外科

五、動脈硬化閉塞癥主要表現(xiàn)及分期第一期 輕微主訴期：患肢皮溫降低、怕冷，或輕度麻木，活動后易疲勞，色澤較白，足背、脛后動脈搏動減弱，ABI小于0.9。第二期（局部缺血）間歇性跛行期：小腿間歇性跛行是下肢缺血性病變最常見的癥狀。行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時間常能反映疾病缺血的嚴(yán)重程度。第三期（營養(yǎng)障礙）靜息痛期：疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使病人屈膝護(hù)足而坐，或輾轉(zhuǎn)不安。足背動脈波動消失。第四期組織壞死期：發(fā)生肢體潰瘍和壞疽。 ABI小于0.4。六、股腘動脈病變TASC分級原則A 單一狹窄性病變≤250px；單一閉塞性病變≤125px。B 復(fù)合病變，每處≤125px,單一狹窄或閉塞病變≤375px，未累及膝下腘動脈，單個或復(fù)合病變，沒有連續(xù)的脛動脈提供遠(yuǎn)端灌注，嚴(yán)重的鈣化性閉塞病變≤125px，單一的腘動脈狹窄。C 多處狹窄或閉塞，無論有無嚴(yán)重鈣化，總長度＞375px，兩次腔內(nèi)治療后，需進(jìn)一步處理的狹窄或閉塞病變。D 慢性全程股總動脈或股淺動脈閉塞，包括腘動脈，病變＞500px，慢性全程腘動脈和脛腓干三分叉近端。七、動脈硬化性閉塞癥的輔助檢查1、彩色多普勒血管超聲診斷下肢動脈硬化性閉塞癥最重要的檢查方法，具有安全、無創(chuàng)、價廉的優(yōu)點。它可以反映下肢動脈閉塞的部位和程度，準(zhǔn)確性較高，還可對下肢動脈硬化性閉塞癥作出定性和定量分析.做出初步診斷，但是，彩超無法將病變血管的全貌直觀而全面的展示出來，其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度，探頭壓力、聲束方向等的影響。2、CT血管成像(CTA)CTA表現(xiàn)為動脈壁明顯增厚和鈣化，管腔狹窄不規(guī)則，甚至管腔消失。不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難。3、核磁共振血管成像 (MRA)核磁共振動脈成像(MRA)也稱磁共振血管造影，即可顯示血管，也可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位 。屬于無創(chuàng)性血管檢查，無放射損傷易于被患者接受，但其圖像清晰度相對較低、假陽性率較高，容易過高顯示狹窄程度。4、數(shù)字減影血管造影(DSA)即血管造影的影像通過數(shù)字化處理，把不需要的組織影像刪除掉，只保留血管影像，這種技術(shù)叫做數(shù)字減影技術(shù)，其特點是圖像清晰，分辨率高，能夠?qū)ρ懿∽?、血管狹窄進(jìn)行定位測量，為診斷及介入治療提供真實的立體圖像。主要適用于全身血管性疾病及腫瘤的檢查及治療。但因其有創(chuàng)、操作復(fù)雜、易引起疼痛等，投照角度不同，病變部位可能被忽略，穿刺或造影劑可能加重肢體缺血。5、踝肱指數(shù)(ABI)的測定踝肱指數(shù)是足背或脛后動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，提示患肢動脈病變的嚴(yán)重程度，亦是反映肢體存活、傷口愈合和心血管事件的重要指標(biāo)。可以判斷下肢動脈的阻塞程度。0.9＜ABI＜1.3為正常，0.7＜ABI＜0.9時血流輕度減少，0.4＜ABI＜0.7時血流中度減少，ABI＜0.4時表明血流嚴(yán)重減少。

