呼吸內(nèi)科

一問：什么是打鼾?為什么睡眠時會打鼾?簡單來說,打鼾是人體上氣道狹窄所致,上氣道是指氣道中聲門以上的部分,包括鼻咽腔、口咽部和喉部三部分，其中鼻部和鼻咽腔及喉部有骨和軟骨這樣的硬性結(jié)構(gòu)支撐，吸氣時不變形，而口咽部由軟腭、扁桃腺、舌骨肌、頦舌肌、懸雍垂、咽腭弓和咽壁構(gòu)成，缺少骨和軟骨支撐，吸氣時易變形易塌陷。一般情況下氣流通過氣道不會產(chǎn)生聲音，但上氣道三部分中任何一個部位發(fā)生解剖或功能性狹窄，就會使空氣通過這些沒有骨性結(jié)構(gòu)支撐的部位時產(chǎn)生摩擦、渦流、肌肉震顫而發(fā)出聲音、也就是打鼾，氣道越狹窄鼾聲的聲調(diào)就越高。在清醒狀態(tài)下，咽喉部肌肉因植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)有一定的張力，使氣道保持開放狀態(tài)，氣道不會狹窄，而在睡眠狀態(tài)，交感神經(jīng)抑制、迷走神經(jīng)興奮、全身肌肉包括咽喉部軟組織松弛，舌體后縮，氣流通過時受限、產(chǎn)生渦流，咽部肌肉組織震動而打鼾，平臥位時由于重力的作用懸雍垂下垂，打鼾加重，側(cè)臥時減輕。勞累或飲酒后肌肉緊張度減低、上氣道肌肉也會松弛，造成阻塞，也會導(dǎo)致打鼾加重。二問：打鼾是睡得香的表現(xiàn)嗎？打鼾就是睡得香，聽起來有道理，實則是謬?yán)?。以上已?jīng)講了打鼾產(chǎn)生的原理，是由于氣道狹窄或阻塞時氣流通過氣道受限而致，嚴(yán)重者產(chǎn)生上氣道阻力綜合癥或阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征。這些綜合征對人體其中最主要的危害就是對睡眠質(zhì)量的影響，由于呼吸的不穩(wěn)定性，大腦出現(xiàn)間斷的缺氧，使正常的睡眠結(jié)構(gòu)被打亂，也就是睡眠破碎，深睡眠減少，淺睡眠增加，腦電圖中會發(fā)現(xiàn)有頻繁的微覺醒，嚴(yán)重者會憋醒。睡眠本來是人體休息、機(jī)能恢復(fù)的過程，而這種睡眠體力和腦力都得不到恢復(fù)，雖然入睡很快、睡眠時間很長，可睡眠質(zhì)量很差，有的人白天還昏昏欲睡，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和工作效率。還有什么睡得香可言。三問：打鼾是病嗎？不一定，這要看打鼾是什么原因引起的。如果打鼾時節(jié)律規(guī)整，沒有呼吸暫停和明顯缺氧，睡眠時最低動脈血氧飽和度〉90%，屬于“單純鼾癥”，多發(fā)生在飲酒、疲勞、服用鎮(zhèn)靜藥物或感冒等情況，是暫時性的打呼嚕，這種打鼾對人體不會造成影響，也提醒我們注意養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。單純打鼾嚴(yán)重者，如果持續(xù)存在或加重，可能患有“上氣道阻力綜合癥”，是近年來提出的一種睡眠呼吸疾病，也有研究提出它屬于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病理變化的早期階段。睡眠時上氣道阻力明顯增高，誘發(fā)頻繁微覺醒，睡眠質(zhì)量下降，這種打鼾是病態(tài)。如果打鼾伴有間斷的“窒息”（呼吸暫停），則提示很可能患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，這種打鼾屬于疾病表現(xiàn)。這種疾病需要有相應(yīng)的檢查（多導(dǎo)睡眠監(jiān)測圖）來進(jìn)一步診斷。四問：什么是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征？阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是由于解剖性的或功能性的因素導(dǎo)致上氣道阻塞、睡眠時打鼾、呼吸暫停、伴有缺氧、白天嗜睡、晨起口干等癥狀的一種疾病。在我國成人發(fā)病率約2-4%，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，它是代謝綜合征（肥胖、血脂增高、高血壓、冠心病、胰島素抵抗）的成員之一，并且是代謝綜合征其它各成員的源頭性疾病。五問：睡眠呼吸暫停白天有什么表現(xiàn)？