醫(yī)學影像科

肺結(jié)節(jié)是一種臨床中常見的現(xiàn)象，包括良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，惡性肺結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)比較隱匿，如果不早期干預，其病程迅速、惡性度強、預后差。目前對肺結(jié)節(jié)的定性診斷仍有很多困難，在臨床外科切除的肺結(jié)節(jié)中，30%左右為良性的，所以正確評價肺結(jié)節(jié)的良惡性，有助選擇正確的治療手段。隨著影像學技術的發(fā)展以及低劑量計算機斷層掃描（LDCT）的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高，肺結(jié)節(jié)的臨床處理與決策逐漸成為困擾臨床醫(yī)生的問題之一。2013年美國癌癥協(xié)會發(fā)布的最新報告顯示，美國肺癌5年整體存活率為16%，然而，由于早期篩查在美國的開展，早期肺癌5年生存率已達70%-90%。因此，國內(nèi)外的專家們一直想通過對肺癌的篩查來實現(xiàn)早期診斷及治療，從而降低死亡率。目前針對肺結(jié)節(jié)的處理指南層出不窮，但各大指南均未達成統(tǒng)一的共識。本文對美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）、Fleischner學會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）和亞洲共識四大指南進行分析，進一步闡釋肺結(jié)節(jié)診斷和處理策略的異同并對其進行綜述。1 四大指南肺結(jié)節(jié)影像學隨訪策略的區(qū)別影響肺結(jié)節(jié)的隨訪策略的主要因素是肺結(jié)節(jié)的影像學特點以及患者自身的危險因素，影像學因素包括肺結(jié)節(jié)的大小、形狀、密度、數(shù)量、肺實質(zhì)異常以及正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET-CT）中的氟脫氧葡萄糖（FDG）活性，其中最主要的是與之前影像學資料進行比較，評估肺結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性，影響患者自身的危險因素主要是吸煙史和年齡。四大指南對于肺結(jié)節(jié)評估篩查的目標人群非常相似，但對于陽性結(jié)果的CT隨訪策略卻又有不同之處，且對于篩查風險問題仍存在爭議。1.1 對于實性結(jié)節(jié)影像學隨訪策略的區(qū)別1.1.1 <4mm NCCN、ACCP、Fleischner協(xié)會指南均建議不需要隨診，亞洲共識指南建議每年復查1次CT。1.1.2 >4mm且<6mm NCCN協(xié)會指南建議低危人群1年后復查CT；建議高危人群半年到1年之間、1年半到2年之間復查2次CT。ACCP指南處理方案與NCCN大致相同，只是人群分類標準不同，ACCP指南中把人群分為有、無肺癌危險因素，而NCCN和Fleischner協(xié)會則根據(jù)危險因素的多少，更加詳細的分為低風險人群和高風險人群。Fleischner協(xié)會指南建議不需常規(guī)隨訪。亞洲共識指南建議低危人群每年復查CT，中、高危人群在NCCN指南基礎上每年復查1次CT。1.1.3 >6mm且<8 mm NCCN指南建議低危人群在半年到1年之間、1年半到2年之間復查2次CT，建議高危人群3個月到半年之間、9個月到1年之間、2年復查3次CT。ACCP指南處理方案與NCCN大致相同。Fleischner協(xié)會指南建議半年到1年復查CT，之后再考慮1年半到2年之間復查CT。亞洲共識指南建議低危人群半年到1年之間、1年半到2年之間復查2次CT，以后每年復查1次CT；中、高危人群分別在第3個月、半年、1年復查3次CT，以后每年復查1次CT。1.1.4 ≥8mm NCCN和ACCP指南均建議在第3個月、第9個月、2年復查3次CT，可行動態(tài)增強CT、PET和（或）活檢。Fleischner協(xié)會指南建議3個月后復查CT、PETCT或活檢。亞洲共識指南建議低危人群3個月到半年之間、9個月到1年之間、1年半到2年之間復查3次CT，若肺結(jié)節(jié)較前增大，則建議外科活檢；建議中危人群行PET-CT掃描，高度懷疑者可行外科活檢，中低度懷疑者建議定期監(jiān)測；建議高危人群行外科手術活檢，若活檢結(jié)果為陽性，建議手術切除。1.2 對于磨玻璃和部分實性結(jié)節(jié)影像學隨訪策略的區(qū)別（表2）1.2.1 <5mm孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié) NCCN、Fleischner協(xié)會和ACCP指南均建議不需要隨診，亞洲共識指南建議每年復查1次CT。1.2.2 ≥5mm孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié) NCCN指南建議3個月、1年、2年、3年共復查4次CT。