關節(jié)四肢外科

股骨頭骨壞死是骨科臨床常見的難治性疾病，多種原因可以引起該疾病，然而目前其病理機制還不是很明確。股骨頭骨壞死后發(fā)生股骨頭塌陷，是該病進展過程中的一個重要節(jié)點，特別是對于活動量大的年輕患者。我們回顧文獻發(fā)現(xiàn)骨壞死修復過程中成骨和破骨活動的不平衡會導致股骨頭內骨小梁力學性能及結構的改變，從而在正常力學載荷的情況下導致股骨頭發(fā)生塌陷。所以我們認為防治股骨頭骨壞死塌陷不但要為股骨頭提供有效的力學支撐，更重要的是要調節(jié)股骨頭局部的成骨和破骨活動。 股骨頭骨壞死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)，又名股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis, AVN)，是由于多種原因造成股骨頭血供受損，骨細胞死亡，晚期導致股骨頭塌陷和髖關節(jié)骨關節(jié)炎[1]。目前尚沒有該病準確發(fā)病率的報道。在美國每年大約有15000例新發(fā)病例，且呈逐年增長的趨勢，另外每年約有5%-18%的髖關節(jié)置換是因為股骨頭骨壞死造成的[2]。在日本2004年大約有11400例患者因該病就診[3]。據(jù)統(tǒng)計在我國臺灣，46.3%髖關節(jié)置換的病因是股骨頭骨壞死[4]。該病主要影響30-40歲人群[5]，男性患病率是女性的3倍，75%的患者累及雙側髖關節(jié)。ONFH往往會導致股骨頭塌陷，繼而發(fā)生髖關節(jié)骨性關節(jié)炎[6]。盡管人工髖關節(jié)置換對晚期ONFH的治療令人滿意，但是對于早期ONFH的治療，防止股骨頭塌陷仍很重要的，特別是對于年輕、活動量大的患者。目前有多種方法被報道用于防治ONFH早期股骨頭塌陷，但是臨床效果都不是很滿意，所以正確的理解股骨頭骨壞死塌陷的機制是獲得滿意臨床療效的關鍵。因此我們回顧文獻，總結了導致ONFH股骨頭塌陷的可能機制，為該疾病的有效早期治療提供依據(jù)。1.病因和病理機制ONFH的病理機制目前還不是很明確，部分病例具有明顯的誘因，如創(chuàng)傷，輻射或者減壓病[7]。目前公認的病因包括：長期使用激素、酗酒、吸煙、髖部創(chuàng)傷和髖部手術。其他可能的病因包括：青少年骺滑移、深海潛水或高氣壓疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他結締組織疾病、自身免疫性疾病導致的血管炎、鐮狀細胞貧血、凝血?。ㄒ姿òY和彌散性血管內凝血）、HIV感染、高脂血癥、脂肪栓塞綜合征、化療和放療、器官移植、慢性肝病、高雪氏癥、痛風和代謝性骨病等。ONFH常見的病因是使用皮質激素(51%)和酗酒(31%)[3]。其中皮質激素的使用是發(fā)生ONFH的最常見原因。連續(xù)使用皮質激素超過1個月的患者中，大約5%-25%的患者會發(fā)生ONFH[8]，并且其發(fā)生風險隨著激素的使用量和使用時間而增加。ONFH患者中大約有15%的患者沒有明顯誘因，被稱作是特發(fā)性股骨頭骨壞死。許多特發(fā)性股骨頭骨壞死患者與基因變異有關。臺灣學者曾發(fā)現(xiàn)一個家族性ONFH，其家族成員的COL IIA1基因發(fā)生突變[9]。雖然目前研究發(fā)現(xiàn)多種因素都能導致骨壞死，但是其發(fā)病機制卻不明確。一些學者認為骨壞死是由于股骨頭骨及周圍軟組織的損傷導致的。股骨頭血供受損被認為股骨頭骨壞死的始動因素[10]，特別是對于創(chuàng)傷性骨壞死。血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，在ONFH早期旋骨內側和旋骨外側動脈往往顯影缺失，這可能是ONFH的重要發(fā)病機制。一旦股骨頭血供受損，細胞發(fā)生死亡，骨髓水腫導致髓腔內壓力升高，進一步減低了股骨頭的血液供應。在動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)，激素可以使骨髓中的脂肪細胞腫大，加之股骨頭的封閉皮質骨腔，骨髓腔壓力顯著升高會進一步加重缺血。另外，升高的髓內壓也會阻斷股骨頭血供，這點解釋了為什么高壓環(huán)境工作者的ONFH發(fā)病率較高（減壓?。?。但是也有學者認為髓內壓的增高與骨壞死的進展無關。相比創(chuàng)傷性骨壞死而言，非創(chuàng)傷性骨壞死的病理機制更加復雜[11]。皮質激素能夠作用于多種代謝通路，影響成骨細胞分化、成破骨細胞凋亡、脂代謝、凝血和鈣的代謝， 因此激素相關的骨壞死的病理機制就更加復雜[12]。目前在軟骨細胞、成骨細胞、破骨細胞和骨細胞中均發(fā)現(xiàn)了皮質激素的受體[13, 14]。皮質激素的對免疫系統(tǒng)的作用機制十分復雜，它可以同時在抑制性通路和興奮性通路影響多種基因的轉錄[15]，由于很多調節(jié)因子都同時存在于免疫系統(tǒng)和骨代謝系統(tǒng)中，所以皮質激素對二者的影響十分復雜和深奧。體內研究證實，長時間給予皮質激素會導致成骨和破骨細胞發(fā)生凋亡[16]。皮質激素可以直接阻止骨髓細胞向成骨細胞分化，轉而向脂肪細胞分化[17]。皮質激素對骨的作用十分復雜，它可以抑制成骨細胞和破骨細胞的生成，增加細胞凋亡，延長破骨細胞生存周期[12]。在ONFH中骨組織正常的修復機制被破壞。正常修復時，新生血管長入壞死區(qū)，死骨被吸收伴隨著新骨的生成。