鈦質(zhì)聽小骨術(shù)后排斥一例報道

鈦質(zhì)聽小骨術(shù)后排斥一例報道

孫中武 馬亮 劉鶴 牛雷芳 北京航天總醫(yī)院耳鼻咽喉科 100076

病情介紹：男性，18歲，門診以“膽脂瘤型中耳炎”收入院?；颊咦蠖磸?fù)流膿10余年，分泌物有奇臭味。查體：左耳鼓膜松弛部內(nèi)陷袋形成，內(nèi)有膿性分泌物和豆渣樣物。在全身麻醉下，進行改良乳突根治術(shù)和同期鼓室成形術(shù)，術(shù)中見內(nèi)陷袋突入上鼓室和鼓竇區(qū)，錘骨頭和砧骨部分吸收，鐙骨上結(jié)構(gòu)完整，去除殘余的錘骨頭，保留正常的錘骨柄。用鈦質(zhì)聽骨（REF 1150000 美國 Medtronic Xomed Inc.）加高鐙骨進行Ⅱ型聽骨鏈重建術(shù)^［1］。在人工聽骨和顳肌筋膜間墊一乳突皮質(zhì)骨骨膜。術(shù)中見鼓索神經(jīng)完整。術(shù)后門診定期復(fù)查換藥。術(shù)后一個月時左耳術(shù)腔大部分上皮化，但上鼓室有膿性分泌物，術(shù)后兩個月時發(fā)現(xiàn)人工聽骨有外露排斥現(xiàn)象但術(shù)腔已經(jīng)干耳，鼓膜有向鐙骨包繞現(xiàn)象，術(shù)后三個月時，人工聽骨排斥到鼓竇區(qū)，主訴味覺有變化，左側(cè)味覺減退，術(shù)腔干燥鐙骨上結(jié)構(gòu)已經(jīng)上皮化。患者術(shù)后聽力恢復(fù)主訴很理想，在人工聽骨脫落后仍主訴聽力改善理想。

討論：1，人工聽骨排斥反應(yīng)，我們回顧性分析了在2005.8-2012.8期間北京航天總醫(yī)院耳鼻咽喉科開展的人工聽骨植入手術(shù)病例，其中人工聽骨（REF 1156376美國 Medtronic Xomed Inc.）TORP植入12例，排斥反應(yīng)有兩例，其中一例是黏連性中耳炎病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓膜與鼓岬黏連我們分離后植入TORP,在術(shù)后隨訪中半年內(nèi)還很好，但很快鼓膜又內(nèi)陷，最后把人工聽骨完全擠出鼓室，但是聽骨排斥后并沒有出現(xiàn)鼓膜穿孔，上皮化很好只不過鼓膜和鼓岬仍舊黏連很嚴重，我們科室的臨床經(jīng)驗是，黏連性中耳炎鼓膜與鼓室內(nèi)壁黏連嚴重病人植入人工聽骨要慎重，建議放置自體材料（如自體耳廓軟骨，乳突皮質(zhì)骨等）雕刻的聽小骨。我們的臨床經(jīng)驗是REF 1156376型號人工聽小骨術(shù)后排斥率較高。臨床上使用時要考慮風(fēng)險性避免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，但其價格相對低廉，臨床上使用還是有一定適應(yīng)癥。鈦質(zhì)人工聽小骨植入54例，其中只有該文章報道的一例發(fā)生了排斥反應(yīng)。相比較而言鈦質(zhì)人工聽小骨排斥率很低。

2，為避免人工聽骨術(shù)后產(chǎn)生排斥，我們臨床經(jīng)驗也非常同意在人工聽骨和顳肌筋膜之間應(yīng)該墊軟骨片，顳肌筋膜或者骨膜^［2］，這樣術(shù)后排斥率會很低。

3，該例患者術(shù)后味覺變化綜合考慮分析認為是術(shù)中在去除錘骨頭時，錘骨頭骨剪誤傷了其外上方走形的鼓索神經(jīng)因此我們經(jīng)驗在去除吹骨頭時保證骨剪要緊貼在吹骨頭外側(cè)面可以減少損傷的幾率。中耳手術(shù)中鼓索神經(jīng)的損傷引起味覺功能障礙得到了耳科醫(yī)師的重視^{［3］［4］［5］［6］［7］}.

4，膽脂瘤型中耳炎長期流膿時手術(shù)時機可提前，理論上講術(shù)后感染風(fēng)險加大，我們這些年的手術(shù)經(jīng)驗是術(shù)前長期流膿是引流不暢造成的，術(shù)后引流充分后相對來說感染機會反而下降了。但術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗生素合理使用對結(jié)果也很關(guān)鍵，到目前為止我們還沒有遇到一例膽脂瘤感染期手術(shù)術(shù)后發(fā)生感染擴散的病例，但術(shù)前應(yīng)充分和患者和家屬溝通，獲得病人理解避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。

參考文獻：

1. 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會耳科學(xué)組，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會耳科組。中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志。2013，48；5.

2. 王希軍，劉曉輝，姜肅萍等。鼓室成形術(shù)采用鈦質(zhì)聽骨的療效觀察。中華耳鼻咽喉科雜志。1996,31（6）；325-327.

3. Clark MP,O’Malley S.Chorda tympani nerve function after middle ear surgery.Otol Neurotol,2007,28:335-340.

4. Michael P,Raut V.Chorda tympani injury:operative findings and postoperative symptoms.Otolaryngol Head Neck Surg,2007,136:978-981.

5. Goyal A,Singh PP,Dash G.Chorda tympani in chronic inflammatory middle ear disease.Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140:682-686.

6. Guinand N,Just T,Stow NW,et al.Cutting the chorda tympani:not just a matter of taste.J Laryngol Otol,2010,124:999-1002.

7. 樓志平，陶朵朵，陳兵。中耳手術(shù)中鼓索神經(jīng)保護及近期味覺功能變化。中國耳鼻咽喉頭頸外科。2012,19（4）:190-192.