脊柱外科

為什么要做脊柱手術？脊柱，俗稱大梁骨、脊梁骨，是人體支撐的中軸性骨骼，具有支撐身體、帶來運動、保護神經(jīng)、保持身體平衡、緩沖震蕩的作用，四肢的各種活動，均通過脊柱調(diào)節(jié)。脊柱與肋骨、胸骨和髖骨分別組成胸廓和骨盆，對保護胸腔和盆腔臟器起到重要作用，因此脊柱疾病會帶來頸、肩、背、腰疼痛，四肢疼痛、麻木、無力、活動障礙，腰椎、頸椎、胸椎活動受限，身體移動受限，可引起血壓、心率改變，影響消化功能，影響大小便，頸椎、胸椎的病變可導致癱瘓，脊柱疾病可影響人的壽命。脊柱的重要性不言而喻，可以說，沒有大梁骨的健康，就沒有身體整體的健康，就不能保證生活質(zhì)量。在保守治療無效的情況下，脊柱手術幾乎可以修復絕大多數(shù)脊柱病變，恢復、重建脊柱大部分功能，消除疼痛、麻木，提高生活質(zhì)量，延長壽命。脊柱手術后疼痛、麻木、癱瘓會100%恢復嗎？走行在脊柱內(nèi)的神經(jīng)分中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，頸椎、胸椎內(nèi)走行的有中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，腰椎內(nèi)走行的主要是周圍神經(jīng)，四肢的神經(jīng)是周圍神經(jīng)，是從頸椎、腰椎走行過來的，中樞神經(jīng)管理的范圍大、神經(jīng)細胞集中，損壞后沒有再生功能，周圍神經(jīng)有自己的相對固定的支配范圍，脊椎神經(jīng)損傷可出現(xiàn)四肢麻木、疼痛、無力、大小便失禁、癱瘓。脊柱手術的主要目的就是解除疼痛、麻木、無力、癱瘓的原因，給脊髓、神經(jīng)功能恢復提供機會，脊柱手術并不能修復神經(jīng)，神經(jīng)損傷后的壞死程度，目前技術無法預測，壓迫時間長、壓迫重的神經(jīng)可能終生無法恢復，或只有部分恢復，對病程短，壓迫輕的病例，手術效果好，術后疼痛、麻木、癱瘓有可能完全恢復，需要1年甚至更長時間觀察結果，因此，在保守治療無效后，早期手術，效果更好、更可靠。脊柱手術并發(fā)癥率高嗎？對于絕大多數(shù)脊柱手術來說，并發(fā)癥發(fā)生率都是小概率事件，即低于5%，如感染率1-3%，癱瘓幾率小于1%，遠遠低于8.333%過馬路被車撞到的幾率，因此絕大多數(shù)脊柱手術是安全的，即使是中彩票了，大多數(shù)的并發(fā)癥是可通過簡單方法解決的，不會留下后遺癥，長遠講，不會影響手術結果。當然，對于成人脊柱畸形，需要7-8個小時，甚至10幾個小時的大手術而言，并發(fā)癥發(fā)生幾率可達20%，甚至70-80%，還是那句話，大部分并發(fā)癥是可防、可治的。收益率要大于付出。脊柱手術會癱瘓嗎？任何手術都有發(fā)生并發(fā)癥的可能性，脊柱手術也不例外，癱瘓是脊柱手術可能發(fā)生的并發(fā)癥之一，其發(fā)生幾率小于1%，而且，出現(xiàn)癱瘓的情況，一般是病情較重，神經(jīng)壓迫重、壓迫時間長，即使不手術，遲早也會癱瘓，手術有可能挽救癱瘓，不手術，恢復的機會就沒有了。脊柱手術，絕大多數(shù)是腰椎手術，腰椎手術，幾乎不會出現(xiàn)癱瘓的情況，因為腰椎走行的是周圍神經(jīng)，周圍神經(jīng)，抗折騰，拉拉扯扯不會有問題，而且每根周圍神經(jīng)，就支配一小塊地方，即使1%的可能性損傷了，也不會出大問題。脊柱手術做了還不如不做？