白天會有以下癥狀：1．嗜睡：為最常見癥狀，輕者為安靜或?qū)W習(xí)情況時困倦，嚴(yán)重者不分時間場合地打瞌睡，開會聽課等也會不由自主地進(jìn)入夢鄉(xiāng)，鼾聲大作，更有甚者，開車時打瞌睡發(fā)生交通事故，筆者在臨床中就遇到多位因開車打瞌睡出現(xiàn)交通事故的。2．晨起口干和慢性咽炎：打鼾和睡眠呼吸暫停病人常常在晨起時口干舌燥，是因為這類病人在夜間睡眠時因鼻咽部的阻塞，多為打鼾并伴有張口呼吸，口咽部水分蒸發(fā)所致，空氣中的灰塵和有害物質(zhì)不能通過鼻腔的過濾、濕化、加溫、清除等，直接經(jīng)過口腔和咽腔進(jìn)入肺內(nèi)，或直接沉積在口咽部，而導(dǎo)致慢性咽炎，這在臨床上是常見癥狀。3．頭痛頭暈疲倦乏力：是由于夜間間斷缺氧，大腦缺氧導(dǎo)致的腦功能的損害。4．精神行為異常：注意力不集中、記憶力下降，不能完成一些精細(xì)的工作，老年人出現(xiàn)癡呆等，也與大腦缺氧腦功能下降有關(guān)。5．個性改變：容易出現(xiàn)急躁、敏感易怒、敵視、行為語言失當(dāng)、嫉妒、猜忌、抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，甚至出現(xiàn)精神錯亂、幻覺幻視等精神癥狀，嚴(yán)重影響了正常的學(xué)習(xí)、生活、家庭幸福和社會交往。6．代謝紊亂：體重增加、血壓、血脂血糖的變化，也就是所謂的代謝綜合征，睡眠呼吸暫停是這些表現(xiàn)的源頭性疾病。7．性功能的障礙：表現(xiàn)為性欲低下、性生活時間短、性高潮減弱和頻率減低等。五問：睡眠呼吸暫停綜合征夜間有什么表現(xiàn)？夜間表現(xiàn)：1． 打鼾：是睡眠期間的主要表現(xiàn)，鼾聲不規(guī)則、音調(diào)高低不等，是由于氣流通過狹窄的上氣道導(dǎo)致周圍軟組織發(fā)生顫動而致。2． 呼吸暫停：夜間睡眠時如果呼吸停止的時間持續(xù)10秒以上，即被認(rèn)為發(fā)生一次呼吸暫停，同時伴有血氧飽和度的下降，亦即缺氧。如果呼吸暫停頻繁發(fā)生每小時超過5次以上或在7小時睡眠過程中平均每小時超過30次即可診斷為OSAHS。3． 憋醒：嚴(yán)重的呼吸暫停和低氧血癥會導(dǎo)致憋醒，常伴有翻身，甚至突然坐起，感覺胸悶、心慌、心前區(qū)不適等，還有的出現(xiàn)大汗淋漓、瀕死感、四肢不自主運動甚至抽動，拍打同床人等，也有的會誘發(fā)癲癇。4． 多汗流口水：出汗多，以頸部、上胸部明顯，與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致的高二氧化碳血癥有關(guān)。5． 夜尿增多：部分患者夜間起夜次數(shù)增多，個別出現(xiàn)遺尿，與腎濃縮功能降低有關(guān)。六問：OSAHS常見的危害有什么特點？睡眠打鼾除了影響家人的睡眠甚至影響夫妻感情以外，最重要的是影響自身的健康，其危害主要有以下幾個特點：1． 隱蔽性：打鼾發(fā)生在睡眠過程中，主要在夜間，人們都睡著了，對夜間靜悄悄發(fā)生的許多事情都不知道，或沒有引起注意，打鼾這個“夜間的神秘殺手”也就自然被人們忽視了。2． 長期性：從最初的輕度打鼾到后來的中重度打鼾，乃至發(fā)生睡眠呼吸暫停和低通氣，是一個逐漸發(fā)展的過程，是量變到質(zhì)變的過程。在這個漫長的過程中，人體各個器官遭受損害，發(fā)生病變，而且病變逐漸加重，人們對此毫無覺察，等到出現(xiàn)癥狀時已為時晚矣?！败浀蹲託⑷瞬灰娧?，這才是更可怕的！3． 多系統(tǒng)性：呼吸暫停對身體的損害是多系統(tǒng)、多器官的，最主要的器官是血管、心臟、大腦和腎臟、以下的內(nèi)容還會詳述。七問：對身體健康的損害主要表現(xiàn)在哪些方面？1． 心腦血管系統(tǒng)：引起高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常、腦出血和腦梗塞等。2． 呼吸系統(tǒng)：誘發(fā)和加重夜間哮喘發(fā)作，易合并呼吸衰竭、肺源性心臟病等。3． 腦功能的影響：主要表現(xiàn)在：注意力不集中、記憶力下降、執(zhí)行能力下降、警覺性及復(fù)雜問題的解決能力下降。4． 消化系統(tǒng)的影響：長期打鼾患者機(jī)體缺氧會導(dǎo)致胃食道反流綜合征、反流性食道炎、胃潰瘍等。