牙體牙髓病科

治療前 患者因右上乳牙缺損變色伴上前牙間隙，牙齒形態(tài)不良來診，當(dāng)?shù)亟o出方案需要拔除種植，患者尋求最佳治療方案來診 治療后 治療后即刻 患者非常滿意，改變了患者牙齒美觀問題，乳牙的一度松動(dòng)問題以及牙齒外形整齊度等，告知3個(gè)月后需要二次拋光處理。整個(gè)過程歷時(shí)50分鐘，美學(xué)修復(fù)后，患者面容整體年輕度及美學(xué)效果大大提升，期待為更多前牙發(fā)育不良，期待變美的患者來診。

治療前 治療后 我想說的是，前牙微創(chuàng)樹脂美學(xué)修復(fù)需要的更多的是醫(yī)生的耐心與技巧，患者的配合與領(lǐng)悟，以及后續(xù)長期隨訪的決心，優(yōu)點(diǎn):不進(jìn)行牙齒預(yù)備，保護(hù)天然牙齒，改變牙齒形態(tài)，可塑型及可重復(fù)性強(qiáng)，目前最為微創(chuàng)的美學(xué)修復(fù)方式。缺點(diǎn):可能需要患者謹(jǐn)慎使用，避免前牙切割硬物，半年左右定期隨訪觀察。目前近兩年已進(jìn)行數(shù)十例病例的隨訪，療效很好，畢竟幾個(gè)小時(shí)就輕松解決牙齒形態(tài)是件很有成就感的事情，所以希望幫助越來越多的患者解決美觀問題。 一個(gè)小時(shí)，輕松中解決間隙問題，將左下前牙瓜子豁一并處理，患者很是滿意

辛伐他汀是羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶的抑制劑，是目前臨床用于降低膽固醇、預(yù)防心血管疾病的常用藥物。Mundy等首次報(bào)道他汀類藥物能誘導(dǎo)成骨細(xì)胞和骨髓細(xì)胞中的骨形成蛋白2（Bone morphological protein2，BMP-2）基因的表達(dá)，說明其具有提高骨密度，促進(jìn)成骨的作用。通過局部應(yīng)用載辛伐他汀支架增加拔牙窩內(nèi)TGF-β、BMP-2和VEGF信號(hào)分子的表達(dá)促進(jìn)成骨，加速和提高新骨形成的速度與質(zhì)量，可有效地防止拔牙后牙槽嵴的吸收【1】。另外觀察發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀對(duì)損傷造成的牙周組織吸收具有抑制作用并促進(jìn)缺損組織再生【2】,說明辛伐他汀對(duì)牙周組織再生和重建具有積極作用。辛伐他汀口服給藥經(jīng)過肝臟首過代謝后，其生物利用度僅為2.4%，骨組織的吸收則更少；而大量應(yīng)用辛伐他汀卻會(huì)導(dǎo)致肌毒性和肝毒性等毒、副作用【3】，加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，不能滿足臨床應(yīng)用的要求 。載辛伐他汀支架材料【1】雖然可部分地提高辛伐他汀的生物利用度，降低毒、副作用，但該載辛伐他汀支架材料的緩釋效果不是很理想，臨床操作不方便，需要進(jìn)一步改進(jìn)劑型。本研究是將本實(shí)驗(yàn)室制備的載辛伐他汀緩釋、控釋微球（發(fā)明專利號(hào)：ZL200810050306.2）與適當(dāng)賦形劑、防腐劑結(jié)合制成可注射性緩釋軟膏。以大鼠切牙拔牙窩為檢測新骨形成的模型，將軟膏注入拔牙窩，通過鉬靶攝影測量和組織學(xué)觀察來評(píng)價(jià)可注射性緩釋辛伐他汀軟膏促進(jìn)牙槽骨缺損再生修復(fù)的效果。1材料和方法1.1可注射性軟膏的合成 實(shí)驗(yàn)組（緩釋軟膏1）：精確稱取本實(shí)驗(yàn)室制備的載辛伐他汀緩、控釋微球干燥粉末0.1g（含辛伐他汀0.01g），明膠0.2g，甘油1ml，去離子水2ml。