骨科

一、病因 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)。引起PE的DVT一般來自腘窩或更近端的股部或盆部的大靜脈，下肢遠端DVT造成PE的機率較小。DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。而DVT和PE是引起骨科患者發(fā)病和死亡的最常見的原因，在創(chuàng)傷病人中，DVT的出現(xiàn)將大大加重治療的復雜程度，甚至超過選擇性手術的影響，如果DVT和PE出現(xiàn)在骨折的正規(guī)治療之前，則治療的方式必須進行調整。除了PE外，DVT的并發(fā)癥還包括復發(fā)性血栓形成和血栓后綜合癥(post-thrombotic syndrome，PTS)，血栓后綜合癥的癥狀主要是水腫、硬化、疼痛、色素沉著、潰瘍、蜂窩織炎和瘀滯性皮膚炎，嚴重者顯著影響生活質量甚至導致患者死亡。 1846年，Virchow提出了血栓形成的三要素，即血液的高凝狀態(tài)，血流阻滯和血管壁損傷。但DVT的發(fā)生有多種原因，往往是相互綜合作用的結果，造成血栓形成的主要因素有以下幾點：1 靜脈血流緩慢 靜脈血流緩慢使血液中有形成分特別是白細胞、血小板在血流的周圍層凝集，并逐漸增大沉積在血管壁上，形成血栓。比如長期臥床、下肢制動、術后下肢活動少等的病人，均會出現(xiàn)靜脈血流滯緩，從而導致血栓形成可能。2 靜脈壁損傷 靜脈壁損傷使內(nèi)膜下膠原纖維暴露，誘發(fā)凝血酶原的激活及血小板的凝集，促進血栓形成。比如局部的肌肉撕裂傷、骨折、靜脈瓣膜修復手術等，可引起靜脈壁的機械性損傷，導致血栓形成。而靜脈周圍或靜脈腔內(nèi)的化膿性感染也可引起血栓。3 血液高凝狀態(tài) 血液的高凝狀態(tài)是血栓形成的基本因素。手術、創(chuàng)傷能激發(fā)病人血小板凝集，雌激素、避孕藥等能使凝血因子的活力及數(shù)量增加，敗血癥時內(nèi)毒素釋放，這些因素均可引起血液的高凝狀態(tài)，從而容易使血栓形成。 目前來看，血流淤滯決定了靜脈血栓的位置，血液高凝狀態(tài)可能同時包括凝血和纖溶系統(tǒng)的異常，加之靜脈血管內(nèi)皮的生物學損傷，這三種因素，在血栓形成中常常是綜合作用。在這一病理生理背景下，下肢靜脈瓣膜作為血栓形成的重要因素就得到體現(xiàn)。一旦在瓣膜袋處形成，早期的血栓可能在瓣尖端附近和內(nèi)皮相黏附。這些瓣膜袋處的血栓再在結構正常的內(nèi)皮上形成，造成管腔血流紊亂，血栓順行或逆行擴散就會發(fā)生。而在血栓沒有與血管壁牢固粘連前，隨時有可能脫落引起肺栓塞這一嚴重的并發(fā)癥。二、預防與治療1 預防 1.1一級措施 除了采取諸如充分水化和鎮(zhèn)痛的常用措施外，重要的是早期活動并積極使用肢體，比如盡早開始下地活動。對于那些不能活動的患者，應反復屈伸踝關節(jié)以促進靜脈血流。另外，抬高病床的足側也可以增加血流速度，減少靜脈血流阻滯的風險。1.2物理預防措施 外部物理措施包括壓縮彈力襪、外部充氣加壓裝置（EPCD）、連續(xù)加壓裝置（SCD）和動靜脈足泵（AVFP）。外部加壓可減少下肢的橫截面積，增加靜脈血流速度。加壓可改善靜脈管腔的排空，減少可誘發(fā)靜脈血栓的血流阻滯。研究證實壓縮彈力襪可使靜脈血流速度增加30%-40%，因此可降低深靜脈血栓的發(fā)生率。除了減少血液淤滯，這些方法還可以刺激內(nèi)皮的纖溶活性。大多數(shù)物理方法可與抗凝治療聯(lián)合應用，因為它們的作用機制不同，不會出現(xiàn)相互拮抗的影響。1.3藥物預防 如前所述，血液高凝狀態(tài)是DVT的主要風險因素。因此，一些抗凝藥物用以預防DVT。這些藥物包括普通肝素、低分子肝素、右旋糖酐和口服維生素A拮抗劑等。2 治療 治療急性DVT的目的是防止血栓延伸、早期復發(fā)及PE導致的死亡。此外，長期治療應設法防止晚期復發(fā)和長期后果如PTS的發(fā)展和慢性肺動脈高壓。2.1初期治療2.1.1抗凝：藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。2.1.2 溶栓 常用藥物有尿激酶、重組鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。而溶栓的方法包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。2.1.3手術取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。2.1.4下腔靜脈濾器置入：下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發(fā)生，但是對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器，因為長期置入濾器可能會導致下腔靜脈阻塞和位置較高的深靜脈血栓復發(fā)率。只有對于有抗凝治療有禁忌證或并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍有可能發(fā)生PE者，才建議置入下腔靜脈濾器。2.2 長期治療 初期治療后， DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復發(fā)?？鼓幬镆话氵x用維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)等。其他還可選擇靜脈血管活性藥物如黃酮類和七葉皂甙類等以促進靜脈血液回流、改善血液循環(huán)及保護血管壁。除了藥物治療外，對于慢性期患者，建議長期使用彈力襪，有條件的患者，還可使用肢體循環(huán)促進裝置以輔助治療。