5． 內(nèi)分泌和泌尿系統(tǒng)：腎濃縮功能受損，引起夜尿增多，蛋白尿或腎病綜合征，導(dǎo)致腎功能的損害；內(nèi)分泌系統(tǒng)，生長激素分泌減少，兒童發(fā)育遲緩，智力下降等。八問：通過什么檢查可以診斷睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥？睡眠呼吸暫停綜合癥的診斷主要依靠以上所述的病史和臨床表現(xiàn)（白天表現(xiàn)和夜間表現(xiàn)）、特殊的體征（咽部、頜面部形態(tài)異常）和多道睡眠呼吸監(jiān)測（PSG）來確診。臨床上有典型的夜間睡眠打鼾及不規(guī)則呼吸、白天嗜睡，以及睡眠呼吸監(jiān)測夜間7小時睡眠過程中，睡眠呼吸暫停加上低通氣發(fā)作30次以上或〉5次/小時，同時伴有動脈血氧飽和度（SPO2）下降〉4%。九問：對睡眠呼吸暫停綜合征有哪些防治措施？一般性治療：減肥：許多輕重度OSAHS患者在成功減肥后睡眠呼吸暫停明顯減輕，甚至不用其他治療。而對于重度OSAHS患者，控制體重后雖然不能完全達(dá)到治療目的，但也十分必要，可以改善機(jī)體狀況，減輕睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度，還需要配合其他的治療。側(cè)臥位睡眠：體位對睡眠呼吸暫停的影響較大，輕中度OSAHS患者表現(xiàn)尤為明顯，仰臥位時加重，側(cè)臥位時減輕。戒煙戒酒：過度飲酒會造成上氣道肌肉松弛，而且會使呼吸中樞受到抑制，對低氧和二氧化碳的反應(yīng)下降。因此睡眠呼吸暫?；颊咚敖惯^度飲酒，以免發(fā)生危險。吸煙可以加重上氣道的炎癥和水腫，損害上氣道內(nèi)皮功能，加重睡眠呼吸暫停。加強(qiáng)身體鍛煉：身體鍛煉可以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體協(xié)調(diào)能力，加強(qiáng)上氣道肌肉力量，減輕氣道狹窄，改善氣道的順應(yīng)性。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：持續(xù)氣道正壓通氣，是用鼻罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道，持續(xù)正壓呼吸治療儀簡稱為CPAP呼吸機(jī)，是用一個柔軟的通氣管道與氣泵相連，氣泵產(chǎn)生高速氣流經(jīng)軟管進(jìn)入上呼吸道，在上呼吸道形成一個正壓，克服睡眠時上氣道內(nèi)的負(fù)壓，防止上氣道塌陷，將咽部狹窄的部分?jǐn)U張，使呼吸氣流順暢通過，糾正呼吸暫停。口腔矯正器治療：口腔矯正器是由聚丙烯塑料、樹脂、硅膠等不同材料制成的外硬內(nèi)軟、像拳擊護(hù)齒牙套一樣套于上下牙弓的牙齒固定器?？谇怀C治器可使下頜前移，增寬睡眠時的上氣道，降低上氣道阻力和負(fù)壓，防止睡眠時上氣道塌陷，從而達(dá)到改善OSAHS的效應(yīng)，對輕中度OSAHS具有一定的效果。手術(shù)治療：通過外科手術(shù)方式糾正上氣道解剖學(xué)異常是OSAHS患者的重要治療方法之一，關(guān)鍵是臨床上要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，并根據(jù)上氣道阻塞原因、部位、病情嚴(yán)重程度以及肥胖程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，而且術(shù)后必須嚴(yán)格隨訪、觀察。十問：睡眠呼吸暫停可以藥物治療嗎？目前還沒有針對睡眠呼吸暫停綜合征的特效藥物。

