普外胃腸外科

NO.1－賁門右淋巴結(jié)。NO.2－賁門左淋巴結(jié)。NO.3－胃小彎淋巴結(jié)。NO.4sa－胃短血管淋巴結(jié)。NO.4sb－胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。NO.4d－胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。NO.5－幽門上淋巴結(jié)。NO.6－幽門下淋巴結(jié)。NO.7－胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.8a－肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)。NO.8p－肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。NO.9－腹腔干淋巴結(jié)。NO.10－脾門淋巴結(jié)。NO.11p－脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)。NO.11d－脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。NO.12a－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.12b－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。NO.12p－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)。NO.13－胰頭后淋巴結(jié)。NO.14v－腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。NO.14a－腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.15－結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。NO.16a1－主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)。NO.16a2－腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周圍脈淋巴結(jié)。NO.16b1－左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。NO.16b2－腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。NO.17－胰頭前淋巴結(jié)。NO.18－胰腺下緣淋巴結(jié)。NO.19－膈下淋巴結(jié)。NO.20－膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。NO.110－下胸部食管旁淋巴結(jié)。NO.111－膈上淋巴結(jié)。NO.112－中縱膈后淋巴結(jié)

近年來(lái)，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。在惡性消化道梗阻的治療上，經(jīng)大口徑（3.7 mm）內(nèi)鏡鉗道（through the scope, TTS）置入自膨式金屬支架已逐步應(yīng)用于惡性胃出口或十二指腸梗阻和結(jié)直腸惡性梗阻的治療，在取得良好臨床療效的同時(shí)，也部分取代了外科旁路手術(shù)(即急診腹壁造瘺)。本文將簡(jiǎn)要介紹腸道內(nèi)支架在胃出口-十二指腸梗阻和結(jié)腸梗阻中的應(yīng)用。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外胃腸外科金彥召 胃出口-十二指腸梗阻的治療 胃出口-十二指腸梗阻是無(wú)法切除的遠(yuǎn)端胃癌、十二指腸癌和胰腺癌的常見(jiàn)合并癥，其中，胰腺癌患者中大約有15％～20％可出現(xiàn)胃出口-十二指腸梗阻，導(dǎo)致梗阻的其他病因還包括壺腹周圍癌、淋巴瘤和十二指腸或近端空腸的轉(zhuǎn)移癌。胃出口-十二指腸梗阻會(huì)引起惡心、頑固性嘔吐、食管炎、電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重脫水。傳統(tǒng)的姑息治療方法是開(kāi)腹或腹腔鏡下行胃-空腸吻合術(shù)。然而，即使是通過(guò)腹腔鏡手術(shù)，也會(huì)有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。因此，作為一種微創(chuàng)的替代治療手段，腸道內(nèi)支架置入術(shù)越來(lái)越被廣泛關(guān)注。 適應(yīng)證和禁忌證 主要用于胃竇及十二指腸惡性腫瘤所致的狹窄以及胰腺和膽管腫瘤直接侵犯或腔外壓迫所致的梗阻。