外科

五、動(dòng)脈硬化閉塞癥主要表現(xiàn)及分期第一期 輕微主訴期：患肢皮溫降低、怕冷，或輕度麻木，活動(dòng)后易疲勞，色澤較白，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，ABI小于0.9。第二期（局部缺血）間歇性跛行期：小腿間歇性跛行是下肢缺血性病變最常見(jiàn)的癥狀。行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無(wú)力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時(shí)間常能反映疾病缺血的嚴(yán)重程度。第三期（營(yíng)養(yǎng)障礙）靜息痛期：疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使病人屈膝護(hù)足而坐，或輾轉(zhuǎn)不安。足背動(dòng)脈波動(dòng)消失。第四期組織壞死期：發(fā)生肢體潰瘍和壞疽。 ABI小于0.4。六、股腘動(dòng)脈病變TASC分級(jí)原則A 單一狹窄性病變≤250px；單一閉塞性病變≤125px。B 復(fù)合病變，每處≤125px,單一狹窄或閉塞病變≤375px，未累及膝下腘動(dòng)脈，單個(gè)或復(fù)合病變，沒(méi)有連續(xù)的脛動(dòng)脈提供遠(yuǎn)端灌注，嚴(yán)重的鈣化性閉塞病變≤125px，單一的腘動(dòng)脈狹窄。C 多處狹窄或閉塞，無(wú)論有無(wú)嚴(yán)重鈣化，總長(zhǎng)度＞375px，兩次腔內(nèi)治療后，需進(jìn)一步處理的狹窄或閉塞病變。D 慢性全程股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈閉塞，包括腘動(dòng)脈，病變＞500px，慢性全程腘動(dòng)脈和脛腓干三分叉近端。七、動(dòng)脈硬化性閉塞癥的輔助檢查1、彩色多普勒血管超聲診斷下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥最重要的檢查方法，具有安全、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。它可以反映下肢動(dòng)脈閉塞的部位和程度，準(zhǔn)確性較高，還可對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥作出定性和定量分析.做出初步診斷，但是，彩超無(wú)法將病變血管的全貌直觀而全面的展示出來(lái)，其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度，探頭壓力、聲束方向等的影響。2、CT血管成像(CTA)CTA表現(xiàn)為動(dòng)脈壁明顯增厚和鈣化，管腔狹窄不規(guī)則，甚至管腔消失。不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難。3、核磁共振血管成像 (MRA)核磁共振動(dòng)脈成像(MRA)也稱磁共振血管造影，即可顯示血管，也可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位 。屬于無(wú)創(chuàng)性血管檢查，無(wú)放射損傷易于被患者接受，但其圖像清晰度相對(duì)較低、假陽(yáng)性率較高，容易過(guò)高顯示狹窄程度。4、數(shù)字減影血管造影(DSA)即血管造影的影像通過(guò)數(shù)字化處理，把不需要的組織影像刪除掉，只保留血管影像，這種技術(shù)叫做數(shù)字減影技術(shù)，其特點(diǎn)是圖像清晰，分辨率高，能夠?qū)ρ懿∽?、血管狹窄進(jìn)行定位測(cè)量，為診斷及介入治療提供真實(shí)的立體圖像。主要適用于全身血管性疾病及腫瘤的檢查及治療。但因其有創(chuàng)、操作復(fù)雜、易引起疼痛等，投照角度不同，病變部位可能被忽略，穿刺或造影劑可能加重肢體缺血。5、踝肱指數(shù)(ABI)的測(cè)定踝肱指數(shù)是足背或脛后動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，提示患肢動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，亦是反映肢體存活、傷口愈合和心血管事件的重要指標(biāo)?？梢耘袛嘞轮珓?dòng)脈的阻塞程度。0.9＜ABI＜1.3為正常，0.7＜ABI＜0.9時(shí)血流輕度減少，0.4＜ABI＜0.7時(shí)血流中度減少，ABI＜0.4時(shí)表明血流嚴(yán)重減少。

