肝病科

??女，60歲，病人7年前出現(xiàn)食欲下降，進食少。在當?shù)胤弥兴幹委煟ň唧w不詳）無顯著改善。后在當?shù)刈≡翰楦喂δ茱@示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶稍微升高，而谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高達500~600iu/L，并肝穿刺提示自身免疫性肝病，給以熊去氧膽酸等藥物治療。后復(fù)查肝功能顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，患者認為肝病恢復(fù)，自行停用熊去氧膽酸，也未再復(fù)查。2022年黃疸進行性上升，最高164微摩爾/升。轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，診斷肝硬化失代償，慢性肝衰竭；給與熊去氧膽酸以及對癥保肝、利尿、支持綜合治療；病人黃疸難以下降，并反復(fù)出現(xiàn)感染、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，反復(fù)出院，讓病人借來當?shù)氐貌±砬衅?，發(fā)現(xiàn)7年前還是膽管炎，并沒有肝硬化，因為7年的不治療，最終進入肝硬化、肝功能衰竭出現(xiàn)各種并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。?肝功能檢查中谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高意味著肝細胞的損傷，而谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高常常意味著膽管細胞的損傷，飲酒會導(dǎo)致單純的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，而免疫性膽管炎或者於膽、膽管梗阻、遺傳性等會導(dǎo)致谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶同時升高，這個病人為免疫估計“自己”導(dǎo)致的原發(fā)性膽汁性膽管炎；在疾病的早期，給予病因治療，能控制疾病的進展。假如不給與治療，就會導(dǎo)致毛細膽管的閉塞，而再生的毛細膽管并不是有效的膽汁流出通道，最終導(dǎo)致肝硬化、肝衰竭。重視這2個轉(zhuǎn)氨酶升高的治療，不僅僅是病人，對不是肝病科的醫(yī)生而言，也應(yīng)該給與足夠的重視。

我們國家正在開展人群的新冠疫苗免費接種，很多肝硬化患者朋友問能否接種新冠疫苗，這里向大家做一個簡要回答。肝硬化是一種慢性病，如果肝硬化患者健康狀況穩(wěn)定，藥物控制良好是可以接種新冠疫苗的，如果肝硬化患者處于疾病的急性發(fā)作期或者肝硬化程度嚴重，病情沒有有效控制則不建議接種相關(guān)疫苗。具體來說，處于穩(wěn)定期的代償性肝硬化患者，如果無明顯癥狀、肝功能正常或基本正常，只要無官方公布的其他接種禁忌癥，一般都是可以接種的；口服抗病毒藥物、抗纖維化及護肝藥物治療不影響疫苗的接種。如果肝硬化病人出現(xiàn)尿黃、納差、嘔吐等急性肝炎臨床癥狀伴肝功能異常，這屬于急性發(fā)作表現(xiàn)，不能接種疫苗；另外，如果肝硬化患者處于失代償期，有黃疸、腹水、感染、消化道出血、意識障礙、腎損傷等表現(xiàn)也不宜接種疫苗。