室溫下，超聲混合均勻呈凝膠狀，密封入注射器中。分別以辛伐他汀干燥粉末0.01g和PLGA空白微球粉末0.1g代替載辛伐他汀緩、控釋微球干燥粉末，其余成分及工藝相同合成其他相應(yīng)軟膏（緩釋軟膏2和空白軟膏）。所有的軟膏經(jīng)鈷60照射消毒、滅菌，4℃保存、備用。1.2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)108只清潔級(jí)雄性Wistar大鼠（吉林大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心），體重（180g±5g）。在22℃，40%濕度，12小時(shí)日光循環(huán)條件下，自由進(jìn)食，飲水，標(biāo)準(zhǔn)飼料喂養(yǎng)。大鼠隨機(jī)分為：①緩釋軟膏(1)組；②緩釋軟膏(2)組；③空白軟膏組。每組36只。在0.3ml/kg的速眠新注射液（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院長春軍事獸醫(yī)研究所）全麻下，拔除右下頜中切牙，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組拔牙窩內(nèi)分別注滿相應(yīng)的軟膏,外敷以牙周塞治劑。術(shù)后禁食水2小時(shí)。喂飼軟食2天，連續(xù)3天給予氨芐青霉素鈉（60mg/kg）。于術(shù)后1，2，5，8，11，14周各組分別隨機(jī)取6只動(dòng)物，速眠新(0.3ml/kg)麻醉后，采用4%多聚甲醛通過MINI型灌流泵進(jìn)行恒速灌流固定。固定完全后，分離下頜骨置于4%多聚甲醛內(nèi)加強(qiáng)固定24小時(shí)。1.3 下頜骨標(biāo)本的鉬靶攝影應(yīng)用鉬靶攝影機(jī) (Sitto,IMS公司)對(duì)去除軟組織的下頜骨標(biāo)本進(jìn)行攝影，投照參數(shù)為29kv,8-11mAs ，照片通過掃描儀EPSON3490掃描（參數(shù)設(shè)置：48位全彩，1200dpi），保存圖像以備分析。應(yīng)用圖像分析軟件IPP6.0（Media Cybermetics,美國）對(duì)各組圖像的切牙拔牙窩范圍的灰度值進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)拔牙窩內(nèi)骨密度改變的情況。1.4 組織學(xué)觀察下頜骨標(biāo)本放入10％EDTA溶液中脫鈣，垂直于下頜骨長軸切取從下頜第一磨牙近中鄰面至其遠(yuǎn)中3mm處的連同部分下頜第一磨牙的頜骨組織塊，常規(guī)脫水、浸蠟、包埋、切片，厚5μm，HE染色，光鏡觀察。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS13.0對(duì)測定數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.0 5為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1 載辛伐他汀緩釋、控釋微球干燥粉末（圖1）與賦形劑、防腐劑加工合成后成為均勻、穩(wěn)定的凝膠體，室溫放置無沉淀（圖2）。該凝膠在37℃下具有一定的流動(dòng)性，可經(jīng)由注射器軟針頭將軟膏充分注射到所需部位，操作方便。2.2 動(dòng)物術(shù)后安靜，在籠中可自由活動(dòng)。拔牙窩周圍牙齦、粘膜無紅腫等異常表現(xiàn)。術(shù)后2天可正常進(jìn)食水， 5天可見拔牙窩表面牙周敷料脫落，完全為上皮組織覆蓋。2.3 每個(gè)下頜骨標(biāo)本的鉬靶攝影照片經(jīng)IPP6.0軟件分析的結(jié)果如圖3所示。