一、何謂動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈硬化閉塞癥是指由于動(dòng)脈硬化性病變導(dǎo)致動(dòng)脈的慢性退行性增生，最后導(dǎo)致動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞，致使遠(yuǎn)端的血流減少，引起相應(yīng)臟器或肢體供血不足等癥狀。本病可以發(fā)生在人體的任何動(dòng)脈，常見(jiàn)于：1、下肢的髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及膝下脛腓動(dòng)脈2、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，椎基動(dòng)脈3、腎動(dòng)脈4、腸系膜上動(dòng)脈5、腹主動(dòng)脈二、中醫(yī)對(duì)動(dòng)脈硬化閉塞癥的認(rèn)識(shí)屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“脫疽病”、“脈痹病”范疇。通俗的講：“血管堵了” ”腿腳壞了”?！鹅`樞·癰疽篇》示：發(fā)于足趾，名曰脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死；不衰，急斬之，不則死也?！吨T病源候論·虛勞四肢逆冷侯》：經(jīng)脈所行，皆起于手足，虛勞則血?dú)馑p，不能溫其四肢，故四肢遂冷也?！妒?jì)總錄》 :血性得溫則宣流，得寒則凝澀，凝澀不行，則皮毛萎悴，肌肉萎悴，肌肉痹。《外科正宗》 ：夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也，此因平昔厚味高粱，熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥，消爍腎水，房勞過(guò)度，氣竭精傷等等……三、動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率如何下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥多發(fā)生于45以上，男女比例約為6：1，發(fā)病率約10%，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，70歲以上人群的發(fā)病率在20%左右。近年來(lái)，隨著生活方式改變和日益嚴(yán)重的老齡化，周圍血管疾病發(fā)病率迅速升高，周圍血管病?？埔殉蔀闊衢T專業(yè)。四、動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病相關(guān)因素1、吸煙 與長(zhǎng)期大量吸煙有關(guān)2、肥胖與高脂血癥 動(dòng)脈硬化的重要因素之一3、高血壓 造成動(dòng)脈分叉處血管內(nèi)皮損傷4、糖尿病 加速動(dòng)脈硬化閉塞的進(jìn)程，同時(shí)有糖尿病性微血管病變使病情更復(fù)雜。5、其他 飲食習(xí)慣、精神緊張、遺傳因素等。

術(shù)后早期炎性腸梗阻最早由黎介壽教授于1995年首次提出[1]，系在腹部手術(shù)后早期，由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的黏連性腸梗阻。其發(fā)病率為0.69% ~14%。處理方法有其特殊性，若處理不當(dāng)會(huì)引起腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。2008-01—2012-01，筆者對(duì)26例炎性腸梗阻患者采用足三里穴中藥通腸散敷貼配合西醫(yī)治療，并與單純西醫(yī)治療26例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。1 資料與方法1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)①有近期腹部手術(shù)史；②術(shù)后1～2周腸蠕動(dòng)一度恢復(fù)，進(jìn)食后又出現(xiàn)腸梗阻癥狀；③有嘔吐、腹脹 、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)，但以腹脹為主，未見(jiàn)胃腸型；腹部質(zhì)地堅(jiān)韌，腸鳴音減弱或消失；④有腹部炎癥體征，可有低熱或白細(xì)胞增高；⑤腹部平片可見(jiàn)腸道多個(gè)液氣平面及腸腔積液，但無(wú)機(jī)械性、完全性梗阻的典型表現(xiàn)；⑥腹部 CT 表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫、增厚、邊界不清，無(wú)高度擴(kuò)張的腸管；⑦排除腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻和假性腸梗阻等[3]。1.2 一般資料 觀察病例為2008年1月－2012年1月我院收治的炎性腸梗阻住院患者，共52例，按就診先后將患者隨機(jī)分為2組。治療組26例，男14例，女12例；年齡16～67歲，平均37.2歲；膽囊切除術(shù)后6例，膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)后3例,胃大部切除術(shù)后4例，脾切除術(shù)后4例，闌尾切除術(shù)后3例，結(jié)腸癌術(shù)后6例。對(duì)照組26例，男16例，女10例；年齡17～68歲，平均38.1歲；膽囊切除術(shù)后5例，膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)后2例，胃大部切除術(shù)后4例，脾切除術(shù)后3例，闌尾切除術(shù)后5例，結(jié)腸癌術(shù)后6例。2組患者性別、年齡、病情分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。