重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）

老慢支是慢性支氣管炎的簡稱，老慢支是老年人最容易患上的疾病，除了飲食調(diào)理和藥物治療外，老慢支患者還要在日常生活中注意下面的8件事情。①本病重癥易發(fā)生變端，故應(yīng)注意觀察患者咳嗽、咳痰情況，氣喘發(fā)作時(shí)間和程度，以及面色、神志等變化。氣喘者取半臥位或端坐位，盡量避免活動(dòng)和情緒激動(dòng)。痰多者應(yīng)設(shè)法使病員經(jīng)常更換體位，以利排痰?；騾f(xié)助病人翻身、拍背，幫助排痰。對(duì)痰多無力咳嗽者，要注意防止呼吸道堵塞而發(fā)生窒息。應(yīng)準(zhǔn)備好吸痰器，以備需要時(shí)及時(shí)吸出痰液。如有條件，家中可備氧氣，以備需要時(shí)給予低流量吸氧，以緩解癥情。②居室溫度、濕度要適宜，避免過于干燥或潮濕；空氣要流通，避免煙霧和灰塵飛揚(yáng)，亦禁放含過敏原的花草，以免刺激呼吸道而加劇咳喘。③患者飲食宜清淡，應(yīng)選擇易于消化而又營養(yǎng)豐富的食物，禁食辛辣、過甜、過咸、肥厚、油膩、酒類及刺激性食物。④老慢支特別是并發(fā)肺氣腫患者，不能服用藥效較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜安眠藥，以免抑制呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸障礙。⑤注意保持口腔清潔，食后、睡前要漱口。⑥根據(jù)病情，適當(dāng)選擇散步、打太極拳、自我按摩、練內(nèi)養(yǎng)功等鍛煉方式，以增強(qiáng)抵抗力。⑦適當(dāng)服用扶正固本中藥，提高機(jī)體抗病能力，防止病情發(fā)展。⑧有吸煙嗜好者，必須戒煙。

【摘要】目的：分析慢性腎功能不全尿毒癥期血液透析患者的靜息心率對(duì)其死亡率的影響。方法：研究我院血透科自2009年至2012年的210例（男性125例，女性85例；平均年齡66.2歲）接受血液透析治療的患者靜息心率于死亡率的關(guān)系。結(jié)果：靜息心率上升(＞ 85次/分)與參試患者心源性死亡存在顯著相關(guān)性(P ＜0.05),而對(duì)非心源死亡病例，無顯著性指示意義。結(jié)論：心率加快，對(duì)于維持性血液透析患者的心源性死亡有顯著性預(yù)測意義?！娟P(guān)鍵詞】慢性腎功能不全，靜息心率，心源性死亡ABSTRACTBACKGROUND: Aim of the present study was to investigate a possible relation between increased resting heart rate and mortality in end-stage renal disease (ERSD) patients. METHODS: Between 2009 and 2012 we recruited 210 ESRD patients (male 125, female 85; mean age 66.2 years). ECG monitoring was performed. Cardiovascular and sudden death were considered as end points. RESULTS: Resting heart rate >85 bpm associated with increased cardiovascular risk (p<0.05). But it was irrelevant with cardiac death in ERSD patients. CONCLUSIONS: In ERSD patients, increased resting heart rate is an independent determinant of global and cardiovascular mortality.KEY WORDS: end-stage renal disease, resting heart rate, cardiac death慢性腎功能不全尿毒癥期患者疾病后期有較高的死亡率，心臟并發(fā)癥是長期血透患者死亡的主要原因[1]。一方面與尿毒癥本身對(duì)心臟損壞有關(guān)，另一方面，血液透析患者動(dòng)靜脈瘺會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，血液透析時(shí)體外循環(huán)均對(duì)心臟功能產(chǎn)生影響，加重心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)心力衰竭[2]。心率加快，是心功不全早期心臟代償性反應(yīng)的表現(xiàn)，雖有助于增加心排血量使其達(dá)到或接近正常水平，然而，心率加快也增加心肌耗氧量，且冠狀動(dòng)脈供血和心室充盈時(shí)間縮短，而使每搏血量下降心排血量反而降低。在非血液透析患者中，心率加快是引起其死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有長達(dá)16年追蹤的報(bào)道表明，心率加快（＞ 或=90次/分）是增加死亡率的一個(gè)獨(dú)立性危險(xiǎn)因素[3]。一項(xiàng)對(duì)4530例高血壓患者的隨訪結(jié)果表明，心率＞ 85次/分者較＜ 65次/分者的死亡率高1倍。心率加快對(duì)心衰造成的危害更嚴(yán)重，心率＞ 90次/分者與＜ 90次/分者相比，嚴(yán)重心衰發(fā)生率可升高10倍。此外，在心衰患者中心率＞ 90次/分與＜70次/分者相比，死亡率升高2至3倍[4]。近期一項(xiàng)挪威的研究分析了近30000名男女的心率,發(fā)現(xiàn)那些靜息心率升高時(shí)間過久者心臟病死亡率更高[5]。但是在慢性腎功能不全的血液透析患者中，心率加快的臨床重要性還未得到充分研究。本研究分析了我院維持性血液透析患者靜息心率對(duì)心源性死亡率的影響以及臨床預(yù)后意義。