ACCP指南與NCCN指南大致相同，但強調(diào)3個月內(nèi)不需要復查CT。亞洲共識指南建議每年復查1次CT，亞洲共識指南與Fleischner協(xié)會指南的區(qū)別在于亞洲共識要求連續(xù)3年復查CT后，如果結(jié)節(jié)無明顯變化，仍需繼續(xù)年度復查CT，而Fleischner協(xié)會則建議3個月-6個月復查CT，確定病灶是否還存在，如果病灶不變或者實性成分維持在<6mm，需每年復查CT，滿5年。1.2.3 孤立部分實性結(jié)節(jié) NCCN指南建議結(jié)節(jié)穩(wěn)定或?qū)嵭猿煞?lt;5mm時，3個月、1年、2年、3年復查4次CT；結(jié)節(jié)穩(wěn)定或?qū)嵭猿煞帧?mm時，活檢或手術切除。ACCP指南建議結(jié)節(jié)≤8mm時，3個月、1年、2年復查3次CT，然后進行1年-3年的年度隨訪。建議結(jié)節(jié)>8mm時，3個月復查1次CT，如果結(jié)節(jié)持續(xù)存在，需考慮PET、非手術活檢或手術切除。如果結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時即>15mm，直接進行PET，非手術活檢或手術切除。Fleischner協(xié)會指南建議結(jié)節(jié)>6mm時，3個月-6個月復查CT，確定病灶是否還存在，如果病灶不變或者實性成分維持在<6mm，需每年復查CT，滿5年；結(jié)節(jié)≤6mm時，無需常規(guī)隨訪。亞洲共識指南建議結(jié)節(jié)≤8mm時，3個月、1年、2年復查3次CT，然后每年復查1次CT；建議結(jié)節(jié)>8mm時，3個月復查1次CT，可行抗炎治療、手術或非手術方式活檢，活檢前可先行PET-CT檢測。1.3 對于多發(fā)亞實性結(jié)節(jié)影像學隨訪策略的區(qū)別NCCN指南建議純磨玻璃密度結(jié)節(jié)≤5mm時，第2年、第4年復查2次CT；純磨玻璃密度結(jié)節(jié)>5mm且無主病灶時，3個月復查1次CT，如果結(jié)節(jié)穩(wěn)定，然后進行1年-3年的年度隨訪；主要結(jié)節(jié)為部分實性或?qū)嵭詴r，3個月復查1次CT，如果結(jié)節(jié)穩(wěn)定，則推薦活檢或手術切除。Fleischner協(xié)會指南建議純磨玻璃密度結(jié)節(jié)≤6mm時，3個月-6個月復查CT，如果穩(wěn)定，考慮第2年和第4年復查CT；純磨玻璃密度結(jié)節(jié)>6mm時，3個月-6個月復查CT，隨后針對最有可疑的結(jié)節(jié)執(zhí)行隨訪原則。ACCP指南目前還沒有針對多發(fā)性肺結(jié)節(jié)管理的明確指南。亞洲共識指南建議對每個結(jié)節(jié)進行單獨評估，不排除根治性治療，酌情考慮病理學確認是否為轉(zhuǎn)移。2 四大指南背景、作者、篩查人群、循證醫(yī)學證據(jù)的比較分析2.1 NCCN指南 NCCN是一個由27個世界領先的癌癥中心組成的非盈利聯(lián)盟，成立于1995年1月31日，致力于提高患者的生活質(zhì)量、提高疾病治療的效果。NCCN最初由13個原始成員機構(gòu)組成，他們基本都是來自臨床專業(yè)的學科帶頭人和專家，目的是為衛(wèi)生服務體系提供有價值的信息資源，現(xiàn)任董事會主席是巴恩斯醫(yī)院癌癥中心和華盛頓大學醫(yī)學院的Timothy J. Eberlein教授。2016年11月，NCCN發(fā)布了2017年第3版非小細胞肺癌指南。通過搜索PubMed數(shù)據(jù)庫獲得2015年7月1日-2016年7月1日之間非小細胞肺癌的關鍵文獻，搜索的范圍被縮小到人類身上研究的英文文章。文章類型主要包括：各階段臨床試驗、準則、薈萃分析、隨機對照試驗、系統(tǒng)評價和驗證研究。指南主要參考全國肺癌篩查試驗（NLST），該實驗涉及53,000多名目前或既往重度吸煙者，評估了低劑量CT掃描和胸片對肺癌患者進行檢測的的風險和益處，并指出使用低LDCT掃描相對于胸片可以降低肺癌死亡率的20%[17,18]。NCCN、ACCP、美國預防服務工作組（USPSTF）、歐洲腫瘤醫(yī)學學會（ESMO）、美國外科醫(yī)生學會（ACS）和其他組織推薦使用LDCT對高風險人群進行肺癌篩查，并強調(diào)LDCT的篩查不能代替戒煙。NCCN指南提出對肺結(jié)節(jié)進行評估時，需要胸外科、放射科、呼吸科等多學科共同合作，給出最優(yōu)的診斷以及后續(xù)的治療措施。病人自身的主要危險因素是吸煙，其與大多數(shù)肺癌患者死亡相關?；颊咦陨硪阎奈ｋU因素包括年齡、既往的癌癥病史、肺癌家族史、接觸石棉、氡、鈾等、其他肺部疾?。宰枞苑尾?、肺纖維化）、傳染性病原體接觸（如真菌感染、結(jié)核病疫區(qū)）、表明感染的高危因素病史（如免疫抑制、呼吸、傳染性呼吸道癥狀）等。風險評估雖然可以用來衡量個人危險因素和影像學的差異，但不會取代多學科評估對肺癌的診斷。