爬行替代的過程主要包括：破骨細胞吸收壞死骨組織，成骨細胞沿著失細胞小梁骨生成新骨[18]。新骨的形成和新生血管的形成與骨修復密切相關。在ONFH中，雖然破骨細胞誘導的骨吸收會導致股骨頭塌陷，但是其準確的修復機制卻不是很清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，在ONFH早期破骨細胞主要集中在圓韌帶和支持帶周圍，在晚期主要集中在修復反應界面。并且在早期壞死區(qū)可以檢測到低氧誘導因子、血管內皮生長因子和成纖維細胞生長因子的表達，但是沒有誘導新生血管形成[19]。2.ONFH股骨頭塌陷機制ONFH會導致患者髖關節(jié)疼痛并跛行，該病的進展與股骨頭的塌陷密切相關。有研究報道ONFH股骨頭塌陷的發(fā)生率在44%-79%之間，平均塌陷發(fā)生率約為50%，并且塌陷往往發(fā)生在明確診斷后的兩年之內[20, 21]。有研究對100例明確診斷雙側ONFH，一側已行髖關節(jié)置換的患者進行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，未置換的髖關節(jié)往往在兩年之內就發(fā)生塌陷。并且年輕（小于50歲）、活動量大和血清高甘油三脂的患者股骨頭塌陷的風險更高[22]。但是有些學者認為，股骨頭塌陷并不是ONFH病程的關鍵因素。Nishii等研究發(fā)現(xiàn)如果塌陷程度小于2mm并且壞死區(qū)累及范圍小于負重區(qū)的內側2/3，那么即使在沒有外科干預的情況下，塌陷過程也會靜止，并且患者癥狀也會減輕[21]。他們認為股骨頭塌陷不一定是ONFH不良預后的征兆。還有研究發(fā)現(xiàn)，即使壞死范圍很大或已有晚期影像學表現(xiàn)，股骨頭關節(jié)軟骨的外觀和力學性能仍可以保持正常[23]。相反，多數(shù)學者認為，股骨頭塌陷是ONFH不良預后的標志，因為塌陷的發(fā)生表明股骨頭的正常結構遭到了嚴重破壞[21]。當出現(xiàn)股骨頭塌陷或者塌陷大于2mm時會導致患者髖關節(jié)疼痛并且繼發(fā)髖臼側發(fā)生退變，從而導致骨性關節(jié)炎形成。很多研究發(fā)現(xiàn)，一旦骨壞死出現(xiàn)，大約80%的股骨頭會發(fā)生塌陷并且大多數(shù)患者需要進行髖關節(jié)置換手術。雖然髖關節(jié)置換手術可以有效恢復晚期患者的髖關節(jié)功能，但是對于20-50歲的年輕患者而言則可能在一生中需要經受多次的翻修手術[24, 25]。因此防止股骨頭塌陷應該被得到重視，因為股骨頭塌陷是ONFH病程中的重要轉折點[23]。目前ONFH股骨頭塌陷機制還不是很明確。對于小范圍的骨壞死，壞死的骨組織可以通過“爬行替代”被正常新生骨組織所取代。 然而對于大范圍的壞死，新生血管只能長入到壞死區(qū)的周圍，大量新生骨組織出現(xiàn)在壞死區(qū)周圍并形成硬化帶，這進一步阻止了血管向壞死區(qū)中心的長入。從而壞死區(qū)中心不能得到有效修復，導致壞死區(qū)小梁骨組織力學性能降低，最終發(fā)生骨折而導致股骨頭塌陷[18]。股骨頭塌陷常發(fā)生在股骨頭的前上方，因為該區(qū)域是股骨頭負重最集中的區(qū)域。 Christian等對7例髖關節(jié)炎和3例股骨頸骨折的股骨頭進行病理學研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折組股骨頭的整體骨質和骨量都顯著降低，在每一個股骨頭中骨量的分布比較一致，但是在前側區(qū)域骨質的降低比較顯著。所以作者認為股骨頭前側區(qū)域更易于受到載荷損傷，并建議對于ONFH的力學支撐應集中于前側區(qū)域[26]。Brown等認為緊鄰軟骨下骨板的骨小梁力學性能減低是股骨頭塌陷的始動因素。他們將ONFH股骨頭標本切割成小立方體并分別進行單軸壓縮實驗，壞死區(qū)屈服強度下降52%，彈性模量下降72%，最大牽拉負荷增加29%。他們還采用了3D有限元分析了不同壞死范圍下，股骨頭不同區(qū)域的應力分布情況，發(fā)現(xiàn)ONFH股骨頭應力分布十分復雜。另外，即使是完全正常的軟骨下骨板也只能夠為壞死區(qū)的骨小梁提供一定的力學保護，壞死區(qū)的骨小梁仍要承受較大的應力載荷。在應力過載或者正常應力合并骨損傷的情況下，骨小梁會因為微創(chuàng)傷導致發(fā)生微骨折，這是ONFH的亞臨床病理改變。股骨頭皮質骨殼的形變被認為是股骨頭塌陷的驅動力，從而導致整個股骨頭發(fā)生塌陷。Volokh等研究發(fā)現(xiàn)正常的骨小梁能夠對股骨頭皮質骨殼提供有效的力學支撐，從而防止其變形[27]。然而，在發(fā)生骨壞死時，松質骨骨小梁楊氏模量降低，導致其最大應力載荷下降，不能夠有效防止股骨頭皮質骨殼發(fā)生形變。因此有學者建議，對股骨頭的力學支撐應該盡可能的接近其皮質骨殼。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)骨的修復能力在ONFH進展中發(fā)揮了重要的作用[28]。骨壞死修復往往起始于其反應界面，該界面形成于正常骨組織與壞死骨組織之間，主要由纖維組織構成。新生血管從壞死區(qū)邊緣侵入，破骨細胞將壞死骨組織吸收并由成骨細胞介導新骨形成。然而由于血管化程度有限，骨修復往往出現(xiàn)在壞死區(qū)邊緣。由于破骨細胞過度活躍，負重區(qū)的骨組織容易出現(xiàn)塌陷[28]。對51例ONFH股骨頭標本研究發(fā)現(xiàn)，在影像學早期，破骨細胞主要出現(xiàn)在股骨頭圓韌帶和支持帶附著的位置，隨著疾病的進展修復界面附近的破骨細胞數(shù)量顯著增加[19]。