現(xiàn)代醫(yī)學是循證醫(yī)學時代，做脊柱手術是要講證據(jù)的，脊柱手術不是想做就做，想怎么做就怎么做，為做手術而做手術，要根據(jù)以前所有的可靠證據(jù)（大量研究、數(shù)據(jù)分析，數(shù)代人不懈追求），在提前預判手術結果（4P醫(yī)學模式），安全前提下，做出的慎之又慎的科學決策，可知其手術后效果90%以上是比不做好的。因此，只要是有手術治療的指證（這是前體），手術效果是可靠地，病人是會收益的。當然，手術不可能解決所有問題，集無數(shù)人心血的、代表最先進技術的航天飛機還會空中爆炸，可知，手術也不是100%可靠，因為人體要比航天飛機復雜的多，現(xiàn)在科學還不能解釋人體所有問題，有些問題是不可預知的、不可與防的，有一小部分人手術效果確實不好，但一般不會變壞，只是沒有達到預期目的，不能因噎廢食。微創(chuàng)脊柱手術一定比大手術好？微創(chuàng)手術就是切口小？微創(chuàng)手術，是一種理念，就是通過最小的創(chuàng)傷，爭取最好的結果，并沒有具體的定義，比如刀口多長是微創(chuàng)，出多少血是微創(chuàng)，病人術后疼痛多大程度是微創(chuàng)，切多少骨頭是微創(chuàng)，剝離多少肌肉是微創(chuàng)，手術多長時間是微創(chuàng)，微創(chuàng)是貫徹到手術的每一個環(huán)節(jié)的，每一位醫(yī)生都會想法設法減少對病人的創(chuàng)傷，這是脊柱外科醫(yī)師基本的素養(yǎng)。脊柱微創(chuàng)是相比較而言的，比如30年前，腰椎間盤手術開展不多，工具不全，刀口10多厘米長，骨頭切除很多，手術時間3-4小時，剝離肌肉多，術后臥床1-3月，現(xiàn)在腰椎間盤手術，2-3厘米的手術切口，不切骨頭或切除很少的骨頭，不剝離肌肉，1-2小時就完成了，術后不需要臥床，相比以前，現(xiàn)代的腰椎盤手術就是微創(chuàng)手術。因此，個體化、適合的不同病情手術方式是最好的方式。為追求所謂的微創(chuàng)，徒然增加手術風險，延長手術時間，達不到治療目的，是不可取的。同樣是腰椎間盤手術，我怎么就好的慢？我怎么就沒好？我怎么疼的這么重？不只是腰椎間盤手術，就是其它脊柱疾病的手術，如頸椎病等，都是非常多的變量在其中的，比如，病人吸煙不吸煙，體重指數(shù)高低，生活、工作習慣，椎間盤突出大小，椎間盤突出位置，神經(jīng)壓迫長短、輕重，有無糖尿病，疼痛耐受程度，有沒有合并椎管狹窄等都會影響手術結果，同樣的病，同樣的手術，結果會不一樣。同樣的脊柱疾病，我怎么就用鋼釘固定,別人就不用？大樹干上，有個蟲洞，啄木鳥把木頭啄個洞，把蟲子叼出來，病好了，蟲子太多，把大樹干要啃斷了，把蟲子叼出來，一陣風，大樹攔腰折斷，病好了沒有？脊柱疾病類似，手術不僅要考慮當前，還要考慮長遠，不僅要解決疼痛、麻木等癥狀，還要恢復大梁骨的支撐作用，神經(jīng)保護作用，運動功能，鋼釘?shù)哪康木褪菫榱伺R時把大梁骨保護住，使大梁骨發(fā)揮長期作用。我的脊柱手術的成功率是多少？脊柱手術，是在非常嚴謹?shù)淖C據(jù)下，基于有好的預判結果下，由非常專業(yè)、有經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)師集體作出的決策，具體實施者，也是經(jīng)驗豐富、技術熟練的脊柱外科專業(yè)，因此脊柱外科手術成功率，排除手術中可能的意外情況，幾乎是100%的，當然，具體情況還要具體分析，例如，病人手術前因脊髓損傷已經(jīng)完全癱瘓了，病人要求手術后就要恢復，這是不現(xiàn)實的，這是全世界的難題，到現(xiàn)在為止，沒有辦法解決。