惟一的絕對(duì)禁忌證是胃腸道穿孔。 操作技術(shù) 操作應(yīng)在具備X線透視檢查條件的房間內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前行造影檢查了解病變部位的解剖、狹窄的長(zhǎng)度和程度會(huì)有助于操作的進(jìn)行。膽道梗阻常常與胃出口-十二指腸梗阻合并出現(xiàn)（特別是胰腺癌的患者），且往往先于胃出口梗阻的發(fā)生。對(duì)于同時(shí)存在或即將發(fā)生膽道梗阻的患者，應(yīng)在置入十二指腸支架之前首先置入膽道支架，因?yàn)橐坏┲萌胧改c支架后膽道支架就很難通過(guò)乳頭進(jìn)入膽道。對(duì)于發(fā)生在十二指腸支架置入后的膽道梗阻，則往往采取經(jīng)皮、經(jīng)肝的途徑治療。 目前常用于胃十二指腸的腸道支架是Microvasive公司的Wallstent，這是一種不覆膜的金屬支架，有20 mm和22 mm兩種內(nèi)徑，配有直徑為10 Fr、長(zhǎng)度從160 cm到255 cm的釋放系統(tǒng)。近來(lái)，Boston Scientific公司也推出了腸道支架WallFlex，一種鎳鈦合金支架，體部直徑為22 mm，近端傘部直徑27 mm，有6cm、9 cm和12 cm三種長(zhǎng)度。這兩種支架都可以通過(guò)治療性內(nèi)鏡的鉗道釋放。 支架的置入有兩種方式： 經(jīng)內(nèi)鏡鉗道釋放（TTS ） 和通過(guò)導(dǎo)絲釋放（OTW）。與OTW方式相比，TTS的操作方式更具優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)在：可以同時(shí)在內(nèi)鏡及X線的雙重監(jiān)視下釋放，定位準(zhǔn)確；在內(nèi)鏡下能更清楚地識(shí)別近端狹窄的腸腔，易于完成導(dǎo)絲穿越狹窄的操作；經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入支架推送器可有效避免插入過(guò)程中推送器在寬大的胃腔中結(jié)襻；操作方便、快捷。 療效 目前已發(fā)表的資料大多來(lái)源于病例報(bào)道和小規(guī)模的臨床試驗(yàn)。這些數(shù)據(jù)顯示，與外科姑息手術(shù)相比，腸道支架置入術(shù)有類似的成功率（大約90％的患者臨床癥狀改善），但其并發(fā)癥發(fā)生率、操作相關(guān)的死亡率和費(fèi)用都低于外科手術(shù)。然而，大約有15%～40%的患者由于復(fù)發(fā)的癥狀或膽道梗阻需要再次內(nèi)鏡干預(yù)。新近的觀點(diǎn)認(rèn)為：要解決這一問(wèn)題，可在初次治療時(shí)采用覆膜支架以避免腫瘤增生所造成的再梗阻。最近發(fā)表的系統(tǒng)綜述比較了胃-空腸吻合術(shù)和胃十二指腸支架置入術(shù)。Hosono等307例的資料顯示，與外科胃-空腸吻合術(shù)相比，十二指腸自膨式金屬支架治療成功率更高，操作后開(kāi)始進(jìn)食的時(shí)間更短，并發(fā)癥的發(fā)生率更低，胃排空延遲的發(fā)生率更低，住院時(shí)間更短，而30天死亡率無(wú)差異。另一綜述回顧了44個(gè)研究，但其中只有兩個(gè)為隨機(jī)臨床試驗(yàn)。在這些研究中，總共有1 046例患者置入了十二指腸支架，其中大部分為非覆膜金屬支架，而297名患者接受了胃-空腸吻合術(shù)。結(jié)果顯示支架置入術(shù)的初期臨床成功率較高（89％∶72％），兩者主要的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)（早期比為7％∶6％，晚期比為18％∶17％），復(fù)發(fā)的梗阻癥狀在置入支架的患者中更常見(jiàn)。這一結(jié)果提示，預(yù)期生存時(shí)間較短的患者更適合置入支架，而胃-空腸吻合術(shù)則更適用于預(yù)后較好的患者。結(jié)腸梗阻的治療 結(jié)腸梗阻是一種危及生命的疾病，大約8％～29％的結(jié)腸癌患者會(huì)出現(xiàn)梗阻。此外，其他一些盆腔惡性腫瘤（如前列腺癌、膀胱癌、卵巢癌）有時(shí)也會(huì)侵犯或外壓腸壁引起結(jié)腸梗阻。結(jié)腸癌所致的結(jié)腸梗阻往往需要急診手術(shù)。同時(shí)，由于術(shù)前無(wú)法進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，往往無(wú)法行Ⅰ期吻合而需要行結(jié)腸造瘺，與擇期手術(shù)患者相比，其死亡率、住院時(shí)間和費(fèi)用均明顯增加。隨著腸道內(nèi)支架應(yīng)用于臨床，我們有了一種新的方法替代急診手術(shù)，使患者不僅能夠在術(shù)前減壓并清潔腸道，而且使Ⅰ期吻合成為可能。 