股骨頭壞死塌陷的進程主要受到骨修復進程的影響，特別是破骨細胞介導的骨吸收作用。在修復反應界面，破骨細胞的過度活躍降低了骨小梁的骨質和力學特性，在正常應力負荷下會導致受損的骨小梁發(fā)生微骨折，從而導致股骨頭塌陷。總之，破骨細胞介導的骨吸收和成骨細胞介導的骨形成之間的失衡，加之壞死區(qū)骨小梁的應力集中可能是導致股骨頭發(fā)生塌陷的主要機制。3.預測ONFH股骨頭塌陷方法骨礦密度、關節(jié)面與壞死范圍的比率、閃爍顯像技術以及基于MRI的Kerboul法和改良Kerboul法已經被用于預測股骨頭塌陷的可能性[27, 29-31]。研究證明壞死區(qū)的位置和范圍與股骨頭壞死塌陷具有密切關系[32]。壞死范圍與股骨頭塌陷關系密切，而在壞死范圍較小的情況下，壞死區(qū)的位置被認為是預測塌陷的重要指標[31]。壞死累及的關節(jié)面范圍及其與整個關節(jié)面的比率也可以被用來預測股骨頭塌陷[30]。骨閃爍顯像技術可以評價交界面的修復活動情況，在ONFH早期，修復界面對示蹤劑的高攝取表明股骨頭容易發(fā)生塌陷[29]。依據(jù)對塌陷機制的研究，我們建議采用基于MRI的改良Kerboul法，并聯(lián)合使用評價修復活動強度的方法，以此來評價股骨頭塌陷的風險?？傊捎诠晒穷^血供受損，股骨頭內環(huán)境發(fā)生紊亂，導致細胞發(fā)生死亡，形成空骨陷窩。與此同時，骨細胞的死亡導致骨髓發(fā)生水腫，增加了髓腔內壓力，再血管化和成破骨活動的失衡導致修復區(qū)骨小梁的力學性能降低，在正常載荷的情況下，受損的骨小梁發(fā)生微骨折，從而導致股骨頭發(fā)生塌陷。如果想防止股骨頭發(fā)生塌陷，那么治療的時間窗口應該被限定在股骨頭骨壞死早期，即未發(fā)生明顯塌陷之前?；仡櫸墨I，我們建議首先應減輕患者對髖關節(jié)的負重，然后給予有效力學支撐并局部調節(jié)骨修復進程。

骨性關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節(jié)病。本病在中年以后多發(fā)。國內的初步調查顯示，骨性關節(jié)炎的總患病率約為15%，40歲人群的患病率為10%-17%， 60歲以上則達50%。而在75歲以上人群中，80%患有骨性關節(jié)炎。該病的最終致殘率為53%。臨床上以關節(jié)腫痛、骨質增生及活動受限最為常見。骨性關節(jié)炎的發(fā)病無地域及種族差異。年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素可能與本病的發(fā)生有關。[臨床表現(xiàn)] 1、癥狀和體征骨性關節(jié)炎主要表現(xiàn)為受累關節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵、關節(jié)積液及骨性肥大，可伴有活動時的骨擦音、功能障礙或畸形。（1）關節(jié)疼痛及壓痛 本病最常見的表現(xiàn)是關節(jié)局部的疼痛和壓痛。負重關節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉，活動后加重，隨病情進展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或導致活動受限。關節(jié)局部可有壓痛，在伴有關節(jié)腫脹時尤為明顯。（2）關節(jié)腫脹 早期為關節(jié)周圍的局限性腫脹，但隨病情進展可有關節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關節(jié)積液。后期可在關節(jié)周圍觸及骨贅。（3）晨僵 患者可出現(xiàn)晨起時關節(jié)僵硬及黏著感，經活動后可緩解。本病的晨僵時間較短、一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過半小時。（4）關節(jié)摩擦音 主要見于膝關節(jié)的骨關節(jié)炎。由于軟骨破壞，關節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關節(jié)活動時骨摩擦音（感）、捻發(fā)感，或伴有關節(jié)局部疼痛。2、不同部位的骨性關節(jié)炎（1）手 以遠端指間關節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關節(jié)伸側面的兩側骨性膨大，稱赫伯登（Heberden）結節(jié)。而近端指間關節(jié)伸側出現(xiàn)者則稱為布夏爾（Bouchard）結節(jié)。可伴有結節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關節(jié)受累后，其基底部的骨質增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關節(jié)增生及側向半脫位可致蛇樣畸形。（2）膝關節(jié) 膝關節(jié)受累在臨床上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩解。嚴重病例可出現(xiàn)膝內翻或膝外翻畸形。（3）髖關節(jié) 髖關節(jié)受累多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內側及臀部。