神經(jīng)內(nèi)科

中國江蘇網(wǎng)7月31日訊(記者 趙芳 通訊員 江榮徐艷)7月29日中午，“老煙槍”張先生午休后突然不能說話也不能動了。家人急忙將張先生送到醫(yī)院，被診斷為靜脈溶栓的最佳時間窗，且患者病情有繼續(xù)加重的趨勢，躁動不安癥狀明顯?！睆埡楦哒f?！皶r間就是大腦！”張醫(yī)生默念著這句神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生耳熟能詳?shù)木洌?、監(jiān)護(hù)、?？茩z查、安置床位、匯報上級醫(yī)生……腦血管病“綠色通道”就這樣緊急開通。經(jīng)過討論，專家一致認(rèn)為此時進(jìn)行“動脈溶栓”是最佳治療方案。手術(shù)立即開展，消毒、動脈穿刺、造影……造影發(fā)現(xiàn)，張先生的左側(cè)腦損傷是無法避免的，不少得不到及時有效醫(yī)治的急性腦梗死患者，最終不幸喪命，給家人帶來了難以承受的傷害。神經(jīng)內(nèi)科動脈溶栓組副主任醫(yī)師孫永安說，張先生之所以患急性腦梗死，與他多年“每天兩包煙”、高血壓沒有及時控制有關(guān)。通過臨床觀察研究表明，吸煙不僅會誘發(fā)各種肺部疾病，也是腦梗死非常重要的危險因素?！拔鼰熕履X梗死患者繼發(fā)出血的幾率較非吸煙者高，并多數(shù)伴有癡呆，導(dǎo)致患者病情復(fù)雜，嚴(yán)重者可危及生命?！背鼰熤?，酗酒、不良的生活方式、缺乏運動、飲食不合理等，也是急性腦梗死的誘因。原標(biāo)題:49歲男子煙齡30年每天抽2包 突然癱倒不能說話

一．什么是家族性高膽固醇血癥？人體內(nèi)的脂類物質(zhì)主要分為兩大類。一類是脂肪，是人體內(nèi)含量最多的脂類；另一類叫類脂，其中一種叫膽固醇。膽固醇又分為HDL膽固醇和低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）膽固醇。前者對心血管有保護(hù)作用，通常稱為“好膽固醇”；后者偏高，冠心病的危險性就會增加，通常稱之為“壞膽固醇”。膽固醇的作用有：1.形成膽酸、2.構(gòu)成細(xì)胞膜、3.合成激素。家族性高膽固醇血癥（Familial Hypercholesterolemia, 以下簡稱FH）是一種常染色體顯性遺傳性疾病。其臨床表現(xiàn)為高膽固醇血癥，特征性黃色瘤，如肌腱黃色瘤、皮膚黃色瘤；角膜弓；早發(fā)冠心病和陽性家族史等。上世紀(jì)30年代后期，挪威醫(yī)生最早描述了FH的臨床表現(xiàn)。1974年，國外研究人員發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞膜表面的LDL受體，并證實FH的發(fā)病機制是細(xì)胞膜表面的LDL受體基因突變，導(dǎo)致的LDL受體功能缺陷或異常, LDL代謝異常、生成增加和分解減慢，使得患者體內(nèi)膽固醇和LDL堆積，水平升高。而膽固醇和LDL水平升高則會導(dǎo)致動脈粥樣硬化，心肌缺血，心肌重構(gòu)，直至出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗死或心源性猝死。根據(jù)患者LDL受體的數(shù)目，F(xiàn)H分為兩種類型：純合子型和雜合子型。純合子型FH患者癥狀明顯，而且極其罕見，發(fā)病率為百萬分之一。這類患者由于從父母各遺傳獲得一個異常的LDL受體基因，所以患者幾乎沒有正常的LDL受體，血清總膽固醇水平很高，一般在18.l～31.1mmol／L之間。雜合子型FH患者癥狀則較輕，在人群中并不少見，發(fā)病率為1/500。這類患者LDL受體數(shù)目僅為正常數(shù)目的一半左右，故其膽固醇水平較正常人明顯升高，大部分患者膽固醇水平為6.8～15.8mmol／L?；颊叱３＿^早發(fā)生冠心病，但癥狀較輕。FH主要為常染色體顯性遺傳，其次為多基因遺傳。父母任何一方均可遺傳給男女后代，雜合子的父母至少一個是該病患者，而純合子的雙親必定都是患者。二．如何治療家族性高膽固醇血癥？目前，F(xiàn)H的治療策略是，早期加強對FH患者的控制，改善飲食，改變生活方式和藥物治療。使患者膽固醇和LDL水平得到有效降低，減緩或部分消除血管病變的發(fā)展，降低發(fā)生心血管疾病的危險，改善患者預(yù)后和生活治療。但是，藥物治療主要對雜合子FH有效；純合子FH藥物治療效果較差。FH往往在兒童時發(fā)病，容易給患者造成很大的心理負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)在以下幾個方面：⑴被貼上了疾病的標(biāo)簽（心理壓抑）；⑵學(xué)習(xí)，生活和工作沒有保障；⑶直系親屬的道德責(zé)難；⑷對后代的擔(dān)憂。所以對FH患者及其家族成員進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)也有很重要的作用。