2.2 Fleischner Society指南 Fleischner協(xié)會是一個國際多學科胸部放射學醫(yī)學會，主要研究胸部疾病的診斷和治療。協(xié)會于1969年由8名胸部影像學醫(yī)生創(chuàng)建，主要成員包括成人和兒科放射學專家，病理學家、胸外科醫(yī)生、生理學家、形態(tài)學家、流行病學及其他相關科學專家。協(xié)會目前大約有70名成員，其中40名為高級成員，主席是William D. Travis教授。2005年Fleischner學會發(fā)表了肺實性結(jié)節(jié)的處理指南，目前已經(jīng)廣泛用于臨床[35]。然而，越來越多的人意識到其非實性肺結(jié)節(jié)處理方案的不足。Fleischner學會總結(jié)了非實性肺結(jié)節(jié)的定義，并且查找2011年初由國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）、美國胸科學會（ATS）、歐洲呼吸學會（ERS）聯(lián)合公布的肺腺癌的國際多學科分類標準，結(jié)合相關文獻進行分析，2013年Fleischner學會發(fā)布了6條推薦指南，其中3條是孤立性非實性肺結(jié)節(jié)的處理方案，另外3條是針對多發(fā)亞實性肺結(jié)節(jié)。該指南對許多非實性肺結(jié)節(jié)研究的文獻進行系統(tǒng)性回顧總結(jié)。2013年與2005年關于肺結(jié)節(jié)的處理指南相比有以下區(qū)別：新版指南沒有區(qū)分吸煙者、未吸煙者或戒煙者，沒有單獨區(qū)分肺癌家族史和暴露于潛在的致癌因子，并且將多發(fā)非實性肺結(jié)節(jié)納入其中。2017年Fleischner學會重新修訂了肺結(jié)節(jié)評估指南，本次修訂是根據(jù)NLST、荷蘭-比利時肺癌篩查研究（NELSON）、國際早期肺癌行動計劃（iELCAP）、加拿大肺癌早期檢測研究以及大不列顛哥倫比亞癌癥辦事處的腫瘤篩查研究，所有研究數(shù)據(jù)支持對肺結(jié)節(jié)采取更溫和的處理，本次修訂同時涵蓋了2005年和2013年的內(nèi)容，并在其基礎上進行了改動，并指出臨床中對指南的應用需要更靈活的臨床管理路徑。2.3 ACCP指南 ACCP成立于1935年，由世界各地的內(nèi)科醫(yī)師、醫(yī)學博士、從事健康工作的人員組成的非營利性的組織，擁有全世界100多個國家的19,000個成員代表。學會成立的同年創(chuàng)建了醫(yī)學期刊《Chest》，現(xiàn)為月刊，被世界胸科醫(yī)學界公認為發(fā)行量最大、最有影響力的醫(yī)學雜志之一，致力于肺病學、胸部外科、心臟病學、氣道疾患、移植、呼吸與睡眠等方面，2015年-2016年影響因子：5.940。胸部慈善基金會于1996年成立，早期主要關注年輕女性的煙草預防，并在過去的20年里產(chǎn)生重大影響。2003年第一版ACCP指南分析了使用胸片和痰分析進行肺癌篩查實驗的相關數(shù)據(jù)，因為胸片、痰液分析對肺癌的篩查已經(jīng)被大型隨機試驗和三個系統(tǒng)性回顧研究所證實有效，血液檢測、熒光支氣管鏡、呼出氣體分析等沒有作為篩查方式，因為這些指標還有待進一步證實。2007年第二版ACCP指南認為當時尚無明確的循證醫(yī)學表明存在一種肺癌篩查方式能夠降低死亡率，所以不推薦使用LDCT用于肺癌的早期篩查。2013年第三版ACCP指南通過搜索和提取分析ACCP與NCCN、ACS、美國臨床腫瘤學會（ASCO）合作的數(shù)據(jù)，進行對胸片、痰液分析、低劑量CT的患者死亡率進行比較，最終確定以LDCT作為篩查方式。指南回顧從1996年-2011年運用LDCT進行肺癌篩查系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)包括8項隨機對照試驗和13項前瞻性隊列研究，其中只有3項隨機對照試驗能夠用來評估LDCT篩查率的對肺癌患者死亡率的影響。NLST結(jié)果表明，使用LDCT篩查肺癌相比于CXR可以使死亡率減少20%。丹麥的肺癌篩查試驗（DLCST）和意大利的肺癌篩查試驗（DANTE）表明使用LDCT篩查對肺癌患者的生存率并沒有影響。三個實驗結(jié)果不同的原因可能是后兩個篩查實驗數(shù)據(jù)少、隨訪時間短，而且并沒有專門對具有高危因素患者進行篩查。指南主要參考NLST的篩查結(jié)果，并推薦對高危人群進行LDCT篩查，高危人群的界定標準為55歲-74歲之間，每年吸煙至少30包，目前正在吸煙或戒煙不超過15年。指南最后強調(diào)運用LDCT進行肺癌篩查應該在一個有條理、全面、多學科合作的特定的隊列研究中被進一步被證實。2.4 亞洲共識指南 2016年2月亞洲肺部疾病和胸外科多學科專家小組在美國胸科醫(yī)師學會制定的肺結(jié)節(jié)評估指南的基礎上結(jié)合亞洲患者的自身特點，制訂了亞洲肺結(jié)節(jié)患者的評估指南。