心胸外科

在成熟的微創(chuàng)食管癌根治手術(shù)的基礎(chǔ)上，我們將早期食管癌的手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化，成功使用腹腔鏡經(jīng)食管裂孔切除食管癌，經(jīng)頸部小切口進(jìn)行胃食管吻合重建消化道。因?yàn)楸苊饬碎_胸，極大地減輕手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛明顯減輕，手術(shù)時(shí)間也縮短至2小時(shí)以內(nèi)，術(shù)后病人恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，節(jié)省了治療費(fèi)用。該方法適合早期食管癌的微創(chuàng)手術(shù)治療。自2011年開始，我們的治療團(tuán)隊(duì)就對(duì)于所有的食管癌常規(guī)采取微創(chuàng)手術(shù)的方法。目前成功完成微創(chuàng)食管癌手術(shù)逾600例。

王俊北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科、胸部微創(chuàng)中心 100044 十余年來，以電視胸腔鏡手術(shù)為代表的胸部微創(chuàng)外科得到了迅猛發(fā)展和不斷完善，使用范圍已涉及到胸外科的各個(gè)領(lǐng)域，已成為胸外科常用的手術(shù)方法之一。食管因其解剖位置及其疾病的特殊性，成為比較適合開展胸腔鏡手術(shù)，同時(shí)也是開展胸腔鏡手術(shù)難度相對(duì)較大的器官。自1992年P(guān)elligrini 首先成功地將電視胸腔鏡手術(shù)用于食管疾病以來，技術(shù)方法日臻完善，目前已成為食管良性疾病治療的首選方法。 我國胸腔鏡食管手術(shù)起步較早，但發(fā)展較慢且很不平衡，總體水平還很落后。通過CMCC檢索系統(tǒng)檢索了1994-2002年國內(nèi)發(fā)表的有關(guān)電視胸腔鏡食管手術(shù)的文章共計(jì)65篇，分別刊登在38種雜志中，作者來自17個(gè)省的31家醫(yī)院。手術(shù)種類雖然包括食管癌和各種食管良性疾病，但例數(shù)均在50以內(nèi)。另外，經(jīng)腹腔鏡食管肌層切口術(shù)，裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和抗返流手術(shù)在發(fā)達(dá)國家的臨床應(yīng)用十分普遍，而國內(nèi)也少有報(bào)道?？梢?，在食管微創(chuàng)領(lǐng)域，我們無論是手術(shù)種類、數(shù)量、規(guī)范性還是普及程度都有待進(jìn)一步提高。在此，就我國食管疾病微創(chuàng)手術(shù)治療的現(xiàn)狀和問題進(jìn)行分析，并提出一些不成熟的看法。 1．食管良性?。菏亲钸m合通過微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療的一類疾病。手術(shù)徑路主要包括胸腔鏡和腹腔鏡，少數(shù)情況下用小切口。標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù)是在4個(gè)1cm左右的胸壁或腹壁套管切口下，用特殊手術(shù)器械和手術(shù)方法完成食管疾病規(guī)范治療的方法。食管平滑肌瘤，食管憩室和食管囊腫等主要在胸腔鏡下手術(shù)；方法上，國內(nèi)、外沒有區(qū)別。食管裂孔疝和賁門失弛緩證的治療，國內(nèi)主要通過胸腔鏡施行，且很少同時(shí)做抗返流手術(shù)；而國外，基本是經(jīng)腹腔鏡完成，并且同時(shí)加做Nissen's 抗返流手術(shù)；顯然，后者更符合生理特點(diǎn)，理論上和臨床上的效果更好。在歐美等國家，返流性食管炎的抗返流手術(shù)是胸外科常見的術(shù)式，并且基本完成了由傳統(tǒng)開腹或開胸手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)變的進(jìn)程。