中國之翼，溫馨吾家；樂醫(yī)相伴，安全到家。這是來自民航人的心聲。在我從醫(yī)的13年中，接診過很多旅行中或旅行后出現(xiàn)呼吸道癥候的患者，我發(fā)現(xiàn)他們?nèi)狈ο嚓P(guān)的醫(yī)學(xué)常識；因此今天我們就來談?wù)剝煞N與旅行相關(guān)呼吸道疾病—流感和軍團(tuán)菌肺炎及其治療方案。近年來旅游成為大家非常喜歡的活動；無論是城市人還是農(nóng)村人；無論是上班族，還是兒童老人都對旅游充滿了向往。五一、十一等黃金周更是家庭出游的高峰。據(jù)統(tǒng)計：2018年中國旅游人次超55億，再創(chuàng)新高。當(dāng)大家在盡情享受旅行的快樂時，健康問題可能會悄然而至。據(jù)統(tǒng)計超六成旅行者在旅途中出現(xiàn)健康問題·；使得大家不得不在旅行中或旅行后到醫(yī)院就醫(yī)旅游相關(guān)健康問題中，發(fā)熱、腹瀉、呼吸道癥狀和皮膚問題是最常見的問題提到“發(fā)熱、呼吸道癥狀” 我們最先能想到的就是流感。流感典型癥狀為：發(fā)熱、全身疼痛、顯著乏力和呼吸道癥狀?？?月到10月都是夏秋季節(jié)了，還會有流感發(fā)生嗎？有地理知識的人都知道六月大約是南半球的冬季要開始了。對于包括東南亞、南太平洋等旅游熱門區(qū)域的南半球而言，即將或已經(jīng)進(jìn)入流感高發(fā)季節(jié)。因此我們提醒此時到南半球旅行的人注意流感的發(fā)生。對于旅行者，除了季節(jié)性流感外，還有一個疾病與旅行密切相關(guān)，它就是軍團(tuán)菌肺炎。據(jù)統(tǒng)計超20%的軍團(tuán)菌肺炎跟旅行行為相關(guān)。為什么如此多軍團(tuán)菌肺炎跟旅行行為相關(guān)呢？首先我們要知道，軍團(tuán)菌肺炎的罪魁禍?zhǔn)拙蛙妶F(tuán)桿菌?。?！軍團(tuán)菌是需氧革蘭氏陰性桿菌，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了超過30種軍團(tuán)桿菌，至少19種是人類肺炎的病原！軍團(tuán)菌肺炎如果治療不及時，死亡率高達(dá)45%！軍團(tuán)菌藏身何處？如何感染人體的？軍團(tuán)菌喜歡淡水，存在于河流、湖泊、水井、溫泉以及水庫等水系統(tǒng)里它喜歡還存在于潮濕的土壤里。所以在我們旅行時如果無意中喝了些清涼的山泉，或者激動的親吻了我們在城市里面難得見到的濕潤的土壤，都是很危險的，可能因此而感染軍團(tuán)菌。比這個更危險的是，軍團(tuán)菌發(fā)育的理想溫度：25-42℃之間，細(xì)菌在37℃時最為活躍！它非常喜歡人類。尤其在溫度較高的人工水環(huán)境系統(tǒng)中，嗜肺軍團(tuán)菌的檢出率明顯超過其他人工水環(huán)境系統(tǒng)而我們旅行中經(jīng)常會接觸到中央空調(diào)、加濕器、溫泉、淋浴這使得旅行者感染軍團(tuán)菌的機(jī)會大大增加氣溶膠是軍團(tuán)菌傳播的重要載體。軍團(tuán)菌在空調(diào)、冷卻系統(tǒng)等處增殖，并隨氣霧和氣溶膠散入空氣中。感染性氣溶膠可被人體直接吸入肺泡， 進(jìn)而導(dǎo)致軍團(tuán)菌肺炎。軍團(tuán)菌肺炎全年均可發(fā)病。高峰期具有季節(jié)性,5～10月份為發(fā)病高峰。1976年美國一家會議中心最先暴發(fā)軍團(tuán)菌肺炎，之后全球每年都有數(shù)起軍團(tuán)菌暴發(fā)流行，發(fā)病率約為12/10萬。因此感染途徑多、發(fā)病時間長、危害范圍廣是軍團(tuán)菌感染的三大特點，也讓防范軍團(tuán)菌肺炎難上加難。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期一般為2-10天；平均潛伏期7天發(fā)熱是軍團(tuán)菌肺炎最常見的癥狀。超過20%的軍團(tuán)菌肺炎患者在疾病潛伏期（疾病發(fā)作前的2-14天）曾旅游；7%的患者在疾病潛伏期曾在醫(yī)療保健場所過夜。這些病史資料對我們診斷軍團(tuán)菌肺炎非常重要。軍團(tuán)菌肺炎的臨床表現(xiàn)：第一個特點是熱高熱，可高達(dá)40℃以上,常伴寒戰(zhàn)和間歇性干咳,咯血偶見第二個特點是重肺部受累范圍大、進(jìn)展迅速、可出現(xiàn)胸腔積液；因此可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難第三個特點是多系統(tǒng)低鈉血癥、意識障礙、心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、心動過緩等。如何有效治療軍團(tuán)菌肺炎？首先，從治療原則上講同CAP治療，要早期及時經(jīng)驗性抗感染治療。特別提醒：氨基糖苷和β內(nèi)酰胺類抗菌藥物用于治療軍團(tuán)菌肺炎是無效的，因為軍團(tuán)菌是細(xì)胞內(nèi)寄生菌；而上述藥物細(xì)胞內(nèi)濃度低。喹諾酮類藥物和大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物。二者相比較，喹諾酮類治療的患者肺炎并發(fā)癥較少，臨床反應(yīng)更快。

