肝病科

??女，60歲，病人7年前出現(xiàn)食欲下降，進(jìn)食少。在當(dāng)?shù)胤弥兴幹委煟ň唧w不詳）無顯著改善。后在當(dāng)?shù)刈≡翰楦喂δ茱@示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶稍微升高，而谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高達(dá)500~600iu/L，并肝穿刺提示自身免疫性肝病，給以熊去氧膽酸等藥物治療。后復(fù)查肝功能顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，患者認(rèn)為肝病恢復(fù)，自行停用熊去氧膽酸，也未再?gòu)?fù)查。2022年黃疸進(jìn)行性上升，最高164微摩爾/升。轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，診斷肝硬化失代償，慢性肝衰竭；給與熊去氧膽酸以及對(duì)癥保肝、利尿、支持綜合治療；病人黃疸難以下降，并反復(fù)出現(xiàn)感染、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，反復(fù)出院，讓病人借來當(dāng)?shù)氐貌±砬衅?，發(fā)現(xiàn)7年前還是膽管炎，并沒有肝硬化，因?yàn)?年的不治療，最終進(jìn)入肝硬化、肝功能衰竭出現(xiàn)各種并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。?肝功能檢查中谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高意味著肝細(xì)胞的損傷，而谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高常常意味著膽管細(xì)胞的損傷，飲酒會(huì)導(dǎo)致單純的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，而免疫性膽管炎或者於膽、膽管梗阻、遺傳性等會(huì)導(dǎo)致谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶同時(shí)升高，這個(gè)病人為免疫估計(jì)“自己”導(dǎo)致的原發(fā)性膽汁性膽管炎；在疾病的早期，給予病因治療，能控制疾病的進(jìn)展。假如不給與治療，就會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)膽管的閉塞，而再生的毛細(xì)膽管并不是有效的膽汁流出通道，最終導(dǎo)致肝硬化、肝衰竭。重視這2個(gè)轉(zhuǎn)氨酶升高的治療，不僅僅是病人，對(duì)不是肝病科的醫(yī)生而言，也應(yīng)該給與足夠的重視。

我們國(guó)家正在開展人群的新冠疫苗免費(fèi)接種，很多肝硬化患者朋友問能否接種新冠疫苗，這里向大家做一個(gè)簡(jiǎn)要回答。肝硬化是一種慢性病，如果肝硬化患者健康狀況穩(wěn)定，藥物控制良好是可以接種新冠疫苗的，如果肝硬化患者處于疾病的急性發(fā)作期或者肝硬化程度嚴(yán)重，病情沒有有效控制則不建議接種相關(guān)疫苗。具體來說，處于穩(wěn)定期的代償性肝硬化患者，如果無明顯癥狀、肝功能正?；蚧菊＃灰獰o官方公布的其他接種禁忌癥，一般都是可以接種的；口服抗病毒藥物、抗纖維化及護(hù)肝藥物治療不影響疫苗的接種。如果肝硬化病人出現(xiàn)尿黃、納差、嘔吐等急性肝炎臨床癥狀伴肝功能異常，這屬于急性發(fā)作表現(xiàn)，不能接種疫苗；另外，如果肝硬化患者處于失代償期，有黃疸、腹水、感染、消化道出血、意識(shí)障礙、腎損傷等表現(xiàn)也不宜接種疫苗。

綜述：慢性丙肝患者的規(guī)范化治療來源：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院我國(guó)是一個(gè)乙型肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝）大國(guó)，臨床醫(yī)師及公眾對(duì)乙肝的認(rèn)知度、警覺度均較高，而丙型肝炎（簡(jiǎn)稱丙肝）卻往往被忽視，以致其早期發(fā)現(xiàn)率和診斷率均較低。事實(shí)上，丙肝在世界范圍呈廣泛流行，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的最主要原因。在我國(guó)一般人群中，抗-HCV陽(yáng) 性率也有0.43％。