任何藥物治療FH，都必須以改善生活方式和控制飲食為基礎(chǔ)，包括加強鍛煉，保持合理的體重指數(shù)，戒煙限酒，低鹽低脂飲食，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。FH控制飲食的目的在于在保證人體正常代謝需要的營養(yǎng)的前提下，盡量降低膽固醇和LDL水平，減輕患者癥狀?？刂骑嬍车淖畹湍繕?biāo)是血膽固醇，LDL水平低于治療前水平，理想目標(biāo)是患者LDL<2.86mmol/L(110mg/dl)，膽固醇<4.42mmol/L(170mg/dl)。低膽固醇食物，有鰻魚、娼魚、鯉魚、豬瘦肉、牛瘦肉、羊瘦肉、鴨肉等；中度膽固醇食物，有草魚、鯽魚、鰱魚、黃鱔、河鰻、甲魚、蟹肉、豬排、雞肉等；高膽固醇食物，有豬腎、豬肝、豬肚、蚌肉、蛀肉、蛋黃、蟹黃等。高膽固醇血癥的患者應(yīng)盡量少吃或不吃高膽固醇的食物。治療FH的首選藥物是他汀類(Statin)降脂藥。他汀對FH治療作用包括降低膽固醇和LDL水平，改善血管內(nèi)皮功能，治療血管炎癥等。他汀類降脂藥有很好的安全性和耐受性，對青少年生長發(fā)育無明顯影響，可用于所有8至18歲青少年的FH治療。但是，由于純合子及部分雜合子FH病人膽固醇及LDL非常高，單用任何一種降脂藥不能達(dá)到理想的降脂目標(biāo)。臨床上常采用其他藥物與他汀聯(lián)合使用，以更好地控制膽固醇和LDL水平。這些藥物主要包括下面這些：煙酸能夠增加膽汁中膽固醇的排泄，促進(jìn)LDL的分解。貝特(或稱苯氧芳酸類)能抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成，增強LDL受體活性。普羅布考(Probncol)又名丙丁酚，其調(diào)節(jié)血脂機制至今未明。它是一種強烈的抗氧化劑，有助于抑制動脈粥樣硬化，改善FH患者癥狀和預(yù)后。依折麥布(ezetimibe)是一種新的調(diào)血脂藥物,強效抑制小腸吸收膽固醇，減少肝臟合成膽固醇。依折麥布不影響其他營養(yǎng)物質(zhì)的吸收, 不增加膽汁酸的分泌, 而且胃腸道不良反應(yīng)少。有研究證實, 依折麥布與他汀聯(lián)合使用治療純合子FH，可額外降低21%的LDL。這種聯(lián)合治療方案是目前降低LDL水平效果最強的藥物組合。對于雜合子FH，可以通過藥物來刺激LDL受體的表達(dá)，使LD-C水平下降。但對于純合子FH及嚴(yán)重雜合子FH患者，僅用藥物治療難以達(dá)到治療的目的。對于藥物治療效果不佳患者，可使用LDL凈化療法。此治療方法采用免疫吸附或肝素沉淀等方法清除血液中的膽固醇和LDL，一次治療可使LDL下降65%～70%，有效的延緩動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。已有患者接受此種治療超過十年的報道，這些患者童年時期血漿膽固醇水平高達(dá)25mmol/L(985mg/dl), 但30年后仍無冠心病的表現(xiàn)。FH是一種遺傳性疾病，因而基因治療應(yīng)該是最為直接和有效的治療方法。近年來隨著分子克隆、人類基因組計劃的完成和基因轉(zhuǎn)運技術(shù)的發(fā)展，遺傳性疾病的基因治療有了長足的進(jìn)展，有望從根本上解決患者遺傳缺陷。但是，總體來看，基因治療要應(yīng)用到臨床仍需要很長時間。三、病例介紹曾某，女，17歲，因發(fā)現(xiàn)皮膚黃色瘤10余年，活動后胸痛1年入院?；颊哂?0年前無明顯誘因臀部出現(xiàn)黃色散在腫塊，大小不一，具體數(shù)目不詳，未予重視?；颊吣[塊進(jìn)行性發(fā)展，由臀部發(fā)展至雙肘關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，無壓痛，紅腫，破潰，流膿?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)劇烈活動后胸痛，活動較常人減少，無暈厥，心悸等不適，休息5至6分鐘后自行緩解，未予以重視。2007年1月18日患者于某大醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)血膽固醇19.1mmol/L，LDL15.56mmol/L。診斷為“家族性高膽固醇血癥”，予以阿托伐他汀20mg/d等藥物治療，定期醫(yī)院復(fù)檢?，F(xiàn)加服普羅布考0.5，每日二次，依折麥布10 mg/d等藥物治療，為求進(jìn)一步診治入院?；颊吣赣H膽固醇7.99mmol/L(2007.2.6)。父親膽固醇8.60mmol/L。兩個弟弟中，一弟弟膽固醇3.9mmol/L, 另一弟弟于2005年10月因發(fā)現(xiàn)黃色瘤近10年，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)膽固醇20.1mmol/L，2006年12月于溜冰時猝死（14歲）。