術(shù)后1周，實(shí)驗(yàn)組和空白組拔牙窩骨密度接近，未見明顯的差別（P>0.05）；2周和5周，緩釋軟膏（2）組的骨密度明顯高于緩釋軟膏（1）組和空白組（P<0.05）；5周后，緩釋軟膏（2）組的骨密度隨時(shí)間的增加而逐漸降低，空白組從術(shù)后1周至14周，骨密度經(jīng)歷先降低后逐漸增加的過程；而緩釋軟膏（1）組在整個(gè)實(shí)驗(yàn)周期內(nèi)的骨密度均較接近，除第2周外，其余時(shí)間點(diǎn)間無明顯差異（P>0.05）。2.4組織學(xué)觀察組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)間的延長，拔牙窩內(nèi)新生骨小梁的寬度及密度逐漸增加，可見骨改建表現(xiàn)。術(shù)后1周，各組間無明顯差別,拔牙窩內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤。術(shù)后2周,緩釋軟膏(2)組可見較稀疏的編織骨，周圍可見成骨細(xì)胞；緩釋軟膏(1)組拔牙窩骨壁鄰近區(qū)域有少量新骨形成；空白軟膏組有少量新骨形成伴有炎性細(xì)胞浸潤。術(shù)后5周，緩釋軟膏(2)組牙槽窩內(nèi)可見較密集新生骨；緩釋軟膏(1)組牙槽窩內(nèi)可見新生骨增加，并有骨島形成；而空白軟膏組形成的新骨較少且分散，僅限于牙槽窩骨壁附近，伴有炎性細(xì)胞浸潤。術(shù)后8周，緩釋軟膏(1)組可見致密的編織骨，緩釋軟膏(2)組牙槽窩內(nèi)可見新生骨，但較稀疏；空白軟膏組周圍有較多稀疏的新骨形成。術(shù)后11周，緩釋軟膏(1)、(2)組拔牙窩內(nèi)均被新生的編織骨代替，但緩釋軟膏(1)組較(2)組新生骨表面骨沉積線明顯,骨小梁更致密。術(shù)后14周，緩釋軟膏(1)組較(2)組新生骨沉積線明顯,骨小梁致密，數(shù)量多?？瞻总浉嘟M牙槽窩周邊有較多骨小梁形成，牙槽窩內(nèi)骨小梁較稀疏討論自體骨移植修復(fù)骨組織缺損常導(dǎo)致繼發(fā)損傷，而且塑形性較差，限制了廣泛應(yīng)用，特別是在較大的骨組織缺損情形下。羥基磷灰石和磷酸三鈣植入骨缺損區(qū)，缺乏骨誘導(dǎo)性，降解速率與骨形成速率不協(xié)調(diào)，其應(yīng)用效果也不理想。PLGA等可生物降解材料降解速率和物理性能可控，但只依靠骨傳導(dǎo)成骨，骨形成作用有限。應(yīng)用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、轉(zhuǎn)基因技術(shù)及骨組織工程【4】等技術(shù)治療骨缺損方面的研究是目前研究的熱點(diǎn)之一，但因生物安全性、操作復(fù)雜及造價(jià)昂貴而不被患者廣泛接受。因此，方便、安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的骨組織缺損修復(fù)、治療技術(shù)將具有廣闊的應(yīng)用前景。他汀類藥物在臨床上被廣泛應(yīng)用于降低膽固醇，治療高脂血癥和動(dòng)脈硬化。體內(nèi)、外研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物具有激活成骨細(xì)胞、促進(jìn)骨形成的作用【5,6】。本研究利用實(shí)驗(yàn)室前期制備的載辛伐他汀緩釋微球?yàn)楣δ艹煞荨⑴渲撇僮鞣奖愕目勺⑸湫攒浉?，?yīng)用于大鼠切牙拔牙窩，通過牙槽窩愈合過程中的新骨形成情況來評(píng)價(jià)載辛伐他汀緩釋軟膏的成骨效應(yīng)。