脊索瘤是起源于胚胎脊索殘跡中低度惡性腫瘤，發(fā)病率低，占惡性原發(fā)性骨腫瘤的1-4%，常發(fā)部位為大梁骨的頭、尾端，即顱底和骶骨位置，有侵襲性生長和易于復發(fā)的特點。骶骨脊髓瘤多見于50-70歲男性，男女比例約為3:1,5年和10年生存率分別為50%-87.8%、28%-70%，男性、低齡、瘤體較小且位于骶骨遠端及早期接受治療者預后較好。骶尾部疼痛（尾巴根處）是常見疾病，原因多由于急性外傷、急性外傷后遺癥、慢性損傷等，常表現(xiàn)為陣發(fā)性，無明顯夜間痛，不影響睡眠。骶骨脊索瘤主要的臨床表現(xiàn)也是骶尾部疼痛，但呈持續(xù)性鈍痛，夜間疼痛明顯，晚期可出現(xiàn)大小便失禁、下肢疼痛、麻木、無力等。因此，成年人，出現(xiàn)骶尾部不明原因的持續(xù)性疼痛時，應警惕，及時到脊柱外科就診，排除脊索瘤。雖然骶骨脊索瘤發(fā)病率低，但由于早期沒有典型癥狀，待疾病確診時，腫瘤多已經(jīng)體積巨大，向前方可壓迫盆腔臟器和大血管，向后方可突入椎管壓迫馬尾神經(jīng)，難以進行完整切除，因此大多數(shù)病人預后較差，嚴重影響病人的生存期和生活質(zhì)量。且脊索瘤周圍解剖結構復雜，毗鄰的大血管多，腫瘤的供養(yǎng)血管豐富，因此手術風險大，術中常出現(xiàn)瞬間大量出血，導致患者休克甚至死亡，因此骶骨脊索瘤切除手術又被稱為搶救性手術。在倡導脊柱微創(chuàng)時代，各種脊柱手術的出血量基本都控制在1000毫升以內(nèi)，在術前髂內(nèi)動脈、供瘤動脈栓塞前提下，骶骨脊索瘤切除手術平均出血量仍然在3000毫升左右，出血高達上萬毫升的也不少見，眼見病人手術創(chuàng)面出血，各種措施無效， 病人眼睜睜就因失血失去生命，可見骶骨脊索瘤手術之兇險，沒有十足的把握，充分的術前、術中準備，這類手術難以開展。況且，這個部位的神經(jīng)直接控制著大小便，腫瘤切除了，神經(jīng)損傷了，大小便長期失去控制了，生活質(zhì)量受到嚴重影響，手術是成功了？失敗了？只有腫瘤切除了、大小便控制功能保留了，才能說手術成功了！最近，脊柱外科張慶國、劉淑恒治療組在麻醉科、手術室、輸血科的配合下，成功的切除了年內(nèi)第2例高位（骶2以上）骶骨脊索瘤（患者同時有腰椎滑脫癥），同時，在我院初次開創(chuàng)性使用了髂骨螺釘進行了腰椎-髂骨的穩(wěn)定性重建，術中失血控制在2000毫升（腰椎手術和骶骨腫瘤2個手術），成功切除腫瘤同時，保留了控制大小便的神經(jīng)，術后在科室護士的精心護理下，患者沒有出現(xiàn)任何術后并發(fā)癥，術后7天出院，刀口甲級愈合，大小便正常，行走正常，骶尾部疼痛消失。

癌痛的有創(chuàng)治療癌痛的有創(chuàng)治療癌性疼痛，或稱晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此階段，患者身心處于相當?shù)耐纯嘀校喈敹嗟幕颊卟皇侵苯铀烙诎┌Y，而是死于嚴重疼痛。大約80％晚期癌癥患者有劇烈疼痛，估計每天世界上至少有1500萬人經(jīng)受著疼痛的煎熬。癌性疼痛已被認為是一種疼痛性疾病。多數(shù)癌痛患者經(jīng)三階梯治療原則（口服鎮(zhèn)痛藥物為主），疼痛緩解率提高；但是，部分癌痛患者，在嚴格應用"三階梯藥物治療方案"后，仍有劇烈疼痛，或因不能進食，有藥物禁忌，或者不能耐受鎮(zhèn)痛藥副作用，服藥經(jīng)濟負擔過大等原因，無法充分接受"三階梯方案"的治療，稱為頑固性癌痛或難治性癌痛，均是有創(chuàng)治療的適應癥。１. 