亞洲肺結(jié)節(jié)的評估與APCC指南中所指出的重要注意事項大致相同，但該指南指出臨床醫(yī)生應該重視室內(nèi)和室外空氣嚴重污染導致的肺癌風險，還有女性非吸煙人群肺腺癌的高發(fā)。亞洲由于肺結(jié)核高發(fā)，不宜對于肺部結(jié)節(jié)用PET進行篩查，應采用非手術活檢確診和定期監(jiān)測。此外，對于肉芽腫性疾病和其他感染性疾病在亞洲高發(fā)病率高也應引起注意?？傮w應該考慮延長ACCP推薦的對肺結(jié)節(jié)的觀察時間?？傊趤喼薏煌瑖覍Ψ谓Y(jié)節(jié)的評價指南存在差異，中國、韓國及日本都有本國的指南，而新加坡、印度和泰國這些沒有全國性指南的國家則按照當?shù)貦C構(gòu)的規(guī)范對肺結(jié)節(jié)進行評價。在一項亞洲地區(qū)內(nèi)的非官方調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有一些常見的臨床實踐指南與ACCP指南的建議相餑。指南中強調(diào)亞洲的醫(yī)生應將該共識常規(guī)用于臨床實踐，以提高對肺結(jié)節(jié)評估的一致性。2.5 國內(nèi)專家共識2.5.1 肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識 2015年4月中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組和中國肺癌防治聯(lián)盟專家組，根據(jù)我國實際情況更新了現(xiàn)有的文獻綜述和綜合證據(jù)，并參考了美國胸科醫(yī)師學會肺癌指南（第三版）中“肺癌指南發(fā)展的方法學”和中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組及中國肺癌防治聯(lián)盟專家組制定的“原發(fā)性肺癌早期診斷中國專家共識”制定了本共識，并分別討論了結(jié)節(jié)直徑>8mm、直徑≤8mm和不同密度結(jié)節(jié)（實性結(jié)節(jié)與非實性結(jié)節(jié)）。之所以將結(jié)節(jié)直徑界限值定為8mm，是因為≤8mm者在短時間內(nèi)發(fā)展為惡性腫瘤的可能性相對較小，或腫瘤倍增時間較長，目前較難用影像學技術進行精確評估，也很難進行非手術活檢。根據(jù)共識，應對肺結(jié)節(jié)患者進行惡性腫瘤的概率估計、影像學檢查、評估各種替代管理的相關風險，并征求患者的意愿進行評估和管理。2.5.2 孤立性肺結(jié)節(jié)的處理 2009年3月中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會召開了“第六屆中國肺癌高峰共識會”，來自全國的50多位專家討論了孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床問題，形成了孤立性肺結(jié)節(jié)處理之中國共識。共識一：孤立性肺結(jié)節(jié)指的是單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑小于或等于3cm、周圍為含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)。共識二：根據(jù)SPN之直徑，可將≥8mm而≤3cm的孤立性肺結(jié)節(jié)稱為典型的SPN，將<8mm的肺部結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)。共識三：一旦發(fā)現(xiàn)肺部典型性孤立性結(jié)節(jié)。應采用經(jīng)過驗證的方法進行良惡性的判別，這些方法包括：影像學上的形態(tài)學分析、孤立性結(jié)節(jié)的倍增時間、PET-CT或動態(tài)增強CT掃描檢查、惡性概率計算等。共識四：惡性幾率<3%為低幾率?？刹扇∮跋駥W觀察的策略，惡性幾率在3%-68%應進一步檢查，惡性幾率>68%應以胸腔鏡輔助下或完全性的胸腔鏡下的楔形切除為主，術中快速冰凍切片檢查如為惡性，應行肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清除術。共識五：肺小結(jié)節(jié)患者的處理以臨床觀察為主。在制定觀察策略之前，可先將患者按有沒有肺癌危險因素分為兩組。肺癌危險因素指的是：有吸煙史；年齡超過60歲：有肺癌史或肺外其他癌病史。2.5.3 肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識 2015年4月中華放射學雜志刊登了亞實性肺結(jié)節(jié)影像學專家共識，專家組成員主要為影像科醫(yī)生，他們參考了國內(nèi)外大量文獻、最新進展和多學科指南，綜合了中國學者的研究結(jié)果和專家意見及我國實際情況和醫(yī)療環(huán)境，期望能成為臨床工作的重要參考和依據(jù)。共識中特別指出有以下變化提示惡性肺小結(jié)節(jié)（GGN）：①GGN增大；②穩(wěn)定并密度增高；③穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；④縮小但病灶內(nèi)實性成分增大；⑤結(jié)節(jié)具備其他形態(tài)學的惡性征象。