化療科

一要情緒穩(wěn)定。臨床實踐表明，凡是對化療心存疑慮、慌恐不安、擔(dān)驚受怕的人，在化療中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)常常較重。而心境坦然，豁達大度、情緒穩(wěn)定的病人則反應(yīng)輕的多。因此，凡需要化療的癌癥患者應(yīng)有戰(zhàn)而必勝的信心，心情愉悅地去接受化療，以減輕不良反應(yīng)、取得較好的療效。 二要飲食合理?；颊咴谶M行化療期間會出現(xiàn)口腔潰瘍、食欲減退、惡心嘔吐或腹瀉等胃腸道反應(yīng)，在飲食上宜清淡富有營養(yǎng)易于消化，給予少渣半流質(zhì)或軟飯，忌油膩、難消化的食物，胃口差的病人可少食多餐。平時常吃些瘦肉或禽肉、魚類、大棗、花生等，以煮、燉、蒸等方法烹調(diào)后食用，對防止或減經(jīng)骨髓抑制引起的白細(xì)抱、血小板等下降十分有益。若是出現(xiàn)貧血，可適當(dāng)食用動物肝、心或蛋黃、瘦肉；蔬菜水果中的菠菜、楊梅、橘子、柚子和無花果等，以糾正病人的缺鐵性貧血。香茹、磨菇、猴頭菇、木耳等食用菌富含多糖類，有提高人體免疫功能的作用，可以常食。在使用順氯鉑等主要經(jīng)腎臟排泄的抗腫瘤藥物時，要多飲開水，促進排尿，有利于減輕腎毒性。 三要防藥液滲出。有不少化療藥物對組織有較強的刺激性，在靜脈注射或打點滴時若藥液漏出血管，則會刺激局部正常組織，引起紅腫發(fā)炎，甚至潰爛。因此，護士為患者進行靜脈穿刺時應(yīng)一針準(zhǔn)，并固定牢靠?；颊咭M量保護好注射部位，盡量少動，避免針頭滑出血管。 四要保護皮膚。應(yīng)用化療藥物出現(xiàn)皮膚損害和脫發(fā)時，患者應(yīng)加強皮膚、頭發(fā)的清潔和保養(yǎng)，禁用有刺激性的肥皂、洗浴液和洗頭膏等物品洗澡和洗頭；皮炎或色素沉著處不要搔抓和亂涂藥膏；脫發(fā)后應(yīng)加強頭皮的保護，防止暴曬；化療引起的皮損及脫發(fā)是可逆的（停藥后可恢復(fù)原樣）, 莫為此背思想包袱。 五要避免懷孕。女性腫瘤患者在接受化療期間，應(yīng)當(dāng)避免懷孕。因為有相當(dāng)一部分抗腫瘤藥物都具有致突變、致畸形的作用，特別是對妊娠頭三個月的影響較大，在生育期間要采取措施避孕。 六要預(yù)防感染。由于化療因程度不等地抑制免疫功能，引起白細(xì)胞尤其是粒細(xì)胞減少，因而易發(fā)生多種感染。因此，應(yīng)做到生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證睡眠；除了病重臥床外，患音要適當(dāng)散步，練氣功，打太極舉、做健身操等、可增強抵抗力。注意不要到人群密集的公共場所和患有傳染性疾病者家中串門，以免引發(fā)感染。 七要科學(xué)用藥。目前在基層醫(yī)院存在著中西藥并舉，種類過多的現(xiàn)象，有的在給病人用化療藥的同時，常常還用解熱止痛藥、安眠藥、營養(yǎng)滋補藥、抗生素等等，極易造成不良反應(yīng)，使抗腫痛藥物毒性增加，如將順氯鉑與氨基糖甙類抗生素并用，可致順氧鉑腎毒性加重，甚至引起腎功能衰竭。要單用某一藥物，如順鉑幾乎100%引發(fā)嘔吐；環(huán)磷酸胺、阿霉素約70%。因此，我們提倡對腫瘤病人的用藥重在科學(xué)、精而合理，要因人因病合理選用化療藥物，采用3～5種藥聯(lián)合化療。臨床實踐表明：聯(lián)合化療既提高了療效，又可減輕化療引起的不良反應(yīng)。 隨著對腫瘤細(xì)飽增殖動力學(xué)的研究日益深入。對抗腫瘤藥物作用原理和代謝途徑的進一步認(rèn)識，為腫瘤化療合理用藥提供了理論基礎(chǔ)，新的抗腫瘤藥物和新化療方案的臨床應(yīng)用，腫瘤化療正在由姑息性治療向根治性治療發(fā)展，將會使更多的惡性腫瘤患者得到治愈而重新?lián)P起生命的風(fēng)帆。（摘自《防癌報》第359期）