摘要 目的 評價阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)對肝臟酶學(xué)的影響。方法 選擇30例按照體重指數(shù)配對的不同程度OSAS男性患者，進(jìn)行睡眠呼吸暫停監(jiān)測，并于清晨空腹抽血測定空腹血糖，空腹胰島素水平，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶及乳酸脫氫酶水平。結(jié)果 按照體重指數(shù)配對的AHI<15/h與AHI>15/h的兩組患者體重指數(shù)、年齡、腰臀比、頸圍均無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者AHI水平有統(tǒng)計學(xué)差異（6.67±5.16/h vs 31.69±22.91/h，p= 0.001）；夜間最低血氧飽和度有統(tǒng)計學(xué)差異（88.07±6.69 % vs 79.47±11.31%，p=0.019）。 AHI>15/h組患者胰島素抵抗指數(shù)較AHI<15/h組患者升高并有統(tǒng)計學(xué)差異（1.47±0.58 vs 0.94±0.49，p=0.001）。AHI>15/h組患者空腹血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平較AHI<15/h組患者升高并有統(tǒng)計學(xué)差異（33.82±33.37 IU/L vs 20.06±13.64 IU/L，p=0.040）;乳酸脫氫酶水平升高并有統(tǒng)計學(xué)差異(165.83±37.50 IU/L vs 144.93±21.28 IU/L, p=0.047)。結(jié)論 隨著OSAS嚴(yán)重程度增加，胰島素抵抗程度增加，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及乳酸脫氫酶升高；提示OSAS可能通過間斷缺氧途徑及胰島素抵抗途徑導(dǎo)致肝功能損傷，引起非酒精性肝病。關(guān)鍵詞 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；胰島素抵抗；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；非酒精性肝病Paired study on the levels of serum liver enzymes in obstructive sleep apnea syndrome patients Qian Xiaosen, Liu Yi, Liu Yuancheng, Zhao Lanlan, Zhang Haihong, Li Xingwang, Li Jing(Civil AviationGeneral Hospital, Department of pulmonary internal medicine, Beijing 100123)AbstractObjective Analysis on the levels of serum liver enzymes in patients with obstructive sleep apnea syndrome patients paired on BMI. Methods Thirty male patients with OSAS, matched with body mass index (BMI) were selected. The levels of serum insulin, alanine transaminase (ALT), aspartate transaminase (AST), and lactate dehydrogenase (LDH) were measured and analyzed.Results Compared with control group, the AHI>15/h group observes a significantly