有以下變化提示良性GGN：①病灶形態(tài)短期內(nèi)變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；②密度均勻，密度變淡；③隨訪中病灶縮?。芏葲]有增高）或消失；④隨訪中病灶迅速變大（倍增時間<15d）；⑤病灶長期穩(wěn)定，但實性結(jié)節(jié)2年無變化提示良性并不適用于GGN，因處于原位腺癌（AIS）和肺微浸潤腺癌（MIA）階段的GGN可以長期穩(wěn)定，所以這里的長期需要更長的時間，但究竟多長時間穩(wěn)定提示良性，還需要進一步更加深人的研究。3 小結(jié)與展望綜上所述，肺結(jié)節(jié)作為臨床工作中的常見問題，歷經(jīng)數(shù)十年研究及數(shù)版臨床處理指南修訂，雖然已經(jīng)日趨完善，但仍有許多問題沒有達成共識。這些指南間之所以存在差異，與指南制定者的專業(yè)背景、所屬地域、醫(yī)院性質(zhì)等密不可分，不同國家，甚至同一國家的不同地區(qū)肺癌的發(fā)生率也不相同，臨床醫(yī)生應該根據(jù)自己的實際情況選擇適合的指南，在充分告知潛在風險和收益的基礎上，為肺結(jié)節(jié)患者提供有效、經(jīng)濟的處理路徑。此外，肺結(jié)節(jié)的診治過程中除了應用LDCT篩查，還應建立科學和規(guī)范的評估模型及隨訪策略，提高良惡性鑒別的準確率，既要使肺癌患者及時得到治療，又要盡量減少對良性結(jié)節(jié)患者的過度治療，國內(nèi)應開展前瞻性臨床研究，為制定中國的肺結(jié)節(jié)診療指南提供循證醫(yī)學的證據(jù)。劉春全，崔永。中國肺癌雜志2019,20（7）:490-498

作為婦產(chǎn)醫(yī)學領域的最新技術，無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測從進入臨床應用開始，便吸引著權(quán)威專家及一線醫(yī)師的廣泛關注。這項技術的關鍵優(yōu)勢在于幫助孕婦在無需任何手術的前提下，以99.9%的準確率篩查出唐氏綜合征、帕陶氏綜合征、愛德華氏綜合征，而且其具有巨大的潛力，未來甚至將覆蓋到胎兒的每一條染色體檢測，真正高、精、準的全方位檢測胎兒的基因健康。 無創(chuàng)檢測PK手術檢測 對于孕婦來說，無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測帶來的最明顯的改變有二。其一，當早期的唐氏篩查結(jié)果為高危時，孕婦可以自由選擇是接受羊水穿刺手術，還是預約無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測。在此之前，無論孕婦愿意與否，都只能通過羊水穿刺、臍帶血抽樣等手術來獲取更準確的診斷結(jié)果。這兩項檢測雖然已臨床應用多年，但接近1%的流產(chǎn)率仍讓不少家庭后怕不已。其二是這種手術對于胎兒來說沒有任何風險，因為檢測的整個過程只需從母體身上抽取10毫升的靜脈血，相對于羊水穿刺抽樣、臍帶抽血等“老虎嘴里拔牙”的高風險行為，無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測顯然更容易為愛子心切的父母所接受。 “雖然說羊水穿刺也很成熟，但一提到做手術多少會帶來一些心理上的壓力，如擔心手術意外、擔心對胎兒造成傷害等?！蹦掣叨藡D科醫(yī)院的專家表示，“此外，羊水穿刺手術后，醫(yī)院還需要將羊水進行三周以上的細胞培養(yǎng)，如果細胞培養(yǎng)失敗，而孕婦恰好又過了羊水穿刺的最佳時機，那就只能進行風險更高的臍帶血抽樣了，孕婦不得不又一次面臨驚懼?！边@家以護理見長的醫(yī)院早在2010年就與貝瑞和康展開了技術合作，率先為患者提供安全、無痛苦的無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測。 不斷升級的DNA檢測 羊水穿刺通過抽取羊水獲得胎兒脫落的細胞，通過培養(yǎng)后，對細胞的制片、染色，用作胎兒染色體核型分析、染色體遺傳病診斷，準確性達99%，但所需的時間較長，一般需要近20天才能拿到診斷報告。臍帶血穿刺與羊水穿刺的手術方式類似，區(qū)別是從孕婦的臍帶中抽取血液，并以此對胎兒的染色體情況進行檢測。由于操作難度較高，手術風險較大，因此目前具有臍帶血穿刺資質(zhì)的醫(yī)院并不多見。 無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測獲取胎兒DNA的手段則更加簡單，在現(xiàn)代生物技術及高通量測序平臺的支持下，只需要從母體靜脈血中獲取少量母親血液，即可從中獲取胎兒的染色體信息，并對胎兒的染色體健康狀況進行快速檢測。貝瑞和康經(jīng)歷兩期共計3000余例的大規(guī)模臨床試驗后，驗證無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測在唐氏綜合征、帕陶氏綜合征、愛德華氏綜合征上的檢測準確率均達到99%以上。