周圍神經(jīng)阻滯及微創(chuàng)介入射頻治療癌癥疼痛較局限，應用阿片類藥物治療效果不佳時，使用不同濃度局麻藥物阻滯周圍神經(jīng)，或用射頻毀損神經(jīng)，?？色@得滿意的療效。主要用于疼痛部位較局限的肢端。如頭面部，四肢，淺表的胸腹部等部位。常用的神經(jīng)阻滯包括上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、胸神經(jīng)、肋間神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腓神經(jīng)等。2. 硬膜外腔神經(jīng)毀損性阻滯硬膜外腔阻滯系將神經(jīng)毀損藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)傳導，產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛的方法。與周圍神經(jīng)阻滯相比，硬膜外腔阻滯可同時阻斷軀體和自主神經(jīng)，阻滯范圍較大，且效果確切，因神經(jīng)毀損藥不直接接觸脊髓及馬尾神經(jīng)，系在硬膜之外發(fā)揮作用，故膀胱與直腸括約肌受累的可能性較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯少。此外，還可經(jīng)硬膜外導管分次注入神經(jīng)毀損藥。3. 腹腔神經(jīng)叢化學藥物毀損腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯治療腹部腫瘤引起的疼痛，特別是胰腺癌痛，約60－85％的患者可獲得無痛。腹腔神經(jīng)叢藥物毀損能很好地緩解腹腔內(nèi)原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤引起的上腹痛和背部牽涉痛。最常用于胰腺癌，與傳統(tǒng)的觀點相反，胰腺癌最常見的癥狀是疼痛而不是無痛的黃疸。對遠端食管、胃、肝、膽管、小腸、近端結腸、腎上腺和腎的腫瘤性疼痛也有效。腹腔內(nèi)惡性腫瘤引起的疼痛，用其他方法治療效果不佳，應考慮采用腹腔神經(jīng)叢阻滯。已有報告指出，腹腔神經(jīng)叢阻滯對結腸和直腸癌疼痛也有效。4. 脊髓電刺激技術脊髓電刺激技術是近二十年來發(fā)展起來的新技術，用麻刺感去替代病變部位的疼痛感，具有不破壞神經(jīng)，治療過程完全可逆，不影響肢體的運動功能等突出優(yōu)點。堪稱癌痛的有創(chuàng)治療中的綠色療法。在美國，每年有近二十萬例患者接受這樣的治療，并獲得滿意的止痛效果。對于肢體及軀干局限疼痛都可以考慮采用該技術治療；尤其對于阿片類藥物控制不佳的癌性神經(jīng)性疼痛，可獲得滿意的療效。5. 中樞靶控鎮(zhèn)痛輸注系統(tǒng)該治療方法的突出優(yōu)點在于以口服劑量的三百分之一或靜脈劑量的一百分之一達到相同的止痛效果，大大降低了口服或靜脈給藥的相關副作用。該系統(tǒng)經(jīng)過局麻手術植入，導管一端置于蛛網(wǎng)膜下腔，另一端與微電腦控制可編程的嗎啡泵相連。達到一次灌注嗎啡，支持半年用藥的目的。與脊髓電刺激不同，它能控制全身多處疼痛，并有根據(jù)病人不同時間段，不同疼痛程度個性化給藥的優(yōu)點，是當前治療頑固性癌痛的最先進方法。總之，癌痛患者有的人每天要面對數(shù)十上百片鎮(zhèn)痛藥，但仍無法有效緩解疼痛或不能耐受副作用，忍受著身體的和精神的雙重痛苦，他們常因治療方法的不合適而困擾，希望奇跡的發(fā)生。上述治療方法為控制部分頑固性癌痛提供了一條比較好的途徑。