適應(yīng)證 結(jié)腸支架置入術(shù)的適應(yīng)證包括：（1）對(duì)于可以根治性切除的結(jié)腸癌，在出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，作為術(shù)前準(zhǔn)備替代結(jié)腸造瘺術(shù)；（2）對(duì)于無(wú)法切除的晚期結(jié)腸癌，作為姑息治療的手段；（3）用于轉(zhuǎn)移癌或外壓性病變所致的結(jié)腸梗阻；（4）覆膜支架用于結(jié)腸膀胱瘺、結(jié)腸內(nèi)瘺或結(jié)腸陰道瘺；（5）結(jié)腸支架在良性病變所致的結(jié)腸梗阻中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。 操作技術(shù) 基本的操作方法與胃出口-十二指腸梗阻的治療相同。應(yīng)用TTS方式進(jìn)行結(jié)腸支架的置入術(shù)除同樣具有上述優(yōu)勢(shì)外，還有助于完成近端結(jié)腸（橫結(jié)腸以上）惡性梗阻的治療，而這種情況是OTW方式難以完成的（OTW方式常僅限于左半結(jié)腸）。筆者運(yùn)用TTS方式對(duì)2例位于結(jié)腸肝曲及升結(jié)腸的惡性梗阻成功地完成了支架的放置，效果不錯(cuò)。 療效 結(jié)腸支架用于治療結(jié)腸梗阻療效的數(shù)據(jù)主要來(lái)自一些病例報(bào)道和小規(guī)模的對(duì)照試驗(yàn)。最近發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述復(fù)習(xí)了88個(gè)研究的結(jié)果，得出以下結(jié)論：（1）中位的操作成功率為96％（66％～100％不等）；（2）中位的臨床成功率為92％（46％～100％）；（3）無(wú)論置入支架的指征（姑息或術(shù)前過(guò)渡）及梗阻的病因（原發(fā)/復(fù)發(fā)的結(jié)腸癌、其他部位腫瘤浸潤(rùn)或外壓），其成功率差異不大；（4）其中的14個(gè)研究報(bào)道了支架保持通暢的時(shí)間，中位時(shí)間為106天（68～288天）；（ 5 ） 中位的支架移位率為1 1 ％（0％～50％）；（6）中位的穿孔率為45％（0％～83％）；（7）中位的再梗阻率為12％（1％～92％）；（8）其他并發(fā)癥（如出血、腹痛、里急后重）少見(jiàn)，且通常并不嚴(yán)重。一個(gè)小規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，在沒(méi)有瘺管存在的情況下，與非覆膜支架相比，覆膜支架對(duì)于緩解梗阻癥狀并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。雖然理論上覆膜支架可減少腫瘤向支架內(nèi)生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也更容易移位。

TEP以自身獨(dú)特的技術(shù)特點(diǎn)，不需要進(jìn)入腹腔，直接進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行操作，成為腹腔鏡微創(chuàng)疝修補(bǔ)的理想術(shù)式，該術(shù)式1993年由McKernanJB首次報(bào)道，2009年歐洲疝協(xié)會(huì)在《成人腹股溝疝診療指南》首推該術(shù)式。2017國(guó)內(nèi)《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南》也給予重點(diǎn)推薦。手術(shù)要領(lǐng)：觀察孔的建立：通常采用開(kāi)放法，在臍下1cm左右取小切口。組織剪分離至白線，切開(kāi)腹直肌前鞘，用小拉鉤牽開(kāi)腹直肌。進(jìn)入腹直肌和腹直肌后鞘的間隙。置入12cm戳卡套管，采用鏡推法擴(kuò)大此間隙。操作孔的建立：鏡推出充分空間后，先在臍孔和恥骨連線上1/3置入5mm戳卡，通過(guò)此操作孔向下繼續(xù)分離腹膜前間隙至臍孔和恥骨連線下1/3的部位，置入另一個(gè)5mm戳卡。該方法操作最為簡(jiǎn)單．不易損傷血管和腹膜。缺點(diǎn)是套管均位于正中線上，器械之間可能會(huì)出現(xiàn)筷子效應(yīng)。進(jìn)入腹膜前間隙后，首先應(yīng)解剖分離恥骨膀胱間隙（Retzius間隙），充分暴露恥骨疏韌帶，直疝疝囊處理相對(duì)較為容易，將疝囊與假疝囊對(duì)張剝離就行，再順勢(shì)分離髂窩間隙及Brogos間隙，充分將輸精管及精索血管去腹膜化，斜疝的話要先分離兩邊的間隙，孤立疝囊后，在疝囊底部立體游離后，縫線結(jié)扎，再離斷疝囊，在此步操作中要注意保護(hù)死亡冠、閉孔神經(jīng)、腹壁下血管、危險(xiǎn)三角血管以及疼痛三角神經(jīng)。經(jīng)觀察孔置入10cm15cm補(bǔ)片，鋪平覆蓋缺損，避免補(bǔ)片蜷曲，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。