綜述：慢性丙肝患者的規(guī)范化治療來源：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院我國是一個乙型肝炎（簡稱乙肝）大國，臨床醫(yī)師及公眾對乙肝的認知度、警覺度均較高，而丙型肝炎（簡稱丙肝）卻往往被忽視，以致其早期發(fā)現(xiàn)率和診斷率均較低。事實上，丙肝在世界范圍呈廣泛流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。在我國一般人群中，抗-HCV陽 性率也有0.43％。丙肝病毒（HCV）感染的慢性化率（50%～85%）遠遠要高于乙肝病毒（HBV）感染（<10%），如果不加以干預(yù)，其中一部分患者終將發(fā)展成肝硬化甚至肝癌。相反，如果對HCV感染者及時進行規(guī)范化的抗病毒治療，治療效果遠遠好于慢性乙肝，70%以上的慢性丙肝患者經(jīng)過規(guī)范的抗病毒治療后是可以治愈的。 上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科施光峰教授為大家介紹目前在臨床上如何對慢性丙肝患者進行規(guī)范的抗病毒治療。 >>>抗病毒治療指征抗病毒治療指征只要HCV RNA陽性，無論抗-HCV是否陽性、是否出現(xiàn)肝功能異常，且沒有抗病毒治療的禁忌證（如肝功能為child C級、妊娠、未控制的抑郁性精神疾病、并存的嚴重軀體疾病、未控制的自身免疫性疾病、對抗病毒治療藥物過敏，以及白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)和血紅蛋白水平不能耐受抗病毒治療）的患者均應(yīng)接受規(guī)范化的抗病毒治療。如何早期發(fā)現(xiàn)感染者在臨床上，如何早期發(fā)現(xiàn)HCV RNA陽性的慢性丙肝患者？第一，要積極宣教，使臨床醫(yī)師及公眾對丙肝有一定的認知度。第二， 對以下高危人群要進行HCV感染篩查：① 凡是有輸血史者，特別是在1993年前接受過輸血者；② 接受長期血液透析者和器官移植受者；③ 共用注射器者；④ 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者及感染HCV母親所生的嬰兒；⑤ 針刺、刀傷或者破損黏膜處接觸過HCV陽性血液者；⑥ 與HCV感染者有性行為者；⑦ 曾接受介入性診斷與治療者（如接受過各種內(nèi)窺鏡的檢查和治療及牙科器械等的治療）。須注意的是，在一些免疫抑制的患者中（HIV感染、器官移植和維持性血液透析的患者），可能存在抗-HCV假陰性的問題。>>>如何進行規(guī)范化抗病毒治療治療目標及方案 慢性丙肝的首要治療目標是清除HCV，其次為長期抑制HCV復(fù)制，減輕肝組織炎癥，阻止肝硬化、肝癌的發(fā)生。我國的指南推薦聚乙二醇干擾素α（Peg-IFNα）與利巴韋林的聯(lián)合治療對慢性HCV感染者進行抗病毒治療。該方案的療效受多種因素影響，下列因素有利于患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）：① HCV基因型2、3型；② 病毒水平< 2×106 copies/ml；③ 年齡<40歲；④ 女性；⑤ 感染HCV時間短；⑥ 肝纖維化程度輕；⑦ 對治療依從性好；⑧ 無明顯肥胖者；⑨ 未合并HBV及HIV感染者。如何進行抗HCV治療 在抗病毒治療前，應(yīng)先進行HCV RNA基因分型，以決定抗病毒治療的療程及利巴韋林的劑量。針對不同基因型HCV感染的患者，具體的治療方法有所不同。1．基因1型HCV感染者 對于基因1型HCV感染者，推薦Peg-IFN α聯(lián)合利巴韋林治療，具體有以下兩種方案：① Peg-IFNα-2a：180 μg，每周1次，皮下注射，加用利巴韋林口服（體重≤75 kg者1000 mg/d，>75 kg者1200 mg/d）。② Peg-IFNα-2b：1.5 μg/kg，每周1次，皮下注射，加用利巴韋林口服（體重≤65 kg者800 mg/d，66～85 kg者1000 mg/d，86～105 kg者1200 mg/d，>105 kg者， 1400 mg/d）。接受上述療法的患者會出現(xiàn)以下三種情況：① 早期病毒學(xué)應(yīng)答，即治療12周后，檢測不出HCV RNA。此類患者Peg-IFN α聯(lián)合利巴韋林治療總療程為48周，且此時檢測HCV RNA陰性的患者，在停止治療后的24周再次檢測HCV RNA，若仍為陰性，即出現(xiàn)了SVR，可視為病毒學(xué)治愈。