然而，這一常見病在我國尚未受到足夠的重視，主要表現(xiàn)在認(rèn)識(shí)水平不夠，診斷手段落后，治療觀念保守，治療手段不全?？傊覀冊谑彻芰夹约膊?，尤其是在食管功能性疾病的微創(chuàng)治療方面，與發(fā)達(dá)國家還存在較大的差距。 2．食管癌：目前國內(nèi)外最常用的手術(shù)方法是，通過右胸壁4個(gè)1.cm左右的套管切口，在胸腔鏡下進(jìn)行早、中期胸段食管癌的根治切除術(shù)，然后改為仰臥位，上腹切口游離胃并上提至頸部，在頸部切口下進(jìn)行胃食管端側(cè)吻合術(shù)。近年來，隨著手術(shù)條件的改善和技術(shù)的進(jìn)步，有人開始嘗試胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除，胸內(nèi)或頸部吻合術(shù)，從而減少了上腹部創(chuàng)傷；雖然目前技術(shù)尚未完全成熟，手術(shù)時(shí)間較長，仍不失為一種發(fā)展方向。我國的胸腔鏡食管癌手術(shù)開展較早，并且一直處在較領(lǐng)先的地位，但近年的發(fā)展步伐放緩，主流學(xué)者繼續(xù)著傳統(tǒng)術(shù)式，沒有新的突破。保持住我國食管癌微創(chuàng)外科的領(lǐng)先水平，還需國內(nèi)同仁們進(jìn)一步努力。另外，食管癌的微創(chuàng)治療目前還存在爭議，焦點(diǎn)是能否達(dá)到根治的目的。我們體會(huì)，對(duì)于腫瘤小于5cm，未侵出肌層的早期和中期食管癌，通過胸腔鏡可以順利完成食管切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；但不適應(yīng)有明顯外侵的晚期食管癌。 3．小切口：胸腔鏡輔助下經(jīng)小切口施行各種食管手術(shù)是帶有典型中國特點(diǎn)的術(shù)式；這是因?yàn)?，迄今為止，在國外雜志上未見類似的報(bào)道。凡具有一定胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都知道，只要手術(shù)指證選擇合適，食管手術(shù)的所有操作皆可以在鏡下完成，不需要直視操作或擴(kuò)大切口取標(biāo)本；只有出現(xiàn)鏡下不能處理的合并癥或病變不適合胸腔鏡手術(shù)時(shí)才中轉(zhuǎn)小開胸或常規(guī)開胸手術(shù)。所以，胸腔鏡加小切口食管手術(shù)并非真正意義上的胸腔鏡食管手術(shù)（胸腔鏡術(shù)），而是胸腔鏡輔助的"小切口手術(shù)"，或"中轉(zhuǎn)小切口手術(shù)"。但鑒于它同樣具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，也歸類為食管微創(chuàng)手術(shù)。分析這種微創(chuàng)手術(shù)在我國生存之因素，主要有兩點(diǎn)；一是有開胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在尚未很好掌握胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的情況下急于開展難度較大的食管手術(shù)，于是就"改良"了手術(shù)方法；二是經(jīng)濟(jì)條件所限，為節(jié)省費(fèi)用不得己而為之。其中前者更為常見。在我們統(tǒng)計(jì)的65篇文獻(xiàn)中，相當(dāng)部分屬于胸腔鏡輔助的小切口手術(shù)。我個(gè)人認(rèn)為，在我國現(xiàn)階段條件下（經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，缺乏技術(shù)推廣機(jī)制），這種微創(chuàng)手術(shù)是應(yīng)該被認(rèn)可和一定程度上推廣的。雖然它不是真正意義上的胸腔鏡手術(shù)，但它確實(shí)在一定程度上達(dá)到了食管手術(shù)的微創(chuàng)化，造福了病人；并且隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，相信這些醫(yī)生會(huì)逐步過度到完全鏡下操作。所以我建議，大家應(yīng)該正視這種術(shù)式，更沒有必要掩飾它；因?yàn)樗托厍荤R手術(shù)具有幾乎相同的微創(chuàng)治療效果。我們強(qiáng)調(diào)其區(qū)別，主要是出于概念嚴(yán)謹(jǐn)性的考慮。