治療前 右側股骨頭壞死，囊性變，輕度塌陷，股骨頭變扁，關節(jié)間隙不窄。 治療中 治療中半個月，一個月分別復查髖關節(jié)片子，半個月未見明顯進展，成骨修復不明顯，但是患者疼痛減輕，功能有改善，一個月后結果進展出現(xiàn)新月征，軟骨下骨碎裂，囊性變未明顯縮小，是繼續(xù)保守還是換髖？ 治療后 治療后2月 右髖關節(jié)疼痛基本消失，活動后有不適，髖關節(jié)功能良好，無明顯跛行。髖關節(jié)片子提示右側股骨頭骨修復明顯，囊性變縮小，新月征消失，軟骨下骨骨折消失，股骨頭外形尚可，無明顯塌陷，關節(jié)間隙不窄。

一、術后第1周 康復訓練重點是減輕患者癥狀,促進創(chuàng)口愈合,重視肌力訓練,防止肌肉萎縮,改善關節(jié)活動范圍。1 術后第1天 患者仰臥位,可進行踝關節(jié)的屈伸及環(huán)繞運動,運動5分鐘為1組,2～3組/次,3次/天,必要時可予自下往上按摩。2 術后第2～5天 繼續(xù)踝關節(jié)的屈伸運動。開始做股四頭肌靜力收縮練習,每次收縮保持10～15秒,重復10～20次。術后第3天起,可抬高床頭45°～60°練習坐位,4～6次/天,20～30分/次。術后第5天,練習抬臀動作,注意在膝下墊枕,使髖屈曲10°～20°,家屬雙手托住雙側髖關節(jié),防止停止時出現(xiàn)髖關節(jié)旋轉，通過雙肘支撐,在他人幫助下或雙手握住床上方的吊環(huán)挺起上半身,同時臀部抬離床面,保持10～15秒,重復5～10次。二、術后第2周 康復訓練的重點是加強患側下肢不負重下的主動活動,改善關節(jié)活動范圍,進一步提高肌力,增強自主活動能力。1 股四頭肌肌力訓練,包括:①助力下直腿抬高30°,持續(xù)10秒,重復20～30次，并逐漸減少手的助力,過渡到主動直腿抬高活動。②身體向患側移動,使小腿自然垂掛于床邊,膝彎曲90°,然后作主動伸膝活動,每次保持10秒,重復20～30次,視病情可行漸進性抗阻練習,活動中注意避免髖部旋轉。2 指導和協(xié)作患者把患側肢體移近床旁，靠近床沿放下后坐起，坐起時雙手后撐，髖關節(jié)屈曲不超過800。由于坐位是髖關節(jié)最容易出現(xiàn)脫位和半脫位的體位，因此，術后早期患者以躺、站或行走為主，坐的時間不能超過半小時。3 在無痛前提下進行主動的患側髖、膝屈伸訓練,屈髖40～60°,同時加強患髖外展、內(nèi)收、后伸肌群的力量訓練。三、術后第3周 康復訓練的重點是繼續(xù)鞏固以前的訓練效果,根據(jù)個體情況逐步增加訓練強度,提高患者生活自理能力。1 步態(tài)訓練：首先在仰臥狀態(tài)做雙下肢空踩自行車活動20～30次，每10次為1組，中間休息1分鐘。2 站立位髖關節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收肌群的等長收縮練習。3 繼續(xù)加強患側股四頭肌漸進抗阻練習。四、注意事項1 3月內(nèi)避免側臥,臥位時仍選擇平臥或半側臥,坐位時要用有扶手的椅子2 3周內(nèi)屈髖、跛行可以棄拐行走；可行力所能及的家務勞動,避免重體力勞動和劇烈活動。4 作上下樓梯訓練,上樓時健肢先上、患肢后上，拐隨后或同時跟進,下樓時拐先下、患肢隨后、健肢最后；穿襪時伸髖屈膝,穿無需系鞋帶的鞋；注意合理飲食,保證營養(yǎng),但避免肥胖,戒煙戒酒；棄拐外出時,盡量使用手杖,注意安全,預防意外摔倒。5 術后6個月內(nèi)禁止髖關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋,，側臥時應在兩腿間放枕頭。6 禁止跑步、跳躍和舉重物,以保護假體,延長假體的壽命。