．SimoonsM,BobbinkIW,BolandJ,etal.Adose-findingstudyoffondaparinuxinpatientswithnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes;ThePentasaccharideinUnstableAngina(PENTUA)study.JAmCollCardiol2004;43:2183–90. 25．MICHELANGELOOASIS5SteeringCommittee.DesignandrationaleoftheMICHELANGELOOrgani-zationtoAssessStrategiesinAcuteIschemicSyndromes(OASIS)-5trialprogramevaluatingfondaparinux,asyntheticfactorXainhibitor,inpatientswithnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes.AmHeartJ2005;150:1107(e1–e10). 26．TimothyRolf統(tǒng)計(jì)報(bào)告：一項(xiàng)評價(jià)評價(jià)磺達(dá)肝癸鈉/依諾肝素緊急治療不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死的急性冠脈綜合征的療效和安全性的國際多中心、隨機(jī)雙盲研究：中國人亞組分析。 27．CoussementPK,BassandJP,ConvensC,etalforthePENTALYSEinvestigators.Asyntheticfactor-Xa-inhibitor(ORG31540/SR9017A)asanadjuncttofibrinolysisinacutemyocardialinfarction.EurHeartJ2001;22:1716–24. 28．TheOASIS-6TrialGroup.EffectsoffondaparinuxonmortalityandreinfarctioninpatientswithacuteST-segmentelevationmyocardialinfarction.TheOASIS-6randomizedtrial.JAMA2006;295:1519–30. 29．TimothyRolf統(tǒng)計(jì)報(bào)告：一項(xiàng)評價(jià)磺達(dá)肝癸鈉與對照藥物治療相比在各種情況ST段抬高的急性心肌梗死受試者中療效和安全性的國際隨機(jī)研究：中國人亞組分析。 30．MehtaSR,StegPG,GrangerCB,etal.Randomizedblindedtrialcomparingfondaparinuxwithunfractionatedheparininpatientsundergoingcontemporarypercutaneouscoronaryintervention:TheArixtraStudyinPercutaneousCoronaryIntervention:aRandomizedEvaluation(ASPIRE)pilottrial.Circulation2005;111:1390–97. 31．ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查協(xié)作組;霍勇;何華急性冠狀動脈綜合征接受介入治療患者腎功能狀態(tài)多中心注冊研究北京大學(xué)學(xué)報(bào)2007,39卷6期624-629 32．FoxKAA.InfluenceofRenalFunctionontheEfficacyandSafetyofFondaparinuxRelativetoEnoxaparininNon–ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndromesAnnIntMed2007;147:304-310

低脂飲食就是健康飲食嗎高甘油三酯增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)，并有誘發(fā)急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)人高脂血癥患者都有這種經(jīng)歷，醫(yī)生建議低脂飲食，禁止吃肥肉，飲食要清淡，以谷物為主。但是很多人血脂仍然居高不下，甚至藥物控制也不理想，這是很多人包括很多醫(yī)生甚至專科醫(yī)生的錯(cuò)誤觀念。 這是因?yàn)楹鲆暳艘粋€(gè)重要事實(shí)，甘油三酯主要是由多余的碳水化合物產(chǎn)生的，特別是葡萄糖和果糖。而谷物主食如大米及各種面食等，是人體葡萄糖最主要來源。也就是說谷物主食才是很多人高甘油三酯的根源。 低脂飲食的確能夠降低低密度膽固醇（壞膽固醇）水平，但低脂本身對甘油三酯水平影響甚微，決定性因素是碳水化合物也就是米面谷物的攝入量，降低甘油三酯需像糖尿病飲食樣嚴(yán)格控制碳水化合物攝入，這才是高甘油三酯血癥控制的關(guān)鍵。 健康飲食僅低脂是不夠的，更需要低碳，還需要豐富的果蔬搭配。但是健康飲食并不難，堅(jiān)持不懈的獲益是至尊無價(jià)的。 Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. Review article de Souza RJ, et al. BMJ. 2015. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Siri-Tarino PW, et al. Am J Clin Nutr. 2010. Show full citation 本文系張明友醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。