髖關節(jié)運動障礙多在內旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內收、外旋和伸展受限。（4）脊柱 頸椎受累比較常見?？捎凶刁w、椎間盤以及后突關節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經時可出現(xiàn)相應的放射痛和神經癥狀。頸椎受累壓迫椎-基底動脈，引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質增生導致椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。（5）足 跖趾關節(jié)常有受累，除了出現(xiàn)局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現(xiàn)拇外翻等畸形。3、特殊類型的骨性關節(jié)炎（1）原發(fā)性全身性骨關節(jié)炎 以遠端指間關節(jié)、近端指間關節(jié)和第一腕掌關節(jié)為好發(fā)部位。膝、髖、跖趾關節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)作性，可有受累關節(jié)積液、發(fā)熱等表現(xiàn)?？筛鶕?jù)臨床和流行病學將其分為兩類：①結節(jié)型以遠端指間關節(jié)受累為主，女性多見，有家族聚集現(xiàn)象。②非結節(jié)型以近端指間關節(jié)受累為主，性別和家族聚集特點不明顯，但常反復出現(xiàn)外周關節(jié)炎。重癥患者可有血沉增快及C反應蛋白增高等。（2）侵蝕性炎癥性骨關節(jié)炎 常見于絕經后的女性，主要累及遠端及近端指間關節(jié)和腕掌關節(jié)。有家族傾向性及反復急性發(fā)作的特點。受累的關節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，最終導致關節(jié)的畸形和強直。患者的滑膜檢查可見明顯的增生性滑膜炎，并可見免疫復合物的沉積和血管翳的生成。X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關節(jié)骨性強直。（3）彌漫性特發(fā)性骨質增生癥（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH） 好發(fā)于中老年男性。病變累及整個脊柱，呈彌漫性骨質增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化及其鄰近的骨皮質增生。但是，椎小關節(jié)和椎間盤保持完整。一般無明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴重時會出現(xiàn)椎管狹窄的相應表現(xiàn)。X線片可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù)4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質增生。4、實驗室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C-反應蛋白和血沉輕度升高。類風濕因子及抗核抗體陰性。繼發(fā)性骨關節(jié)炎的患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實驗室檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關節(jié)積液，但是，一般關節(jié)液透明，淡黃色，黏稠度正?；蚵越档?，但黏蛋白凝固良好。5、X線檢查骨性關節(jié)炎的X線特點為：非對稱性關節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關節(jié)邊緣的骨質增生和骨贅形成；關節(jié)內游離體；關節(jié)變形及半脫位。這些變化是骨關節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。[診斷要點]根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學等輔助檢查，骨性關節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內多采用美國風濕病學會1995年的診斷標準（表1-3）。表1 手骨性關節(jié)炎的分類標準（臨床標準）1． 近1個月大多數(shù)時間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵2． 10個指間關節(jié)中，骨性膨大關節(jié)≥2個3． 掌指關節(jié)腫脹≤2個4． 遠端指間關節(jié)骨性膨大>2個5． 10個指間關節(jié)中，畸形關節(jié)≥1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關節(jié)炎注：10個指間關節(jié)為雙側第二、三遠端及近端指間關節(jié)，雙側第一腕掌關節(jié)。表2 膝骨性關節(jié)炎分類標準 臨床標準 1． 近1個月大多數(shù)時間有膝痛2． 有骨摩擦音3． 晨僵≤30min4． 