王俊 李運(yùn)北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科、胸部微創(chuàng)中心（100044）十九世紀(jì)肺癌還是一種十分罕見疾病。1910年以前，全世界的文獻(xiàn)證明確實(shí)為肺癌的病例僅200例。在此后的近100年中，由于吸煙及工業(yè)化，肺癌發(fā)病呈拋物線式上升，迅速成為男性及女性因腫瘤死亡的首要因素。在總的肺癌病例中，非小細(xì)胞肺癌約占80%。由于在初次就診時(shí)，大部分病人已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，只有少部分病人尚屬于早期肺癌，而臨床上最具治療價(jià)值的正是這一小部分病人。本文著重回顧早期非小細(xì)胞肺癌的治療現(xiàn)狀和目前存在的問題。一、早期肺癌分期的進(jìn)展1944年，Denoix首次提出了可用原發(fā)腫瘤（T），區(qū)域淋巴結(jié)（N），是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）等概括腫瘤的解剖范圍，國際抗癌聯(lián)盟（Union International Contre le Cancer, UICC），根據(jù)Denoix的建議于1964年為肺癌制定了最早的分期方法。1973年，AJCC（American Joint Committee for Cancer Staging），首先倡導(dǎo)并使使用肺癌的分期系統(tǒng)。1978年，UICC出臺(tái)了第一個(gè)肺癌的國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)不斷修改，1986年UICC和AJCC聯(lián)合推出了新的國際肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)，使肺癌分期得到統(tǒng)一, T1-2N0M0為I期和T1-2N1M0為II期。這兩期肺癌的治療以手術(shù)為主，即通常意義上的早期肺癌。1997年，UICC和AJCC通過了新的修訂后的國際肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)，使肺癌分期更趣合理和統(tǒng)一。 修訂后肺癌國分期（1997年）最大的變化在于分期的精細(xì)化，將I、II期也進(jìn)一步分為A、B兩個(gè)亞組，把原屬于IIIA期的T3N0M0劃分IIB。二、I期肺癌（IA:T1N0M0; IB: T2N0M0）（一）現(xiàn)狀：手術(shù)切除是I期肺癌的首選治療1．手術(shù)切口：標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口仍是國內(nèi)目前常用的手術(shù)入路；而在發(fā)達(dá)國家，保留胸肌的腋下橫切口或縱切口（尤其同時(shí)是小切口）則是早期肺癌的最常用切口。該切口保留了胸部背闊肌和前鋸肌的完整性，不切除和切斷肋骨，術(shù)后功能和肌力康復(fù)快；但能否減輕術(shù)后切口的疼痛，還尚存爭議。電視胸腔鏡下的肺癌手術(shù)有了一定的適應(yīng)癥，尤其適用于肺功能不能耐受開胸或肺葉等大切除的病人，也可選擇性用于肺葉和全肺切除術(shù)。2．術(shù)式：對(duì)于I期的NSCLC的病人，只要病人的身體狀況和肺功能能夠耐受手術(shù)，則手術(shù)切除是其治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。