一、何謂動脈硬化閉塞癥動脈硬化閉塞癥是指由于動脈硬化性病變導(dǎo)致動脈的慢性退行性增生，最后導(dǎo)致動脈發(fā)生狹窄或閉塞，致使遠(yuǎn)端的血流減少，引起相應(yīng)臟器或肢體供血不足等癥狀。本病可以發(fā)生在人體的任何動脈，常見于：1、下肢的髂動脈、股淺動脈、腘動脈及膝下脛腓動脈2、頸動脈、鎖骨下動脈，椎基動脈3、腎動脈4、腸系膜上動脈5、腹主動脈二、中醫(yī)對動脈硬化閉塞癥的認(rèn)識屬于祖國醫(yī)學(xué)“脫疽病”、“脈痹病”范疇。通俗的講：“血管堵了” ”腿腳壞了”?！鹅`樞·癰疽篇》示：發(fā)于足趾，名曰脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死；不衰，急斬之，不則死也?！吨T病源候論·虛勞四肢逆冷侯》：經(jīng)脈所行，皆起于手足，虛勞則血氣衰損，不能溫其四肢，故四肢遂冷也?！妒?jì)總錄》 :血性得溫則宣流，得寒則凝澀，凝澀不行，則皮毛萎悴，肌肉萎悴，肌肉痹?！锻饪普凇?：夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也，此因平昔厚味高粱，熏蒸臟腑，丹石補藥，消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷等等……三、動脈硬化閉塞癥發(fā)病率如何下肢動脈硬化閉塞癥多發(fā)生于45以上，男女比例約為6：1，發(fā)病率約10%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈上升趨勢，70歲以上人群的發(fā)病率在20%左右。近年來，隨著生活方式改變和日益嚴(yán)重的老齡化，周圍血管疾病發(fā)病率迅速升高，周圍血管病專科已成為熱門專業(yè)。四、動脈硬化閉塞癥發(fā)病相關(guān)因素1、吸煙 與長期大量吸煙有關(guān)2、肥胖與高脂血癥 動脈硬化的重要因素之一3、高血壓 造成動脈分叉處血管內(nèi)皮損傷4、糖尿病 加速動脈硬化閉塞的進(jìn)程，同時有糖尿病性微血管病變使病情更復(fù)雜。5、其他 飲食習(xí)慣、精神緊張、遺傳因素等。

術(shù)后早期炎性腸梗阻最早由黎介壽教授于1995年首次提出[1]，系在腹部手術(shù)后早期，由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的黏連性腸梗阻。其發(fā)病率為0.69% ~14%。處理方法有其特殊性，若處理不當(dāng)會引起腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。2008-01—2012-01，筆者對26例炎性腸梗阻患者采用足三里穴中藥通腸散敷貼配合西醫(yī)治療，并與單純西醫(yī)治療26例對照觀察，結(jié)果如下。1 資料與方法1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)①有近期腹部手術(shù)史；②術(shù)后1～2周腸蠕動一度恢復(fù)，進(jìn)食后又出現(xiàn)腸梗阻癥狀；③有嘔吐、腹脹 、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)，但以腹脹為主，未見胃腸型；腹部質(zhì)地堅韌，腸鳴音減弱或消失；④有腹部炎癥體征，可有低熱或白細(xì)胞增高；⑤腹部平片可見腸道多個液氣平面及腸腔積液，但無機械性、完全性梗阻的典型表現(xiàn)；⑥腹部 CT 表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫、增厚、邊界不清，無高度擴(kuò)張的腸管；⑦排除腹腔感染、機械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻和假性腸梗阻等[3]。1.2 一般資料 觀察病例為2008年1月－2012年1月我院收治的炎性腸梗阻住院患者，共52例，按就診先后將患者隨機分為2組。治療組26例，男14例，女12例；年齡16～67歲，平均37.2歲；膽囊切除術(shù)后6例，膽囊切除加膽總管切開取石T管引流術(shù)后3例,胃大部切除術(shù)后4例，脾切除術(shù)后4例，闌尾切除術(shù)后3例，結(jié)腸癌術(shù)后6例。對照組26例，男16例，女10例；年齡17～68歲，平均38.1歲；膽囊切除術(shù)后5例，膽囊切除加膽總管切開取石T管引流術(shù)后2例，胃大部切除術(shù)后4例，脾切除術(shù)后3例，闌尾切除術(shù)后5例，結(jié)腸癌術(shù)后6例。2組患者性別、年齡、病情分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。