丙肝病毒（HCV）感染的慢性化率（50%～85%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)要高于乙肝病毒（HBV）感染（<10%），如果不加以干預(yù)，其中一部分患者終將發(fā)展成肝硬化甚至肝癌。相反，如果對(duì)HCV感染者及時(shí)進(jìn)行規(guī)范化的抗病毒治療，治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于慢性乙肝，70%以上的慢性丙肝患者經(jīng)過規(guī)范的抗病毒治療后是可以治愈的。 上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科施光峰教授為大家介紹目前在臨床上如何對(duì)慢性丙肝患者進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。 >>>抗病毒治療指征抗病毒治療指征只要HCV RNA陽(yáng)性，無論抗-HCV是否陽(yáng)性、是否出現(xiàn)肝功能異常，且沒有抗病毒治療的禁忌證（如肝功能為child C級(jí)、妊娠、未控制的抑郁性精神疾病、并存的嚴(yán)重軀體疾病、未控制的自身免疫性疾病、對(duì)抗病毒治療藥物過敏，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平不能耐受抗病毒治療）的患者均應(yīng)接受規(guī)范化的抗病毒治療。如何早期發(fā)現(xiàn)感染者在臨床上，如何早期發(fā)現(xiàn)HCV RNA陽(yáng)性的慢性丙肝患者？第一，要積極宣教，使臨床醫(yī)師及公眾對(duì)丙肝有一定的認(rèn)知度。第二， 對(duì)以下高危人群要進(jìn)行HCV感染篩查：① 凡是有輸血史者，特別是在1993年前接受過輸血者；② 接受長(zhǎng)期血液透析者和器官移植受者；③ 共用注射器者；④ 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者及感染HCV母親所生的嬰兒；⑤ 針刺、刀傷或者破損黏膜處接觸過HCV陽(yáng)性血液者；⑥ 與HCV感染者有性行為者；⑦ 曾接受介入性診斷與治療者（如接受過各種內(nèi)窺鏡的檢查和治療及牙科器械等的治療）。須注意的是，在一些免疫抑制的患者中（HIV感染、器官移植和維持性血液透析的患者），可能存在抗-HCV假陰性的問題。>>>如何進(jìn)行規(guī)范化抗病毒治療治療目標(biāo)及方案 慢性丙肝的首要治療目標(biāo)是清除HCV，其次為長(zhǎng)期抑制HCV復(fù)制，減輕肝組織炎癥，阻止肝硬化、肝癌的發(fā)生。我國(guó)的指南推薦聚乙二醇干擾素α（Peg-IFNα）與利巴韋林的聯(lián)合治療對(duì)慢性HCV感染者進(jìn)行抗病毒治療。該方案的療效受多種因素影響，下列因素有利于患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）：① HCV基因型2、3型；② 病毒水平< 2×106 copies/ml；③ 年齡<40歲；④ 女性；⑤ 感染HCV時(shí)間短；⑥ 肝纖維化程度輕；⑦ 對(duì)治療依從性好；⑧ 無明顯肥胖者；⑨ 未合并HBV及HIV感染者。如何進(jìn)行抗HCV治療 在抗病毒治療前，應(yīng)先進(jìn)行HCV RNA基因分型，以決定抗病毒治療的療程及利巴韋林的劑量。針對(duì)不同基因型HCV感染的患者，具體的治療方法有所不同。1．基因1型HCV感染者 對(duì)于基因1型HCV感染者，推薦Peg-IFN α聯(lián)合利巴韋林治療，具體有以下兩種方案：① Peg-IFNα-2a：180 μg，每周1次，皮下注射，加用利巴韋林口服（體重≤75 kg者1000 mg/d，>75 kg者1200 mg/d）。② Peg-IFNα-2b：1.5 μg/kg，每周1次，皮下注射，加用利巴韋林口服（體重≤65 kg者800 mg/d，66～85 kg者1000 mg/d，86～105 kg者1200 mg/d，>105 kg者， 1400 mg/d）。接受上述療法的患者會(huì)出現(xiàn)以下三種情況：① 早期病毒學(xué)應(yīng)答，即治療12周后，檢測(cè)不出HCV RNA。此類患者Peg-IFN α聯(lián)合利巴韋林治療總療程為48周，且此時(shí)檢測(cè)HCV RNA陰性的患者，在停止治療后的24周再次檢測(cè)HCV RNA，若仍為陰性，即出現(xiàn)了SVR，可視為病毒學(xué)治愈。② 無應(yīng)答，即治療12周后HCV RNA較治療前下降<2個(gè)log。此類患者在治療12周后停藥觀察。③ 部分應(yīng)答，即治療12周后HCV RNA較治療前下降>2個(gè)log，但仍可檢出。