肺癌手術(shù)有三個(gè)重要部分組成，即①術(shù)中確定診斷與分期，②完全切除腫瘤，③可能的淋巴引流區(qū)域每一組淋巴結(jié)取樣或清掃。目前的基本術(shù)式為肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。它是肺癌局限于一葉時(shí)的理想術(shù)式，可將腫瘤周圍組織（包括胸膜）及淋巴引流一并切除?；颊吣褪苄院?，可保留足夠的健康肺組織。Ginnsberg（1983年）報(bào)道肺葉切除死亡率的2%，近年又有降低。其他術(shù)式還有雙肺葉切除或全肺切除術(shù)。如果 患者肺功能較差，還可采取局限性肺切除術(shù)，如肺段切除，肺楔形切除等。3．術(shù)后生存期：LCSG分析了1977-1988年907例PT1N0M0患者，中位生存時(shí)間8年左右，影響腫瘤生存期的因素包括原發(fā)腫瘤的大小、位置。其中比較肯定的因素是腫瘤的大小。Read（1990年）報(bào)道T1N0病變直徑等于或小于2cm其預(yù)后明顯好于T1病變直徑在2-3cm之間者。Ishida（1990年）報(bào)道，T1N0腫瘤直徑小于1cm的預(yù)后與直徑2-3cm者有顯著差異，而與直徑1-2cm者無明顯差異。其中直徑0-1cm，1-2cm，2-3cm患者五年生存率分別為80%，74、51%。Padilla（1997年）報(bào)道直徑小于2cm的PT1N0病變5年和10年生存率分別為87%和74%而直徑2-3cm者生存率為65%和49%。Koike（1998年）分析對(duì)于臨床分期T1N0病變，隨著腫瘤直徑增加出現(xiàn)病理性N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)增加，造成了其預(yù)后不良。Mountain的大組隨訪資料顯示，IA和IB期NACLC的5年生存率分別約為67%和57%，而不是理論上的100%。這提示，臨床所謂的I期肺癌中，約30-40%實(shí)際上已屬晚期，只是目前的技術(shù)手段尚無法檢測到而已。I期肺癌病人手術(shù)切除的五年生存率是令人滿意的。其他治療方法如化療、放療效果均不佳。（二）爭議1．術(shù)前評(píng)估：是否常規(guī)應(yīng)用PET、MRI、骨掃描、氣管鏡和縱隔鏡？1）PET：已有許多文獻(xiàn)報(bào)道，將PET用于鑒別肺內(nèi)病變的良惡性及有無全身轉(zhuǎn)移。一些人認(rèn)為它是一種相當(dāng)好的肺癌定性診斷方法，與CT聯(lián)合使用，其敏感性可達(dá)90-95%，特異性達(dá)80%左右。但誤診率的報(bào)告也在增加，假陽性可見于肉芽腫性疾病等，而假陰性多見于類癌或腺癌等。另外，由于受技術(shù)、價(jià)格、設(shè)備普及和性能等方面的影響，雖有人主張廣泛使用，目前對(duì)I期肺癌還不能作為術(shù)前常規(guī)檢查手段。相信隨著技術(shù)的改進(jìn)和應(yīng)用的普及，PET將有好的應(yīng)用前景。2）MRI：從解剖學(xué)方面信息看，MRI在絕大多數(shù)胸內(nèi)部位的效果不如CT；但少數(shù)部位例外，如肺上溝區(qū)，近胸椎和近縱隔區(qū)的顯示效果則較好。近年來，為了改善MRI在縱隔淋巴結(jié)分期的作用，一種分子量較小的可生物降解的鐵氧分子包繞以低分子右旋糖酐的Combidex被用作行蹤劑，用于MRI的增強(qiáng)掃描，但其診斷價(jià)值有待進(jìn)一步總結(jié)。目前MRI只能選擇性用于I期肺癌的術(shù)前評(píng)估。3）骨掃描：對(duì)于無癥狀的I期肺癌，陽性率阻塞性肺炎 至今沒有滿意的文獻(xiàn)報(bào)道，只有一些不成熟的觀點(diǎn)。此期肺癌常有腫大的縱隔淋巴結(jié)，但我們不應(yīng)總認(rèn)為是腫瘤造成的。因?yàn)榱馨徒Y(jié)常是由于肺葉慢性阻塞性炎癥所致，術(shù)前縱隔鏡檢應(yīng)為常規(guī)，以證實(shí)有無N2。