腫瘤放射治療科

目前在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部沿海地區(qū)，結(jié)直腸癌已經(jīng)成為第二大常見惡性腫瘤。雖然隨著生活水平的提高，結(jié)腸癌的發(fā)病率迅速上升，但除了少數(shù)發(fā)達(dá)城市外，直腸癌發(fā)病率仍然高于結(jié)腸癌。直腸癌尤其是中下段直腸癌，由于其解剖位置以及與周圍組織的關(guān)系密切，手術(shù)治療比較困難、并發(fā)癥較多、功能性損傷較常見、復(fù)發(fā)率較高。以外科手術(shù)為中心的多學(xué)科綜合治療顯示了其獨(dú)特的優(yōu)越性，能夠顯著改善患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，降低局部復(fù)發(fā)率和提高保肛率。一、直腸癌的術(shù)前分期在制定直腸癌多學(xué)科綜合治療計(jì)劃時(shí)，需要通過術(shù)前分期提供腫瘤侵犯腸壁深度、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的信息。直腸內(nèi)鏡超聲和盆腔MRI是明確術(shù)前分期必要的檢查手段。盡管直腸內(nèi)鏡超聲（ERUS）分期的準(zhǔn)確性和操作者的水平及是否存在梗阻有很大的關(guān)系，ERUS仍然被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前分期最準(zhǔn)確的手段，其對(duì)T分期和N 分期的準(zhǔn)確性分別達(dá)到85%和75%。盆腔MRI也是一種有效的術(shù)前分期方法，研究報(bào)道顯示其對(duì)T分期的準(zhǔn)確性也達(dá)到66%－92%，特別要強(qiáng)調(diào)的是直腸MRI 對(duì)于腫瘤是否侵犯直腸系膜（環(huán)周切緣）判斷的準(zhǔn)確度接近100%，這在選擇是否需要新輔助放療時(shí)具有及其重要的價(jià)值。螺旋CT和PET主要應(yīng)用于術(shù)前判斷患者是否具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。二、放化療在直腸癌中的應(yīng)用價(jià)值對(duì)于進(jìn)展期直腸癌，術(shù)前或術(shù)后放療或放化療成為直腸癌多學(xué)科綜合治療的一個(gè)重要組成部分。1. 術(shù)后輔助放化療早在上世紀(jì)90年代初期，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的2篇重量級(jí)研究結(jié)果顯示直腸癌術(shù)后同步放化療可以提高局部控制率和無病生存率，因此美國(guó)國(guó)立癌癥研究所1990年即在著名的《JAMA》雜志發(fā)表了專家共識(shí)，認(rèn)為對(duì)于II和III期直腸癌，需要在手術(shù)結(jié)束后行同步放化療，以提高腫瘤的局部控制率。2. 術(shù)前新輔助放化療術(shù)前新輔助放化療相對(duì)于術(shù)后輔助放化療而言優(yōu)勢(shì)更為明顯：（1）術(shù)前新輔助放化療進(jìn)一步降低了局部復(fù)發(fā)率；（2）術(shù)前新輔助放化療無論是急性還是慢性毒副反應(yīng)均低于術(shù)后輔助放化療；（3）兩者總體生存率和無病生存率相似；（4）術(shù)前新輔助放化療能夠使腫瘤降期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率變低，甚至獲得一部分病理完全緩解（pCR）；（5）新輔助放療或放化療在改善局控的同時(shí)進(jìn)一步提高了直腸癌根治性切除的比例和保肛率，提高了低位直腸癌患者的生存質(zhì)量。因此在本世紀(jì)初，無論是NCCN還是ESMO指南，都已經(jīng)確認(rèn)局部進(jìn)展期直腸癌（T3~4或N1~2）的標(biāo)準(zhǔn)治療是術(shù)前新輔助放化療+手術(shù)+輔助化療。3. 全直腸系膜（TME）手術(shù)時(shí)代，放化療的價(jià)值所在？盡管TME 手術(shù)的開展使得直腸癌根治性術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率顯著降低，但是來自荷蘭和英國(guó)（MRC CR07）的2項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果表明：TME前新輔助放療能夠進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)率和改善無病生存率。而且荷蘭研究結(jié)果顯示III 期和直腸中段（5-250px）的腫瘤獲益更大，甚至取得總體生存的優(yōu)勢(shì)。