年齡≥38歲5． 有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨性關節(jié)炎臨床+放射學標準 1． 近1個月大多數(shù)時間有膝痛2． X線片示骨贅形成3． 關節(jié)液檢查符合骨性關節(jié)炎4． 年齡≥40歲5． 晨僵≤30min6． 有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨性關節(jié)炎表3 髖骨性關節(jié)炎分類標準臨床+放射學標準 1． 近1個月大多數(shù)時間髖痛2． 血沉≤20mm/h3． X線片有骨贅形成4． X線片髖關節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨性關節(jié)炎[治療]治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發(fā)展及保護關節(jié)功能。治療方案應依據(jù)每個患者的病情而定。1、一般治療（1）患者教育 使患者了解本病的治療原則、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反應等。（2）物理治療 包括熱療、水療、經皮神經電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助于減輕疼痛和緩解關節(jié)僵直。（3）減輕關節(jié)負荷，保護關節(jié)功能 受累關節(jié)應避免過度負荷，膝或髖關節(jié)受累患者應避免長久站立、跪位和蹲位?？衫檬终?、步行器等協(xié)助活動，肥胖患者應減輕體重。肌肉的協(xié)調運動和肌力的增強可減輕關節(jié)的疼痛癥狀。因此患者應注意加強關節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉，并設計鍛煉項目以維持關節(jié)活動范圍。2、藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑(表4-5)。（1）控制癥狀的藥物①非甾體抗炎藥（NSAIDs） NSAIDs是最常用的一類骨關節(jié)炎治療藥物（表4），其作用在于減輕疼痛及腫脹，改善關節(jié)的活動。主要的藥物包括雙氯酚酸等，如果患者發(fā)生NSAID相關胃腸道疾病的危險性較高，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑更為適用。藥物劑量應個體化，同時注意對老年患者合并的其它疾病影響。表4 治療骨性關節(jié)炎的常用NASIDs 丙酸衍生物 布洛芬 酮洛芬 洛索洛芬苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 吲哚酰酸類 舒林酸 阿西美辛吡喃羧酸類 依托度酸非酸性類 萘丁美酮昔康類 美洛昔康磺酰苯胺類 尼美舒利昔布類 塞來昔布 羅非昔布 表5 骨性關節(jié)炎患者的藥物治療口服 對乙酰氨基酚關節(jié)軟骨保護劑 硫酸氨基葡萄糖選擇性COX-2抑制劑 非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質子泵抑制劑其它止痛劑 鹽酸曲馬多關節(jié)內注射 糖皮質激素 透明質酸鈉局部外用藥治療 雙氯酚酸鈉乳膠劑 依托芬那酯霜②其它止痛劑 對乙酰氨基酚對骨關節(jié)炎有良好的止痛作用，費用低，在國外仍廣泛使用，而國內的應用相對較少。每日劑量最多不超過4000mg。若上述方法仍不能有效緩解癥狀，可予以曲馬多治療。該藥為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成癮性小，平均劑量每日200-300mg，但應注意不良反應。③局部治療 包括局部外用NSAIDs藥物及關節(jié)腔內注射治療。糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但僅適用于關節(jié)腔注射治療，在同一關節(jié)不應反復注射，一年內注射次數(shù)應少于4次。關節(jié)腔內注射透明質酸類制劑（欣維可、其勝及施沛特等）對減輕關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度、保護軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療效果不佳或不能耐受者。（2）改善病情藥物及軟骨保護劑此類藥物具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護關節(jié)軟骨，有延緩骨性關節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護軟骨，改善病程。骨性關節(jié)炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關，近幾年來的研究發(fā)現(xiàn)，維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機制而有益于骨性關節(jié)炎的治療。3、外科治療對于經內科治療無明顯療效，病變嚴重及關節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。（1）關節(jié)鏡手術 對有明顯關節(jié)疼痛，并對止痛劑、關節(jié)內糖皮質激素注射治療效果不理想的患者，可關節(jié)內予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質，可減輕患者的癥狀。還可通過關節(jié)鏡去除軟骨碎片。（2）整形外科手術 截骨術可改善關節(jié)力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關節(jié)疼痛。對60歲以上、正規(guī)藥物治療反應不佳的進展性骨性關節(jié)炎患者可予以關節(jié)置換，由此可顯著減輕疼痛癥狀，改善關節(jié)功能。此外，新的治療方法如軟骨移植及自體軟骨細胞移植等有可能用于骨性關節(jié)炎的治療，但尚需進一步臨床研究。