我被確診為肺癌怎么辦？答：每個人體內(nèi)，都有癌細(xì)胞，當(dāng)免疫力低下的時候它才生長，你被發(fā)現(xiàn)的時候，也許就是比正常人的癌細(xì)胞多一些罷了，只要通過積極的、科學(xué)的正規(guī)治療，就可以減少疾病帶來的痛苦，延長生命。在我們科里，有不少長期生存的患者還可以每天充分的享受生活。我是2008年6月份來到科室的，結(jié)果我發(fā)現(xiàn)些病人都是2000年、2002年確診的，比我來得還早，至今還健在，說明癌癥并不像人們所說的那樣可怕。我能吃草藥嗎？聽說有某些偏方很不錯，我想嘗試，你認(rèn)為可行嗎？答：問這樣問題的病人，我見得非常多，幾乎天天遇到。我的回答是：你可以去吃，我不建議也不反對，但你也要接受正規(guī)、科學(xué)的治療。如果你放棄了正規(guī)、科學(xué)的治療而單單選擇去吃所謂的不入流的、自我安慰式的、心存繞幸式的“民間偏方”，那是非常不明智的。他們說得多，也沒有我們醫(yī)生見得多，因為選擇吃草藥而放棄正規(guī)治療導(dǎo)致貽誤病情的人太多太多了。我沒有錢治病，但又不想放棄，怎么辦？答：的確，看病需要花錢，這是不爭的事實。但是有兩個方法可以緩和這個矛盾。第一個方法是：我會盡量幫你節(jié)約，把住院費用在必須花費的地方，就像盒飯，可以有10元，20元的，有湯水，有加菜，但是你可以吃5元的，以吃飽為原則，這樣的話，雖然辛苦點，但還是能做幾個療程的。第二個辦法是：建議你參加我們科的臨床研究項目，這個方法是最好的，但入組的條件也比較嚴(yán)格，但一旦能入組，你的獲益可能是最大的。比如，在2008年，我們科有一個臨床研究，就是肺腺癌的患者免費接受“培美曲塞+順鉑”或者“健澤+順鉑”的臨床研究，要知道，這兩個方案都是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，入組后，化療藥物全免費，而且CT、抽血也全免費；再就是2009年，我們科還有一個項目，就是一線化療失敗后，免費接受“培美曲塞”或者“特羅凱”或者“培美曲塞+特羅凱”的治療（三個中選一個），很多病人都來了，最遠(yuǎn)的有從海南云南過來的，要知道一顆特羅凱可是650元啊，入組后天天免費吃，而且都屬正規(guī)、規(guī)范的二線治療。目前我們科還在多個在研項目，請大家留意“臨床研究”專欄。我體質(zhì)很弱，可能耐受不了化療，不能耐受化療怎么辦？答：首先，能不能耐受化療，您需要聽我們的建議，因為我們的專業(yè)判斷比您的感覺更準(zhǔn)確，當(dāng)然，我們把我們的想法告訴您，由您可以考慮是否執(zhí)行，最終還是需要您來做決定，我們醫(yī)生的建議至多也是重要的參考罷了。其次，對于真的不能耐受化療的患者，我們會有其它的方法推薦，比如說口服分子靶向藥物等，我下面的問題會提及。我不想化療，我想直接吃分子靶向藥物易瑞沙或是特羅凱，可以嗎？答：可以。但你必須到我們醫(yī)院做一個檢查。就是檢查你的病灶中一個特別重要的基因是否存在突變，這個基因就是“表皮生長因子受體基因”，如果有突變，我們就會建議你去吃，因為有效率可以達到72%，如果沒有突變，我們建議慎重，因為有效率僅1% ，如果你說，我去不了你們醫(yī)院檢查怎么辦？那你可以把病理標(biāo)本寄過來。再如果你因為費用原因不愿意做這個檢查，非要強吃，那你去試試吧，雖然我們強烈不建議這樣做。我曾經(jīng)化療過，但進展了，我想改吃分子靶向藥物易瑞沙或是特羅凱，還需要檢測基因嗎？答：最好做，也可以不做。我們強調(diào)做基因檢測的前提，就是沒有做過化療的患者，如果曾經(jīng)化療過，可以直接吃了。我做過一線化療，不久進展了，又做過二線化療，又進展了，包括靶向藥物我也過用了，還有什么辦法嗎？