higher AHI ( 31.69±22.91/h vs 6.67±5.16/h, p= 0.001), lower Lowest SpO2%(79.47±11.31 vs 88.07±6.69, p=0.019), higher insulin resistance index(1.47±0.58 vs 0.94±0.49, p=0.001), higher level of ALT (33.82±33.37 IU/L vs 20.06±13.64 IU/L, p=0.040) and higher level of LDH(165.83±37.50 IU/L vs 144.93±21.28 IU/L, p=0.047). BMI, age, waist to hip ratio, and neck circumstance were similar in both groups. Conclusion With increasing severity of OSAS, increased insulin resistance and elevated levels of ALT and LDH were observerd; which indicate that OSAS may cause liver damage and non-alcoholic liver disease through the pathway of intermittent hypoxia and insulin resistance .Key words Obstructive sleep apnea syndrome; insulin resistance; alanine transaminase; nonalcoholic fatty liver disease引言 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見的慢性疾病，其主要特征是睡眠時反復(fù)發(fā)生的上氣道完全和（或）部分阻塞，伴有反復(fù)發(fā)作的間歇性低氧血癥和（或） 高碳酸血癥，可造成睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)特征為混合性肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤以及竇周纖維化，血清學(xué)特征為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高和（或）谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高[1]。國內(nèi)外越來越多研究表明，OSAS不僅與高血壓、腦卒中、胰島素抵抗等密切相關(guān)，而且可能會促進(jìn)NAFLD的發(fā)生發(fā)展[2,3]。肥胖也是NAFLD發(fā)生的危險因素。然而由于OSAS，NAFLD及肥胖常常并存，單獨分析OSAS對NAFLD的影響十分困難。本項目擬通過體重指數(shù)（body mass index, BMI）配對研究初步探討OSAS對肝臟酶學(xué)的影響。1 對象與方法1.1 研究對象選擇2009年4月至2010年4月民航總醫(yī)院睡眠中心對因打鼾而接受多導(dǎo)睡眠圖 (polysomnography, PSG) 檢查的患者。實驗組：經(jīng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測證實AHI>15次/小時的OSAS患者共15例。對照組：經(jīng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測證實AHI<15次/小時的OSAS患者共15例。對照組選擇采取與實驗組體重指數(shù)配對的原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均無糖尿病病史，無口服減肥藥物史及口服他丁類降脂藥物史，無高血壓及冠心病，并無炎癥性疾病。1.2 多導(dǎo)睡眠呼吸暫停監(jiān)測 采用澳大利亞生產(chǎn)的compumedics多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測儀進(jìn)行夜間≥7h監(jiān)測。