股骨頭壞死曾被稱為股骨頭缺血性壞死和股骨頭無菌性壞死，是骨科常見的難治性疾病。對任何年齡段、任何病理分期的患者，規(guī)范的診療方案都非常重要。"《股骨頭壞死診療專家意見（2007）》"、"《成人股骨頭壞死診療專家共識（2012）》"的制定為國內股骨頭壞死診療的規(guī)范化起到了巨大的推動作用，但在分期規(guī)范化與治療方式的選擇方面仍存在不足之處。 為了更加規(guī)范而有效地診治股骨頭壞死，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會顯微修復工作委員會、中國修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學組和中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組共同組織國內股骨頭壞死研究領域的專家，于2015年3月21日經過對既往專家共識的討論、修改，結合近幾年的研究進展，制定了成人股骨頭壞死臨床診療指南。 一、概述 1 定義：股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復，繼而引起骨組織壞死，導致股骨頭結構改變及塌陷，引起髖關節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。 2 流行病學：我國股骨頭壞死的患病率為平原農民11.76/萬，城市居民9.57／萬，工人7.92／萬，山區(qū)農民6.29／萬，沿海漁民5.53／萬。 3 病因及高危人群：股骨頭壞死可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要致病因素包括股骨頭頸骨折、髖臼骨折、髖關節(jié)脫位、髖部嚴重扭傷或挫傷（無骨折，有關節(jié)內血腫）；非創(chuàng)傷性股骨頭壞死在我國的主要病因為皮質類固醇類藥物應用、長期飲酒過量、減壓病、血紅蛋白?。ㄧ牋罴毎氀?、鐮狀細胞血紅蛋白C病、地中海貧血、鐮狀細胞特質等）、自身免疫病和特發(fā)性等。吸煙、肥胖等增加了發(fā)生股骨頭壞死的風險，被認為與股骨頭壞死相關。 二、診斷標準 1 臨床特點：多以髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主，偶爾伴有膝關節(jié)疼痛，髖關節(jié)內旋活動受限。常有髖部外傷史、皮質類固醇類藥物應用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。 2 MRI影像：MR檢查對股骨頭壞死具有較高的敏感性。表現(xiàn)為T1WI局限性軟骨下線樣低信號或T2WI "雙線征" 。 3 X線影像：正位和蛙式位是診斷股骨頭壞死的X線基本體位，通常表現(xiàn)為硬化、囊變及"新月征"等。 4 CT掃描征象：通常出現(xiàn)骨硬化帶包繞壞死骨、修復骨，或表現(xiàn)為軟骨下骨斷裂。 5 放射性核素檢查：股骨頭急性期骨掃描（99Tcm-MDP、99Tcm-DPD等）可見冷區(qū)；壞死修復期表現(xiàn)為熱區(qū)中有冷區(qū)，即"面包圈樣"改變。單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）或許可能提高放射性核素檢查對股骨頭壞死診斷的靈敏度。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）可能比MRI和SPECT更早發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死征象，并可以預測股骨頭壞死的進展。 6 骨組織活檢：骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。 7 數(shù)字減影血管造影：表現(xiàn)為股骨頭血供受損、中斷或淤滯。不建議在診斷時常規(guī)應用。 除1外，2至7另外符合任意一條即可確診。 三、鑒別診斷 對具有股骨頭壞死類似臨床癥狀、X線或MRI影像學表現(xiàn)的患者，應注意鑒別。 1 中、晚期髖關節(jié)骨關節(jié)炎：當關節(jié)間隙變窄并出現(xiàn)軟骨下囊性變時與股骨頭壞死不易鑒別。但股骨頭壞死的CT表現(xiàn)為硬化并有囊性變，MRI改變以低信號為主，可據(jù)此鑒別。 2 髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎：X線表現(xiàn)為股骨頭包裹不全，關節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化及囊變，髖臼對應區(qū)出現(xiàn)類似改變，容易鑒別。 