三、直腸癌放化療后達(dá)到完全緩解的去手術(shù)化問題（Watch and Wait）。由于新癌中輔助放化療在直腸的應(yīng)用，有相當(dāng)一部分患者能夠達(dá)到病理學(xué)上的完全緩解，但是完全緩解后患者的進(jìn)一步治療措施存在一定的爭(zhēng)議，有些研究者建議對(duì)這些患者可以密切觀察或者采用微創(chuàng)的局部切除治療，而有些研究者仍然建議行根治性手術(shù)。2004年巴西學(xué)者提出了Watch and Wait方案，也就是說經(jīng)過新輔助放化療后獲得臨床完全緩解的一部分患者予以觀察，而不是立即手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)是對(duì)于低位直腸癌可以不做結(jié)腸造瘺而提高病人的生活質(zhì)量。他們研究了共265例患者，經(jīng)過新輔助放化療后有71例CR，沒有手術(shù)，平均隨訪57.3個(gè)月后只有2例復(fù)發(fā)，5年OS達(dá)到100%。這是最早也是療效最好的一組臨床研究。但是直到現(xiàn)在還沒有隨機(jī)對(duì)照研究的臨床證據(jù)支持“直腸癌患者經(jīng)過新輔助放化療后可以不手術(shù)而給予器官保留（Watch and Wait）”的治療策略是正確。但是作為醫(yī)護(hù)人員，我們有義務(wù)向治療可能已完全緩解的患者告知他們其實(shí)除了立即手術(shù)，還可以延期手術(shù)或觀察監(jiān)測(cè)疾病變化，以獲得更好的生存質(zhì)量。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為只有“大手術(shù)”才有可能徹底治好肺癌，但是，美國(guó)最大的腫瘤治療中心——md安德森醫(yī)院的終身教授張玉蛟于2015年在《柳葉刀腫瘤學(xué)》（國(guó)際最著名的腫瘤學(xué)專業(yè)期刊之一）上發(fā)表的一篇論文徹底顛覆了這種觀念。該研究結(jié)果顯示，對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌（肺癌的一種亞型，主要包括腺癌和鱗癌），立體定向放療的療效明顯好于手術(shù)。目前美國(guó)md安德森癌癥中心已經(jīng)采用立體定向放療技術(shù)治療了近2000例早期肺癌病人，疾病控制率達(dá)到98.5%，也就是說在100個(gè)病人里只有2個(gè)病人復(fù)發(fā)了。什么是立體定向放療？通俗地說就是利用三維聚焦技術(shù)把射線精確地投射到腫瘤上，也就是各種“射線刀”技術(shù)，包括“賽博刀”、“托姆刀”、“銳速刀”，以及我市第一人民醫(yī)院最新投入臨床應(yīng)用的“亞瑟刀（axesse）”。它的最大特點(diǎn)是能夠在保證每次治療精度的前提下給予腫瘤最大的照射劑量，同時(shí)不損傷周圍正常組織。通常一個(gè)療程只需要3-5次照射即可，因此可以在較短的治療時(shí)間內(nèi)（1-2周）給予遠(yuǎn)高于常規(guī)放療所能達(dá)到的生物等效劑量，從而取得更好的治療效果。截止目前，市一院放療科已經(jīng)利用立體定向放療技術(shù)治療了近50例患者，取得了非常好的療效。退休工人老王平素身體健康，但一年前突然出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，且痰中有血絲，胸部ct顯示肺上有一個(gè)2cm腫塊，經(jīng)氣管鏡檢查確診為肺腺癌。萬幸的是pet檢查顯示除肺部的病灶之外，其它地方?jīng)]有可見病灶，也就是說尚屬于早期病變。市一院放療科醫(yī)師在充分評(píng)估老王的病情后決定給予亞瑟刀治療——患者在經(jīng)專用的四維定位ct掃描后，所有數(shù)據(jù)傳輸?shù)健爸委熡?jì)劃系統(tǒng)”專用電腦上，通過各方信息整合后，能更為精確地顯示腫瘤。隨后，放療科醫(yī)師在電腦上勾畫腫瘤和正常組織的輪廓。由于不同呼吸時(shí)相下腫瘤的不同位置被分解成多幅ct斷層，放療科醫(yī)師往往需要花費(fèi)數(shù)小時(shí)，勾畫出所有層面的腫瘤輪廓。勾畫完成后，物理師負(fù)責(zé)將醫(yī)師的治療方案，比如腫瘤需要多少劑量，周圍正常組織包括肺、心臟、脊髓等不能超過多少劑量等等逐一實(shí)現(xiàn)，形成一個(gè)完整的治療方案。至此，治療方案已經(jīng)可以在電腦中實(shí)施，但能否在病人身上執(zhí)行還是個(gè)未知數(shù)。因此接下來還有一個(gè)重要步驟稱之為“計(jì)劃驗(yàn)證”，就是通過“假人（專用的劑量測(cè)量模體）”來驗(yàn)證計(jì)劃的可行性和準(zhǔn)確性。一切ok，就可以開始治療啦。