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：睡眠呼吸暫停綜合征：每晚7h睡眠中呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上或呼吸紊亂指數(shù)(AHI)≥5；呼吸暫停:是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10s以上，口鼻氣流停止而胸腹式呼吸運動仍存在為阻塞性呼吸暫停；低通氣:是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上,同時血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%。AHI=(呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù))/小時。1.3 觀察指標(biāo) ①一般資料:年齡分布(歲) 、體重指數(shù)(BMI ,kg/ m2 ) 、呼吸紊亂指數(shù)(AHI) 、最低血氧飽和度(Minimum SaO2) 。②血清指標(biāo):于清晨抽取靜脈血，應(yīng)用ELISA法檢測血清中空腹血糖，空腹胰島素，計算胰島素抵抗指數(shù)；檢測血清中肝臟酶學(xué)變化。1.4 統(tǒng)計與分析 統(tǒng)計分析采用SPSS統(tǒng)計軟件包(11.0版本)進(jìn)行，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間計量資料比較采用配對t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2.結(jié)果2.1 研究對象一般資料比較從表1可以看出，AHI<15/h與AHI>15/h的兩組患者體重指數(shù)、年齡、頸圍、腰臀比無統(tǒng)計學(xué)差異；兩組患者AHI水平有統(tǒng)計學(xué)差異（6.67±5.16/h vs 31.69±22.91/h，p= 0.001）；兩組患者夜間最低血氧飽和度有統(tǒng)計學(xué)差異（88.07±6.69 vs 79.47±11.31，p=0.019）。兩組患者胰島素抵抗指數(shù)有統(tǒng)計學(xué)差異（0.94±0.49 vs1.47±0.58，p=0.001）。Table 1. The characteristics of BMI Matched pairs VariablesAHI<15/hAHI>15/hPAge(year)43.33±16.6247.53±16.640.376BMI(kg/m2)26.57±3.8925.63±3.890.370Neck(cm)38.33±3.9639.80±4.540.133Waist to hip ratio0.94±0.070.97±0.100.328AHI(/h)6.67±5.1631.69±22.910.001Minimum SpO2 (%)88.07±6.6979.47±11.310.019IR0.94±0.491.47±0.580.0012.2 不同程度OSAS對血清肝臟酶學(xué)的影響從表2可以看出，AHI<15/h與AHI>15/h的兩組患者血清中AST水平無統(tǒng)計學(xué)差異（23.49±17.69 IU/L vs 25.07±10.88 IU/L，p= 0.370）；兩組患者ALT水平有統(tǒng)計學(xué)差異（20.06±13.6 IU/L vs 33.82±33.37 IU/L，p= 0.040）；兩組患者血清LDH水平有統(tǒng)計學(xué)差異（144.93±21.28 IU/L vs 165.83±37.50 IU/L，p=0.047）。Table 2. The severity of OSA The characteristics of BMI Matched pairs VariablesAHI<15/hAHI>15/hPALT(IU/L)20.06±13.6433.82±33.370.040AST(IU/L)23.49±17.6925.07±10.880.370LDH(IU/L)144.93±21.28165.83±37.500.0473.