3 強直性脊柱炎累及髖關節(jié)：常見于青少年男性，多為雙側骶髂關節(jié)受累，血清檢測HLA-B27陽性，X線表現(xiàn)為股骨頭保持圓形而關節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，容易鑒別。部分患者長期應用皮質類固醇類藥物可并發(fā)股骨頭壞死，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴重。 4 暫時性骨質疏松癥：中青年發(fā)病，屬暫時性疼痛性骨髓水腫。X線片表現(xiàn)為股骨頭頸甚至轉子部骨量減少；MRI表現(xiàn)為T1WI均勻低信號、T2WI高信號，范圍可至股骨頸及轉子部，無帶狀低信號；病灶可在3~12個月內消散。 5 股骨頭內軟骨母細胞瘤：MRI表現(xiàn)為T2WI片狀高信號，CT掃描呈不規(guī)則的溶骨破壞。 6 軟骨下不全骨折：多見于60歲以上患者，無明顯外傷史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關節(jié)活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁；MRI表現(xiàn)為T1WI及T2WI軟骨下低信號線及周圍骨髓水腫，T2抑脂像出現(xiàn)片狀高信號。 7 色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎：多發(fā)于膝關節(jié)，髖關節(jié)受累少見。累及髖關節(jié)者以青少年發(fā)病、髖部輕中度疼痛伴跛行、早中期關節(jié)活動輕度受限為特征。CT及X線片表現(xiàn)為股骨頭頸或髖臼皮質骨侵蝕，關節(jié)間隙輕中度變窄；MRI表現(xiàn)為廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分布。 8 滑膜疝：滑膜組織增生侵入股骨頸皮質的良性病變，通常無臨床癥狀。MRI表現(xiàn)為股骨頸上部皮質T1WI低信號、T2WI高信號的小圓形病灶。 9 骨梗死：發(fā)生在干骺端或長骨骨干的骨壞死，不同時期MRI影像表現(xiàn)不同。①急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號，T2WI呈高信號，邊緣呈長T1、T2信號；②亞急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略低信號，T2WI呈與正常骨髓等或略高信號，邊緣呈長T1、長T2信號；③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號。 四、分期 建議采用國際骨微循環(huán)研究協(xié)會（ARCO）分期系統(tǒng)（表1）。ARCO分期是1991年ARCO委員會在綜合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨壞死研究會分期后制定的分期系統(tǒng)，較之前的任何一種分期方法都更系統(tǒng)、更全面、更實用，在確定診斷、評估治療效果和預后方面具有很高的價值。我國于2015年制訂了股骨頭壞死中國分期（表2），推薦臨床工作中與ARCO分期同時應用。 五、股骨頭壞死的治療 治療方法包括非手術治療和手術治療。 1 非手術治療 保護性負重：避免撞擊性和對抗性運動。使用雙拐可有效減輕疼痛，不主張使用輪椅。 藥物治療：建議選用抗凝、增加纖溶、擴張血管與降脂藥物聯(lián)合應用，如低分子肝素、前列地爾、華法林與降脂藥物的聯(lián)合應用等。也可聯(lián)合應用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑、美多巴等。藥物治療可單獨應用，也可配合保髖手術應用。 中醫(yī)藥治療：以中醫(yī)整體觀為指導，遵循"動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作"的基本原則，強調早期診斷、病證結合、早期規(guī)范治療。對高危人群及早期無痛患者以活血化瘀為主、輔以祛痰化濕、補腎健骨等中藥，具有促進壞死修復、預防塌陷的作用；對早期出現(xiàn)疼痛等癥狀的股骨頭壞死，在保護性負重的基礎上應用活血化瘀、利水化濕的中藥，能緩解疼痛、改善關節(jié)功能；對中晚期股骨頭壞死，應用活血化瘀、利水化濕中藥配合外科修復手術，能提高保髖手術效果。 物理治療：包括體外沖擊波、電磁場、高壓氧等。 制動與牽引：適用于股骨頭壞死早中期病例。 2 手術治療 股骨頭壞死進展較快，非手術治療效果不佳，多數(shù)患者需要手術治療。手術方式包括保留患者自身股骨頭為主的修復重建術和人工髖關節(jié)置換術兩大類。保留股骨頭的手術包括髓芯減壓術、截骨術、帶或不帶血運的骨移植術等，適用于股骨頭壞死早期（ARCO 0~1期）或中期（ARCO 2~3B期），且壞死體積在15％以上的股骨頭壞死患者。如果方法有效，可避免或推遲人工關節(jié)置換術。 髓芯減壓術：手術開展時間長，療效肯定。目前可分為細針鉆孔減壓術和粗通道髓芯減壓術。其區(qū)別主要在于減壓通道的直徑，細針鉆孔減壓術的孔道直徑為3、3.5或4 mm，粗通道髓芯減壓術為6 mm以上。目前髓芯減壓聯(lián)合干細胞移植（或濃集自體骨髓單個核細胞移植）在國內醫(yī)療機構的臨床應用效果較好，因此在獲得國家資質的前提下可以使用。 