答：不要過分悲觀。化療藥物就像開一把鎖的鑰匙，醫(yī)生手上有很多把鑰匙，但不知那把是能打開這把鎖的，有時需要一把一把的試，這把不行（那怕鑰匙是金子做的），就換下一把，通?？傆幸话押线m的。我現(xiàn)在管過一個病人，2009年3月來找我的時候，已是右肺癌并雙肺轉(zhuǎn)移，心包積水，胸腔大量積水，我們給她做了心包引流和胸腔引流把水引出來，但根本不能緩解癥狀，一刻都不能離開氧氣，也不能平躺，我們曾采用吉西他濱+順鉑一線化療4個療程，進展了，于是換了抗血管生成的國家一類新藥“恩度”聯(lián)合多西他賽治療，邊治療邊進展，病情很危急，我們又換了分子靶向藥物特羅凱，吃了不到7天，又進展了，當(dāng)時她和家屬都不抱太多希望了，但我們還是不想放棄，但是想到這個時候病人已經(jīng)沒有多少藥可以用了，而且病情危重，還能耐受治療嗎？最后，我們與家屬及患者溝通后，他們對我們充分信任，這是我們最大的支持和鼓勵，我們決定放手干了，與死亡的魔鬼進行殊死較量，最后采用了一個沒有用過的藥物“培美曲塞”，三天后，奇跡出現(xiàn)了，病人氣順了不喘了，五天后，能平睡了，一周后，能在床邊活動了。我寫下這篇文章是2011-3-8，算算也剛好2年過去了，病人現(xiàn)在像個正常人一樣，目前仍在我們科接受維持治療，她抱孫子的愿望今年就會實現(xiàn)。這個事例可以看出，只要您不放棄，我們就更不會放棄，我們永遠(yuǎn)在您的身邊幫助您，生命的奇跡與感動不再是傳說。

通常早期肺癌在術(shù)后，像IA是沒有術(shù)后治療推薦的。但臨床發(fā)現(xiàn)有些I期的患者術(shù)后2年內(nèi)也會出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2020年日本的研究發(fā)現(xiàn)微乳頭成分的存在與I期患者較差的無復(fù)發(fā)生存率和早期復(fù)發(fā)相關(guān)，但與晚期患者無關(guān)。早期的微乳頭型肺腺癌備受關(guān)注，伴有微乳頭結(jié)構(gòu)的肺腺癌常見于男性、非吸煙者。眾多的研究證明微乳頭成分在肺腺癌各種病理亞型中更具侵襲性并且惡性程度更高，更容易發(fā)生伴有肺泡間轉(zhuǎn)移、胸膜侵犯（44.5%）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（28.3%），并且有些微轉(zhuǎn)移很難被發(fā)現(xiàn)。對于這類病例類型相對于局限性切除手術(shù)更推薦行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。??術(shù)后治療應(yīng)該怎么選擇呢???靶向治療？肺腺癌尤其是我們亞洲人群更易發(fā)生EGFR突變，對于微乳頭狀腺癌發(fā)現(xiàn)EGFR突變和BRAF突變是常見的突變類型，EGFR突變的微乳頭型肺腺癌也可以從?EGFR-TKIs?治療中獲益。在我國的肺癌診療指南中EGFR突變陽性的非小細(xì)胞肺癌中，ⅠA期是唯一不推薦進行輔助治療的。ⅠB期的患者在術(shù)后可以考慮進行奧希替尼治療，因為奧希替尼輔助治療3年可使復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險降低61%。對Ⅱ期患者，術(shù)后常規(guī)推薦進行靶向治療，藥物可選擇奧希替尼、吉非替尼或埃克替尼。對Ⅲ期患者，術(shù)后優(yōu)先選擇奧希替尼治療。吉非替尼、?？颂婺岷投蚵逄婺嵋彩莻溥x方案。優(yōu)選奧希替尼，是因為它可以使Ⅲ期的腦轉(zhuǎn)移和死亡風(fēng)險降低82%。???化療？