胸外科

一、肺磨玻璃結(jié)節(jié)是神馬東東？肺磨玻璃結(jié)節(jié)英文叫GGO（GGN），指在胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀淡薄影/圓形結(jié)節(jié)，樣子像磨砂玻璃一樣，所以叫磨玻璃影。可以是彌漫性散在生長，也可以僅聚集在局部，看起來像一個(gè)小磨玻璃結(jié)節(jié)。一般而言，彌漫性生長的多數(shù)是良性病變，局灶性生長的容易是不好的東東。二、這些磨玻璃影是肺癌嗎？大家不要談到肺磨玻璃影就色變，不一定是癌。有時(shí)候，肺部炎癥、出血、纖維化（炎癥后遺留的瘢痕）都可以造成此變化，然而，在更多的時(shí)候還是惡性的。1.請問謝冬醫(yī)生，這個(gè)那么像磨砂玻璃，這種是肺癌嗎？不是的，這個(gè)是肺泡蛋白沉積癥，患者的肺像鋪路石一樣。2.那么，謝醫(yī)生，這個(gè)磨玻璃影那么多，是不是也是肺癌呢？呵呵，這個(gè)也不是啦，這個(gè)叫馬賽克灌注（Mosaic perfusion），是肺內(nèi)通氣灌注不一致的表現(xiàn)，主要是小支氣管炎癥，導(dǎo)致肺內(nèi)局部積氣，像馬賽克拼圖一樣。不是肺癌，當(dāng)然不用擔(dān)心啦。3.元芳，你看，這個(gè)也像GGO，還有一個(gè)小空洞，但它是一個(gè)隱球菌感染（肺里面長蘑菇了），不是肺癌，不用擔(dān)心。4.謝醫(yī)生，你看，這個(gè)人到處都是GGO，怎么辦？元芳，你仔細(xì)看，它是彌漫性的磨玻璃影，這是肺淋巴管平滑肌肌瘤病，不是肺癌，不用擔(dān)心。5.元芳，你看下圖是個(gè)肺外傷后的表現(xiàn)，也是彌漫性的GGO6.元芳，還有些病人，發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)前期有大量咯血癥狀，肺內(nèi)有磨玻璃結(jié)節(jié)。這種病人，實(shí)際上是肺泡內(nèi)的積血，這些血沒有在咯血的時(shí)候排出肺部，積在患者肺內(nèi)，形成磨玻璃結(jié)節(jié)。這種磨玻璃結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是周邊邊緣不清晰，隨著時(shí)間變化，會逐步縮小或吸收。7.元芳，你看，這個(gè)磨玻璃影是肺內(nèi)差異性灌注，主要是肺內(nèi)不同區(qū)域肺通氣不同而造成的。8.元芳，這是肺內(nèi)炎癥后改變可以看得出明顯的肺泡樣結(jié)構(gòu)。這種都是良性表現(xiàn)，依靠醫(yī)生的火眼金睛才能分辨。9.元芳，這個(gè)是肺內(nèi)炎癥后吸收改變，逐步縮小的病史證實(shí)其為良性病變10.元芳，這個(gè)是胸膜下分布的不典型磨玻璃影11.放射性肺炎元芳，有些乳腺癌患者，乳腺癌術(shù)后接受胸部放化療，胸部可以出現(xiàn)放射性肺炎，此類放射性肺炎千萬不要誤認(rèn)為是磨玻璃影肺癌。三、局灶性磨玻璃影長的快不快？元芳，臨床工作中，經(jīng)常被患者提問，謝醫(yī)生，“我這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，生長速度快不快？隨訪幾個(gè)月，會不會突然變成晚期肺癌？GGO早期肺癌的生長呈惰性表現(xiàn)，長大一倍所用的時(shí)間較長，故GGO的隨訪時(shí)間一般至少為3年。其實(shí)，只有20%的純GGO在隨訪過程中病灶會變大，或變成混合型GGO；而只有40%的混合型GGO在隨訪中增大，或?qū)嵶儏^(qū)增大，而且這個(gè)過程相對緩慢。肺磨玻璃影肯定是從小逐漸長到大的，不會一開始就變成巨無霸。在初期（<1厘米)往往很純、密度很低、圓臉、邊界也清晰，這時(shí)還不一定是惡性的，可以稱為純GGO，切除后多證實(shí)為腺瘤樣不典型增生（AAH，癌前病變),或者是原位腺癌(AIS，對周圍血管間質(zhì)沒有侵犯，不會轉(zhuǎn)移，5年生存率100%)，甚至極端情況下也可能是微浸潤腺癌（MIA，對周圍血管間質(zhì)侵犯<5毫米，也不會轉(zhuǎn)移，切除后，5年生存率100%)。