不帶血運骨移植術：應用較多的術式有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等，植骨材料包括自體皮質骨和松質骨、異體骨、骨替代材料。 截骨術：目的是將壞死區(qū)移出股骨頭負重區(qū)。截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨等，以不改建股骨髓腔為原則選擇術式。 帶血運自體骨移植術：自體骨移植分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖周帶血管蒂骨瓣移植包括：①帶旋股外側血管升支髂骨（膜）瓣轉移術；②旋股外側血管升支臀中肌支大轉子骨瓣轉移術；③帶旋股外側血管橫支的大轉子骨瓣轉移術；④帶旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣轉移術；⑤對整個股骨頭甚至部分股骨頸受到累及者采用的橫支大轉子骨瓣聯(lián)合升支髂骨（膜）瓣再造股骨頭（頸）；⑥髖關節(jié)后方入路股內側血管深支大轉子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。髖周帶血管蒂骨瓣手術創(chuàng)傷小、療效確切、手術方法容易掌握，推薦使用。為增加股骨頭內的強力支撐，在應用髖周帶血管蒂骨瓣時可聯(lián)合支撐材料植入，能夠避免術后股骨頭塌陷，其中短期療效好，長期療效有待確定。吻合血管腓骨移植的手術效果目前也較為肯定，推薦使用。帶血運自體骨移植術式的選擇可根據(jù)其各自優(yōu)缺點、術者的熟練程度等因素綜合考慮。 人工關節(jié)置換術：股骨頭塌陷較重（ARCO 3C期、4期）、出現(xiàn)關節(jié)功能嚴重喪失或中度以上疼痛，應選擇人工關節(jié)置換術。一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中長期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關節(jié)置換術要特別注意：①患者長期應用皮質類固醇類藥物或有其他基礎病需持續(xù)治療，使感染的風險升高；②患者長期不負重、骨質疏松等原因導致假體容易穿入髖臼；③既往保留股骨頭手術會給關節(jié)置換造成技術困難；④激素性、酒精性股骨頭壞死不僅僅是股骨頭的病變，其周圍及全身骨質均已受損，因此關節(jié)置換術的遠期療效可能不及骨關節(jié)炎或創(chuàng)傷性股骨頭壞死。 3 治療方案的選擇原則 股骨頭壞死治療方案的選擇應綜合考慮分期、分型、壞死體積、關節(jié)功能及患者年齡、職業(yè)及對保存關節(jié)治療的依從性等因素（圖1）。 圖1 成人股骨頭壞死臨床診斷流程圖 4 療效評價與康復練習 療效評價：對股骨頭壞死的療效評價可分為臨床評價和影像學評價兩部分。臨床評價采用髖關節(jié)功能評分（如Harris評分、WOMAC評分、中華醫(yī)學會骨科學分會百分法），應根據(jù)相同分期、相似壞死面積、相同治療方法分類逐例評價。同時建議行步態(tài)分析。 影像學評價應用X線片，采用同心圓模板觀察股骨頭外形、關節(jié)間隙及髖臼變化。股骨頭壞死中國分期Ⅱ期以內的病變評估應有MRI資料。對帶血運骨移植患者應行數(shù)字減影血管造影檢查，用來評價血運恢復情況。建立患者病例檔案，評價不同病因、壞死時期、年齡、治療方法的療效，有助于規(guī)范股骨頭壞死的治療。 康復鍛煉：可防止股骨頭壞死患者廢用性肌肉萎縮，是促使其早日恢復功能的有效手段。功能鍛煉應以主動活動為主，被動活動為輔，由小到大，由少到多，逐漸增加；并根據(jù)股骨頭壞死的分期、治療方式、髖關節(jié)功能評分及步態(tài)分析結果選擇適宜的鍛煉方法。 ①臥位抬腿法：平仰臥，抬高患肢，屈髖屈膝90°，再放平患肢，動作反復。每日200次，分3~4次完成。應用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術后臥床期。 ②坐位分合法：坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，雙腿同時充分外展、內收。每日300次，分3~4次完成。應用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術后可部分負重期。 ③立位抬腿法：手扶固定物，身體保持豎直，抬高患肢，屈髖屈膝90°，使身體與大腿成直角，再放下患肢，動作反復。每日300次，分3~4次完成。應用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術后可部分負重期。 ④扶物下蹲法：手扶固定物，身體直立，雙腳與肩等寬，下蹲后再起立，動作反復。每日300次，分3~4次完成。應用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術后可完全負重期。 ⑤內旋外展法：手扶固定物，雙腿分別做充分的內旋、外展、劃圈動作。每日300次，分3~4完成。應用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術后可完全負重期。 ⑥扶拐步行訓練或騎自行車鍛煉：應用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術后可完全負重期。