1 對(duì)象與方法1.1 研究對(duì)象病例選擇自2009年至2012年在我院維持性血液透析患者共210例，男性125例，女性85例，透析時(shí)間3月以上(每周2次，每次4h)，平均年齡66.2歲。存在以下基礎(chǔ)疾病不進(jìn)入試驗(yàn)：①心肌梗死；②心臟瓣膜疾病或先天性心臟病影響機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；③心房纖顫或心房撲動(dòng)；④高度心臟傳導(dǎo)阻滯或起搏器植入病例；⑤慢性阻塞性肺??；⑥嚴(yán)重肝臟疾病；⑦惡性腫瘤。根據(jù)預(yù)后情況分為存活組、心源性死亡組和非心源性死亡組。1.2 研究方法通過查閱病歷記錄所有患者的年齡、性別、血液生化指標(biāo)及透析相關(guān)性資料等。測量靜息心率遵循以下要求：測量前至少休息5分鐘；測量前1小時(shí)停止運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食咖啡、酒類及吸煙；檢查室內(nèi)安靜，并保持適宜溫度；被測量者放松，取臥位，停止交談；用12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖記錄心率。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，樣本均數(shù)比較用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用生存分析比較患者各臨床指標(biāo)及靜息心率對(duì)患者的預(yù)后評(píng)價(jià)。2 結(jié)果2.1 參試患者臨床特征按照生存狀態(tài)將參試患者分為存活組、心源性死亡組和非心源死亡組。心源性死亡組心率明顯高于存活組（P ＜0.05）。與存活組對(duì)比，非心源性死亡組合心源性死亡組平均血清白蛋白水平均相對(duì)較低，年齡均相對(duì)較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，表1)。表1 參試患者臨床特征（n=210）組別例數(shù)男/女年齡（歲）血清白蛋白（mmol/L）受體阻滯劑(例)存活組181104/7750±536.5±4.2132心源性死亡組1810/862±8▲32.7±5.5▲2非心源性死亡組115/659±9▲31.1±6.1▲4注：▲與存活組相比P ＜0.052.2 靜息心率檢測心源性死亡組與存活組相比，平均靜息心率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05,表2)；非心源死亡組與存活組相比，上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05,表2)。表2 3組患者靜息心率比較組別存活組心源性死亡組非心源性死亡組例數(shù)1811811靜息心率65±985±4▲71±6★注：▲與存活組相比P ＜0.05，★與存活組相比P ＞0.052.3 生存分析Cox危險(xiǎn)比例回歸分析提示：靜息心率上升與參試患者心源性死亡存在顯著相關(guān)性(P ＜0.05)。但與非心源性死亡無明確相關(guān)性(P ＞0.05)。而年齡升高與血清白蛋白降低均與心源性死亡及非心源性死亡有明確相關(guān)性(P ＜0.05,表3)。表3 心率變異性檢測Cox危險(xiǎn)比例回歸分析相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)[RR(95%CI)]指標(biāo)心源性死亡非心源性死亡年齡1.97(1.19～2.90) ▲1.07(0.49～2.10) ▲血清白蛋白2.65(0.88～3.04) ▲3.06(0.38～1.06)▲靜息心率2.71(0.94～2.80)▲1.35(0.34～2.01)★注：▲與存活組相比P ＜0.053 討論慢性腎功能不全尿毒癥患者其疾病本身、并發(fā)癥、長期透析、貧血等均會(huì)使心臟改變，患者在接受血液透析治療過程中超濾率增加，血液動(dòng)力狀態(tài)不穩(wěn)定，血壓、心率的反射調(diào)節(jié)機(jī)制明顯障礙，可導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，以上都會(huì)造成患者心率加快[6]。竇性心動(dòng)過速（心率 ＞100次/分）常因心悸而被診斷和治療，相比之下，慢性的靜息心率加快（心率 ＞80次/分）對(duì)人體的危害更隱蔽。已有多項(xiàng)研究證明，慢性心率加快是一個(gè)增加死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，靜息心率升高與心源性死亡呈正相關(guān)[7,8]。本研究隨訪了210例終末期腎病維持性血液透析患者，隨訪時(shí)間為3年，搜集其臨床資料進(jìn)行研究。結(jié)果表明：除患者年齡及血清白蛋白水平降低等外，靜息心率加快（平均靜息心率 ＞85次/分）能顯著性預(yù)測心源性死亡的危險(xiǎn)性；而對(duì)于非心源性死亡的危險(xiǎn)性無顯著性預(yù)測意義。其原因可能是長期心率加快，心肌耗氧量增加，使動(dòng)脈壁彈力纖維破碎，形成粥樣斑塊，使大動(dòng)脈壁硬化，不但增加心臟負(fù)擔(dān)，還使血壓升高難以控制，明顯增加了心血管不良事件的發(fā)生幾率。綜上，靜息心率作為一個(gè)易于測得且敏感的指標(biāo)，對(duì)于評(píng)估維持性血液透析患者中的高危人群，尤其可能死于心血管并發(fā)癥的高危人群具有重要的臨床價(jià)值。合理控制靜息心率，可能對(duì)改善長期透析患者的預(yù)后起到積極作用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1] Hayano J, Takahashi H, Toriyama T, et al. 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