當(dāng)逐漸長大變壞時(shí)，可能會引起實(shí)性成分增加，變得不那么純了，稱為混合性GGO；有時(shí)，還會出現(xiàn)分葉、毛刺、空泡，胸膜凹陷，血管密集等改變，這時(shí)多數(shù)已經(jīng)是惡性了，稱為浸潤性腺癌?？梢赃M(jìn)入人類的血管，發(fā)生肺內(nèi)或全身轉(zhuǎn)移。元芳，你看實(shí)際上，我們過去很多隨訪的病人，特別是病灶直徑小于5mm的，多數(shù)患者并不會長大，即使少數(shù)生長的患者中，純磨玻璃結(jié)節(jié)一般生長也非常緩慢，個(gè)別病人，生長速度在每年1mm左右。因此，在純磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪過程中，是非常安全的。對于混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，小于8mm的磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪也是比較安全的，每3個(gè)月隨訪一次，不會影響手術(shù)效果。臨床上，一般而言，不會出現(xiàn)，目前是小磨玻璃結(jié)節(jié)，過3個(gè)月就變成晚期肺癌，而無法手術(shù)的狀況。以下是一些GGO生長速度的實(shí)例：病例1.2014年首次發(fā)現(xiàn)右肺上葉GGO，病灶直徑8.3毫米，2016年復(fù)查發(fā)現(xiàn)右肺上葉GGO，病灶直徑12.4毫米。2年大約生長4毫米，平均1年生長2毫米。2016年手術(shù)病理結(jié)果：浸潤性腺癌。2014年病灶8.3毫米2016年病灶直徑12.4毫米病例2隨訪3年，GGO直徑基本沒有變化2013年12月2014年7月2015年5月2016年10月病例3突然出現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)病例42013年發(fā)現(xiàn)，每年隨訪，隨訪至2016年，病灶逐步增大，2013年5毫米大小，2016年11毫米，3年生長6毫米，平均每年2毫米病理5隨訪7年，左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)病灶（8毫米）沒有明顯變化第一次CT 2009年7月27日2016年9月2日四、哪些磨玻璃影是壞東西？薄層CT配合三維重建，以及定期動態(tài)CT觀察有助于鑒別良惡性GGO：伴有明顯分葉、空泡、胸膜凹陷征或明顯實(shí)性成分（荷包蛋，中間厚，外周?。┑腉GO提示惡性病變；隨訪過程中病灶消散或明顯縮小者考慮炎癥反應(yīng)可能；隨訪過程中，如GGO增大，病灶密度變實(shí)，或兼有腫瘤微血管CT成像征時(shí)，提示惡性病變。以下類型的GGO都要當(dāng)心了：1.空泡型GGO2.胸膜凹陷3.支氣管充氣征4.荷包蛋型5.花瓣樣的GGO6.牛眼樣GGO7.空洞型GGO（空洞比空泡大一些）8.隨訪中逐步增大，變實(shí)的磨玻璃結(jié)節(jié)9.肺氣腫背景下的磨玻璃結(jié)節(jié)肺氣腫會導(dǎo)致肺泡腔擴(kuò)張，肺氣腫背景下的磨玻璃結(jié)節(jié)一定要非常謹(jǐn)慎，否則容易漏診或誤診。10.密度較淡較大的磨玻璃結(jié)節(jié)有時(shí)候，密度很淡的磨玻璃結(jié)節(jié)容易被誤診為炎癥，一定要當(dāng)心，這種結(jié)節(jié)雖然范圍很大，很淡，但病灶有明顯成形的輪廓，邊界較清晰，而炎癥往往是邊界比較模糊的。11.其他不典型GGO空洞它的特點(diǎn)是空洞的外周是薄壁，薄壁是淡淡的磨玻璃影，有時(shí)不典型，容易漏診。仔細(xì)看下圖的空洞，周邊都是磨玻璃成分。