關(guān)節(jié)外科

患者，男，57歲；右膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛不適2年余；2年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，為間歇性鈍痛，于外院行活檢示：（低級(jí)別）骨肉瘤不能排除。就診于多家醫(yī)院，未特殊處理，后來我院就診，門診擬“右股骨下段骨腫瘤”收住我科，行右側(cè)腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

在門診坐診的時(shí)候，常常有患者拿著X線片來就診，大夫，我腿上長了骨刺該怎么辦?從片子上看，是一側(cè)膝關(guān)節(jié)的，股骨內(nèi)外側(cè)髁都有骨贅形成，脛骨平臺(tái)的髁間隆突變高尖。這些骨贅就是患者所說的“骨刺”了。這種患者多為60歲以上的老年人，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)均有疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，特別在上下樓梯時(shí)明顯，有時(shí)天氣變換時(shí)可以誘發(fā)疼痛。檢查時(shí)有膝內(nèi)外側(cè)及膝眼處有壓痛，膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)尚好，關(guān)節(jié)處腫脹明顯，尤其以髕上、髕下部明顯，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，實(shí)驗(yàn)室檢查血象不高，血沉稍高，抗O、類風(fēng)濕因子陰性，關(guān)節(jié)內(nèi)B超示有關(guān)節(jié)積液。據(jù)此可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。在骨科門診的中老年膝痛患者中，有一半以上為骨性關(guān)節(jié)炎，群眾稱為老年性關(guān)節(jié)炎，醫(yī)學(xué)上叫做骨性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)病，它是以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵模奂肮琴|(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥。關(guān)節(jié)內(nèi)的骨刺是它的病理變化之一。誘發(fā)本病的危險(xiǎn)因素有體力勞動(dòng)者、高血壓患者、婦女、50歲以上，肥胖患者等。主要癥狀有關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)積液、關(guān)節(jié)畸形和功能受限，X線片上可見有關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和關(guān)節(jié)周圍骨贅（骨刺）形成?？梢哉J(rèn)為骨刺的形成是機(jī)體老化，關(guān)節(jié)退變的一個(gè)必然表現(xiàn)，只要到了一定年齡就會(huì)有關(guān)節(jié)的退變和骨刺的形成，因此針對(duì)骨刺本身就無須治療，也無法治療，而治療由于關(guān)節(jié)退變引起的疼痛等一系列癥狀才是問題的關(guān)鍵所在。目前的治療方法有保守治療和手術(shù)兩種。保守治療包括適當(dāng)休息、功能鍛煉、體重超標(biāo)者注意減肥節(jié)食等、推拿按摩、物理治療、口服消炎痛、扶他林片等藥物治療及關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射療法等?？筛鶕?jù)患者的不同情況，選擇不同的療法。但各種治療辦法均以減輕疼痛、延緩病情發(fā)展為治療目的，不可能也沒有必要（除非手術(shù)切除）減少已長成的“骨刺”。值得一提的是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉是近年來興起的新型療法，效果可靠，它不同于以前的封閉療法，不是局部應(yīng)用激素，無明顯副作用。透明質(zhì)酸鈉是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是具有高分子量、高粘彈性的新型生物材料。研究表明關(guān)節(jié)炎中的各種病理改變與透明質(zhì)酸的減少和理化性質(zhì)改變有密切關(guān)系。注射有以下作用：覆蓋與關(guān)節(jié)軟骨表面，可以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，防止或延緩進(jìn)一步退變；保護(hù)關(guān)節(jié)滑膜、清除致痛物質(zhì)，有明顯減輕疼痛作用；潤滑關(guān)節(jié)、改善關(guān)節(jié)的攣縮狀態(tài)，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；對(duì)退變關(guān)節(jié)的滑液有改善作用。注射后多數(shù)患者感覺活動(dòng)時(shí)疼痛減輕、關(guān)節(jié)潤滑了，活動(dòng)時(shí)明顯輕松了。對(duì)于老年性骨性關(guān)節(jié)炎疼痛明顯，在基礎(chǔ)療法上配合關(guān)節(jié)內(nèi)抽出關(guān)節(jié)積液并關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，每周一次，三次為一個(gè)療程，筆者臨床應(yīng)用上百例均收到較好的效果。