該結(jié)論已得到國內(nèi)主流醫(yī)學專家及醫(yī)學界的一致認可。 “這樣就能檢查有沒有患唐氏啊？是不是太容易了！”陪朋友來做產(chǎn)檢的劉女士見證了無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測的整個過程后，竟然有點難以置信?！拔胰ツ昱懦坪Y高危還做的羊穿手術，記得針頭那么長，扎進去的時候肚子有些脹痛，回家還紅腫了幾天才好。沒想到現(xiàn)在這么簡單。” 科技改變生活！對于孕婦來說，無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測能夠用安全的方法獲得近100%準確的檢測結(jié)果。在減少手術風險，降低孕婦心理壓力的同時，通過流程化平臺的打造，為大規(guī)模的快速檢測提供了條件，無需過多的焦慮等待即可快速獲得結(jié)果報告，讓產(chǎn)前檢測輕松起來！

每過一段時間，社會就會熱議一個解決看病貴看病難問題的靈丹妙藥。從10多年前的醫(yī)院轉(zhuǎn)制，到后來的全民醫(yī)保、社會辦醫(yī)，現(xiàn)在又集中到醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)。中國社會科學院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬更是直截了當?shù)乇硎荆t(yī)生的自由執(zhí)業(yè)是目前醫(yī)改的關鍵，也是最可操作的一個突破口。雖然醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)能夠依靠市場的調(diào)配“解放”醫(yī)生，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，徹底解決看病難看病貴，但在我國的實施卻困難重重。那么，都有哪些因素在阻礙醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的實現(xiàn)。如何才能讓醫(yī)生真正流動起來，發(fā)揮更大的效益？如何在讓市場起決定性作用的同時，更好地發(fā)揮政府的規(guī)范和引導作用呢？醫(yī)療人才無法流通是看病難的重要原因之一想要解決“看病難”的問題，首先需要 “解放”醫(yī)生。目前我國醫(yī)療人才分布結(jié)構(gòu)不合理。大量的優(yōu)秀醫(yī)務人才資源都集中在大城市和大型公立醫(yī)院。無論是城市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心還是區(qū)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，又或是民營醫(yī)院或者私人醫(yī)療機構(gòu)，很多醫(yī)生都不愿留下。因為這些地方的待遇、職稱、發(fā)展空間等，與大城市大醫(yī)院相比，還存在很大的差距。而那些好不容易被招到基層或者民營醫(yī)院，經(jīng)過精心栽培后好不容易有些水平與名氣了，卻時常會被大醫(yī)院挖走。人才留不住，也是這些小醫(yī)院的痛。“大醫(yī)院徹夜排隊，小醫(yī)院門可羅雀”，這種情況也加劇了看病難！患者之所以擁擠在大醫(yī)院，是由于對民營醫(yī)院實力的懷疑和國家基本醫(yī)療保險向大醫(yī)院傾斜的現(xiàn)狀造成的。最后一點在于，醫(yī)療人才還存在流動性不足的問題。破解看病難很重要的一點就是要讓醫(yī)生流動起來，更好地發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射帶動作用，也有利于減輕大醫(yī)院的就醫(yī)壓力。但現(xiàn)實中，大醫(yī)院、名醫(yī)院不放人，小醫(yī)院、民營醫(yī)院又沒有足夠好的條件吸引人才。要想解決看病難看病貴的問題，讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源徹底的流動起來，放開醫(yī)生的行醫(yī)限制，允許自由執(zhí)業(yè)是最好的方法。就經(jīng)濟學意義講，醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)等于建立一個人力資源自由流動，從而競爭充分的醫(yī)生人力資源市場，使得醫(yī)生擁有更大的選擇自由，也使醫(yī)院在參與充分競爭的同時只能依靠自身的競爭力獲得醫(yī)生人力資源，而不能靠行政權(quán)力束縛醫(yī)生。在自由執(zhí)業(yè)狀態(tài)下，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)之間是一種契約式合作關系。醫(yī)生可以到醫(yī)院接診獲得分成，也可以開診所，介紹需要住院或檢查的病人到醫(yī)院去。在相關醫(yī)療保險制度改革的前提下，可在一定程度上緩解“看病難”。