1.3 治療方法 1.3.1 對(duì)照組按照炎性腸梗阻治療原則 ：①禁食、胃腸減壓；②應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制腸液分泌；③早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素減輕腸壁炎癥水腫；④營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正貧血和低蛋白血癥，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；⑤選擇針對(duì)革蘭陰性桿菌的頭孢類和抗厭氧菌類抗菌素治療。[4]1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上加用中藥通腸散外敷足三里穴。每天更換1次。1.3.3 療程 2組均以1周為1個(gè)療程。1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《常見(jiàn)疾病的診斷與療效判定》[5]中腸梗阻的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：腹痛、腹脹、嘔吐消失，有肛門排氣或排便，腸鳴音正常，立位X線腹部平片示腸管無(wú)擴(kuò)張，氣液平面消失。好轉(zhuǎn)：治療后無(wú)嘔吐，有肛門排氣，有輕度腹痛、腹脹，立位X線腹部平片腸管擴(kuò)張及氣液平面較前減少。無(wú)效：治療后癥狀、體征無(wú)變化或加重。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。2 結(jié) 果在兩個(gè)療程內(nèi)，治療組26例中，臨床治愈19例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效2例。臨床治愈率為73.1%；總有效率為92.3%。對(duì)照組26例中，臨床治愈14例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效6例。臨床治愈率為53.8%；總有效率為76.9%。2組比較差異有顯著性(P <0.05)。2組未痊愈患者繼續(xù)治療，最終均保守治療痊愈。治療組治愈時(shí)間最短3天，最長(zhǎng)16天，平均7天；對(duì)照組治愈時(shí)間最短9天，最長(zhǎng)61天，平均22天。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。3 討 論術(shù)后炎性腸梗阻常見(jiàn)于手術(shù)范圍大，腸管暴露時(shí)間長(zhǎng)，腹腔污染重的病例。腹部手術(shù)對(duì)腸管損傷，腹腔內(nèi)積血、積液等致炎物質(zhì)殘留，導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，并形成粘連，使腸腔通暢受限，影響了術(shù)后腸功能的恢復(fù)[6]。中醫(yī)認(rèn)為炎性腸梗阻是由于術(shù)后陰陽(yáng)失調(diào)、氣機(jī)不暢致使腸道氣血痞結(jié)，通降失調(diào)。不通則痛，氣滯則脹，氣逆則嘔。治以苦寒瀉下、行氣祛瘀。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，合治內(nèi)腑，是治療腸胃疾病的主要腑穴，具有調(diào)節(jié)胃腸功能的作用。方中大黃通腑瀉熱，利濕解毒；厚樸能行氣、消積；枳實(shí)能破氣除脹，消積導(dǎo)滯；萊菔子消食化積、除脹行滯；木香行氣止痛、健中消食；赤芍清熱涼血、散瘀止痛。冰片通諸竅、散郁火，取其走散之功；香油芳香走竄，促使諸藥合力經(jīng)穴位由表入里,通過(guò)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行作用,直達(dá)病所。全方共奏苦寒瀉下，理氣通腑之功效?，F(xiàn)代研究表明：大黃含大黃素可增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便[7]；厚樸煎液對(duì)家兔離體腸管呈興奮作用，且有廣譜抗菌作用[8]；枳實(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)小腸平滑肌鈣離子濃度，既可降低胃腸平滑肌張力和解痙作用，又可興奮胃腸增強(qiáng)蠕動(dòng)，從而有利于胃腸功能的恢復(fù)[9]；萊菔子的中藥水煎劑對(duì)大鼠胃排空、腸推進(jìn)均有一定的作用,證明具有促進(jìn)胃腸動(dòng)力的作用[10] ；木香有促胃動(dòng)力作用,對(duì)腸道有雙向調(diào)節(jié)作用。赤芍能改善血液循環(huán),減輕局部組織受損、結(jié)構(gòu)破壞造成的影響,并有利于消除和排泄有害的病理產(chǎn)物[11]。上方共用可清除腸腔內(nèi)的細(xì)菌及毒素,，排泄腸腔內(nèi)水分及腸管的腔內(nèi)外液，減少腹腔炎性滲出，減輕腸管水腫，恢復(fù)腸道內(nèi)正常蠕動(dòng)功能,使粘連得以緩解，梗阻得以通暢。 臨床觀察結(jié)果表明，采取通腸散中藥外敷足三里穴治療炎性腸梗阻能明顯緩解臨床癥狀，縮短療程，提高保守治療成功率，而達(dá)到單純西醫(yī)治療難以達(dá)到的良好效果，值得臨床應(yīng)用和推廣。