討論近年來一些研究表明，非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制與睡眠呼吸暫停綜合征有一定關(guān)系。睡眠呼吸暫停綜合征患者中非酒精性脂肪肝的發(fā)生率增加。盡管診斷非酒精性脂肪肝還缺乏特異性的生化標(biāo)志物，ALT是監(jiān)測非酒精性脂肪肝的進(jìn)展最常用的生化標(biāo)志物。 本研究表明，體重指數(shù)配對的兩組OSAS患者相比較，中重度OSAS患者胰島素抵抗程度顯著增加；同時血清ALT水平較輕度OSAS患者升高約60%，這提示OSAS可能會通過間歇性低氧及胰島素抵抗等途經(jīng)導(dǎo)致肝臟損傷。Tanne F等[3]對163名臨床上懷疑有睡眠呼吸暫停的患者進(jìn)行了研究，其中44人有嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停，84人有中度睡眠呼吸暫停，35人沒有睡眠呼吸暫停；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧杏?2%轉(zhuǎn)氨酶升高，中度患者中有18%轉(zhuǎn)氨酶升高，而無睡眠呼吸暫停者中只有8.6%有轉(zhuǎn)氨酶升高；少數(shù)患者做了肝活檢，結(jié)果表明嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停患者脂肪肝、肝小葉壞死和肝硬化的比例都比較高。Tian JL等[4]研究表明，睡眠呼吸暫停模式間歇性低氧對肝臟功能的影響表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。本研究結(jié)果與此一致。Daniel Norman等[5]研究表明，睡眠呼吸暫停綜合征患者最低血氧飽和度與血清ALT水平呈負(fù)相關(guān)；而AHI、BMI 與ALT水平無相關(guān)關(guān)系。Kheirandish Gozal[6]等研究表明，在習(xí)慣性打鼾的肥胖兒童中，脂肪肝與OSA共存的危險顯著增加，有效治療OSA后大部分患兒肝酶異常顯著改善，因此考慮脂肪肝與OSA之間很有可能存在病理生理方面的聯(lián)系。此外，Savransky V等[7]通過對C57BL/6J鼠間歇缺氧培養(yǎng)12周，發(fā)現(xiàn)慢性間歇性低氧可以導(dǎo)致肝臟損傷，表現(xiàn)為ALT水平顯著升高，而AST水平及ALP水平無明顯變化；慢性間歇性低氧也能導(dǎo)致血糖升高，空腹胰島素水平下降及輕度甘油三酯升高；此外肝臟活檢可見肝細(xì)胞空泡樣變性，未見肝臟纖維化；因此他們推測慢性間歇性低氧可能通過氧化應(yīng)激或者糖原累積引起肝臟輕度損傷。NAFLD的發(fā)病機(jī)制目前廣泛接受的理論是“二次打擊”假說。第一次“打擊”是胰島素抵抗，引起脂肪酸和甘油三酯在肝臟沉積，形成肝細(xì)胞脂肪變，然后在此基礎(chǔ)上發(fā)生第二次“打擊”即氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，造成肝細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步還會誘發(fā)肝臟纖維化。大約98％的NAFLD患者存在胰島素抵抗，在脂肪肝的形成過程中，胰島素抵抗貫穿于“二次打擊”的始終。乙醇、缺氧、肝毒藥物、內(nèi)毒素、細(xì)胞色素P4502E1表達(dá)增強(qiáng)、過氧化物酶體增殖物活化受體表達(dá)下調(diào)、以及肝組織鐵負(fù)荷過重和遺傳易感性等因素，均可作為第二次打擊因素。OSAS誘導(dǎo)的胰島素抵抗和直接肝缺氧很可能與OSAS相關(guān)肝病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。OSAS相關(guān)肝功能損傷已逐漸引起人們的關(guān)注。OSAS患者應(yīng)該加強(qiáng)自我監(jiān)督，完善個體化的飲食和鍛煉計劃，定期測量體重、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖，篩查NAFLD、代謝綜合征等并發(fā)癥。使用持續(xù)正壓通氣治療糾正睡眠呼吸暫停，對預(yù)防OSAS相關(guān)肝功能損傷可能起到積極作用。