由于老王的腫塊臨近大血管和主支氣管，所以放療科醫(yī)師為他設(shè)計(jì)了5次亞瑟刀治療的方案。在每一次治療之前，放射治療技師都會(huì)為老王掃描一次錐形束ct，將錐形束ct與定位時(shí)的ct圖像匹配，并調(diào)節(jié)治療床的位置，直到完全重合一致才會(huì)開始照射；且在照射過程中，還不停利用一種特殊的紅外線來掃描。如果老王的呼吸運(yùn)動(dòng)超出設(shè)定范圍，這種紅外線設(shè)備就會(huì)報(bào)警并中止治療，從而確保治療的精確性，整個(gè)過程就是傳說中的“影像引導(dǎo)的立體定向放療”。在經(jīng)過5次亞瑟刀治療后，老王順利出院。2個(gè)月后復(fù)查ct，肺部腫塊完全消失，老王的身體也在逐漸康復(fù)中。

赫賽汀輔助治療試驗(yàn)研究者發(fā)現(xiàn)，采用靶向藥物曲妥珠單抗輔助治療一年，與HER2陽性乳腺癌早期女性患者接受外科手術(shù)初步治療，化療和必要的放射治療兩年的效果一樣好。更新的研究結(jié)果報(bào)道在2012年維也納舉行的歐洲內(nèi)科腫瘤學(xué)會(huì)。赫賽汀輔助治療試驗(yàn)，從2001年起由乳腺癌國(guó)際組織管理，以5102名HER2陽性乳腺癌女性患者為研究對(duì)象，是國(guó)際化、多中心、三期隨機(jī)研究。在做完初始外科手術(shù)治療、化療、醫(yī)囑放射治療之后一年、兩年或是按觀察，隨機(jī)抽取患者每三周接受一次曲妥珠單抗治療。美國(guó)馬薩諸塞州哈佛醫(yī)學(xué)院和法伯癌癥研究所Richard Gelber 教授報(bào)道：從2012年4月12日起，兩年的治療方式與一年的治療方式相對(duì)比，女性患者疾病復(fù)發(fā)未經(jīng)調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)比是0.99(95% CI 0.85-1.14; p = 0.8588)。兩種治療方式的總生存率相似[HR=1.05 (95% CI 0.86-1.28; p = 0.6333)]。按照Richard Gelber 教授所說，2012年關(guān)鍵信息就是采用曲妥珠單抗治療一年能夠保持HER2陽性乳腺癌早期患者的治療標(biāo)準(zhǔn)。研究者發(fā)現(xiàn)：在平均8年的隨訪期間，與先前被報(bào)道的無曲妥珠單抗治療患者相對(duì)比，一年曲妥珠單抗治療患者無病生存期和總生存期的持久的優(yōu)勢(shì)保持穩(wěn)定。Gelber 教授指出：一年曲妥珠單抗治療患者與無曲妥珠單抗治療患者相比無病生存期和總生存期長(zhǎng)久的優(yōu)勢(shì)令人印象十分深刻，使病人放心。這些結(jié)果顯示，曲妥珠單抗的優(yōu)勢(shì)隨著時(shí)間的推移保持穩(wěn)定，并且數(shù)年后不消失。病人能夠得到保證，一年的曲妥珠單抗能有效治療疾病，比不用曲妥珠單抗治療能降低疾病復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)比率達(dá)四分之一。雖然持續(xù)曲妥珠單抗治療2年對(duì)比1年的治療來說并不能顯著提高預(yù)后，但是持續(xù)的試驗(yàn)在驗(yàn)證是否將曲妥珠單抗與其他抗HER2藥物（如帕妥珠單抗或拉帕替尼）組合給藥，可能會(huì)對(duì)HER2陽性早期乳腺癌患者有更好的治療效果。奧地利維也納醫(yī)科大學(xué)腫瘤科臨床部門主席Christoph Zielinski教授雖然并沒有參與這次研究，但是其分析研究的數(shù)據(jù)時(shí)指出，通過使用曲妥珠單抗作為輔助藥物治療早期HER2/neu過表達(dá)乳腺癌患者的進(jìn)展令人印象深刻，非常成功。然而，問題依然存在，那就是是否延長(zhǎng)治療時(shí)間至兩年比一年的治療會(huì)產(chǎn)生更好的結(jié)果。目前的試驗(yàn)顯示，事情并非如此，試驗(yàn)證明了給HER2陽性乳腺癌早期患者使用輔助藥物的正確性。此外，試驗(yàn)顯示疾病的生物特性在治療過程中用生長(zhǎng)因子信號(hào)干擾一年時(shí)間，通過一個(gè)更長(zhǎng)時(shí)間的治療方式不能被提高。根據(jù)Zielinski教授所說，腫瘤界能夠保證病人得到最好的、最經(jīng)濟(jì)有效的治療，為醫(yī)療系統(tǒng)權(quán)衡利益與花費(fèi)。后者非常重要，因?yàn)椴∪思膊〉膹?fù)發(fā)不僅僅導(dǎo)致痛苦和死亡，對(duì)社會(huì)來說也是一個(gè)極大的負(fù)擔(dān)。目前的數(shù)據(jù)為后面的觀點(diǎn)如何為一個(gè)選定的患者通過一個(gè)最理想的治療持續(xù)時(shí)間能夠被避免增加了證據(jù)。