但是目前別說是自由執(zhí)業(yè)，就是作為過渡階段的多點執(zhí)業(yè)政策也面臨落實難的問題。如何讓有限的人才真正流動起來，考驗著各方智慧。實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)需要多方合作醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)是指：有一定資質(zhì)的醫(yī)生，在完成本職工作的條件下，可以在本職醫(yī)院以外的多家醫(yī)院看病、做手術。多點執(zhí)業(yè)的實質(zhì)就是醫(yī)生兼職行醫(yī)。作為醫(yī)改的重大舉措之一，多點執(zhí)業(yè)政策的本意是調(diào)動醫(yī)生積極性、提高醫(yī)生收入，同時讓患者就近得到高質(zhì)量的診療服務。在中國，很多大城市已經(jīng)實行了多點執(zhí)業(yè)的試點工作。北京市自2011年實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策以來，一直到2014年3月，已經(jīng)有1412名醫(yī)師辦理多點執(zhí)業(yè)注冊。多點執(zhí)業(yè)，可以盤活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。北京市衛(wèi)生計生委主任方來英表示：北京高端醫(yī)療人才集中，但資源不均衡。三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)人才分布不均衡，公立醫(yī)院與民營醫(yī)療機構(gòu)人才分布也不均衡。因此，醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)可以很好的解決這種資源不均衡的情況。北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒平時也在北京和睦家醫(yī)院出診。她認為，多點執(zhí)業(yè)是邁向醫(yī)生執(zhí)業(yè)社會化的過渡階段，需要一步步探索，不能停，也不能快。而在廣東省深圳市，目前只有36名醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)，在江蘇全省也只有200多人申請多點執(zhí)業(yè)。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委公布的數(shù)據(jù)顯示，我國注冊多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師總體數(shù)量不多，退休醫(yī)師比例高。注冊多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師主要來源于政府舉辦的非營利性醫(yī)院，且去向以營利性醫(yī)院和二級醫(yī)院為主。5月28日，被稱為“上海醫(yī)改試驗田”的一家高端民營醫(yī)院正式運營，上海醫(yī)療界頂尖專家首次在非公立醫(yī)院集體亮相。市第一人民醫(yī)院眼科主任醫(yī)師許迅、胸科醫(yī)院肺內(nèi)科主任韓寶惠……這些平時在公立醫(yī)院很難預約到的專家在這里“抱團”多點執(zhí)業(yè)。院方表示，目前多點執(zhí)業(yè)的專家已超過90名，門診掛號費為300元—1200元，普通病房與公立醫(yī)院特需病房的價格差別不會很大。對于院內(nèi)醫(yī)生自由多點執(zhí)業(yè)，多數(shù)公立醫(yī)院管理者表示“不反對、不鼓勵”。一名三甲醫(yī)院負責人坦言，有能力多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，大多具備豐富臨床經(jīng)驗，可培養(yǎng)出一名這樣的醫(yī)生，醫(yī)院付出成本巨大。此外，當前公立醫(yī)院本就承擔繁重臨床任務，醫(yī)生人手不算充沛，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，勢必分散在第一執(zhí)業(yè)點的精力，臨床質(zhì)量恐受影響。也有管理者認為，不反對人才流動，但是流動過程中也要考慮到人才的培養(yǎng)成本與回報。也有不少市民擔心，多點執(zhí)業(yè)后，普通病人去公立醫(yī)院看好醫(yī)生是否會更難？其實，除了申請多點執(zhí)業(yè)，還有一些其他方法可以緩解醫(yī)療資源分配不均衡。其中之一，就是現(xiàn)在政府非常支持的，鼓勵社會資金流入醫(yī)療市場，鼓勵私立醫(yī)院承擔更多的醫(yī)療任務。因此，現(xiàn)在有很多醫(yī)生，在離開公立醫(yī)院后選擇自己開診所。賀周，牙科醫(yī)生。多年前，他從中日友好醫(yī)院口腔科辭職，自己開辦華景齒科診所。談起當年辭職辦診所的原因，賀周說，在公立醫(yī)院出門診，最大的困擾就是每天找他的病人實在太多，為完成門診量，必須盡快看完每一個病人，因此也就無法給患者更細致、更耐心的服務。他感嘆道：“當時最大的愿望就是，到一個安靜的地方，給病人更周到的服務”。