通過調(diào)節(jié)溫度，可注射性軟膏具有一定的流動(dòng)性，可經(jīng)由注射器將軟膏充分注滿拔牙窩；軟膏又具有一定的穩(wěn)定性，在缺損區(qū)可保持一定時(shí)間以充分發(fā)揮促進(jìn)成骨的作用。本研究所應(yīng)用的載體材料及賦形劑等可逐漸降解成羥基乙酸和丙酸，進(jìn)入三羧酸循環(huán), 最終以CO2和H2O的形式排出體外【7】不影響骨代謝，而且可為新形成的骨組織繼續(xù)生長提供空間。拔牙窩的愈合過程中主要表現(xiàn)為血凝塊的機(jī)化，成骨細(xì)胞分化、成熟，骨基質(zhì)的分泌、礦化，類似于骨組織缺損的修復(fù)過程。本研究利用大鼠切牙拔牙窩的骨愈合過程評(píng)價(jià)合成軟膏的成骨效應(yīng)。由于大鼠等小動(dòng)物的骨組織密度較低，利用對(duì)少量礦化組織較敏感的鉬靶射影能夠更好地分辨細(xì)小的骨小梁等微觀結(jié)構(gòu)的變化，而且對(duì)照射的組織破壞較小，不影響后續(xù)的研究。拔牙窩的組織學(xué)特征變化的趨勢與骨密度改變的情況相對(duì)應(yīng)，術(shù)后1周各組間無明顯的差別, 說明拔牙窩內(nèi)的血凝塊機(jī)化過程是拔牙窩愈合、骨組織修復(fù)的必要準(zhǔn)備階段?？瞻捉M牙槽窩的骨密度變化與拔牙窩的正常愈合過程類似，先有骨吸收、密度減低的階段，后逐漸提高，說明骨形成增加。緩釋軟膏(2)組內(nèi)的功能藥物辛伐他汀僅需擴(kuò)散和滲透經(jīng)過明膠等環(huán)節(jié)，具有較弱的緩釋效應(yīng)，可較快速地發(fā)揮藥效，牙槽窩內(nèi)骨密度表現(xiàn)為先逐漸增強(qiáng)后又逐漸減弱，這可能與辛伐他汀初始濃度較大、成骨作用較強(qiáng)，后期隨藥物的代謝、消耗而減少，局部的藥物濃度降低、成骨作用減弱有關(guān)。緩釋軟膏(1)組的功能成份--辛伐他汀需經(jīng)擴(kuò)散和滲透等環(huán)節(jié)釋放出來，需要較緩釋軟膏(2)組更長的時(shí)間才能發(fā)揮藥效，表現(xiàn)為2、5周的促進(jìn)成骨作用低于緩釋軟膏(2)組，隨著緩釋軟膏(2)組的辛伐他汀藥物濃度降低，而緩釋軟膏(1)組的辛伐他汀始終以接近勻速地釋放，促進(jìn)成骨的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)出來，5周后牙槽窩的骨密度逐漸提高，新生的骨小梁逐漸增多、增寬。骨缺損修復(fù)過程中既有骨形成也有骨吸收【8,9】，在本研究中拔牙窩內(nèi)新生骨小梁的寬度及密度隨時(shí)間的延長、藥物的作用及代謝而有增減說明骨缺損修復(fù)是包括骨形成和骨吸收的骨改建過程?？瞻捉M的炎癥反應(yīng)較其余組明顯，說明辛伐他汀具有一定的抗炎作用【10】。如將緩釋軟膏(1)、(2)組合并（復(fù)合軟膏）應(yīng)用于拔牙窩，其促進(jìn)成骨的效應(yīng)是否更佳有待進(jìn)一步研究。本實(shí)驗(yàn)室合成的可注射性緩釋辛伐他汀軟膏制備工藝簡單，應(yīng)用方便，通過緩慢釋放功能藥物，為新骨的形成提供誘導(dǎo)因子又能為新骨生長提供支架，兼具骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的雙重作用，促進(jìn)新骨形成；同時(shí)，辛伐他汀具有一定的抑菌作用。研究表明可注射性緩釋辛伐他汀微球軟膏可有效促進(jìn)牙槽骨缺損的骨再生修復(fù)。參考文獻(xiàn)1.吳哲,孫宏晨,劉樹泰,等。聚乳酸-羥基乙酸-辛伐他汀對(duì)拔牙術(shù)后剩余牙槽嵴吸收影響的實(shí)驗(yàn)研究。 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