對(duì)于此類患者，治療24周后重復(fù)進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)，若仍為陽(yáng)性則停藥，如轉(zhuǎn)陰，則繼續(xù)抗病毒治療，總療程須延長(zhǎng)至72周。該標(biāo)準(zhǔn)療法可誘導(dǎo)40%～50%的1型HCV感染者獲得SVR。2．基因2、3型HCV感染者對(duì)于基因2、3型HCV感染者，也進(jìn)行Peg-IFN α（用法同1型HCV感染者）聯(lián)合利巴韋林（800 mg/d）方案的治療，總療程為24周，如治療結(jié)束時(shí)HCV RNA為陰性，治療結(jié)束24周后復(fù)測(cè)HCV RNA仍為陰性的，視為病毒學(xué)治愈。該療法可誘導(dǎo)80%或以上的2、3型HCV感染者獲得SVR。3．基因4型HCV感染者該基因型感染者的治療方案為Peg-IFN α（用法同1型HCV感染者）聯(lián)合利巴韋林（用法同1型HCV感染者），治療12周，檢測(cè)HCV RNA，如為陰性，繼續(xù)該方案治療36～48周，如HCV RNA仍可測(cè)得，但較治療前下降>2個(gè)log，則繼續(xù)該方案治療，療程為48周。4．抗病毒治療失敗者的復(fù)治 Peg-IFN α和利巴韋林聯(lián)合治療的療程結(jié)束后，如果患者未出現(xiàn)SVR，不建議復(fù)治，包括不同品種Peg-IFN α的換用。>>>如何對(duì)治療進(jìn)行監(jiān)測(cè) 由于干擾素和利巴韋林均可能引起一些不良事件的發(fā)生，且患者對(duì)藥物的反應(yīng)及耐受性也存在個(gè)體差異。因此，臨床醫(yī)師在抗病毒治療過程中，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，適時(shí)采取正確的處理措施。具體監(jiān)測(cè)方法如下：1．治療前需要進(jìn)行的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目除HCV感染本身需要進(jìn)行的病毒學(xué)檢查項(xiàng)目外，治療前還需要進(jìn)行的檢查包括肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)等。2．治療期間的生化學(xué)檢測(cè) 開始治療后，第1個(gè)月應(yīng)每周檢查1次血常規(guī)，以后每個(gè)月檢查1次直至6個(gè)月，然后每3個(gè)月檢查1次。治療期間，每個(gè)月檢查肝功能 ，治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)每2個(gè)月檢測(cè)1次。3．治療期間和治療后的病毒學(xué)檢查治療3個(gè)月時(shí)、治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后均須檢測(cè)HCV RNA。4．不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)在治療過程中每6個(gè)月、治療結(jié)束后每3～6個(gè)月進(jìn)行1次甲狀腺功能檢測(cè)。如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應(yīng)每月均檢查甲狀腺功能。對(duì)于老年患者，治療前應(yīng)作心電圖檢查和心功能評(píng)估。還應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)。>>>抗病毒治療新希望目前，經(jīng)規(guī)范化的抗病毒治療后，仍有近30%的慢性丙肝患者由于對(duì)藥物治療的反應(yīng)不佳或者無法耐受藥物副反應(yīng)而未獲治愈。因此，我們勢(shì)必需要一些新的藥物或治療手段為此類患者提供新的治療機(jī)會(huì)。2011年，美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）在對(duì)慢性1型HCV感染治療指南的更新中，將兩種口服抗病毒藥物特拉波維（telaprevir）和博賽潑維（baceprevir）加入了丙肝治療的一線藥物中，這兩種藥物是HCV的特異性蛋白酶抑制劑，它們的應(yīng)用使得人類在與HCV的斗爭(zhēng)中又多了一個(gè)新的強(qiáng)有力的武器。因此，無論是臨床醫(yī)師或患者本身，在面對(duì)慢性HCV感染時(shí)，都應(yīng)有一個(gè)積極樂觀的態(tài)度，絕大多數(shù)患者接受正規(guī)治療后是可以治愈的；對(duì)于一些難治性的患者，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，其治愈率和預(yù)后也在不斷改善中。