如縱隔淋巴結(jié)陰性則這部分病人可進(jìn)行手術(shù)切除。另外，這部分病人的肺功能易被錯(cuò)誤估計(jì)，其FEV1值常低于全肺手術(shù)需要，但如果一側(cè)肺完全阻塞，切除病肺不會(huì)減少肺功能；相反，許多病人切除后呼吸反而得到改善，原因在于部分解決了通氣血流比例失調(diào)的問題。在NSCLC中，II期病變占12-19%，完全切除后5年生存率24-55%。其中T1N1M0為35-55%，T2N1M0為25-44.7%，T3N0M038-42.9%。對(duì)于T3N0M0病變，以前分期中歸入IIIA期，由于其預(yù)后明顯好于N2病變而與T2N1M0類似，現(xiàn)將其歸入IIB期。3．化療：不少研究發(fā)現(xiàn)II期NSCLC治療的失敗是由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故主張輔以化療以減少轉(zhuǎn)移。1）術(shù)后輔助化療：對(duì)II期肺癌術(shù)后進(jìn)行化療結(jié)果并不滿意。LCSG采用的CAP方案化療無法證明能給病人帶來任何好處。LCSG的一項(xiàng)關(guān)于術(shù)后化療的Meta分析，研究了14項(xiàng)隨機(jī)輔助化療試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)原先的以烷化劑為主的輔助化療方案使死亡的危險(xiǎn)性增加15%，從而使2年生存率減少4%，5年生存率減少5%；以鉑類為主的化療方案，可使死亡的危險(xiǎn)性減少13%，從而使2年生存率增加3%，5年生存率增加5%。近年來，不斷有新的化療藥物出現(xiàn)，這些新藥可被用做輔助化療的研究。目前輔助化療尚不是II期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療措施，估計(jì)在未來將會(huì)起到重要作用。2）新輔助化療：近年來，研究者正在測試對(duì)于早期肺癌病人術(shù)前給予化療的可行性及有效性?，F(xiàn)在已有許多回顧性及前瞻性的研究證實(shí)，術(shù)前誘導(dǎo)化療可提高切除率14%-85%，有效率34%-85%。Rosell（1994）和Roth(1994)兩宗報(bào)道均證實(shí)，誘導(dǎo)化療在圍手術(shù)期安全，有效，對(duì)II期NSCLC可顯著增加5年生存率。新輔助化療安全性、病人耐受性好，是一項(xiàng)有效但還需進(jìn)一步試驗(yàn)證實(shí)的治療方案。4．放療：回顧性研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的放療方法，未能提高病人的生存期。PORT的Meta分析認(rèn)為，術(shù)后放療療效甚微或無效；術(shù)后放療死亡的危險(xiǎn)性增加了21%，等于絕對(duì)死亡率增加7%，2年生存率由55%下降至48%。有人認(rèn)為，術(shù)后放療可降低N1病人的局部復(fù)發(fā)率，但不提高5年生存力，但目前尚無更多的證據(jù)顯示，術(shù)后放療是N1病變的明確適應(yīng)癥。 （二）爭議1．手術(shù)切口：胸腔鏡對(duì)IA期病變行肺葉切除與常規(guī)開胸手術(shù)相比同樣安全，但無特殊優(yōu)勢。對(duì)II期病變，其優(yōu)點(diǎn)受質(zhì)疑；雖有人報(bào)告技術(shù)是可行的，但尚不能作為規(guī)范手術(shù)。2．淋巴結(jié)清掃：清掃與選擇性切除是爭論的焦點(diǎn)。它們的優(yōu)缺點(diǎn)前面已談及（I期肺癌中），目前越來越多的資料顯示，清掃組的長期生存率較好。 3．新輔助化療：初步的結(jié)果顯示有效，但證據(jù)不足。II期肺癌術(shù)前是否需要常規(guī)行誘導(dǎo)化療，還需進(jìn)一步觀察證實(shí)。 4．術(shù)前和術(shù)后放療：也存在較大分歧。應(yīng)根據(jù)病人具體情況而定。指導(dǎo)性方案有待進(jìn)一步研究制定。