② 無應(yīng)答，即治療12周后HCV RNA較治療前下降<2個log。此類患者在治療12周后停藥觀察。③ 部分應(yīng)答，即治療12周后HCV RNA較治療前下降>2個log，但仍可檢出。對于此類患者，治療24周后重復(fù)進行HCV RNA檢測，若仍為陽性則停藥，如轉(zhuǎn)陰，則繼續(xù)抗病毒治療，總療程須延長至72周。該標準療法可誘導(dǎo)40%～50%的1型HCV感染者獲得SVR。2．基因2、3型HCV感染者對于基因2、3型HCV感染者，也進行Peg-IFN α（用法同1型HCV感染者）聯(lián)合利巴韋林（800 mg/d）方案的治療，總療程為24周，如治療結(jié)束時HCV RNA為陰性，治療結(jié)束24周后復(fù)測HCV RNA仍為陰性的，視為病毒學(xué)治愈。該療法可誘導(dǎo)80%或以上的2、3型HCV感染者獲得SVR。3．基因4型HCV感染者該基因型感染者的治療方案為Peg-IFN α（用法同1型HCV感染者）聯(lián)合利巴韋林（用法同1型HCV感染者），治療12周，檢測HCV RNA，如為陰性，繼續(xù)該方案治療36～48周，如HCV RNA仍可測得，但較治療前下降>2個log，則繼續(xù)該方案治療，療程為48周。4．抗病毒治療失敗者的復(fù)治 Peg-IFN α和利巴韋林聯(lián)合治療的療程結(jié)束后，如果患者未出現(xiàn)SVR，不建議復(fù)治，包括不同品種Peg-IFN α的換用。>>>如何對治療進行監(jiān)測 由于干擾素和利巴韋林均可能引起一些不良事件的發(fā)生，且患者對藥物的反應(yīng)及耐受性也存在個體差異。因此，臨床醫(yī)師在抗病毒治療過程中，應(yīng)進行規(guī)范化的嚴密監(jiān)測，適時采取正確的處理措施。具體監(jiān)測方法如下：1．治療前需要進行的監(jiān)測項目除HCV感染本身需要進行的病毒學(xué)檢查項目外，治療前還需要進行的檢查包括肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)等。2．治療期間的生化學(xué)檢測 開始治療后，第1個月應(yīng)每周檢查1次血常規(guī)，以后每個月檢查1次直至6個月，然后每3個月檢查1次。治療期間，每個月檢查肝功能 ，治療結(jié)束后6個月內(nèi)每2個月檢測1次。3．治療期間和治療后的病毒學(xué)檢查治療3個月時、治療結(jié)束時及治療結(jié)束后均須檢測HCV RNA。4．不良反應(yīng)的監(jiān)測在治療過程中每6個月、治療結(jié)束后每3～6個月進行1次甲狀腺功能檢測。如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應(yīng)每月均檢查甲狀腺功能。對于老年患者，治療前應(yīng)作心電圖檢查和心功能評估。還應(yīng)定期評估精神狀態(tài)。>>>抗病毒治療新希望目前，經(jīng)規(guī)范化的抗病毒治療后，仍有近30%的慢性丙肝患者由于對藥物治療的反應(yīng)不佳或者無法耐受藥物副反應(yīng)而未獲治愈。因此，我們勢必需要一些新的藥物或治療手段為此類患者提供新的治療機會。2011年，美國肝病研究學(xué)會（AASLD）在對慢性1型HCV感染治療指南的更新中，將兩種口服抗病毒藥物特拉波維（telaprevir）和博賽潑維（baceprevir）加入了丙肝治療的一線藥物中，這兩種藥物是HCV的特異性蛋白酶抑制劑，它們的應(yīng)用使得人類在與HCV的斗爭中又多了一個新的強有力的武器。因此，無論是臨床醫(yī)師或患者本身，在面對慢性HCV感染時，都應(yīng)有一個積極樂觀的態(tài)度，絕大多數(shù)患者接受正規(guī)治療后是可以治愈的；對于一些難治性的患者，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，其治愈率和預(yù)后也在不斷改善中。