對于沒有基因突變的患者，ⅠB期的患者術(shù)后常規(guī)也不需要輔助化療，但對一些存在高危因素（如：低分化腫瘤、臟層胸膜侵犯、脈管侵犯、氣腔內(nèi)播散等）的患者來說，可以在術(shù)后進行輔助化療。微乳頭成為雖然沒有被列入高危因素，但是由于越來越多的證據(jù)證實了該病理類型的高度惡性程度，含有較高微乳頭成分的患者可以行術(shù)后輔助化療。對于IA的患者得根據(jù)患者的年齡以及更高的微乳頭成分等因素，考慮是否有必要進行術(shù)后輔助化療。對Ⅱ~Ⅲ期的患者來說，術(shù)后是推薦常規(guī)進行輔助化療。術(shù)后化療大約可以降低17%的死亡風(fēng)險，五年生存率提高約5%。放療？回顧性研究顯示，以微乳頭為主型肺腺癌在輔助化療中比其他組織學(xué)亞型獲益更多，但不能從輔助放療中獲益。一般Ⅰ~ⅢB期沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和僅有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌患者是不推薦的。對有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，多年前的回顧性研究稱輔助放療可以使患者有一定獲益，但最近的前瞻性試驗表明獲益不明顯，且心臟毒性增加。因此，2021年肺癌指南認(rèn)為，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、僅有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者都不推薦輔助放療。免疫治療？2021來自我國浙江的研究團隊發(fā)現(xiàn)，微乳頭成分含量高的（>30%）腫瘤攜帶更高的腫瘤突變負(fù)荷（TMB）和染色體不穩(wěn)定性，并且與CD4+、CD8+和PD-L1+比例較高相關(guān)。這些預(yù)示著微乳頭成分含量高的肺癌可能會從免疫治療中得到更大的獲益?，F(xiàn)有的術(shù)后免疫治療方案選擇有限，今年3月國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了阿替利珠單抗單藥用于PD-L1≥1%腫瘤細(xì)胞、經(jīng)手術(shù)切除、以鉑類為基礎(chǔ)化療之后的II-IIIA期非小細(xì)胞肺癌患者的輔助治療，其他的免疫藥物沒有術(shù)后輔助的適應(yīng)癥。但如果有合適的術(shù)后免疫治療的臨床研究，可以參加。總體來說，對于含有微乳頭肺腺癌術(shù)后的患者Ⅱ~Ⅲ期按照肺癌指南進行術(shù)后治療，IA和IB期患者根據(jù)微乳頭所占比例及其他因素由醫(yī)生制定個體化的術(shù)后方案。而術(shù)后除了治療，更關(guān)鍵在于遵醫(yī)囑按時的復(fù)查，才能及早發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，及早的接受相應(yīng)的治療獲得更長的生存。參考文獻：1.PathologicalandMolecularFeaturesof?Lung?Micropapillary?Adenocarcinoma,ZhongguoFeiAiZaZhi.2020Nov20;23(11):1007-1013.2.MicropapillaryPredominantLungAdenocarcinomainStageIABenefitsfromAdjuvantChemotherapy,AnnSurgOncol?2020Jun;27(6).3.IntegratedAnalysisofGenomic?andImmunologicalFeaturesinLungAdenocarcinomaWithMicropapillaryComponent,FrontOncol?2021;11.