1.3 治療方法 1.3.1 對照組按照炎性腸梗阻治療原則 ：①禁食、胃腸減壓；②應(yīng)用生長抑素抑制腸液分泌；③早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素減輕腸壁炎癥水腫；④營養(yǎng)支持治療，糾正貧血和低蛋白血癥，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；⑤選擇針對革蘭陰性桿菌的頭孢類和抗厭氧菌類抗菌素治療。[4]1.3.2 治療組 在對照組治療方法基礎(chǔ)上加用中藥通腸散外敷足三里穴。每天更換1次。1.3.3 療程 2組均以1周為1個療程。1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《常見疾病的診斷與療效判定》[5]中腸梗阻的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：腹痛、腹脹、嘔吐消失，有肛門排氣或排便，腸鳴音正常，立位X線腹部平片示腸管無擴(kuò)張，氣液平面消失。好轉(zhuǎn)：治療后無嘔吐，有肛門排氣，有輕度腹痛、腹脹，立位X線腹部平片腸管擴(kuò)張及氣液平面較前減少。無效：治療后癥狀、體征無變化或加重。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。2 結(jié) 果在兩個療程內(nèi)，治療組26例中，臨床治愈19例，好轉(zhuǎn)5例，無效2例。臨床治愈率為73.1%；總有效率為92.3%。對照組26例中，臨床治愈14例，好轉(zhuǎn)6例，無效6例。臨床治愈率為53.8%；總有效率為76.9%。2組比較差異有顯著性(P <0.05)。2組未痊愈患者繼續(xù)治療，最終均保守治療痊愈。治療組治愈時間最短3天，最長16天，平均7天；對照組治愈時間最短9天，最長61天，平均22天。治療組療效明顯優(yōu)于對照組。3 討 論術(shù)后炎性腸梗阻常見于手術(shù)范圍大，腸管暴露時間長，腹腔污染重的病例。腹部手術(shù)對腸管損傷，腹腔內(nèi)積血、積液等致炎物質(zhì)殘留，導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，并形成粘連，使腸腔通暢受限，影響了術(shù)后腸功能的恢復(fù)[6]。中醫(yī)認(rèn)為炎性腸梗阻是由于術(shù)后陰陽失調(diào)、氣機不暢致使腸道氣血痞結(jié)，通降失調(diào)。不通則痛，氣滯則脹，氣逆則嘔。治以苦寒瀉下、行氣祛瘀。足三里屬足陽明胃經(jīng)合穴，合治內(nèi)腑，是治療腸胃疾病的主要腑穴，具有調(diào)節(jié)胃腸功能的作用。方中大黃通腑瀉熱，利濕解毒；厚樸能行氣、消積；枳實能破氣除脹，消積導(dǎo)滯；萊菔子消食化積、除脹行滯；木香行氣止痛、健中消食；赤芍清熱涼血、散瘀止痛。冰片通諸竅、散郁火，取其走散之功；香油芳香走竄，促使諸藥合力經(jīng)穴位由表入里,通過經(jīng)絡(luò)氣血的運行作用,直達(dá)病所。全方共奏苦寒瀉下，理氣通腑之功效。現(xiàn)代研究表明：大黃含大黃素可增加腸蠕動，促進(jìn)排便[7]；厚樸煎液對家兔離體腸管呈興奮作用，且有廣譜抗菌作用[8]；枳實通過調(diào)節(jié)小腸平滑肌鈣離子濃度，既可降低胃腸平滑肌張力和解痙作用，又可興奮胃腸增強蠕動，從而有利于胃腸功能的恢復(fù)[9]；萊菔子的中藥水煎劑對大鼠胃排空、腸推進(jìn)均有一定的作用,證明具有促進(jìn)胃腸動力的作用[10] ；木香有促胃動力作用,對腸道有雙向調(diào)節(jié)作用。赤芍能改善血液循環(huán),減輕局部組織受損、結(jié)構(gòu)破壞造成的影響,并有利于消除和排泄有害的病理產(chǎn)物[11]。上方共用可清除腸腔內(nèi)的細(xì)菌及毒素,，排泄腸腔內(nèi)水分及腸管的腔內(nèi)外液，減少腹腔炎性滲出，減輕腸管水腫，恢復(fù)腸道內(nèi)正常蠕動功能,使粘連得以緩解，梗阻得以通暢。 臨床觀察結(jié)果表明，采取通腸散中藥外敷足三里穴治療炎性腸梗阻能明顯緩解臨床癥狀，縮短療程，提高保守治療成功率，而達(dá)到單純西醫(yī)治療難以達(dá)到的良好效果，值得臨床應(yīng)用和推廣。