但是，并不是每個醫(yī)生都有這樣的勇氣，畢竟整個體制對自由執(zhí)業(yè)的束縛仍然很多。比如，教學、科研資源集中在公立醫(yī)院，比如評職稱、養(yǎng)老金等問題怎么解決。因此，很多醫(yī)生都有一個夢想，就是既不離開醫(yī)院，又能自己開辦診所。雖然這個愿望比較難實現(xiàn)，但是，有別的方法可以通過改變形式的方式，達到同樣的效果。現(xiàn)在百姓看病難，很大一部分是看專家難。政府現(xiàn)在就鼓勵那些在職醫(yī)生，并不是非要開辦診所，但是可以將大醫(yī)院的專家門診進一步分化，下放并補充到社區(qū)醫(yī)療服務中去。近日，北京將探索并建立醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)制度，允許在職醫(yī)生開私人診所。北京市衛(wèi)生計生委醫(yī)政處處長路明表示，在職醫(yī)生申請開辦私人診所將參照社會資本辦醫(yī)流程，由衛(wèi)生計生部門審批，“只要政策允許，審批流程會盡量簡化”。前景美好，道路坎坷雖然多點執(zhí)業(yè)的初衷是好的，但是要想順利執(zhí)行，還是有很多困難。目前最為現(xiàn)實問題是，中國醫(yī)生身份是“單位人”，而不是“社會人”，這是自由流動的最大障礙。只有讓醫(yī)生逐漸由“單位人”過渡到“社會人”，才能使多點執(zhí)業(yè)政策落到實處。具體來說，目前我國大型公立醫(yī)院主要是以醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院為主。因此醫(yī)學人才的培養(yǎng)就主要依靠用人單位的投入，政府的投入是以單位為基礎實施的。教學、科研資源主要集中在大型公立醫(yī)院。醫(yī)生在學術圈中的地位與所在醫(yī)院的影響力密切相關。而且，醫(yī)生的成長離不開醫(yī)院的平臺，醫(yī)院的核心競爭力來自優(yōu)質(zhì)的人力資源。這就導致了多年來，醫(yī)院一直將自己辛辛苦苦培養(yǎng)的優(yōu)秀醫(yī)生視為自己的私有資產(chǎn)。一旦醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)全面實施，醫(yī)院非常擔心會面臨核心競爭力分流的風險。除了單位壓力以外，醫(yī)療責任風險也是多點執(zhí)業(yè)繞不開的難點。其實，在很多發(fā)達國家，?？漆t(yī)生做完手術后，其他環(huán)節(jié)有專人負責善后的。但是在中國，一名主刀醫(yī)生要從頭至尾負責一名住院病人，如果中間哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，這名主刀醫(yī)生要承擔所有的責任。據(jù)了解，由于財政投入不足，現(xiàn)在的部分公立醫(yī)院一度未曾給醫(yī)生購買醫(yī)療責任險。發(fā)生醫(yī)療賠償時，多數(shù)醫(yī)院采取醫(yī)院和科室分擔制，科室承擔費用大部分由責任醫(yī)師埋單。這種情況下，很多醫(yī)生對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療風險心存顧慮。一旦前去治療的過程中發(fā)生了醫(yī)療事故，那么這個責任如何承擔，沒有醫(yī)療責任險，將是一個非常復雜的問題。值得關注的是，5月28日國務院辦公廳下發(fā) 《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務的通知》。對比往年的醫(yī)改工作重點，今年一大亮點在于敲定了任務完成的時間紅線。《通知》明確規(guī)定，衛(wèi)計委、人保部、發(fā)改委和中醫(yī)藥局等負責部門需在今年9月底前出臺推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意見。國務院辦公廳相關人士表示：這項即將出臺的新政策，目的在于 “消除阻礙醫(yī)師有序流動的不合理規(guī)定。同時推動社會辦醫(yī)聯(lián)系點和公立醫(yī)院改制試點工作。創(chuàng)新社會資本辦醫(yī)機制，健全與社會辦醫(yī)國家聯(lián)系點的溝通聯(lián)系評價機制”。然而，醫(yī)療質(zhì)量如何保證？醫(yī)療責任誰來承擔？這些都是多點執(zhí)業(yè)的關鍵問題，需要有關部門盡快從政策層面作出細致規(guī)定。不僅僅是相關政府部門，醫(yī)院也需要適當?shù)淖鞒稣{(diào)整，需要在人事編制制度上改革，這樣醫(yī)生這種市場資源才能真正流動起來，進而緩解醫(yī)療市場上的供需矛盾。只有多方合作，中國的醫(yī)改，才會越改越好。長期以來公立醫(yī)院人事編制制度上的改革是否會同步進行？這些都將是醫(yī)生這種市場資源真正流動起來的關鍵，更是牽動百萬醫(yī)生切身利益和職業(yè)發(fā)展的關鍵！2014年，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)之路會就此通暢嗎？大家正拭目以待。