尸檢證明死因為急性心肌梗死。其余家族成員體鍵，無特殊傳染病及遺傳病史。陽性體征：患者雙肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈伸面，兩側(cè)臀部，雙指間關(guān)節(jié)，雙踝關(guān)節(jié)可見散在分布，突出皮膚表面黃色腫塊，大小如黃豆大小，質(zhì)中，無壓痛，無出血點及皮疹，其余檢查均正常?；颊哐瑱z查（2007.6.30）：膽固醇 13.49mmol/L，LDL 10.85mmol/L，TG 1.06mmol/L， HDL-C 0.59mmol/L入院診斷：1、家族性高膽固醇血癥；2、胸痛查因：冠心??？ 治療方案：1、低脂飲食、加強運動、控制體重。 2、聯(lián)合降脂治療：聯(lián)合使用多種調(diào)脂藥物：阿托伐他汀20mg，每天一次；依折麥布 10mg。每天一次；普羅布考0.5，每日二次；定期復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶。3、其他治療: 阿司匹林 0.1，每天一次。加用β受體阻滯劑。四、病例點評 該患者符合典型的FH診斷：（1）典型臨床表現(xiàn):高膽固醇血癥、特征性黃色瘤、早發(fā)冠心??；（2）陽性家族史；（3）血脂表現(xiàn)為LDL和膽固醇升高。 這類患者的主要危險為動脈粥樣硬化相關(guān)性疾病如冠心病等，可在年輕時死于急性心肌梗死或心臟性猝死。治療上主要以降低膽固醇和LDL為主，并強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診治。該患者10年前曾發(fā)現(xiàn)“黃色瘤”，但因其未予重視，延誤了早期診治的時機，已發(fā)生冠心病。 若無禁忌證，他汀類藥物被推薦為治療FH的首選降脂藥。該藥主要降低LDL，并能有效降低膽固醇。從現(xiàn)有研究和用藥經(jīng)驗來看，在治療FH時，他汀開始用藥時必須用足劑量，以使LDL和膽固醇降低至目標(biāo)值。對成人患者而言，若無冠心病危險因素，建議將LDL和膽固醇控制在合適水平，即LDL≤3.4mmol/L(130 mg/dL)和膽固醇≤5.2mmol/L(200 mg/dL)。一旦患者出現(xiàn)了冠心病或冠心病等危癥，則需進(jìn)行強化降脂治療，要求將LDL控制在2.6mmol/L(100 mg/dL)以下。

題目：ω- 3脂肪酸和心血管疾?。簩ξｋU因素、分子途徑和臨床事件的影響（Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: effects on risk factors, molecular pathways, and clinical events.） 我們回顧了關(guān)于攝取n-3多不飽和脂肪酸（PUFA）對心血管的作用的現(xiàn)有證據(jù)，重點關(guān)注長鏈（海產(chǎn)品）n-3 PUFA，包括其主要的食物來源、對生理風(fēng)險因子的作用、可能的分子途徑和生物活性代謝物、對具體的臨床終點的影響，以及現(xiàn)有的膳食指南。主要食物來源包括富含多脂魚和其他海產(chǎn)品。攝取n-3 PUFA可以降低血漿甘油三酯、靜息心率和血壓，可能改善心肌灌注和效率、降低炎癥反應(yīng)并改善血管功能。 實驗性研究證明，n-3 PUFA具有直接的抗心律失常作用，這對現(xiàn)有的關(guān)于人類的文獻(xiàn)提出了質(zhì)疑。n-3 PUFA影響了無數(shù)的分子途徑，其中包括改變細(xì)胞膜的理化性質(zhì)、與膜通道和蛋白質(zhì)的直接相互作用和調(diào)節(jié)作用、通過核受體和轉(zhuǎn)錄因子進(jìn)行基因表達(dá)調(diào)控、類花生酸組型的變化，以及n-3 PUFA向生物活性代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)化。在前瞻性觀察研究和充分的臨床隨機試驗中，n-3 PUFA的益處似乎與冠心病死亡率和心源性猝死最為相關(guān)。n-3 PUFA對其他心血管事件預(yù)后的潛在影響還欠完善，包括對非致死性心肌梗死、缺血性卒中、房顫、頻發(fā)性室性心律失常和心力衰竭的作用的觀察性研究和/或隨機試驗證據(jù)的相互矛盾。研究方面的差距，包括不同的生理和分子機制的相對重要性、生理和臨床效果的確切劑量反應(yīng)、魚油是否能代表食用魚類的所有益處，以及植物性n-3 PUFA的臨床效果。 總之，當(dāng)前的數(shù)據(jù)提供了一致性很強的證據(jù)，表明n-3 PUFA是能減少心源性猝死風(fēng)險的生物活性化合物。國內(nèi)和國際指南一致建議，一般人群每日攝取250 mg長鏈n-3 PUFA，或每周至少食用兩份油脂豐富的魚類。