（作者原創(chuàng)，首發(fā)于醫(yī)學(xué)界骨科頻道）這個(gè)問題問的好，很多患者和家屬對(duì)骨折的對(duì)位非常重視，擔(dān)心會(huì)遺留后遺癥。骨折對(duì)任何人來說都是一段痛苦的經(jīng)歷，得到及時(shí)正確的治療，骨折最終得到滿意的恢復(fù)是每個(gè)患者的心愿。復(fù)位是骨折治療中最基礎(chǔ)、也是最關(guān)鍵的一步。在全身情況許可下，復(fù)位越早越好。骨折斷端不能完全復(fù)位，X線上表現(xiàn)骨折仍有錯(cuò)位、裂縫等，往往引起患者的不滿，輕則對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任，重者甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，可是骨折真的需要完全對(duì)位嗎？這涉及到骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。骨折復(fù)位有啥標(biāo)準(zhǔn)？骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)有①解剖復(fù)位骨折的畸形和移位完全糾正，恢復(fù)了骨的正常解剖關(guān)系，對(duì)位(指兩骨折端的接觸面)和對(duì)線(指兩骨折段在縱軸上的關(guān)系)完全良好時(shí)，稱為解剖復(fù)位。也就是所謂的嚴(yán)絲合縫，它是最理想的復(fù)位，它可使折端穩(wěn)定，便于早期練功。骨折愈合快，功能恢復(fù)好。②功能復(fù)位雖盡最大努力，骨折的某種移位仍未糾正，骨折在此位置愈合后，對(duì)肢體功能無明顯妨礙，稱為功能復(fù)位。功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)線：骨折部的旋轉(zhuǎn)移位必須完全糾正。下肢成角移位若與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，日后可在骨痂改造期形期有—定的矯正和適應(yīng)。功能復(fù)位時(shí)肢體活動(dòng)基本無影響。功能復(fù)位的要求依患者的年齡、職業(yè)和骨折部位的不向而有所區(qū)別。嚴(yán)絲合縫真的需要嗎？別逗了骨折復(fù)位是不是一定要對(duì)合嚴(yán)密呢？其實(shí)不盡然，例如，老年人骨折，首要任務(wù)是保存生命．對(duì)骨折復(fù)位要求較低，簡單手術(shù)，牢固固定就可以，切不可為了片面追求解剖復(fù)位而擴(kuò)大手術(shù)指征或破壞周圍的軟組織血供，甚至適得相反導(dǎo)致骨不連。年輕的舞路演員、體育運(yùn)動(dòng)員對(duì)骨折的功能復(fù)位則要求很高；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)位要求也較高，因膝、踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面與地面平行，若骨折向側(cè)力成角，關(guān)節(jié)內(nèi)、外兩側(cè)在負(fù)重時(shí)所受的壓力則不均勻，日后發(fā)生創(chuàng)傷件關(guān)節(jié)炎，引起疼痛及關(guān)節(jié)畸形。上肢骨折在不同部位，要求亦不同，肢骨干骨折一定程度成角和短縮對(duì)功能影響不大；前臂雙骨折若有成角畸形將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能可見，骨折的復(fù)位，解剖復(fù)位是一個(gè)目標(biāo)，是應(yīng)該力爭的，但不能刻意追求而損傷身體，有時(shí)甚至是不可能，而且也是完全沒有必要的。功能復(fù)位是完全可以接受的，幾乎所有保守治療和部分的手術(shù)治療都是功能復(fù)位的，對(duì)我們的日常生活幾乎沒有什么影響，患者的痛苦小、恢復(fù)快，費(fèi)用低。我們認(rèn)為，樂觀向上的精神加上肌體功能復(fù)位遠(yuǎn)勝于悲觀的心情和解剖復(fù)位。